ECLI:NL:TGZREIN:2016:39 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 15122

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2016:39
Datum uitspraak:	18-05-2016
Datum publicatie:	18-05-2016
Zaaknummer(s):	15122
Onderwerp:	Onjuiste verklaring of rapport
Beslissingen:	Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie:	Vertrouwensarts heeft bij onderzoek naar kindermishandeling het AMK protocol niet zorgvuld ig nageleefd. Essentiële informatie ontbreekt in het dossier. Verweerster is (mede) verantwoordelijk voor het op correcte wijze vermelden van (medische) beslissingen in het dossier. N iet de maatregelen genomen die zij met het oog op de veiligheid van het kind had moeten nemen. Tunnelvisie. Onvoldoende motivering van de conclusie dat alleen klaagster de pleger kon zijn. Berisping.

Uitspraak: 18 mei 2016

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 25 augustus 2015 binnengekomen klacht van:

[A]

wonende te [B]

klaagster

gemachtigden mr. G.H. in ’t Veld te Nuenen

en mr. R.P.T. Tielemans te Eindhoven

tegen:

[C]

arts

destijds werkzaam te [D]

verweerster

gemachtigde mr. A.C.I.J. Hiddinga te Amsterdam

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift

- het verweerschrift

- de brief d.d. 22 december 2015 met bijlagen van de gemachtigde van verweerster

- de brief d.d. 31 december 2015 met bijlagen van de gemachtigde van klaagster.

Na ontvangst van het verweerschrift heeft de secretaris de zaak naar een openbare zitting van het college verwezen.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare zitting van 30 maart 2016 behandeld. Partijen waren aanwezig, bijgestaan door hun gemachtigden. Door de gemachtigden van klaagster is een pleitnota overgelegd.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

Op 9 oktober 2012 ontving verweerster, destijds als vertrouwensarts werkzaam bij het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK), een telefonische melding van een kinderarts in verband met een vermoeden van kindermishandeling. De melding, die daarna schriftelijk werd bevestigd, betrof de minderjarige zoon van klaagster (geboren in 2009, verder te noemen [E]), die op 26 september 2012 in slechte conditie door de kinderarts in het ziekenhuis was opgenomen.

Deze kinderarts constateerde dat in een korte periode, bij herhaling, het laxeermiddel lactulose in de urine van [E] was aangetroffen. Omdat lactulose niet door het lichaam wordt aangemaakt, concludeerde de kinderarts dat het middel aan [E] moest zijn toegediend en sprak zij het vermoeden Pediatric Condition Falsification (PCF)/ Münchhausen by Proxy (MbP) uit.

Naar aanleiding van deze melding heeft bij het AMK groepsoverleg (met wisselende samenstelling) plaatsgevonden op 10 oktober, 22 oktober, 25 oktober en 29 oktober 2012.

De laatste drie maal betrof het een multidisciplinair overleg (MDO) in de onderzoeksfase van het AMK. Verweerster was samen met de maatschappelijk werkster, die eindverantwoordelijk was voor het dossier, aanwezig bij het MDO van 22 en 29 oktober 2012.

In het groepsoverleg van 10 oktober 2012 is er gesproken over het plan van aanpak en werd besloten om een vooronderzoek in te stellen. In het dossier staat daarover onder meer genoteerd:

“ Plan van aanpak intake: Vooronderzoek”

“ Vraagstelling:

Is er mogelijk sprake van PcF?”

“ Plan van aanpak:

Vooronderzoek bij Kinderarts en Huisarts, daarna opnieuw plan van aanpak maken door Vertrouwensarts EGE i.o.m. MRE.”

“ Argumenten voor AMK onderzoek: betreft een vermoeden van PcF.

Argumenten tegen AMK onderzoek: professionele melder.”

“ Besluit: vooronderzoek?

Ja

Aangifte doen? Later te overwegen.”

“ Urgentie: hoog, ivm leeftijd kind. Huidige slechte lichamelijke toestand van het kind”

Op 19 oktober 2012 heeft verweerster, samen met de maatschappelijk werkster, klaagster en haar man thuis bezocht om de situatie te bespreken en nadere informatie in te winnen over de thuissituatie.

In het MDO van 22 oktober 2012 werd de casus opnieuw besproken. Als multidisciplinaire beoordeling staat in het dossier vermeld (citaat zonder correctie van typefouten):

“ * Resultaat onderzoek tot nu toe.

[E] is voor de tweede maal in het (RTG: naam ziekenhuis) opgenomen vanweg een zeer slechte conditie bij chronische onbegrepen diarrhee. Er is geen andere oorzaak te vinden -en er is heel veel diagnostiek gedaan- dan van buitenaf toegediende lactulose. Lactulose komt in je lichaam niet voor. Hiermee is PCF bewezen, alleen niet door wie. Het meest aannemelijk is dat moeder de dader is, zij wijkt niet van [E] zijde. Moeder zelf gebruikt lactulose en koopt dat in de vrije verkoop.”

Na gesprekken met onder andere de kinderarts en de ouders staat op 24 oktober 2012 in het dossier opgenomen:

“ PCF is nogmaals bevestigd door Kinderarts.

Kinderarts geeft aan dat PCF onomstotelijk is bewezen.”

“ Met beide ouders gesproken. Vader herkent de diagnose zelf bij zijn vrouw en gaf zelf al aan dat hij denkt aan MbP, hij had hier nog niet met moeder over gesproken.

AMK heeft verdacht PCF uitgesproken richting moeder, omdat het kind ziek gemaakt wordt (we weten niet wie) zij ontkent, ook na lang aandringen door vader.

Verantwoordeljjkheden voor kinderen neemt vader. AMK schat in dat vader dit samen met zijn ouders kan oppikken. Moeder geeft aan hiermee akkoord te gaan, ze spreekt wel haar zorg uit of het goed zal gaan.

[Inhoud Vermoedelijke mishandeling]

Vader denkt dat MbP bewezen is en eist dat moeder dit toegeeft. Moeder blijft ontkennen.”

“ AMK heeft benoemd dat er een sterk vermoeden heerst bij

AMK, nog geen bewijs.”

Op 24 en 25 oktober 2012 staat in het dossier vermeld dat de maatschappelijk werkster van het AMK telefonisch contact opneemt met de huisarts van klaagster. Besproken is onder andere dat vader klaagster de toegang tot de woning heeft ontzegd.

Tevens vermeldt het dossier op 25 oktober 2012 dat klaagster één uur per dag begeleid bezoek aan [E] in het ziekenhuis heeft.

Op 25 oktober 2012 vond wederom een multidisciplinaire beoordeling plaats:

“ * Resultaat onderzoek

Veiligheid van de kinderen is gewaarborgd op dit moment. (…)

*Vorm van kindermishandeling

PCF met vermoeden door moeder.”

Bij de multidisciplinaire beoordeling op 29 oktober 2012 staat onder meer vermeld:

“ *Resultaat onderzoek:

mishandeling bevestigd en beeindigd.

*Vorm van kindermishandeling:

PCF, met conclusie dat alleen moeder hierin de pleger kan zijn.”

In de afsluitende brief van 29 oktober 2012 schrijft de maatschappelijk werkster van het AMK aan klaagster :

“ Uit het onderzoek blijkt dat sprake is (geweest) van een vorm van kindermishandeling. De bevinding in het ziekenhuis dat bij [E] lactulose is aangetroffen in urine en ontlasting verklaart zijn ernstige diarree. [E] is hierdoor in een klinisch zeer ernstige situatie terecht gekomen. Lactulose kan alleen van buitenaf zijn toegediend en het AMK acht het het meest aannemelijk dat dit door moeder is gedaan.”

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

Klaagster formuleert -kort en zakelijk weergegeven- twee klachtonderdelen:

a) verweerster heeft niet conform de protocollen gehandeld;

b) verweerster is onzorgvuldig geweest waardoor onjuiste conclusies zijn getrokken.

Ter toelichting stelt klaagster dat het MDO slechts bestond uit het overleg tussen verweerster en een collega-onderzoeker die geen medicus is, dat er geen psychiatrisch deskundige is geconsulteerd en dat de beslissing tot vooronderzoek/onderzoek niet in een multidisciplinair overleg genomen is, hetgeen in strijd met het AMK-protocol (hierna: het protocol) is.

Verweerster had nimmer de in het dossier vermelde conclusies kunnen trekken en het vermoeden kunnen uitspreken dat moeder de dader was en beslissingen ten aanzien van de omgang met de kinderen kunnen nemen. Er is niet zorgvuldig gewerkt, procedures zijn niet gevolgd, er zijn fouten gemaakt en onjuiste mededelingen verstrekt. Er is geen onderzoek verricht naar de wijze waarop de lactulose in het lichaam van [E] is gekomen. De beslissingen om klaagster van haar kinderen te scheiden en haar uitsluitend begeleide omgang te verlenen, zijn volledig willekeurig en ongegrond en dragen niet bij aan de veiligheid van de kinderen aangezien niet duidelijk is wie de lactulose heeft toegediend. Verweerster had nader onderzoek hiernaar moeten doen. De onjuiste rapportage c.q. conclusie heeft grote gevolgen voor klaagster gehad.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft - voor zover van belang kort en zakelijk weergegeven - als verweer het navolgende opgeworpen.

Van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen is geen sprake. Verweerster stelt dat de juiste procedures zijn gevolgd en dat er zorgvuldig is gewerkt. Besluiten zijn multidisciplinair genomen en er heeft regelmatig overleg plaatsgevonden tussen verweerster en de collega-onderzoeker. Verweerster heeft samen met deze collega-onderzoeker op basis van alle beschikbare informatie en in overleg met de kinderarts de conclusie getrokken dat bij [E] sprake was van PCF. Verweerster was de medisch verantwoordelijke in deze casus. Haar collega, maatschappelijk werkster, was verantwoordelijk voor het dossier. De inhoud van het AMK-dossier c.q. het onderzoek dat is verricht, voldoet aan de in de jurisprudentie geformuleerde eisen. Verweerster heeft met haar collega’s in redelijkheid tot haar conclusie kunnen komen dat er sprake was van PCF. Verweerster heeft klaagster niet als ‘dader’ aangewezen en dat is ook niet terug te vinden in het AMK-dossier. Er is enkel een vermoeden uitgesproken in het MDO. Verweerster heeft conform protocol gehandeld en het onderzoek is zorgvuldig geweest.

5. De overwegingen van het college

Ad klachtonderdeel a)

Hoewel het college de overtuiging heeft gekregen dat verweerster het belang van [E] voor ogen heeft gehad, kan niet worden vastgesteld dat verweerster, zoals zij heeft gesteld, geheel volgens het protocol heeft gehandeld aangezien op een aantal essentiële punten informatie in het dossier ontbreekt. Zo ontbreekt de onderbouwing van het besluit van het groepsoverleg van 10 oktober 2012 om tot vooronderzoek over te gaan. Dit is in strijd met het voorschrift dat het plan van aanpak tenminste moet inhouden “het besluit en de afwegingen om bij het onderzoek van de melding al dan niet te starten met vooronderzoek” (p. 17 van het protocol). Eveneens dient volgens het protocol zo spoedig mogelijk na afronding van het vooronderzoek een “nadere beoordeling en aanpassing van het plan van aanpak” plaats te vinden, zoals ook is gesteld door de collega vertrouwensarts in het voorgestelde plan van aanpak van 10 oktober 2012: “Vooronderzoek bij Kinderarts en Huisarts, daarna opnieuw plan van aanpak maken door Vertrouwensarts EGE i.o.m. MRE.”. Het college heeft in het dossier echter geen aantekeningen aangetroffen van deze “nadere beoordeling en aanpassing van het plan van aanpak”.

Op basis van het dossier en het gegeven dat ook anderszins niet is aangetoond dat het protocol in alle opzichten gevolgd is, komt het college tot het oordeel dat het protocol niet zorgvuldig is nageleefd. Hoewel het college tevens vaststelt dat verweerster niet verantwoordelijk is voor de beleidskeuze van de instelling met betrekking tot de dossieropbouw en het feit dat de maatschappelijk werkster in dit geval de (eind)verantwoordelijkheid voor het dossier draagt, doet dat er niet aan af dat verweerster als medisch eindverantwoordelijke een tuchtrechtelijk verwijt gemaakt kan worden. In die hoedanigheid had het op haar weg gelegen om zich ervan te vergewissen dat de gronden van de (medische) beslissingen op correcte wijze in het dossier werden vermeld en dat het (medische) vooronderzoek tot een voor alle betrokkenen inzichtelijk nieuw plan van aanpak had geleid. Dit klachtonderdeel is gegrond.

Ad klachtonderdeel b)

In de beoordeling van het MDO van 22 oktober 2012 en het MDO van 25 oktober 2012 is uitgegaan van het vermoeden dat klaagster de dader is. Bij afsluiting van het onderzoek op

29 oktober 2012 echter is de beoordeling gewijzigd in de conclusie dat alleen klaagster de pleger kan zijn. Voor deze laatste conclusie, die naar verweerster heeft moeten beseffen vergaande gevolgen zou kunnen hebben voor klaagster, heeft het college geen motivering in het dossier kunnen vinden. In haar schriftelijk verweer en ter zitting heeft verweerster evenmin een nadere onderbouwing kunnen geven. Dat had wel van verweerster mogen worden verwacht, temeer daar uit het dossier niet blijkt dat bijvoorbeeld de positie van vader en de grootouders voldoende is onderzocht. Zo is bijvoorbeeld niet gesproken met informanten die meer inzicht hadden kunnen geven in de draagkracht en veiligheid van vader in relatie tot de kinderen, waaronder de huisarts van vader.

Het college kan zich daarom niet aan de indruk onttrekken dat, zoals klaagster haar verwijt, er bij verweerster sprake was van een tunnelvisie. Door aan te nemen dat de kinderen bij vader veilig zouden zijn, heeft verweerster niet de maatregelen genomen die zij met het oog op de veiligheid van [E] had moeten nemen aangezien op dat moment niet duidelijk was waar de bedreiging vandaan kwam en zoals gezegd onvoldoende is onderzocht of de kinderen bij vader veilig waren.

Het college is van oordeel dat verweerster op basis van de haar ter beschikking staande informatie, waarbij weliswaar PCF vaststond maar niet duidelijk was wie de lactulose bij [E] had toegediend, niet tot de conclusie had kunnen komen dat alleen klaagster de pleger kon zijn. Daarvoor was onvoldoende bewijs voorhanden. Ook dit klachtonderdeel is gegrond.

Wat de op te leggen maatregel betreft, is het college van oordeel dat het verweerster in deze zaak heeft ontbroken aan de noodzakelijke mate van zorgvuldigheid. De veiligheid van het kind heeft niet centraal gestaan in het -overigens onvolledige- onderzoek omdat de positie van vader en de grootouders onvoldoende is onderzocht. Verweerster heeft geen argumenten aangedragen voor de conclusie dat alleen klaagster de dader kon zijn. Verweerster had kunnen voorzien dat deze tunnelvisie verstrekkende gevolgen voor klaagster had.

Het college is van oordeel dat het handelen van verweerster dermate ernstig is, dat niet met het opleggen van de lichtste maatregel kan worden volstaan zodat de maatregel van berisping passend is.

6. De beslissing

Het college:

- verklaart de klacht gegrond;

- legt verweerster de maatregel van berisping op.

Aldus beslist door mr. H.A.W. Vermeulen als voorzitter, mr. E.J.M. Walstock-Krens als

lid-jurist, J.C.F. Schellekens, A.S.M. Kraak en dr. W.M. Mulleners als leden-beroepsgenoten,

in aanwezigheid van mr. C.W.M. Hillenaar als secretaris en in het openbaar uitgesproken

op 18 mei 2016 in aanwezigheid van de secretaris.