ECLI:NL:TGZREIN:2020:83 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 2045

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2020:83
Datum uitspraak:	23-12-2020
Datum publicatie:	23-12-2020
Zaaknummer(s):	2045
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Neuroloog wordt verweten dat zij klaagster niet zelf heeft gezien op de SEH, maar beoordeling over heeft gelaten aan arts-assistent en niet aan de diagnose papiloedeem heeft gedacht, terwijl het aangewezen was om nader onderzoek naar de visus te (laten) doen. Neuroloog heeft klaagster naar huis laten sturen ‘met geruststelling’, terwijl nader onderzoek had moeten worden gedaan en nagelaten klaagster na constatering van een forse intracraniële hypertensie Diamox voor te schrijven om de druk te verlagen en direct een drain door neurochirurg te laten plaatsen. Gedeeltelijk gegrond. Neuroloog had klaagster op SEH zelf moeten zien en bedacht moeten zijn op intracraniële drukverhoging. Waarschuwing.

Uitspraak: 23 december 2020

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 20 april 2020 ingekomen klacht van:

[A]

wonende te [B]

klaagster

gemachtigde mr. A.H.J. de Kort te Sint-Michielsgestel

tegen:

[C]

neuroloog

werkzaam te [D]

BIG-registratienummer [E]

verweerster

gemachtigde mr. A.G. Joxhorst te Utrecht

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift

- het verweerschrift

- de pleitnota van de gemachtigde van klaagster, overhandigd ter zitting.

De klacht is ter openbare zitting van 25 november 2020 behandeld, tezamen met de klachtzaken onder zaaknummers 2043 en 2044. Klaagster heeft geklaagd over drie neurologen die haar in hetzelfde ziekenhuis hebben behandeld. Partijen waren aanwezig, bijgestaan door hun gemachtigden.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

Verweerster is als neuroloog werkzaam in het ziekenhuis waar klaagster werd behandeld.

Op 4 mei 2013 bezoekt klaagster de Spoedeisende Hulp (SEH) van het ziekenhuis met voorbijgaande coördinatiestoornissen en tintelingen. Klaagster was inmiddels bekend bij het ziekenhuis met cerebrale veneuze sinus trombose (CVST). Na onderzoek op de SEH wordt klaagster naar huis gestuurd.

Op 10 mei 2013 meldt klaagster zich opnieuw bij de SEH met hoofdpijnklachten en klachten van wazig zien en het niet kunnen zien van de buitenkant van de gezichtsvelden. Verweerster is dan de dienstdoend supervisor/neuroloog. Klaagster is evenwel niet gezien door verweerster, maar door een arts-assistent. Deze arts-assistent en verweerster hebben telefonisch overleg gevoerd. Het was verweerster bekend dat er bij klaagster sprake was van CVST. Het neurologisch onderzoek vermeldt (citaat inclusief eventuele taal- en typfouten): ‘pupillen isocoor en lichtreactief, normale oogvolgbewegingen, gezichtsvelden intact”.

Een CT-scan laat geen afwijkingen zien. Klaagster wordt ‘naar huis gestuurd met geruststelling’.

Op 30 mei 2013 toont oogheelkundig onderzoek beiderzijds papiloedeem met rechts een visus van 0.9/1.0 en links een visus van 1/60. Verweerster besluit dan tot een lumbaalpunctie op 31 mei 2013. Deze lumbaalpunctie bevestigt een ernstige intracraniële hypertensie.

Na een tweede lumbaalpunctie op 2 juni 2013 blijkt de druk nog steeds te hoog te zijn en wordt ter verlaging van de druk gestart met Diamox. Hierop is klaagster met spoed overgeplaatst naar de afdeling neurochirurgie in een ander ziekenhuis voor een liquordrain om de druk duurzaam te verlagen. Ondanks de drukverlaging is in de periode daarna de visus van het linkeroog verder verminderd en is ook de visus van het rechteroog sterk achteruitgegaan, waardoor klaagster nagenoeg blind is.

De verzekeraar van het ziekenhuis heeft op 3 februari 2016 namens het ziekenhuis de aansprakelijkheid voor de schadelijke gevolgen erkend.

Klaagster heeft op 20 april 2020 een tuchtklacht ingediend tegen meerdere artsen, waaronder verweerster.

3. Het standpunt van klager

Verweerster wordt verweten dat zij in strijd heeft gehandeld met de zorg die zij jegens klaagster had behoren te betrachten omdat zij:

1. klaagster op 10 mei 2013 niet zelf heeft gezien op de afdeling SEH, maar de beoordeling over heeft gelaten aan een arts-assistent, niet in opleiding, die pas recent haar artsexamen had behaald;

2. op 10 mei 2013 niet aan de diagnose papiloedeem heeft gedacht, terwijl – gelet op de klacht van klaagster – het aangewezen was om nader onderzoek naar de visus te (laten) doen;

3. klaagster op basis van de informatie van een onervaren basisarts en een nodeloos verricht CT op 10 mei 2013 naar huis heeft laten sturen ‘met geruststelling’, terwijl nader onderzoek had moeten worden gedaan. Hierdoor heeft het nog 20 dagen extra geduurd voor de diagnose papiloedeem werd vastgesteld en is de behandeling van de intracraniële hypertensie nodeloos uitgesteld en is (mede in deze periode) onherstelbaar verlies van het gezichtsvermogen opgetreden;

4. heeft nagelaten klaagster op 31 mei 2013 na constatering van een forse intracraniële hypertensie Diamox voor te schrijven om de druk te verlagen en direct een drain door een neurochirurg te laten plaatsen in plaats van nog twee dagen af te wachten, een nieuwe lumbaalpunctie te doen en dan te beoordelen wat het resultaat was. Dit heeft wederom tijdsverlies opgeleverd.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster betreurt hoe de behandeling is verlopen en de dramatische uitkomst daarvan voor klaagster. In diverse gesprekken heeft verweerster hierover met klaagster gesproken.

Klachtonderdelen 1 tot en met 3

De arts-assistent die klaagster op 10 mei 2013 op de SEH had gezien, vertelde verweerster telefonisch dat klaagster al langer bekend was op de afdeling neurologie en dat zij wederom met dezelfde klachten langs kwam. De klachten over de visus hebben verweerster toen onvoldoende bereikt. Wel werd haar medegedeeld dat klaagster last heeft van paniekklachten/hyperventilatie. Op basis van de telefonische overdracht en het neurologisch onderzoek dat door de arts-assistent is uitgevoerd heeft verweerster niets alarmerends gehoord.

Dit heeft gemaakt dat verweerster – achteraf bezien – met een cognitieve bias c.q. een bepaalde vooringenomenheid door de mondelinge overdracht naar het dossier heeft gekeken en het klinisch beeld op 10 mei 2013 niet voldoende kritisch heeft beoordeeld. Dit heeft ertoe geleid dat de arts-assistent in overleg met verweerder klaagster op 10 mei 2013 naar huis heeft gestuurd ‘met geruststelling’. In dit specifieke geval waarbij klaagster al bekend was met een CVST, had verweerster klaagster op 10 mei 2013 zelf moeten zien, om het verhaal van klaagster zelf te horen. In dat geval had verweerster een eigen kritische blik kunnen laten meewegen en een eigen neurologisch onderzoek kunnen verrichten. Verweerster ziet dit in en heeft hier, mede met het oog op toekomstige patiënten, veel van geleerd.

Inmiddels zijn zeven jaren verstreken. Het doet verweerster veel dat klaagster hier nog altijd zo mee worstelt. Zij had dit graag anders gezien voor klaagster en betreurt het zeer voor klaagster hoe een en ander is gelopen. Dit is een gebeurtenis die verweerster in haar verdere carrière zal meenemen.

Verweerster heeft meermaals excuses aangeboden tijdens de klachtprocedure van het ziekenhuis en tijdens het aansprakelijkheidstraject. Voorts is deze casus uitgebreid besproken om te evalueren en hiervan te leren. Dat klaagster thans, zeven jaar na de behandeling, en nadat de klachtprocedure en de civiele kwestie zijn afgerond deze tuchtprocedure is gestart, gaat verweerster niet in de koude kleren zitten.

Verweerster erkent dat zij, achteraf bezien, op 10 mei 2013 anders had moeten handelen.

Klachtonderdeel 4

Verweerster heeft op de avond van 30 mei 2013 opdracht gegeven tot de uitvoering van een lumbaalpunctie op vrijdag 31 mei 2013. Bij de weekendoverdracht werd de uitgevoerde lumbaalpunctie besproken. Met het team van neurologen dat daarbij aanwezig was, is besloten dat verweerster op 2 juni 2013 de lumbaalpunctie zou herhalen.

Dit handelen is in overeenstemming met het protocol cerebrale veneuze sinustrombose van het Erasmus MC. Uit dit protocol volgt dat er meerdere ontlastende lumbaalpuncties moeten worden verricht bij een bedreigde visus waarbij de arts hersenvocht laat aflopen. Bij onvoldoende effect van deze ontlastende lumbaalpuncties kan worden gestart met het geven van Diamox. Als dan blijkt dat frequenter lumbaalpuncties nodig zijn, kan neurochirurgische drainage worden overwogen. Dit is precies hoe het in de periode van 31 mei tot en met 2 juni 2013 is gegaan. Eerst is gekeken of de lumbaalpunctie van 31 mei 2013 effect had. Op 2 juni 2013 is de lumbaalpunctie door verweerster herhaald. Hieruit is gebleken dat de ontlastende lumbaalpunctie van 31 mei 2013 onvoldoende effect heeft gehad. Om die reden heeft verweerster Diamox voorgeschreven en heeft zij contact gezocht met een neurochirurg voor drainage. Verweerster meent dat zij op dit punt niet is tekortgeschoten en dat klachtonderdeel 4 ongegrond is.

5. De overwegingen van het college

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

Klachtonderdelen 1 tot en met 3

Het college is van oordeel dat, zoals verweerster zelf ook heeft erkend, verweerster klaagster op 10 mei 2013 zelf had moeten zien en haar niet op basis van de telefonische rapportage van de arts-assistent ‘met geruststelling’ naar huis had mogen sturen. Verweerster was er van op de hoogte dat klaagster bekend was met een CVST en niet klachtenvrij was ontslagen. Zij had bedacht moeten zijn op intracraniële drukverhoging en, gelet daarop, zelf neurologisch onderzoek moeten verrichten.

Klachtonderdeel 4

Het college is van oordeel dat verweerster niet kan worden verweten dat zij heeft nagelaten klaagster op 31 mei 2013 na constatering van een forse intracraniële hypertensie Diamox voor te schrijven om de druk te verlagen, omdat Diamox pas effect op de langere termijn heeft en een lumbaalpunctie, waartoe verweerster opdracht had gegeven, een adequate eerste behandeling van de intracraniële hypertensie is.

Naar het oordeel van het college kan verweerster evenmin worden verweten dat zij niet reeds op 31 mei 2013 een drain door een neurochirurg heeft laten plaatsen, nu zij heeft gehandeld conform het protocol cerebrale veneuze sinustrombose van het Erasmus MC en overeenkomstig het bij de weekendoverdracht gehouden intercollegiaal overleg. Weliswaar is het college van oordeel dat het aangewezen zou zijn geweest de tweede lumbaalpunctie korter op de eerste lumbaalpunctie te laten volgen, maar ook hierin heeft verweerster gehandeld conform in gezamenlijk overleg gemaakt beleid, zodat het college haar hieromtrent geen verwijt maakt.

Uit het voorgaande volgt dat:

- de klachtonderdelen 1 tot en met 3 gegrond zijn;

- klachtonderdeel 4 ongegrond is.

De maatregel

Het college is van oordeel dat verweerster tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Het college ziet aanleiding om het feit dat verweerster zich toetsbaar en reflectief heeft opgesteld in haar voordeel mee te wegen. Het achterwege laten van een maatregel is echter gelet op de ernst van het verweten handelen, niet aan de orde. Alles afwegend acht het college de oplegging van een waarschuwing passend en geboden.

6. De beslissing

Het college:

- verklaart de klachtonderdelen 1 tot en met 3 gegrond;

- verklaart klachtonderdeel 4 ongegrond;

- legt de maatregel van waarschuwing op.

Aldus beslist door E.A. Messer, voorzitter, C.M.H.M. van Lent, lid-jurist, P.C.L.A. Lambregts, A.M.A. Wagemans en J. Poelen, leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van M. Uzun-Karatepe, secretaris en uitgesproken door N.B. Verkleij op 23 december 2020 in aanwezigheid van de secretaris.