ECLI:NL:TGZREIN:2015:87 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 1509

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2015:87
Datum uitspraak:	29-10-2015
Datum publicatie:	29-10-2015
Zaaknummer(s):	1509
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	De medische adviesrapportage van de verzekeringsarts voldoet aan de criteria van het CTG. Wel ingegaan op specifieke vragen, maar omdat klager niet tevreden was, werd nadere beantwoording of onderzoek verwacht. Van onvoldoende gewicht voor een tuchtrechtelijke veroordeling omdat de medische adviesrapportage bedoeld was voor intern gebruik. Ongegrond.

Uitspraak: 29 oktober 2015

 

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 23 januari 2015 binnengekomen klacht van:

[A]

wonende te [B]

klager

gemachtigde F.A.M. Meuwissen te Roermond

tegen:

[C]

verzekeringsarts

werkzaam te [B]

verweerder

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

-          het klaagschrift;

-          het verweerschrift;

-          de brief van 9 april 2015 waarbij verweerder op verzoek van (een secretaris van) het college een brief van DAS Rechtsbijstand van 10 april 2014 heeft toegestuurd.

Na ontvangst van het verweerschrift heeft de secretaris de zaak naar een openbare zitting van het college verwezen. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. De klacht is ter openbare zitting van 17 september 2015 behandeld. Partijen waren aanwezig, klager bijgestaan door zijn gemachtigde, zijn partner. Deze heeft ook op de zitting namens klager het woord gevoerd, omdat zoals ook het college heeft kunnen constateren, klager daar zelf niet goed toe in staat is.

2. De feiten

Klager was op 4 april 2012 opgenomen in het ziekenhuis in verband met klachten van onder meer wisselend bewustzijn. Na MRI-onderzoek werd geconstateerd dat sprake was geweest van een herseninfarct in het media-stroomgebied links, waarschijnlijk door een cardiale embolie bij een slechte pompfunctie ten gevolge van sarcoïdose. Op 13 april 2012 werd klager uit het ziekenhuis ontslagen. Op 19 april 2012 werd klager weer opgenomen in het ziekenhuis. Na onderzoek bleek dat sprake was van een grote bloeding in het infarctgebied links alsook van een cerebellair infarct links.

De partner van klager heeft zich in verband met de gebeurtenissen rondom deze opnames in het ziekenhuis gewend tot DAS Rechtsbijstand (hierna: DAS). DAS heeft bij brief van 10 april 2014 verweerder, verzekeringsarts en neurochirurg n.p., verzocht om medisch advies.

In deze brief staat:

“Bijgaand treft u de medische informatie, het letselinformatieformulier en het verhaal van cliënt aan. (…)

Toedracht

Cliënt is op 4 april 2012 in het ziekenhuis opgenomen in verband met een diepliggend herseninfarct aan de linkerzijde van de hersenen. Hij wordt eerst op de afdeling mediumcare verzorgd en daarna overgebracht naar de afdeling neurologie, met als zaalarts arts-assistente neurologie [D]

In eerste instantie was besproken dat cliënt in het [E] zou blijven en vervolgens zou worden overgeplaatst naar het revalidatiecentrum [F] in [B]. Toen de partner van cliënt vertelde dat cliënt in het [G] een Remicade infuus diende te krijgen op 17 april, werd cliënt plotseling op 13 april uit het ziekenhuis ontslagen en mocht naar huis.

Daarna heeft de partner van cliënt diverse keren [D] en de huisarts gebeld omdat cliënt weer klachten had. Er is niet op deze hulpvragen ingegaan. Toen cliënt op 18 april uiteindelijk naar de SEH is gereden, kwam naar voren dat sprake was van een forse hersenbloeding op dezelfde plaats als het herseninfarct. Na later onderzoek is hier nog een herseninfarct bijgekomen (cerebellair infarct links (?)).

Mag ik u voor de volledigheid ook verwijzen naar het verhaal dat de partner van cliënt op papier heeft gezet? U treft deze aan in de bijlage.

Cliënt is van mening dat [D] nalatig is geweest en wel op de volgende redenen:

-          zij heeft plotseling het plan van aanpak gewijzigd en cliënt naar huis gestuurd

-          zij heeft verkeerde informatie gegeven aan de huisarts en aan de revalidatiearts (zodat ook deze artsen cliënt niet wilden helpen)

-          zij heeft niet gereageerd of actie ondernomen op de hulpvragen van cliënt.

Verzoek om medisch advies

Ik wil u verzoeken een medisch advies te verstrekken en antwoord te geven op de volgende vragen:

1. Heeft u voldoende (medische) informatie om dit dossier te kunnen beoordelen? Zo niet, welke informatie wenst u aanvullend graag te ontvangen?

2. Kunt u aangeven of er sprake is geweest van verwijtbaar handelen door [D]? Wilt u de drie punten die cliënt aangeeft daarbij separaat behandelen?

3. Indien er sprake is van verwijtbaar handelen: hoe zou het beloop zijn geweest indien er wel juist was gehandeld? (met andere woorden, wat is het gevolg van het verwijtbaar handelen?)

4. Eventuele overige opmerkingen die van belang kunnen zijn voor deze zaak, verneem ik eveneens graag van u.”

Verweerder heeft op 28 april 2014 een medisch advies uitgebracht. In dit advies verwijst verweerder naar voornoemde brief van 9 april 2014 met bijlagen en merkt hij op dat het een adviesaanvraag betreft van een vermoeden van een medische fout. Vervolgens geeft verweerder een samenvatting van de medische gegevens, gevolgd door een beschouwing/advies, waarna verweerder de hem gestelde vragen als volgt beantwoordt:

“1. Voor beantwoording van deze vraag is er mijns inziens voldoende medische informatie in het dossier voorhanden.

2. Uit het dossier kan niet opgemaakt worden dat er sprake is van verwijtbaar handelen.

a) Het was zeker niet onverantwoord om cliënt naar huis te ontslaan met afspraken voor verdere controles. Onderzoek was afgerond en bij ontbreken van verdere therapeutische opties dan instellen op antistolling is een opname niet verder zinvol.

b) Ik heb geen enkele aanwijzing dat collega – [D]- verkeerde informatie gegeven zou hebben aan huisarts en revalidatiearts, voor beoordeling van eventueel telefonisch contact met collega –[D]- ontbreekt verdere informatie, waardoor niet beoordeeld kan worden in hoeverre –[D]- al dan niet heeft gereageerd op hulpvragen.

Hierbij moet aangetekend worden dat er in neurologisch/medisch opzicht ook geen duidelijke behandelmogelijkheden zijn voor herseninfarcten of hersenbloedingen.

3. Er is mijn inziens geen enkele aanwijzing dat het beloop anders zou zijn geweest indien de verstandhouding tussen cliënt en collega – [D]- anders geweest zou zijn. Er is op alle fronten correct gehandeld, waarbij nogmaals in het oog gehouden moet worden dat er geen directe behandeling voor herseninfarcten of hersenbloedingen bestaat.

Ook in het hypothetische geval, dat cliënt na eerste opname langer in het ziekenhuis gebleven zou zijn, zou het beloop naar alle waarschijnlijkheid volstrekt identiek geweest zijn. Het is absoluut geen zeldzaamheid dat hersenbloedingen na eerdere infarcten ook in een ziekenhuisperiode optreden. Naar alle waarschijnlijkheid zou dit echter ook geen enkele andere uitkomst hebben laten zien. Uit notities van cliënt/partner van cliënt is wel duidelijk dat zij zich in de periode tussen de opnames niet begrepen hebben gevoeld, maar bij het ontbreken van therapeutische opties voor deze aandoening, heeft dit het uiteindelijke resultaat niet veranderd.”

3. Het standpunt van klager en de klacht

Klager verwijt verweerder dat a) hij geen neutrale diagnose heeft gesteld, b) hij ten onrechte heeft geconcludeerd dat de zaalarts volledig correct heeft gehandeld en haar niets verwijtbaar is, c) hij ten onrechte heeft beweerd dat klager geen handicap heeft overgehouden en d) zijn advies niet overeenkomt met wat er is gebeurd. Klager heeft dit met een viertal voorbeelden nader geïllustreerd.

De gemachtigde van klager heeft ter zitting nader toegelicht dat klager niet zozeer ontevreden is over zijn medische behandeling, maar dat klager en hij vooral problemen hebben met de wijze waarop klager en hij als zijn partner voorafgaande aan en tijdens de opnames door de zaalarts zijn bejegend. Daarop zien de drie in de brief van DAS aangegeven punten, te weten de plotselinge wijziging van het plan van aanpak, het geven van verkeerde informatie aan huisarts en revalidatiearts en het niet reageren op hulpvragen van klager. Deze vragen zijn in het advies door verweerder niet beantwoord en daarover is klager teleurgesteld.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Verweerder is, kort samengevat, van mening dat hij in zijn advies op basis van het voorliggende dossier heeft weergegeven wat er in medische zin speelde en dat hij hiermee ruimschoots is gebleven binnen de grenzen van een redelijk adequate beroepsuitoefening.

5. De overwegingen van het college

Aangezien de klachten betrekking hebben op een door verweerder uitgebrachte medische adviesrapportage (hierna ook: rapport), dient in de onderhavige tuchtprocedure te worden beoordeeld of het rapport aan de tuchtrechtelijke standaard voldoet. Volgens vaste jurisprudentie van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg dient een rapport zoals door verweerder uitgebracht aan de volgende criteria te worden getoetst:

1. het rapport vermeldt de feiten, omstandigheden en bevindingen waarop het berust;
2. het rapport geeft blijk van een geschikte methode van onderzoek om de voorgelegde vraagstelling te beantwoorden;
3. in het rapport wordt op inzichtelijke en consistente wijze uiteengezet op welke gronden de conclusies van het rapport steunen;
4. het rapport vermeldt de bronnen waarop het berust, daaronder begrepen de gebruikte literatuur en de geconsulteerde personen;
5. de rapporteur blijft binnen de grenzen van zijn deskundigheid.

Het college zal het rapport van verweerder aan deze criteria toetsen.

Verweerder beschrijft in zijn rapport allereerst de redenen van de opnames van klager, het tijdens die opnames verrichte onderzoek en de uitslagen daarvan alsmede de diagnoses die zijn gesteld.

Wat de eerste opname van klager betreft, beschrijft verweerder in zijn beschouwing/advies de in Nederland gebruikelijke behandeling voor een herseninfarct, namelijk dat gedurende maximaal twee weken wordt onderzocht wat de oorzaak is van het infarct en dat in deze periode wordt gestart met de secundaire profylaxe (voorkomen van complicaties) in de vorm van bloedverdunning. Verweerder wijst erop dat klager al een indicatie had voor ontstolling vanwege eerder doorgemaakte longembolieën en dat in overleg met de cardioloog in de eerste week na de opname is besloten om de antistolling minimaal bij te stellen. In medisch- therapeutische zin is er geen verdere behandeling mogelijk en uit het dossier kan dan ook niet opgemaakt worden dat klager te vroeg naar huis is ontslagen, omdat er nog onderzoek diende te gebeuren, zo concludeert verweerder.

Ten aanzien van de tweede opname constateert verweerder dat sprake blijkt te zijn van een hersenbloeding ter plaatse van het eerdere infarct en dat dan eenzelfde behandeling start als voor een infarct, namelijk vroegtijdig mobiliseren, onderzoek naar eventuele oorzaak afronden en daarna klager aanmelden voor verdere revalidatie. De antistolling is in deze periode bijgesteld naar aspirine aangezien klager nu een actieve bloeding heeft gehad en later weer bijgesteld naar de gebruikelijke doseringen. Een verdere behandeling voor hersenbloeding is helaas nog niet mogelijk, aldus verweerder.

Vervolgens concludeert verweerder - zie onder feiten zijn antwoord op vraag 2 - dat uit het dossier niet kan worden opgemaakt dat er sprake is van verwijtbaar handelen.

Gelet op het feit dat verweerder in zijn rapport verwijst naar de brief van DAS van 10 april 2014 is duidelijk dat verweerder zich bij de weergave van de feiten, omstandigheden en bevindingen heeft gebaseerd op de hem door DAS aangereikte (medische) informatie.

Aldus is voldoende duidelijk op welke bronnen het rapport berust.

Het college is van oordeel dat verweerder in zijn rapport in voldoende mate inzichtelijk heeft gemaakt hoe hij tot zijn conclusie dat niet verwijtbaar is gehandeld is gekomen en dat zijn conclusie voldoende steun vindt in de door de verweerder gegeven samenvatting van de medische gegevens. Verweerder is - als verzekeringsarts en neurochirurg n.p. - ook gebleven binnen de grenzen van zijn deskundigheid.

Wat betreft de methode van onderzoek, een dossieronderzoek, overweegt het college dat dit voor een medische adviesrapportage een geëigende methode is.

Verweerder heeft in zijn rapport en bij de beantwoording van de vragen vooral het accent gelegd op het medisch handelen. Aangezien verweerder het verzoek van DAS om medisch advies heeft opgevat - en naar het oordeel van het college ook heeft mogen opvatten - als dat hem werd gevraagd om te beoordelen of sprake was van een medische fout, is dat niet onbegrijpelijk.

Anders dan klager stelt, kan niet worden gezegd dat verweerder op de drie specifieke vragen van klager niet is ingegaan. Uit het antwoord op vraag 2 blijkt dat verweerder deze vragen deels heeft beantwoord. Verweerder geeft in zijn antwoord op vraag 2 sub b namelijk aan dat hij geen enkele aanwijzing heeft dat de zaalarts verkeerde informatie gegeven zou hebben aan huisarts en revalidatiearts, dat voor een beoordeling van mogelijk telefonisch contact met de zaalarts verdere informatie ontbreekt, waardoor niet beoordeeld kan worden in hoeverre de zaalarts al dan niet gereageerd heeft op hulpvragen.

Uit een oogpunt van zorgvuldigheid had het wellicht op de weg van verweerder gelegen op deze drie vraagpunten wat uitgebreider in te gaan dan wel zich tot DAS te wenden met de vraag of hij - na verkregen toestemming van klager - daarover nadere informatie mocht inwinnen bij het ziekenhuis en/of de huisarts. Verweerder beschikte immers over het relaas van de partner van klager over de wijze waarop de gebeurtenissen rond de opnames door klager en hem waren beleefd (zie de brief van DAS van 10 april 2014), terwijl ook uit zijn rapport blijkt dat verweerder zich bewust was de gevoelens van ongenoegen aan de kant van klager en zijn partner. Verweerder heeft desgevraagd ter zitting aangegeven dat hij denkt dat een ander niet gedocumenteerd is, maar dat wil nog niet zeggen dat dat ook niet is gebeurd.

Het college is echter van oordeel dat in ieder geval van DAS verwacht had mogen worden om na bespreking van het rapport met klager, althans diens partner, verweerder op de voor klager onbevredigende beantwoording van deze vragen te attenderen en hem te verzoeken deze alsnog volledig te beantwoorden dan wel dienaangaande nader onderzoek te doen.

Gelet op het feit dat het in dit geval niet gaat om een gedegen medische expertise maar om een medische adviesrapportage die - in eerste instantie - bedoeld is voor intern gebruik (namelijk om te bezien of het starten van een civiele procedure zinvol is) acht het college voornoemde tekortkoming van verweerder van onvoldoende gewicht voor een tuchtrechtelijke veroordeling.

Gezien het bovenstaande is het college van oordeel dat het rapport van verweerder uit het oogpunt van vakkundigheid en zorgvuldigheid de tuchtrechtelijke toets der kritiek kan doorstaan en dat verweerder in redelijkheid tot zijn conclusie kon komen.

De klacht zal dan ook als ongegrond worden afgewezen.

6. De beslissing

Het college:

-          wijst de klacht af.

Aldus beslist door mr. H.A.W. Vermeulen als voorzitter, mr. H.P.H. van Griensven als lid-jurist, M. Keus, A. de Jong en T.S. van der Veer als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. K. Hoebers-Provoost als secretaris en in het openbaar uitgesproken op 29 oktober 2015 in aanwezigheid van de secretaris.