ECLI:NL:TGZRGRO:2015:58 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Groningen G2015/18

ECLI:	ECLI:NL:TGZRGRO:2015:58
Datum uitspraak:	20-10-2015
Datum publicatie:	20-10-2015
Zaaknummer(s):	G2015/18
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een psychiater. Klager heeft na een vermoedde psychose onder andere olanzapine voorgeschreven gekregen van verweerder. Achteraf bleek er geen sprake te zijn van een psychose waarna klager, uit eigen beweging, is gestopt met de olanzapine met de nodige bijwerkingen tot gevolg. Klager klaagt dat verweerder hem onder andere te snel een te sterk medicijn heeft voorgeschreven, hem niet voldoende heeft voorgelicht over het gebruik, de bijwerkingen en mogelijke alternatieven en dat hij zich niet aan de protocollen heeft gehouden. Ongegrond

Rep.nr. G2015/18

20 oktober 2015

Def. 133

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE GRONINGEN

Het College heeft het volgende overwogen over en beslist op de op 2 maart 2015 binnengekomen klacht van:

A,

klager,

wonende te B,

tegen

C,

werkzaam als psychiater te D,

verweerder,

BIG-reg.nr:

gemachtigde: mr. H.A. Lammerts.

1. Verloop van de procedure

Het College heeft kennisgenomen van de volgende stukken:

- het klaagschrift met bijlagen van 25 februari 2015, ingekomen op 2 maart 2015;

- het ongedateerde verweerschrift met bijlagen, ingekomen op 22 mei 2015;

- het medisch dossier;

- de repliek met bijlagen van 6 juli 2015, ingekomen op 7 juli 2015;

- de aanvulling op de repliek, wederom met bijlagen, van 13 juli 2015, ingekomen op 14 juli 2015;

- de dupliek met bijlagen van 28 juli 2015, ingekomen op 29 juli 2015.

In het kader van het vooronderzoek zijn partijen in de gelegenheid gesteld te worden gehoord. Partijen hebben hiervan geen gebruik gemaakt.

De klacht is behandeld ter openbare zitting op 8 september 2015. Verweerder is vergezeld van zijn gemachtigde verschenen. Klager is met kennisgeving niet verschenen.

2. Vaststaande feiten

Voor de beoordeling van de klacht gaat het College uit van de volgende feiten.

2.1

Verweerder was tot 8 april 2015 werkzaam als psychiater op de afdeling E (crisisdienst) van F. Op 10 maart 2014 werd klager met spoed door zijn huisarts verwezen naar F vanwege toenemende onrust en agitatie ondanks het gebruik van oxazepam. De psychotische symptomen bestonden uit het horen van geluiden na een verhuizing wat leidde tot agressieve gedachten jegens de buren. De verwijsbrief maakte melding van: “waanachtige beelden, angstig, slaapt weinig, lijkt psychose”. Op 12 maart 2014 werd klager gezien door verweerder. Verweerder adviseerde klager de dosis diazepam te verlagen. Daarnaast schreef hij olanzapine voor met het oog op de werkdiagnose paranoïde psychose en de agitatie jegens de buren. Op 19 maart 2014 zag verweerder klager opnieuw en werden er vervolgafspraken gemaakt. Daarna hebben beiden elkaar nog vier keer gezien in de periode tot en met juli 2014. In de periode van 8 juli 2014 tot 18 september 2014 liet klager een EPO (Eerste Psychose Onderzoek) verrichten door het G. Het G stelde vast dat er geen sprake zou zijn geweest van een psychose. Het totale klachtenpatroon paste volgens het G meer bij een stoornis in het autistische spectrum. Klager is hierop gestopt met het middel olanzapine en heeft last van ernstige slaapstoornissen.

3. Klaagschrift

De klacht luidt – zakelijk weergegeven – als volgt.

Klager kreeg in 2014 na zijn verhuizing naar een gehorige woning last van psychische klachten. Bij F vermoedde men aanvankelijk dat er sprake was van een psychose. Klager kreeg slaapmedicatie voorgeschreven en een middel tegen spanningsklachten, olanzapine. Onder andere verweerder beschreef dit middel als uiterst onschuldig en absoluut niet verslavend. Hij loog er zelfs over door tegen klager te zeggen dat hij de enge verhalen op internet over dit middel maar moest negeren. Toen klager het gebruik van dit middel wilde afbouwen, kreeg hij last van slapeloze nachten. Verweerder zei dat dit waarschijnlijk kwam door een verergering van de psychose en adviseerde klager de dosis weer te verhogen. Uit onderzoek bleek later dat er geen sprake was van een psychose, maar van een atypische vorm van autisme. Klager is verplaatst naar een andere afdeling binnen F en de olanzapine is volledig afgebouwd, maar de slaapproblemen nemen steeds meer toe. Klager vermoedt dat hij het middel te snel heeft afgebouwd op advies van verweerder en dat de slapeloosheid waarschijnlijk een ontwenningsverschijnsel is. Klager kreeg vervolgens diverse andere middelen voorgeschreven tegen de slapeloosheid, maar de ontwenningsverschijnselen waren zo sterk dat hij al met al zes weken lang ononderbroken wakker is geweest. Klager is erachter gekomen dat olanzapine een zwaar antipsychotisch middel is. Volgens hem heeft het middel veel impact op zijn hersenen gehad. Na de wakkere periode van zes weken trad er korte tijd wat verbetering op, waarna de slapeloosheid weer terugkeerde. Op een gegeven moment adviseerde klagers toenmalige behandelaar hem weer olanzapine te gaan gebruiken. Klager zei dit niet te willen vanwege de verslavende werking en de gevolgen daarvan.

Inmiddels woont hij noodgedwongen bij zijn ouders en heeft hij nog steeds last van slapeloosheid. De ontwenningsperiode kan volgens artikelen op internet wel eens twee jaren gaan duren. Klagers levenslust is weg door alle bijkomende klachten.

Klager verwijt verweerder de navolgende gedragingen:

1. het verstrekken van onvoldoende informatie over de behandeling met olanzapine, de gevolgen van die behandeling en eventuele alternatieven;

2. het te snel voorschrijven van een veel te zwaar en verkeerd medicijn;

3. het geven van onjuiste informatie over olanzapine;

4. het te snel afbouwen van olanzapine en omgang met zorgwekkende signalen;

5. het niet ingaan op verzoeken om externe deskundigheid in te winnen;

6. onzorgvuldig en nalatig handelen met ernstige gevolgen voor gezondheid en welzijn;

7. het schenden van protocollen, richtlijnen en ethische gedragsregels/beroepscodes.

4. Verweerschrift

Het verweer luidt per klachtonderdeel – zakelijk weergegeven – als volgt.

Ad 1. Onvoldoende informatie verstrekken over de behandeling met olanzapine, de gevolgen van die behandeling en eventuele alternatieven

Verweerder heeft klager uitgebreid geïnformeerd over de behandeling, de medicatie en de alternatieven. Tijdens het eerste gesprek adviseerde hij klager om het middel diazepam in een lagere dosering en alleen nog maar ’s nachts te gebruiken. Hij schreef daarnaast olanzapine voor en gaf uitleg over de werking van het middel en de meest voorkomende bijwerkingen. In de volgende gesprekken werd het gebruik van dit middel steeds geëvalueerd. Het vervolgbeleid werd in samenspraak met klager vastgesteld. Verweerder adviseerde klager op 1 mei 2014 om een EPO te laten verrichten, maar klager wilde dat toen niet. Op 24 juli 2014 zei klager dat hij uit eigen beweging de olanzapine had afgebouwd en dat hij geen antipsychotica meer wilde gebruiken. Verweerder besprak toen de medicamenteuze en niet-medicamenteuze opties met klager. In overleg met klager schreef hij vervolgens het middel promethazine (geen antispsychoticum) voor.

Ad 2. Het te snel voorschrijven van een veel te zwaar en verkeerd medicijn

Verweerder heeft na de spoedverwijzing van klager door zijn huisarts de medicatie afgestemd op de aanwezigheid van een crisissituatie en de verdenking op een psychose. Verweerder heeft gehandeld conform de Richtlijn psychiatrisch onderzoek bij volwassenen van de NVvP (Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie). De voorgeschreven dosering olanzapine valt binnen de grenzen die de Richtlijn Schizofrenie adviseert bij een eerste psychose. Het Farmacotherapeutisch Kompas hanteert dezelfde waarden als deze richtlijn.

Ad 3. Het geven van onjuiste informatie over olanzapine

Verweerder heeft de werking en de veel voorkomende bijwerkingen van het middel olanzapine besproken. Slapeloosheid wordt in de bijsluiter niet als bijwerking vermeld. Olanzapine heeft geen verslavende werking en er was geen sprake van een hoge dosering. Naast het persoonlijk informeren van klager over dit middel, raadde hij klager ook aan om bijsluiter nog eens door te lezen en eventueel informatie op internet te raadplegen. Wel heeft verweerder erbij vermeld dat niet alle informatie op internet wetenschappelijk onderbouwd is.

Ad 4. Het te snel afbouwen van olanzapine en de omgang met zorgwekkende signalen

Op diverse data besprak verweerder met klager het afbouwen van de medicatie. Besloten werd om in eerste instantie de dosering diazepam af te bouwen. Daarna werd de dosering olanzapine geleidelijk verlaagd. Verweerder adviseerde klager om de medicatie onder toezicht van de crisisdienst af te bouwen. Verweerder ging vervolgens met vakantie en vroeg een collega in tussentijd klager te zien. Tijdens verweerders vakantie werd het gebruik van olanzapine voortgezet, omdat klager last kreeg van slaapproblemen. Toen verweerder klager daarna weer zag op 24 juli 2014 zei klager dat hij helemaal gestopt was met olanzapine en geen antipsychoticum meer wilde. Verweerder schreef toen promethazine voor. Hierna werd de behandeling bij het H voortgezet. Vanaf begin augustus 2014 werden de slaapproblemen ernstiger. Toen was verweerder echter niet meer klagers behandelaar.

Ad 5. Het niet ingaan op verzoeken om externe deskundigheid in te winnen

Verweerder adviseerde klager op 1 mei 2014 een EPO te laten verrichten. Klager wilde dit toen niet, waarna verweerder hem bleef adviseren dit onderzoek toch te laten verrichten. Uiteindelijk ging klager akkoord. Verweerder heeft verder geen verzoeken ontvangen van klager met betrekking tot het inwinnen van externe deskundigheid.

Ad 6. Onzorgvuldig en nalatig handelen met ernstige gevolgen voor gezondheid en welzijn

Uit het voorgaande volgt dat verweerder steeds zorgvuldig heeft gehandeld en er geen sprake is geweest van nalatigheid.

Ad 7. Het schenden van protocollen, richtlijnen en ethische gedragsregels en beroepscodes

Verweerder heeft gewerkt conform de geldende richtlijnen en protocollen, waaronder de Richtlijn psychiatrisch onderzoek, de Multidisciplinaire Richtlijn Schizofrenie en het Farmacotherapeutisch Kompas.

5. Beoordeling van de klacht

5.1 Eerste en derde klachtonderdeel: onvoldoende en onjuiste informatieverstrekking

Het eerste en derde klachtonderdeel lenen zich voor gezamenlijke behandeling. Klagers stelling dat verweerder hem onvoldoende heeft geïnformeerd over het middel olanzapine, de mogelijke bijwerkingen daarvan en eventuele alternatieven is niet alleen gemotiveerd betwist door verweerder, maar vindt evenmin steun in de stukken. Verweerder heeft niet alleen de gangbare bijwerkingen vermeld, maar klager tevens naar de bijsluiter verwezen. Verweerder erkent dat hij klager niet heeft gewezen op slapeloosheidsklachten als mogelijk onttrekkingsverschijnsel. Slapeloosheid is namelijk geen gangbaar onttrekkingsverschijnsel en wordt daarom ook niet in de bijsluiter vermeld. Angst en onrust komen vaker voor na het afbouwen of stoppen van de behandeling en daarop heeft verweerder wel gewezen. Voorts betwist verweerder dat olanzapine een verslavende werking heeft. Hierop heeft hij klager dan ook niet gewezen. Het College onderschrijft hetgeen verweerder heeft betoogd over de werking van olanzapine. Dit betekent dat niet is gebleken dat verweerder tuchtrechtelijk verwijtbaar te kort is geschoten in de wijze waarop hij klager heeft geïnformeerd over het bewuste middel. Het eerste en derde klachtonderdeel zijn beide ongegrond.

5.2 Tweede klachtonderdeel: het voorschrijven van een verkeerd en te zwaar medicijn

Gezien de aanwezigheid van een crisissituatie en de verdenking op een psychose, die tot klagers spoedverwijzing naar F had geleid, valt niet in te zien waarom verweerder geen olanzapine had mogen voorschrijven. Het feit dat de verdenking op een psychose door later uitgevoerd onderzoek uitgevoerd niet juist zou zijn geweest, wat daar verder ook van zij, maakt een en ander niet anders. Aangezien klager met spoed werd verwezen, was het met enige voortvarendheid inzetten van een adequate behandeling geboden. Gelet op de voorlopige diagnose en de onrust- en agitatieklachten bij klager was verweerders keuze voor het voorschrijven van olanzapine lege artis (volgens de regelen der kunst). Met deze behandeling heeft hij bovendien gehandeld conform de geldende richtlijnen en protocollen, waaronder de Multidisciplinaire Richtlijn Schizofrenie en het Farmacotherapeutisch Kompas. Wat betreft de dosering geldt dat verweerder binnen de grenzen is gebleven die de Multidisciplinaire Richtlijn Schizofrenie adviseert bij een eerste psychose en die ook in het Farmacotherapeutisch Kompas worden gehanteerd. Klagers standpunt dat het middel ‘te zwaar’ zou zijn geweest, kan derhalve ook niet verklaard worden doordat er een te hoge dosering zou zijn voorgeschreven. Een en ander leidt tot de conclusie dat ook het tweede klachtonderdeel faalt.

5.3 Vierde klachtonderdeel: de afbouw van olanzapine.

Verweerder adviseerde klager een geleidelijke afbouw onder toezicht van de crisisdienst. Niet gebleken is dat deze geleidelijke afbouw desondanks toch te snel zou zijn geweest. Voor zover de afbouw al te snel is verlopen, komt dat voor rekening van klager zelf. Toen in juli 2014 op basis van het EPO was geconcludeerd dat hij waarschijnlijk geen psychose had gehad, besloot hij ineens geheel te stoppen met olanzapine. Deze beslissing kan verweerder niet worden aangerekend. Dit betekent dat ook het vierde klachtonderdeel ongegrond zal worden verklaard.

5.4 Vijfde klachtonderdeel: geen externe deskundigheid inwinnen

Aan de hand van de stukken kan niet worden vastgesteld dat klager verweerder heeft verzocht externe deskundigheid in te winnen. Derhalve is evenmin gebleken dat verweerder dergelijke verzoeken niet zou hebben ingewilligd. Nu verweerder ook gemotiveerd betwist dat hem dergelijke verzoeken hebben bereikt, dient ook dit vijfde klachtonderdeel te worden afgewezen.

5.5 Zesde en zevende klachtonderdeel: onzorgvuldigheid en nalatigheid met ernstige gevolgen voor gezondheid en welzijn en schending van protocollen en richtlijnen

Ook deze twee klachtonderdelen lenen zich voor gezamenlijke bespreking. Uit de beoordeling van de vorige klachtonderdelen volgt dat verweerder naar het oordeel van het College niet onzorgvuldig dan wel nalatig heeft gehandeld. Daarnaast heeft verweerder gehandeld conform de geldende richtlijnen en protocollen, waaronder de Multidisciplinaire Richtlijn Schizofrenie en het Farmacotherapeutisch Kompas

Wat de – volgens klager onjuiste – voorlopige diagnose psychose betreft, geldt voorts dat het juist verweerder was die erop aandrong bij klager een EPO te laten verrichten. Pas nadat hij dat aanvankelijk niet wilde, heeft klager besloten dit advies op te volgen. Ook hier treft het handelen van verweerder geen tuchtrechtelijk verwijt. Overigens geldt dat op basis van de stukken niet met zekerheid kan worden vastgesteld dat klagers slapeloosheidsklachten daadwerkelijk met het gebruik of de afbouw van olanzapine samenhangen. Niet alleen is dit geen veelvoorkomende bijwerking, maar blijkens klagers medisch dossier was hij al langer bekend met slapeloosheidsklachten. De laatste twee klachtonderdelen zullen net als de voorgaande worden afgewezen.

6. Slotsom

Gezien het voorgaande dienen de klachtonderdelen alle ongegrond te worden verklaard.

7. Beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen:

verklaart de klacht in al zijn onderdelen ongegrond en wijst deze af.

Aldus gegeven door:

mr. J.G.W. Lootsma-Oude Nijeweme, voorzitter,

mr. dr. R.H. de Bock, lid-jurist,

prof. dr. J.W. Snoek, lid-beroepsgenoot,

dr. A.J.K. Hondius, lid-beroepsgenoot,

drs. E.M. ter Braak, lid-beroepsgenoot,

bijgestaan door mr. L.C. Commandeur, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken op 20 oktober 2015 door mr. dr. drs. H.L.C. Hermans, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. N. Brouwer, secretaris.

De secretaris: De voorzitter:

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door: a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard; b. degene over wie is geklaagd; c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat. Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.