ECLI:NL:TGZRGRO:2015:16 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Groningen G2014/53

ECLI:	ECLI:NL:TGZRGRO:2015:16
Datum uitspraak:	27-01-2015
Datum publicatie:	27-01-2015
Zaaknummer(s):	G2014/53
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Anesthesioloog wordt verweten betrokken te zijn geweest bij een operatie tijdens welke er een patiënte moest worden gereanimeerd en na afloop waarvan er onjuiste informatie aan patiënte is verstrekt. Haar betrokkenheid is niet aangetoond. Klacht ongegrond.

Rep.nr. G2014/53

27 januari 2015

Def. 007

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE GRONINGEN

Het College heeft het volgende overwogen over en beslist op de op 16 juni 2014 binnengekomen klacht van:

a,

klaagster,

wonende te B,

advocaat: mr. J.P. Schrale-Oranje,

tegen

C ,

anesthesioloog te D,

verweerster,

BIG-reg.nr:,

advocaat: mr. S.F. Tiems.

1. Verloop van de procedure

Het College heeft kennisgenomen van de volgende stukken:

- het klaagschrift met bijlagen van 14 juni 2014, ingekomen op 16 juni 2014;

- het verweerschrift met bijlage van 11 juli 2014, ingekomen op 11 juli 2014 per fax en op 14 juli 2014 per post;

- een fax van 2 oktober 2014 met bijlagen van de directiesecretaris van het E (hierna: de directiesecretaris);

- een brief met bijlagen van 3 oktober 2014 van klaagster, ingekomen op 7 oktober 2014;

- een fax van 6 oktober 2014, met bijlagen van de directiesecretaris;

- het medisch dossier, ontvangen op 29 oktober 2014;

- het proces-verbaal van het op 26 november 2014 plaatsgevonden mondeling vooronderzoek onder leiding van mr. drs. W.J. de Boer, lid-jurist van het College.

De klacht is behandeld ter openbare zitting van 16 december 2014. Klaagster en verweerder zijn verschenen, beiden vergezeld van hun advocaten. Beide partijen hebben hun standpunten toegelicht, klaagster aan de hand van een pleitnotitie. Dr. F, anesthesioloog in het E, is ter zitting als getuige gehoord.

2. Vaststaande feiten

Voor de beoordeling van de klacht gaat het College uit van de volgende feiten.

2.1

Verweerster is als anesthesioloog werkzaam in het E. Op 16 september 2013 voerde chirurg G bij klaagster een laparoscopische cholecystectomie (verwijdering van de galblaas via een kijkoperatie) uit. Anesthesioloog in opleiding

H heeft onder verweersters supervisie de narcose ingeleid. Tijdens de operatie werd G door de dienstdoende anesthesiemedewerker geattendeerd op een asystoliemelding (het wegvallen van elektrische activiteit in het hart, met een hartstilstand als gevolg). Ze paste kortdurende hartmassage toe bij klaagster. Klaagster had na de operatie pijn aan haar borstbeen. De dag na de operatie hoorde klaagster van G dat zij een asystolie had gehad en dat zij haar had gereanimeerd door middel van hartmassage. Later die ochtend sprak klaagster H. Hij zei dat G ten onrechte hartmassage bij haar had toegepast. Hij vertelde dat zij zou zijn afgegaan op een foutieve melding dat klaagster een asystolie had. G, hiermee ’s middags geconfronteerd, bleef bij haar standpunt dat er sprake was geweest van een asystolie. De hartmassage was volgens haar terecht toegepast.

2.2

Klaagster heeft na de operatie via de klachtenprocedure bij het ziekenhuis haar onvrede geuit over de gang van zaken en ze heeft getracht te acherhalen wat er precies is gebeurd. Vervolgens heeft zij een tuchtklacht ingediend tegen de geneeskundigen die betrokken zijn geweest bij haar operatie en de verpleegkundigen die haar postoperatief hebben behandeld tot aan haar ontslag uit het ziekenhuis. De zaken zijn apart van elkaar behandeld. De overige tuchtprocedures hebben de volgende kenmerken: G2014/49, G2014/52, VP2014/18, VP2014/19, VP2014/20, VP2014/21 en VP2014/22.

3. De klacht

3.1 Algemeen

Klaagster ontwaakte na afloop van de galblaasoperatie op de verkoeverkamer met erg veel pijn op de borst. Ze meldde dit aan de verkoeververpleegkundige, maar er werd niet op gereageerd. Wel werd haar gevraagd of ze pijn in haar buik had. Klaagster zei dat de pijn in haar buik werd overschaduwd door de pijn in haar borst. Ze vroeg of er misschien iets misgegaan was tijdens de operatie, maar deze vraag bleef onbeantwoord. Haar echtgenoot had te horen gekregen van de verpleegkundige die hem belde dat de operatie geslaagd was en dat er geen bijzonderheden waren. Klaagster werd verplaatst naar de verpleegafdeling, waar ze nog steeds veel pijn had en waar ze dezelfde vraag stelde, die ook daar niet werd beantwoord. Ze werd verzocht te wachten tot de volgende ochtend, want dan zou de chirurg bij haar langskomen. Gedurende de nacht kon klaagster nauwelijks slapen vanwege benauwdheidsklachten waarop rond 05:00 uur werd besloten een hartfilmpje te maken. De dienstdoende arts op dat moment beantwoordde klaagsters vragen over de pijn op haar borst evenmin. Later zou blijken dat hij op dat moment in de decursus had genoteerd dat klaagster niet op de hoogte was van de reanimatie. Rond 08:00 uur was G bij haar en vertelde haar over de hartmassage en dat ze een asystolie had gehad tijdens de operatie. Later die dag sprak ze H. Hij zei dat G ten onrechte de indruk had gehad dat klaagster een asystolie had. Klaagster vertelde G ’s middags wat ze van H had gehoord. G was het niet eens met zijn versie. Klaagster werd vervolgens zonder cardiologisch onderzoek ontslagen uit het ziekenhuis. Het hele voorval en de elkaar tegensprekende artsen hadden haar veel stress en onzekerheid bezorgd. Ook vreesde ze dat haar leven wellicht in gevaar was vanwege een eventuele hartafwijking.

3.2 De klachtonderdelen

3.2.1 Eerste klachtonderdeel: onjuiste/onvolledige informatieverstrekking

Klaagster verwijt de aangeklaagden, onder wie verweerster, dat zij haar niet op de hoogte hebben gebracht van het gebeurde en dat ze haar man zelfs hebben gezegd dat er geen bijzonderheden waren. Ze hebben geen openheid van zaken willen geven. Het lukte klaagster met moeite om het anesthesieverslag te krijgen, andere delen van het medisch dossier heeft ze niet op eigen verzoek ontvangen. Daarnaast worden er onvolledige antwoorden gegeven en worden er feiten verdraaid. Maanden na de operatie kwam men ineens met het verhaal dat er waarschijnlijk sprake is geweest van een losse ECG-kabel en dat klaagster daardoor geen nazorg nodig had gehad. Verder geldt dat in de medische verslaglegging van verweerster niets is vermeld over een losse kabel, een eventueel fractuurtje, de noodoproep, de (namen van de) anesthesiologen die haar hebben geassisteerd tijdens de operatie, noch over eventuele nazorg. Ook is er niets te vinden over een reanimatieoproep tijdens de operatie. Verweerster heeft weliswaar gesteld dat ze niet aanwezig was tijdens de operatie, maar haar naam komt wel voor in het operatieverslag.

3.2.2 Tweede klachtonderdeel: onterechte hartmassage

Tijdens de onterechte hartmassage is er een scherf van klaagsters borstbeen afgebroken. Hiervan ondervindt zij nog steeds hinder. Klaagster houdt verweerster hiervoor mede verantwoordelijk, aangezien haar naam genoemd wordt in de verslaglegging. Ze gaat er dan ook van uit dat verweerster erbij betrokken is geweest.

3.2.3 Derde klachtonderdeel: onvoldoende nazorg

Klaagster verwijt alle aangeklaagden, onder wie verweerster, dat zij te kort zijn geschoten in hun zorgverlening jegens haar. Zij had erg veel pijn na de operatie en had graag meer/eerder nazorg ontvangen. Ze heeft herhaaldelijk gemeld dat ze veel pijn op de borst had, zonder dat iemand daar adequaat op reageerde.

3.2.4 Vierde klachtonderdeel: onjuiste/onvolledige verslaglegging

Klaagster verwijt alle aangeklaagden, onder wie verweerster, dat het medisch dossier onvoldoende melding maakt van het incident. Overal staat dat er geen bijzonderheden waren. Verder geldt dat in de medische verslaglegging, waaronder de anesthesieverslaglegging, niets is vermeld over een losse kabel, een eventueel fractuurtje, de noodoproep, de (namen van de) anesthesiologen die G hebben geassisteerd tijdens de operatie, noch over eventuele nazorg. Ook is er niets te vinden over een reanimatieoproep tijdens de operatie.

4. Het verweer

4.1 Algemeen

De rol van verweerster in deze zaak is beperkt geweest. Hoewel haar naam in het operatieverslag wordt vermeld, is zij niet degene geweest die aanwezig was in de OK. De inleiding van de anesthesie is gedaan door H, een ervaren arts-assistent die voldoende bekwaam is om deze inleiding te verrichten. Verweerster bleef beschikbaar voor overleg of om opgeroepen te worden, indien nodig. Vijf tot tien minuten vóór 13:00 uur werd de anesthesiologische zorg overgedragen aan anesthesioloog F. Deze overdracht werd verzorgd door H. Na de overdracht trad de asystolie op. Verweerster was hier niet bij betrokken, noch was zij betrokken bij de gesprekken met klaagster de volgende dag. Pas op 10 maart 2014 vernam verweerster over klaagsters onvrede over de gehele gang van zaken. Verweerster betoogt dat haar geen tuchtrechtelijke verwijten kunnen worden gemaakt, vanwege haar zeer minimale rol in het geheel.

4.2 Verweer per klachtonderdeel

4.2.1 Verweer aangaande het eerste klachtonderdeel: onjuiste/onvolledige informatieverstrekking

Verweerster is niet aanwezig geweest bij de operatie en heeft klaagster hierover ook niet gesproken. Haar kan dan ook geen verwijt worden aangaande onjuiste of onvolledige informatieverstrekking.

Wat klaagsters indruk betreft dat verweerster wel aanwezig was bij de operatie merkt ze het volgende op. Het is juist dat verweersters naam op de getypte verslagen staat. Er is echter ook een handgeschreven verslag waarop G de naam van F heeft genoteerd. Het lijkt erop dat ze eerst ‘C’ op wilde schrijven en ze daarna de naam heeft aangepast, omdat F op dat moment aanwezig was. Hieruit volgt dat dus wel is vastgelegd dat verweerster niet aanwezig was. Overigens is de registratie van de afdeling anesthesiologie inmiddels aangepast. Naast een mondelinge overdracht vindt nu ook een schriftelijke overdracht in het anesthesieverslag plaats.

4.2.2 Verweerder aangaande het tweede klachtonderdeel: onterechte hartmassage

Voor de verwijten die betrekking hebben op het plaatsvinden van het incident geldt dat verweerster er niet bij betrokken was. Ze was superviserend anesthesioloog aan het begin van de operatie toen H de narcose inleidde, maar heeft haar verantwoordelijkheid via H overgedragen aan Petersen.

4.2.3 Verweer aangaande het derde klachtonderdeel: onvoldoende nazorg

Ook hier geldt dat verweerster geen betrokkenheid heeft gehad bij de postoperatieve behandeling en haar geen verwijt gemaakt kan worden met betrekking tot nazorg.

5. Beoordeling van de klacht

5.1

Het College wijst er allereerst op dat het er bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2 Getuigenverklaring dr. F

F heeft ter zitting – zakelijk weergegeven – het volgende verklaard.

De overdracht van de anesthesie-supervisie vindt in het algemeen plaats door allereerst de anesthesiemedewerker te melden dat de ‘narcose wordt overgenomen’. Daarna vindt de overdracht mondeling plaats tussen de inleider en de ‘overnemer’. Dit wordt niet digitaal vastgelegd, omdat het digitale verslagleggingssysteem hiervoor niet goed uitgerust is. In deze casus gebeurde er na de overdracht het volgende. Zo’n vijf à tien minuten nadat ik de supervisie had overgenomen, volgde er een noodoproep via de intercom. Zo’n noodoproep houdt in dat vanuit de OK door de intercom wordt gezegd “reanimatie kamer ...” of “anesthesioloog naar kamer …”. Iets soortgelijks, ik weet niet meer wat exact de formulering was, werd ook op 16 september 2013 gezegd. Binnen enkele seconden was ik op de OK. G was met reanimeren bezig. Ik kon op de monitor het hartritme niet goed zien, maar wel dat klaagster een pols en circulatie had. Dat past niet bij een reanimatiesetting en daarom vroeg ik G te stoppen met de hartmassage. Patiënte (klaagster) had volgens mij geen asystolie. G stopte en snel daarna kwamen we erachter dat er een ECG-kabel los zat. Dat kan gebeuren. U vraagt mij of de reanimatie er zelfs toe kan leiden dat er een kabel los schiet. Ik houd dat inderdaad voor mogelijk. Op uw vraag wat voor ECG-signaal er wordt afgegeven gedurende een asystolie als de kabels gewoon vast zitten, luidt mijn antwoord dat er dan een nullijn te zien is. Of dit signaal ook afgegeven kan worden bij een of meer losse kabels, durf ik niet met zekerheid te zeggen. Daarvoor schiet mijn technische kennis van de apparatuur te kort. Op uw vraag of ik kan verklaren waarom de BIS-waarde tussen 13:01 uur en 13:02 uur plotseling van 37 naar 70 steeg en waarom de respiration rate in dezelfde tijd van 17 naar 33 steeg, antwoord ik dat dit vermoedelijk door de hartmassage werd veroorzaakt. U houdt mij voor dat de heart rate (hartslag) niet is geregistreerd tussen 13:02 en 13:05 uur. U vraagt mij of deze interval mogelijk duidt op een losse ECG-kabel en of de betreffende kabel wellicht is losgeschoten als gevolg van de reanimatie. Ik kan dat niet met zekerheid zeggen, maar ik sluit het niet uit.

Op uw vraag hoe de communicatie met de andere betrokkenen na afloop van de operatie is geweest, kan ik u zeggen dat ik met G over de reanimatie heb gesproken. Ik was niet aanwezig bij de overdracht van patiënte naar de verkoever, dus ik heb geen verkoevermedewerker over de reanimatie gesproken. Er is ook niets over vastgelegd. In mijn optiek was dat niet nodig. Het was gelukkig goed afgelopen en er was daarom niets meer aan de hand. Het leek me ook niet nodig patiënte op de verkoever in te lichten, dat zou haar alleen maar onnodig van streek hebben gemaakt. Daarnaast zijn patiënten op de verkoever vaak nog ‘high’ op de narcosemiddelen en dus niet zo goed aanspreekbaar. Ik ben overigens bekend met de richtlijn ‘Het Peroperatieve Traject’ van 2011, zoals u mij vraagt. U vraagt mij of de afstemming met de chirurg, zoals in de richtlijn wordt voorgeschreven, niet beter had gekund. Ik meende dat de afstemming voldoende was, omdat er verder geen klachten waren bij patiënte. Waarom ik geen cardioloog in consult heb gevraagd, weet ik niet meer precies. Ik vermoed dat dat mij destijds niet noodzakelijk leek. Op uw vraag of er een complicatieregistratie is, luidt mijn antwoord bevestigend. Ik heb het voorval echter niet als complicatie daarin vastgelegd. Niet ik, maar H had de narcose ingeleid. Ik heb na afloop een en ander met H besproken en ik ben er verder niet meer bij betrokken geweest. Dat patiënte veel pijn had op de verkoever, is mij toen niet verteld. Als ik dat destijds had geweten, had ik wel actie ondernomen. U vraagt mij waarom ik geen ECG heb laten maken na deze operatie. Ik ging ervan dat er óf alleen maar een kabel losgezeten had óf dat er een asystolie was ontstaan als gevolg van een externe prikkel van het zenuwstelsel. In beide gevallen was er mijns inziens geen aanleiding voor de veronderstelling dat patiënte een zwak hart of iets dergelijks zou hebben. Een ECG leek mij dus niet noodzakelijk.

In maart 2014 heeft er een intern overleg plaatsgevonden waarbij ik aanwezig was. De conclusie van dit overleg was dezelfde als in september 2013, namelijk dat een losse ECG-kabel de oorzaak van dit incident is geweest. Dat de klachtenbemiddelaar vond dat het incident zo ernstig was dat het als een calamiteit moest worden beschouwd, staat mij niet meer bij.

U vraagt mij of ik – vanwege de emotionele impact van een reanimatie op alle betrokkenen – heb overwogen contact met patiënte te zoeken na de operatie. Ik heb ervoor gekozen haar niet op te zoeken omdat ze mij nog nooit had gezien en omdat ze mogelijk niet goed aanspreekbaar zou zijn op verkoever. Daarnaast ging ik ervan uit dat G wel contact met haar zou hebben. Achteraf denk ik dat ik patiënte beter wel had kunnen bezoeken.

5.3 Relevante passages uit de richtlijn ‘Het Peroperatieve Traject’ (oktober 2011)

7.2 Operatie

(…)

Het aflossen van instrumenterenden en anesthesiemedewerkers tijdens de ingreep dient zoveel mogelijk voorkomen te worden. Indien toch de verwachting is dat instrumenterenden of anesthesiemedewerkers worden afgelost tijdens de operatie wordt dat bij de time out gemeld.

(…)

Aanbeveling

Tijdens de operatie vindt communicatie plaats tussen de operateur en anesthesioloog op ten minste de volgende momenten:

- bij start en einde ingreep;

- bij alle gebeurtenissen die raken aan de activiteit van de ander, of die van belang zijn voor de conditie of veiligheid van de patiënt.

De hierboven genoemde momenten en de hieraan gerelateerde communicatie tussen operateur en anesthesioloog worden geregistreerd, zodat essentiële informatie later terug te vinden is.

In het verslag moeten minimaal de hierboven genoemde momenten (inclusief complicaties) worden vastgelegd en de communicaie met betrekking tot deze momenten.

(…)

8. Sluiting wond en uitleiding

(…)

Aanbeveling

Stopmoment V: sign out voor verlaten operatiekamer

Voordat de patiënt de operatiekamer verlaat, vindt er een sign out plaats op de operatiekamer in aanwezigheid van het hele team. Minimaal wordt besproken en vastgelegd: essentiële informatie over de verrichte procedure, telling materialen, afspraken met betrekking tot postoperatieve zorg. De operateur is ervoor (eind)verantwoordelijk dat het stopmoment wordt uitgevoerd en wordt vasgelegd.

(…)

Aanbeveling

Direct na de ingreep dient essentiële informatie (chirurgisch en anesthesiologisch) over de verrichte operatie vastgelegd te zijn en beschikbaar voor alle bij de postoperatieve zorg betrokken personen.

(…)

5.4 Asystolie en/of losse ECG-kabel

De vraag die beantwoord dient te worden, is wat er tijdens de operatie nu precies is gebeurd. Is er werkelijk een asystolie opgetreden of heeft een storing van de apparatuur als gevolg van een losse ECG-kabel ten onrechte die indruk gewekt? De patiëntmetingen tijdens de operatie – voor zover hier relevant – laten het hierna te beschrijven beeld zien.

Allereerst de BIS (bispectrale index) -waarde, deze waarde correleert met de mate van anesthesie en wordt bijgehouden door de BIS-monitor waarmee het bewustzijns- en sedatieniveau van een patiënt wordt bewaakt. 0 correspondeert met diepe narcose en 100 met een volledig wakker bewustzijn. Een ‘BIS-waarde’ tussen de 40 en 60 duidt op een goede narcose. Tot 13:01:38 uur werden er normale BIS-waarden geregistreerd. Tussen 13:01:38 uur en 13:02:10 steeg de BIS-waarde ineens van 37 naar 70.

Vervolgens de respiration rate (de ademhalingfrequentie), een waarde die bij een volwassene in slaap normaliter tussen 12 en 16 varieert. Bij klaagster steeg deze waarde tussen 13:02:08 en 13:02:10 van 17 naar 33.

Het voorgaande betekent derhalve dat klaagster om 13:02:10 uur ineens een sterk verhoogd bewustzijnsniveau en een sterk verhoogde ademhalingsfrequentie had, beide niet corresponderend met de eerdere stabiele waarden van de BIS en de respiration rate. Naar alle waarschijnlijkheid werden deze plotselinge forse stijgingen veroorzaakt doordat klaagster op dat moment gereanimeerd werd. Dat betekent dat er vóór 13:02:10 uur een aanleiding moet zijn geweest om klaagster te gaan reanimeren. Aangenomen moet worden dat die aanleiding niet bestond in een foutief asystoliealarm als gevolg van een losse ECG-kabel. Enerzijds is namelijk niet aannemelijk dat de apparatuur überhaupt nog een dergelijk alarm afgeeft als een of meer kabels los zitten (er is geen ECG-weergave), meer waarschijnlijk is dat er op zo’n moment in het geheel geen beeld (ECG-weergave) meer te zien is op de monitor. Anderzijds is evenmin aannemelijk dat er in geval van een losse ECG-kabel nog registratie van de hartslag plaatsvindt. En van klaagster werd tot en met 13:02:47 uur een hartslag geregistreerd, daarna enkele minuten niet meer, tot de eerstvolgende registratie weer plaatsvond om 13:05:49 uur. Het College acht het zeer waarschijnlijk dat deze interval het gevolg van een (gedeeltelijke) loskoppeling van de ECG-apparatuur van klaagsters lichaam is geweest, zoals bijvoorbeeld door een losse ECG-kabel. Ervan uitgaande dat het inderdaad een losse kabel betrof, dan betekent dit dat deze kabel is losgeraakt tijdens een reeds aangevangen reanimatie of vlak daarna. Een plausibele verklaring hiervoor is dat onbedoeld een kabel kan losraken als gevolg van alle hectiek rondom de operatietafel tijdens een reanimatiesetting, alsmede door de fysieke kracht die voor hartmassage is vereist. De conclusie dient derhalve te luiden dat een ECG-kabel enkele minuten is losgeraakt van het lichaam als gevolg van een eerder gestarte reanimatie. Die eerder aangevangen reanimatie vond plaats naar aanleiding van een door de apparatuur afgegeven asystoliemelding. Nu vaststaat dat de asystoliemelding werd afgegeven toen de ECG-kabels nog vast zaten en er geen redenen zijn om aan te nemen dat de afgegeven asystoliemelding op een andersoortige systeemfout berustte, is er geen grond aanwezig om te twijfelen aan de juistheid van de betreffende melding. Dit betekent dat het ervoor dient te worden gehouden dat bij klaagster op 16 september 2013 een asystolie is opgetreden, en wel na 13:01:46 uur (toen werd er nog een hartslag gemeten) en vóór 13:02:10 uur (toen de reanimatie gestart was). Om 13:02:47 uur werd er weer een hartslag gemeten, wat erop duidt dat klaagster toen gereanimeerd was.

5.5 Eerste klachtonderdeel: onjuiste/onvolledige informatieverstrekking

Het College heeft niet kunnen vaststellen dat verweerster klaagster op enig moment van onjuiste dan wel onvolledige informatie heeft voorzien. Dit klachtonderdeel is dan ook ongegrond.

5.6 Tweede klachtonderdeel: onterechte hartmassage

Verweerster was niet meer als supervisor betrokken bij de operatie op het moment waarop bij klaagster een asystolie optrad. Reeds vanwege dit gegeven kunnen haar geen verwijten worden gemaakt aangaande de hartmassage. Dit tweede klachtonderdeel is eveneens ongegrond.

5.7 Derde klachtonderdeel: onvoldoende nazorg

Ook hier geldt dat een verwijt aan verweersters adres faalt vanwege de beperkte betrokkenheid bij de operatie en het ontbreken van enige betrokkenheid bij de postoperatieve behandeling.

5.8 Vierde klachtonderdeel: onjuiste/onvolledige verslaglegging

Het College merkt op dat de ingebrachte anesthesiologische verslaglegging te wensen overlaat. Niet alleen is de verslaglegging onvolledig, maar ook heeft er geen deugdelijke vastlegging plaatsgevonden van de overdracht van de verantwoordelijkheid tijdens de operatie. Aannemelijk is dat het hier geen incident betreft, maar dat een kwalitatief goede verslaglegging onvoldoende is geborgd binnen de afdeling Anesthesiologie van het ziekenhuis. Het functioneren van deze afdeling verdient naar het oordeel van het College, in dit opzicht althans, verbetering. In redelijkheid kan verweerster aangaande dit klachtonderdeel echter geen persoonlijk verwijt worden gemaakt. Dit betekent dat ook dit laatste klachtonderdeel faalt.

6. Slotsom

Het voorgaande leidt tot de slotsom dat de klachtonderdelen ongegrond zijn.

7. Beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen:

verklaart de klacht in al zijn onderdelen ongegrond en wijst deze af.

Aldus gegeven door:

prof. mr. L. Timmerman, voorzitter,

mr. dr. L. Groefsema, lid-jurist,

dr. H.D. de Boer, lid-geneeskundige,

drs. H.R. van Dop, lid-geneeskundige,

dr. P.C.M. Verbeek, lid-geneeskundige,

bijgestaan door mr. L.C. Commandeur, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken op 27 januari 2015 door de mr. J.G.W. Lootsma-Oude Nijeweme, voorzitter, in tegenwoordigheid van voornoemde secretaris.

De secretaris: De voorzitter:

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door: a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard; b. degene over wie is geklaagd; c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat. Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.