ECLI:NL:TGZREIN:2018:25 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 17143a

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2018:25
Datum uitspraak:	01-03-2018
Datum publicatie:	01-03-2018
Zaaknummer(s):	17143a
Onderwerp:	Niet of te laat verwijzen
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Huisarts wordt verweten dat ze klaagster tot twee keer toe te laat heeft doorverwezen naar een specialist, waardoor de ziekte van Cogan pas laat is vastgesteld en klaagster blijvend doof aan één oor is geworden; dat ze een verkeerde diagnose heeft gesteld, namelijk somatisatie en dat er naderhand wijzigingen in het medisch dossier zijn aangebracht. Begrijpelijke verklaring voor de hoestklachten. Niet eerder verwezen omdat de klachten na medicatie verminderden. Bovendien zijn niet bij alle contactmomenten hoestklachten gemeld. Eerste verwijzing toen medicatie tegen de hoestklachten niet meer hielp. Latere verwijzing na twee weken niet ongebruikelijk lang. Niet gebleken dat verwijzing noodzakelijk was. Bij ontbreken van een alternatief, kon de diagnose “somatisatie” worden gesteld. Wijziging in dossier in overeenstemming is met de NHG richtlijn Adequate Dossiervorming met het Elektronisch PatiëntenDossier (ADEPD). Ongegrond.

Uitspraak: 1 maart 2018

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 17 juli 2017 binnengekomen klacht van:

[A]

wonende te [B]

klaagster

gemachtigde mr. R.J. Ruiter te Gulpen

tegen:

[C]

huisarts

werkzaam te [B]

verweerster

gemachtigde mr. S. Slabbers te Amsterdam

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift

- het verweerschrift

- een brief van de gemachtigde van klaagster, ingekomen op 19 januari 2018.

Na ontvangst van het verweerschrift heeft de secretaris de zaak naar een openbare zitting van het college verwezen.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van het aangeboden mondelinge vooronderzoek.

De klacht is ter openbare zitting van 24 januari 2018 behandeld. Partijen waren aanwezig, bijgestaan door hun gemachtigden.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

Verweerster en de opvolgende huisarts van klaagster (waartegen klaagster gelijktijdig een vergelijkbare klacht heeft ingediend) zijn werkzaam in dezelfde huisartsenpraktijk.

Gedurende de periode tot januari 2012 en vanaf 6 december 2016 was verweerster huisarts van klaagster. In de tussenliggende periode heeft verweerster voor klaagster wel handelingen verricht terwijl klaagster bij de opvolgend huisarts was ingeschreven. Aan de hand van het medisch dossier is te achterhalen wie voor welke handeling verantwoordelijk is geweest.

In 2008 is klaagster naar het spreekuur van verweerster gegaan met hoestklachten. Verweerster heeft na een allergieonderzoek (uitslag: huisstofmijt 4+ Weegbree 3+ Bomen 3+ Hond 3+) en een longfunctietest (uitslag: geen afwijkingen) geconcludeerd; “hoesten op basis van atopische constitutie” en vervolgens 5 mg desloratidine voorgeschreven.

In juni 2009 is klaagster opnieuw bij verweerster op spreekuur geweest met onder meer de klacht “knakken rechter oor”. Besloten is een afwachtend beleid te voeren in verband met de vorig jaar aangetoonde allergie.

In november 2009 is klaagster bij verweerster opnieuw op spreekuur geweest met hoestklachten. Omdat klaagster regelmatig contact met honden heeft gehad, het toen seizoen voor huisstofmijtallergie was en de longfunctietest geen afwijkingen vertoonde, is het beleid van 5 mg desloratidine hervat.

In april 2010, juli 2010, december 2010, januari 2011 en maart 2011 is klaagster ook op spreekuur bij verweerster geweest vanwege hoestklachten maar ook voor andere klachten: opgezette klieren, verstopte neus, pijn op de borst en brandwond kuit.

In maart 2011 heeft de opvolgend huisarts klaagster verwezen naar een psychologenpraktijk.

Naar aanleiding van spreekuurcontacten op 23 en 29 september 2011 is klaagster verwezen naar een KNO-arts.

In het overzicht journaalregels in deze periode staat vermeld:

“ 23-09-2011 S sinusklachten blijven met hoofdpijn en vol zitten (…)

27-09-2011 S antibiotica verlengd omdat het aanslaat maar pas sedert vandaag

29-09-2011 S al een maand aan het sukkelen met een blwi, augmentin werkt niet, houdt drukgevoel boven de ogen, oorpijn en rhinitis. (…)”

De KNO-arts laat in zijn brief van 28 oktober 2011 de huisartsenpraktijk van verweerster weten geen verklaring te hebben voor de hoestproblematiek vanuit KNO-gebied en acht verwijzing naar een neuroloog geïndiceerd als de klachten persisteren.

Vervolgens is klaagster verwezen naar een andere KNO-arts voor een second opinion. Deze KNO-arts vond geen duidelijke KNO pathologie.

Klaagster is op 2 maart 2012 ook verwezen naar een longarts.

De longarts heeft in zijn brief van 11 oktober 2012 aanvankelijk de conclusie getrokken “hoesten op basis van systeemaandoening” en verwezen naar een reumatoloog en later, bij brief van 15 november 2012 als diagnose gesteld “inflammatoir reumatisch lijden”.

Nadien hebben nog verschillende verwijzingen plaatsgevonden, waaronder verwijzingen naar reumatologen. Daarbij is aanvankelijk de diagnose ziekte van Cogan gediagnostiseerd maar later, in het kader van een second opinion, is deze diagnose weer verworpen omdat het beeld van slechthorendheid te wisselend aanwezig was.

Op 15 januari 2016 heeft klaagster om verwijzing naar een klinisch immunoloog gevraagd waaraan verweerster meteen gehoor heeft gegeven. De immunoloog heeft klaagster op

28 januari 2016 op consult gehad en stelt later, na onderzoek, de diagnose “sensorineurale doofheid met gewrichtsklachten (in kader van vasculitis type Cogan?)”

In het overzicht journaalregels in de daaropvolgende periode staat onder meer:

“ 02-05-2016 S Gesprek nav alle klachten en kuur antibiotica die alleen maar meer

ellende hebben opgeleverd. (…) Nu vooral veel last van hoesten en hartkloppingen (…).

09-05-2016 S [klaagster] komt vanwege een vol gevoel in het rechteroor. Gevoel

alsof er een prop in zit. Wil oren graag uitgespoten hebben (…)

20-05-2016 P afspraak KNO spoed

20-05-2016 S brief verstuurd zowel naar KNO als naar [immunoloog]

P Brief Kno”

Bij brief van 24 mei 2016 bericht de KNO-arts de huisartsenpraktijk van verweerster onder meer:

“ Bovengenoemde patient zag ik ter controle op de polikliniek KNO.

(…)

NB: patiente is SH tot “doof” links (reumatisch lijden, verdenking M Cogan). In het verleden behandeld met prednison.

Bekend bij immunoloog (…)

Nu rechts SH na verkouden te zijn geweest (…)

Conclusie:

Patient komt m.i. zes weken te laat op de poli!!!!”

Bij brief van 27 mei 2016 bericht de internist/klinisch immunoloog de huisartsenpraktijk van verweerster onder meer:

“ revisie 1/4/2016

(…)

heeft tweede week maart griep gekregen; koorts, hoesten, neusverkoudheid en doofheid ADS nu weer afgezakt. (…)

mailt 28/4/2016

heeft revisie 22/4/2016 afgezegd (…)

revisie 28/5/16

kon in april niet voor revisie komen;

is nu doof sinds zes weken (…)”

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

Ter zitting heeft de gemachtigde van klaagster de klacht verduidelijkt.

Kort samengevat houdt de klacht van klaagster in dat:

a) verweerster tot twee keer toe, zowel in april 2011 als in 2016 te laat heeft doorverwezen naar een specialist (klaagster rekent verweerster niet aan dat zij niet de ziekte van Cogan heeft gediagnostiseerd maar wel dat te laat is doorverwezen waardoor die ziekte eerder vastgesteld had kunnen worden). Klaagster had vanaf 2009 regelmatig hoestklachten. Eerst na anderhalf jaar is klaagster uiteindelijk in september 2011 verwezen en dat is veel te laat. Als het zonder gevolgen was gebleven was het niet erg maar klaagster is een medische molen ingegaan en is blijvend doof aan één oor geworden.

Later, in 2016, toen zij klachten kreeg aan haar andere oor, heeft verweerster klaagster opnieuw te laat verwezen. Van de Augmentin-kuur had klaagster veel bijwerkingen. Zij heeft op 28 april 2016 herhaalde malen contact opgenomen met de huisartsenpraktijk. De KNO-arts heeft aangegeven dat zij zes weken eerder had moeten komen, in welk verband zij verwijst naar de brief van 24 mei 2016. Als gevolg hiervan heeft klaagster zes maanden een hoge dosering prednison moeten nemen.

b) verweerster een verkeerde diagnose heeft gesteld, namelijk somatisatie;

c) naderhand wijzigingen in het medisch dossier zijn aangebracht door de diagnose somatisatie te veranderen in een andere diagnose, inflammatoire aandoening, en door twee toevoegingen achter de letter VIM in het dossier aan te brengen.

Ter zitting heeft de gemachtigde van klaagster verder toegelicht dat de aanvankelijke klacht dat verweerster verkeerde medicatie heeft voorgeschreven niet langer onderdeel uitmaakt van de klacht.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster voert met betrekking tot klachtonderdeel a) aan dat aangetoond is dat klaagster een allergische aanleg heeft (huisstofmijt, hond en graspollen). De klachten van klaagster zoals hoesten, verstopte neus, druk op de oren, hoofdpijn en soms duizeligheid passen bij deze allergieën. Dit ziektebeeld onderscheidde zich niet van luchtweginfecties die dagelijks op spreekuur worden gezien en de klachten gingen steeds weer over, al dan niet na een antibioticakuur of nasaal toegediende corticosteroïden. De reden om klaagster in september 2011 te verwijzen naar een KNO-arts was omdat eerst toen bleek dat medicatie niet meer hielp. Overigens zowel de eerste KNO-arts als de tweede (in het kader van een second opinion) hebben geen afwijkingen geconstateerd, zodat een eerdere verwijzing geen soelaas zou hebben geboden.

Er was voor verweerster geen aanleiding om aan de ziekte van Cogan te denken. De ziekte van Cogan is zeldzaam en klaagster had symptomen die niet passen bij het klassieke syndroom van Cogan. Zij heeft wel zorgvuldig gehandeld door haar beperkingen als huisarts te kennen als het gaat om zeldzame ziekten. Daarom heeft zij klaagster vele keren verwezen naar medisch specialisten en haar daarnaast geholpen met haar ziekte om te gaan. Wat het moeilijk maakte is dat de diagnose en het beleid door diverse specialisten steeds weer in twijfel werden getrokken. Verweerster heeft de klachten van klaagster niet gebagatelliseerd.

In 2016 kreeg klaagster problemen aan het andere, rechter oor. Er is medicatie gegeven waarbij is verteld dat klaagster moet terugkomen als de klachten aanhouden. Op dat moment was klaagster onder behandeling van een KNO-arts zodat het logisch was geweest dat zij naar die specialist zou gaan. Een verwijzing was daarom niet nodig.

Verweerster betwist dat klaagster op 28 april 2016 een aantal keren heeft gebeld over gehoorverlies en bijwerkingen van antibiotica. Eerst op 9 mei 2016 heeft klaagster deze klacht kenbaar gemaakt. Klaagster wilde eerst weten of de klacht mogelijk “gewoon een oorpropje was” en heeft het advies gekregen 3 tot 5 dagen te druppelen met olie en vervolgens het oor te laten schoonspoelen. Nadat het oor uitgespoten was bleef klaagster minder horen waarna zij direct naar de KNO-arts is verwezen.

Met betrekking tot klachtonderdeel b) voert verweerster aan dat zij en de opvolgend huisarts vanaf 2012 een tweesporenbeleid hebben gevolgd inhoudende dat zowel ingezet werd op onderzoek naar de oorzaak van de klachten als aandacht voor de impact van “het ziek zijn” op het leven van klaagster. Gezien de door klaagster genoemde stresserende factoren, de tijdens de vervolgconsulten op 13 en 22 februari 2012 gebleken hoge score op somatisatie bij de 4DKL-test (een vragenlijst die veel gebruikt wordt om psychosociale klachten te onderscheiden van depressie en angstklachten en om somatisatieklachten te signaleren) en

alle bevindingen van de specialisten tot dan toe, heeft een bijstelling plaatsgevonden naar “somatisatie”.

Met betrekking tot klachtonderdeel c) bestrijdt verweerster dat het medisch dossier is gemanipuleerd. Van iedere patiënt wordt een episodelijst gemaakt en bijgehouden. Gestelde diagnoses worden aangepast naarmate deze meer specifiek kunnen worden gesteld. De episodelijst is conform de richtlijnen aangepast van “somatisatie” naar “inflammatoire systeemaandoening” naar “syndroom van Cogan”. Het huisartseninformatiesysteem (HIS) past automatisch alle consulten aan, aan de laatste gestelde diagnose.

De casus van klaagster is ingebracht in een VIM-bespreking. (Veilig Incidenten Melden).

In de laatste versie zijn dossierregels over de ontmoeting in de supermarkt toegevoegd na de VIM-bespreking en deze regels staan daarom niet in dossier dat aan klaagster op 19 juli 2016 is verstrekt.

5. De overwegingen van het college

Voorafgaande opmerkingen

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke beoordeling van beroepsmatig handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de aangeklaagde beroepsbeoefenaar binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met wat toen in zijn beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard.

Verder moet de door klaagster ingediende klacht over verweersters behandeling uitsluitend worden beoordeeld in het licht van wat er ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen aan verweerster bekend was en bekend kon zijn over de gezondheidstoestand van klaagster. Dit betekent dat bij de beoordeling van verweersters handelen in zoverre geen rekening kan worden gehouden met de - eerst na die behandeling - bekend geworden feiten en omstandigheden.

Met betrekking tot klachtonderdeel a)

Het college overweegt het volgende. Uit het bij klaagster gehouden allergieonderzoek bleek dat klaagster allergisch reageerde op verschillende stoffen. Anders dan klaagster veronderstelde, was geen sprake van een lichte allergie. De geconstateerde allergie was een begrijpelijke verklaring voor de hoestklachten van klaagster. Het is niet ongebruikelijk om eerst na anderhalf jaar te verwijzen naar een specialist nu het uit medisch dossiers bleek dat de klachten na medicatie verminderden. Het college betrekt daarbij dat uit het medisch dossier blijkt dat klaagster ook bij verweerster op consult was voor andere klachten zodat aangenomen moet worden dat klaagster het niet bij alle contactmomenten met verweerster over hoestklachten heeft gehad. Dat in september 2011 wel voor een verwijzing is gekozen is begrijpelijk omdat bleek dat medicatie tegen de hoestklachten niet meer hielp. Dit aspect van dit klachtonderdeel is daarom ongegrond.

Wat betreft de verwijzing in 2016 overweegt het college het volgende. Het college kan niet vaststellen of op 28 april 2016 telefonisch contact tussen klaagster en verweerster is geweest. Wel blijkt uit het medisch dossier dat op 2 mei 2016 telefonisch contact met de huisartsenpraktijk is geweest maar uit de verslaglegging blijkt niet dat klaagster klachten aan haar rechter oor heeft besproken.

Uit het medisch dossier blijkt dat tijdens een consult van 9 mei 2016 klaagster kenbaar heeft gemaakt dat zij “een vol gevoel in het rechter oor had”. Vervolgens is klaagster 20 mei 2016 doorverwezen naar de KNO-arts. Dat er derhalve sprake is geweest van een verwijzingstermijn van zes weken heeft het college niet kunnen vaststellen. De wel door het college vast te stellen termijn van een kleine twee weken acht het college niet ongebruikelijk lang. Gelet op de (lopende) behandeling in de tweede lijn is bovendien niet gebleken dat verwijzing noodzakelijk was. Ook dit aspect van dit klachtonderdeel is dus ongegrond.

Met betrekking tot klachtonderdeel b)

Het college is, onder verwijzing naar de hiervoor gemaakte voorafgaande opmerkingen, van oordeel dat op basis van het onderzoek (4DKL) en bij ontbreken van een alternatief de diagnose “somatisatie” gesteld had kunnen worden. Immers op dat moment was na onderzoek door KNO-artsen nog niet gebleken dat er fysiek iets mis was. Pas later, aanvankelijk door de longarts en daarna door reumatologen en immunoloog, zijn andere diagnoses gesteld, waarna het gezondheidsprobleem in het medisch dossier ook is veranderd. Ook dit klachtonderdeel is ongegrond.

Met betrekking tot klachtonderdeel c)

Waar het gaat om de aanpassing in de episodelijst is het college van oordeel dat de handelwijze van verweerster, waarbij de omschrijving van het gezondheidsprobleem wordt gewijzigd als het oordeel over het gezondheidsprobleem in de loop van de tijd veranderd is, in overeenstemming is met de NHG richtlijn Adequate Dossiervorming met het Elektronisch PatiëntenDossier (ADEPD), zodat verweerster op dit onderdeel niets valt te verwijten.

Waar het gaat om de toevoegingen in het kader van de VIM-melding zou het, zoals verweerster ter zitting ook heeft beaamd, zorgvuldiger zijn geweest deze toevoegingen ook in het patiëntendossier te vermelden. Deze omissie acht het college van zodanig ondergeschikt belang dat hieraan geen tuchtrechtelijk consequenties verbonden dienen te worden.

Ook dit klachtonderdeel is ongegrond.

Conclusie

Uit het voorgaande volgt dat de klacht in al haar onderdelen ongegrond is en daartoe zal het college dan ook beslissen.

6. De beslissing

Het college:

- wijst de klacht af.

Aldus beslist door mr. T. Zuidema als voorzitter, mr. A.H.M.J.F. Piëtte als lid-jurist,

H.J. Weltevrede, A. de Jong en M.F.J.M. Broekman als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. C.W.M. Hillenaar als secretaris en in het openbaar uitgesproken

op 1 maart 2018 in aanwezigheid van de secretaris.