ECLI:NL:TGZRGRO:2015:64 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Groningen T2015/01

ECLI:	ECLI:NL:TGZRGRO:2015:64
Datum uitspraak:	10-11-2015
Datum publicatie:	10-11-2015
Zaaknummer(s):	T2015/01
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie:	Een klacht tegen een tandarts. De zoon van klaagster is angstig voor de tandarts. Vanwege zijn angst voor de tandarts, sprak verweerster tevoren met klaagster af dat klaagster bij patiënt (de zoon) neusspray midazolam zou toedienen. Deze neusspray heeft een kalmerende werking. Ook vlak voor de behandeling is de neusspray toegediend. Na de behandeling was patiënt suf en moest opgetild worden. Klaagster maakte zich zorgen en belde verweerder. Zijn assistente liet weten dat de verschijnselen normaal waren en wel over zouden gaan. Klaagster vertrouwde het niet en belde de doktersdienst. De doktersdienst raadpleegde het vergiftigingscentrum en verwees patiënt naar de SEH vanwege een overdosering midazolam. Berisping

Rep.nr. T2015/01

10 november 2015

Def. 150

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE GRONINGEN

Het College heeft het volgende overwogen over en beslist op de op 29 januari 2015 binnengekomen klacht van:

A,

klaagster,

wonende te B,

tegen

C,

werkzaam als tandarts te C,

verweerster,

BIG-reg.nr:

gemachtigde: mr. A. Tingen.

1. Verloop van de procedure

Het College heeft kennisgenomen van de volgende stukken:

- het klaagschrift van 26 januari 2015, ingekomen op 29 januari 2015;

- het verweerschrift met bijlagen van 13 april 2015, ingekomen op 14 april 2015;

- het proces-verbaal van het op 23 juni 2015 gehouden mondeling vooronderzoek onder leiding van mr. R.E.A. Toeter, lid-jurist van het College;

- het door klaagster overgelegde verslag van het D (hierna te noemen: ziekenhuis), ingekomen op 23 juli 2015;

- de brief met bijlage van klaagster van 3 augustus 2015, ingekomen op 5 augustus 2015;

- de brief met bijlagen van de gemachtigde van verweerster van 24 augustus 2015, ingekomen 25 augustus 2015.

De klacht is behandeld ter openbare zitting van 29 september 2015. Beide partijen zijn verschenen, verweerster vergezeld van haar gemachtigde. Verweerster heeft haar standpunt toegelicht aan de hand van een pleitnota.

2. Vaststaande feiten

Voor de beoordeling van de klacht gaat het College uit van de volgende feiten,

die tussen partijen als niet of onvoldoende betwist vaststaan.

2.1

Klaagster is de moeder van E, geboren op **-**-**** (hierna: patiënt).

2.2

Verweerster is sinds 2004 werkzaam als tandarts. Van 2005 tot 2007 was zij werkzaam als arts-assistent niet in opleiding op de afdeling kaakchirurgie van het ziekenhuis. Sinds 2010 heeft verweerster een eigen praktijk. Zij is ACTA-gecertificeerd voor het behandelen van patiënten met sedatie en lachgas.

2.3

Patiënt is sinds 15 april 2014 ingeschreven in de praktijk van verweerster. Patiënt werd op

16 januari 2015 gezien voor de behandeling. Vanwege zijn angst voor de tandarts, sprak verweerster tevoren met klaagster af dat klaagster bij patiënt neusspray midazolam zou toedienen. Deze neusspray heeft een kalmerende werking. Aangekomen in de praktijk heeft klaagster op verzoek van verweerster nog twee keer gesprayd in beide neusgaten. Vervolgens werd patiënt behandeld. Na afloop van de behandeling vertoonde patiënt diverse verschijnselen van een overdosering midazolam. Later die dag is hij enkele uren ter observatie opgenomen geweest op de SEH-afdeling van het ziekenhuis wegens de overdosering.

3. De klacht

De klacht luidt – zakelijk weergegeven – als volgt. Op 16 januari 2015 zou patiënt door verweerster worden gezien. Afgesproken was dat klaagster hem een uur van te voren twee pufjes kalmerende neusspray zou toedienen, één pufje per neusgat. Bij aankomst op de praktijk vond verweerster hem nog niet suf genoeg. Ze vroeg klaagster om nog wat meer spray toe te dienen. Klaagster vroeg of dit wel kon, aangezien de bijsluiter vermeldde dat niet meer dan twee pufjes mochten worden toegediend. Verweerster zei dat het geen kwaad kon. Klaagster ging op verweersters verzoek naar de wachtkamer. Volgens klaagster heeft verweerster in de behandelkamer ook nog een keer gesprayd. Na de behandeling kreeg klaagster patiënt versuft en zodanig slap dat hij moest worden opgetild weer terug. Hij had daarna last van onder meer hallucinaties en een verslechterde motoriek. Ook was hij incontinent voor urine. Klaagster belde de praktijk van verweerster en de assistente nam de telefoon op. De assistente zei dat de klachten normaal waren en na zo’n twee uur wel weer over zouden gaan. Klaagster vertrouwde het niet en belde de doktersdienst. De doktersdienst raadpleegde het vergiftigingscentrum en verwees patiënt naar de SEH vanwege een overdosering midazolam.

Klaagster verwijt verweerster:

1. dat patiënt door haar toedoen een overdosis midazolam heeft gekregen;

2. dat zij klaagsters zorgen niet serieus nam toen zij naar de praktijk van verweerster belde.

4. Het verweer

4.1 Algemeen

Verweerster heeft patiënt leren kennen als erg angstig tijdens een controlebezoek bij de tandarts. Eerder schreef verweerster hem dormicum tabletten voor als kalmerend middel, maar die weigerde hij. Vervolgens sprak verweerster met klaagster af dat zij voor vervolgbehandelingen midazolam (dormicum) neusspray zou voorschrijven. Verweerster instrueerde klaagster om in ieder neusgat eenmaal te sprayen.

Op 16 januari 2015 kwam patiënt, toen erg verkouden, voor de behandeling. Klaagster zei dat ze, zoals afgesproken, bij patiënt een uur van te voren in beide neusgaten spray had toegediend. Patiënt maakte echter nog zo’n levendige indruk dat verweerster voorstelde nogmaals te sprayen. Dit ging erg moeilijk omdat patiënt zich verzette, maar het lukte klaagster uiteindelijk wel. Direct na het sprayen kwam er veel neusslijm uit de neus van patiënt. Verweerster veronderstelde dat de toediening hierdoor was mislukt en vroeg klaagster de dosis nogmaals toe te dienen. Patiënt verzette zich hevig en begon verweerster te bijten. Verweerster vroeg klaagster daarna naar de wachtkamer te gaan en startte de behandeling. Pas aan het einde van de behandeling werd patiënt wat suf. Hierna heeft de assistente patiënt overgedragen aan klaagster. Verweerster betwist dat zij zelf ook nog zou hebben gesprayd, zoals klaagster veronderstelt.

Vlak na sluiting van de praktijk belde klaagster en vertelde over de toestand van patiënt. De assistente die klaagster te woord stond, overlegde met verweerster. Verweerster adviseerde klaagster via haar assistente een en ander goed in de gaten te houden en eventueel – als ze het niet vertrouwde – naar de huisarts te gaan met patiënt.

Op 28 januari 2015 werd verweerster gebeld door de spoedarts van het D met de mededeling dat patiënt een paar uur ter observatie opgenomen was geweest in verband met verschijnselen van een overdosering midazolam. Verweerster schrok hiervan en probeerde tevergeefs meermalen klaagster telefonisch te bereiken. Ook heeft ze haar een brief gestuurd, maar klaagster reageerde nergens op.

4.2 Verweer per klachtonderdeel

4.2.1 Aangaande het eerste klachtonderdeel

Met de kennis van achteraf zou verweerster niet hebben geïnstrueerd nogmaals te sprayen toen patiënt de spray leek te hebben uitgesnoten. Verweerster ging er op dat moment echter van uit dat het middel onvoldoende effect had gesorteerd. Zij kon echter op het bewuste moment niet voorzien dat er sprake zou zijn van een overdosering.

4.2.2 Aangaande het tweede klachtonderdeel

Wat betreft het telefoontje geldt het volgende. Toen klaagster belde had verweerster een drukke dag achter de rug en was ze erg moe. Ze liet het daarom aan haar assistente over om klaagster te woord te staan. Ze heeft haar assistente echter op de juiste wijze geïnstrueerd. Uit de mededelingen van haar assistente kon verweerster niet opmaken dat er sprake was van een kritieke toestand die tot onmiddellijk ingrijpen noopte.

5. Beoordeling van de klacht

5.1 Eerste klachtonderdeel

Aangaande het eerste klachtonderdeel overweegt het College het volgende. Hoofdstuk 16 van de ‘Richtlijn Sedatie en/of analgesie (PSA) bij kinderen op locaties buiten de OK’ van 2009 (hierna: de richtlijn) is gewijd aan PSA (matig tot diepe sedatie) in de kindertandheelkunde. Bij orale en transmucosale (diffusie via het slijmvlies, zoals nasaal) sedatie door middel van midazolam geldt dat de aanbevolen dosis varieert tussen de 0.3 en 0.5 mg/kg, met een leeftijd gerelateerd maximum (paragraaf 16.1.1.2 richtlijn). Doses boven de de grens van 0.5 mg/kg leiden tot een ongewenste verdieping van de sedatie. Patiënt had, op het moment van de behandeling, een gewicht van 21.6 kg. De absoluut maximale dosering (uitgaande van het maximum van 0.5 mg/kg) voor patiënt was dus 10.8 mg midazolam. Aangezien één pufje van de betreffende neussprayoplossing 2.5 mg midazolam bevat, diende het aantal pufjes beperkt te worden tot vier. Nu niet is komen vast te staan dat verweerster in de behandelkamer buiten aanwezigheid van klaagster ook zelf nog heeft gesprayd, dient het ervoor te worden gehouden dat patiënt op advies van verweerster zeker zes pufjes toegediend heeft gekregen, en dus in totaal minimaal 15 mg midazolam. Hiermee staat vast dat patiënt een te hoge dosering midazolam heeft gekregen. Dit wordt ondersteund door het feit dat patiënt de lichamelijke verschijnselen vertoonde die passend zijn bij een te hoge dosering. De dosering heeft bovendien plaatsgevonden onder verantwoordelijkheid van verweerster. Ook de toediening van de midazolam door de moeder in de thuissituatie, op voorschrift van verweerster, valt onder de verantwoordelijkheid van verweerster. Dit klachtonderdeel is dan ook gegrond.

5.2 Tweede klachtonderdeel

Het College verstaat dit klachtonderdeel aldus dat verweerster niet adequaat zou hebben opgetreden toen klaagster naar haar praktijk belde. Het College oordeelt hierover als volgt. Verweerster had klaagster zelf te woord moeten staan toen zij belde over de toestand waarin patiënt verkeerde. Ze had het gesprek niet aan haar assistente mogen overlaten. Het feit dat de assistente ruggespraak met verweerster had, maakt dit niet anders. Evenmin had verweerster – via haar assistente – mogen volstaan met een verwijzing naar de huisarts, mocht klaagster het niet vertrouwen. Het volledig neerleggen van de verantwoordelijkheid bij de huisarts, terwijl verweerster degene was die wist wat er precies met patiënt was gebeurd, getuigt niet van een zorgvuldige en verantwoordelijke handelwijze. Een en ander maakt dat ook dit tweede klacht klachtonderdeel gegrond is.

6. Motivering van de maatregel

Uit het voorgaande volgt dat beide klachtonderdelen doel treffen. Wat betreft de op te leggen maatregel overweegt het College het volgende. Verweerster heeft ter zitting desgevraagd gezegd niet bekend te zijn met de richtlijn. Zij baseert haar kennis op een cursus sedatie bij de ACTA. Ook staat vast dat zij ten tijde van het bewuste incident nog geen ervaring had met transmucosale toediening van midazolam. Evenmin was zij bekend met de maximumdosering. De neusspray was voor haar een nieuw product dat door de apotheker was geadviseerd als alternatief voor oraal toegediende m idazolam. Zij koos ervoor het product aan klaagster mee te laten geven om thuis, een uur voor de voorgenomen behandeling, zelf alvast toe te laten dienen bij patiënt. Midazolam mag echter, zoals ook uit paragraaf 16.1.2.5.a van de richtlijn volgt, alleen onder medisch toezicht worden toegediend. Het middel behoort, nadat vastgesteld is dat er geen contra-indicaties zijn, toegediend te worden onder observatie in de tandartspraktijk. In de praktijk kan het middel dan onder toezicht inwerken en is eventueel medisch ingrijpen mogelijk. Ook behoort de observatie voort te duren totdat de patiënt fit genoeg is om naar huis te gaan.

In het licht van het voorgaande acht het College verweersters werkwijze zeer onverantwoord. Haar onervarenheid met het product maakt een en ander des te meer kwalijk. Dit had immers juist moeten leiden tot extra voorzichtigheid.

Verweerster behoorde zich vóór het toedienen van dit middel op de hoogte te stellen van de voorgeschreven werkwijze en de van toepassing zijn de richtlijn. Van een redelijk bekwaam professioneel handelend tandarts mag voorts worden verwacht dat deze zich ook op de hoogte stelt van de maximumdosering van een middel dat zij gebruikt in haar praktijk. Het College tilt zwaar aan verweersters tekortschieten zoals hiervoor beschreven in combinatie met haar niet adequate optreden toen klaagster naar de praktijk belde. Als maatregel volstaat een waarschuwing niet, omdat deze niet het laakbare karakter van verweersters handelen weerspiegelt. Om die reden behoort er een berisping worden opgelegd.

7. Slotsom en publicatie

Gezien het voorgaande zal aan verweerster de maatregel van berisping worden opgelegd.

Om redenen aan het algemeen belang ontleend, zal deze beslissing zoals hierna beschreven ter publicatie worden aangeboden.

8. Beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen:

- verklaart de klacht in beide onderdelen gegrond en legt verweerster hiervoor de maatregel van berisping op;

- bepaalt voorts dat de beslissing in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie, Medisch Contact, Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde, het Nederlands Tandartsenblad en het tijdschrift Dentz met het verzoek tot plaatsing.

Aldus gegeven door:

mr. J.G.W. Lootsma-Oude Nijeweme, voorzitter,

mr. drs. W.J. de Boer, lid-jurist,

drs. P. de Haan, lid-beroepsgenoot,

dr. J.H. van der Veen, lid-beroepsgenoot,

drs. P.A. Mouw, lid-beroepsgenoot,

bijgestaan door mr. L.C. Commandeur, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken op 10 november 2015 door de voorzitter, in tegenwoordigheid van de secretaris.

De secretaris: De voorzitter:

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door: a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard; b. degene over wie is geklaagd; c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat. Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.