ECLI:NL:TGZREIN:2015:59 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 1510

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2015:59
Datum uitspraak:	29-06-2015
Datum publicatie:	29-06-2015
Zaaknummer(s):	1510
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Chirurg wordt verweten dat hij de maagsonde van patiënt op 3 en op 7 oktober 2013 ten onrechte heeft laten verwijderen en deze vervolgens niet tijdig heeft teruggeplaatst en dat hij één van de klagers – te weten de oudste zoon van patiënt – onheus heeft bejegend. Het door de chirurg ingezette beleid kan als ‘common practice’ worden aangemerkt. Chirurg is met besluit de maagsonde te laten verwijderen binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening gebleven. Hetzelfde geldt voor het niet opnieuw laten inbrengen van de maagsonde, nu patiënt die dag met een gewoon dieet begon, niet misselijk was en zijn darmen soms rommelden. Er hebben voldoende telefonische contacten met klagers plaatsgevonden. Verschillende lezingen van de feiten ten aanzien van de inhoud van de contacten. Ongegrond.

Uitspraak: 29 juni 2015

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 26 januari 2015 binnengekomen klacht van:

1. [A]
2. [B]
3. [C]

allen wonende te [D]

klagers

tegen:

[E]

chirurg

werkzaam te [F]

verweerder

gemachtigde mr. J.C.C. Leemans te Amsterdam

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift;

- het verweerschrift, inclusief cd-rom, en de aanvulling daarop;

- de pleitnotitie overgelegd door klagers.

Na ontvangst van het verweerschrift heeft de secretaris de zaak naar een openbare zitting van het college verwezen.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. De klacht is ter openbare zitting van 18 mei 2015 behandeld. Aanwezig waren klagers 1 en 2, mede namens klaagster 3, alsmede verweerder, bijgestaan door zijn gemachtigde.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

Klagers 1 en 2 zijn de zonen van de patiënt, geboren in 1925 en overleden op 30 oktober 2013. Klager 1 wordt hierna ook aangeduid als de oudste zoon. Klaagster 3 is de echtgenote van de patiënt.

Verweerder is als chirurg werkzaam in het ziekenhuis.

Op 25 september 2013 is de patiënt in het ziekenhuis vanwege een eerder die dag beklemde liesbreuk geopereerd door een collega van verweerder. Op 26 september 2013 werd hij door een andere collega van verweerder uit het ziekenhuis ontslagen. Op 27 september 2013 rond 00.00 uur werd de patiënt gezien op de SEH van het ziekenhuis wegens persisterend braken. In overleg met de eerstgenoemde collega van verweerder werd de patiënt heropgenomen. De patiënt kreeg een maagsonde. Op 27 september 2013, in de loop van de dag, zag verweerder de patiënt voor het eerst. Verweerder heeft de patiënt onderzocht. Later die middag werd de patiënt gezien door weer een andere collega van verweerder. Besloten werd om een conservatief beleid te voeren, de patiënt niet te opereren en de maagsonde te handhaven.

In de periode tussen 28 september 2013 en 2 oktober 2013 werd de patiënt gezien door een aantal collega-chirurgen van verweerder. Tijdens deze hele periode werd het conservatieve beleid door de collega’s van verweerder gehandhaafd.

In de vochtbalans van het verpleegkundig dossier betreffende de patiënt staat van 27 september tot en met 2 oktober 2013 de volgende productie van de maagsonde van de patiënt vermeld:

- 27 september 2013: 1.000 ml (7:08 uur), 700 ml (15:17 uur), 180 ml (23:50 uur);

- 28 september 2013: 300 ml (4:48 uur), 700 ml (7:11 uur), 160 ml (13:42 uur), 1.250 ml (23:50 uur);

- 29 september 2013: 450 ml (5:10 uur), 80 ml (11:51 uur), 420 ml (21:15 uur), 650 ml (23:50 uur);

- 30 september 2013: 600 ml (4:36 uur), 400 ml (7:10 uur), 120 ml (13:31 uur), 200 ml (16:16 uur), 400 ml (23:59 uur);

- 1 oktober 2013: 500 ml (6:34 uur), 350 ml (12:50 uur), 200 ml (20:45 uur), 0 (23:59 uur);

- 2 oktober 2013: 40 ml (11:15 uur), 50 ml (13:05 uur), 200 ml (23:45 uur).

Op 3 oktober 2013 was de patiënt niet misselijk, had geen buikpijn, had honger en wilde kroketten. Verweerder zag de patiënt tijdens de ochtendvisite op 3 oktober 2013 rond 8.00 uur en liet de maagsonde afdoppen. De patiënt kreeg in opdracht van verweerder een helder vloeibaar dieet. Om 14:00 uur diende de retentie te worden bepaald en de maagsonde moest, als de retentie minder dan 100 ml was, worden verwijderd. De retentie was 10 ml, waarna de maagsonde inderdaad is verwijderd. In de avond van 3 oktober 2013 ging de patiënt ineens flink hoesten, had hij fors gebraakt en kreeg hij een reutelende ademhaling. Er werd opnieuw een maagsonde ingebracht.

Op grond van de persisterende ileus, waarvoor op een gemaakte CT-scan geen duidelijke verklaring kon worden gevonden, werd na overleg met collega-chirurgen een laparotomie geadviseerd. In de ochtend van 4 oktober 2013 werd door verweerder bij de patiënt deze laparotomie uitgevoerd, waarbij adhaesies werden gevonden en gekliefd. Door de ingreep werd verweerder de hoofdbehandelaar van de patiënt. Direct aansluitend aan de operatie heeft verweerder de oudste zoon van de patiënt op de hoogte gesteld van de operatie, de peroperatieve bevindingen en het verdere beleid.

In de vochtbalans van het verpleegkundig dossier betreffende de patiënt staat van 3 oktober tot en met 7 oktober 2013 de volgende productie van de maagsonde van de patiënt vermeld:

- 3 oktober 2013: 1.600 ml (22:21 uur), 750 ml (23:45 uur);

- 4 oktober 2013: 700 ml (13:46 uur), 0 ml (14:56);

- 5 oktober 2013: 250 ml (14:56 uur), 0 ml (23:45 uur);

- 6 oktober 2013: 100 ml (16:47 uur), 50 ml (23:45 uur);

- 7 oktober 2013: 10 ml (7:22 uur).

Vanaf 6 oktober 2013 mocht de patiënt helder drinken. Verweerder zag hem weer op 7 oktober 2013 tijdens de ochtendvisite omstreeks 8.00 uur. De patiënt had op 7 oktober 2013 nog geen defecatie gehad, maar wel flatus. Hij was niet misselijk. Verweerder gaf opdracht de maagsonde af te doppen, om 14:00 uur de retentie te bepalen en als deze minder dan 100 ml was, de maagsonde te verwijderen. Om 14:00 uur was er geen retentie en is de maagsonde verwijderd. Op 7 oktober 2013 staat in het medisch dossier van de patiënt als opdracht van verweerder aan de verpleegkundigen genoteerd: “Als ontlasting niet komt, morgen starten met clysmata”. Op 8 oktober 2013 had de patiënt wel darmrommelingen, maar nog geen ontlasting gehad. Op 9 oktober 2013 kreeg de patiënt een klysma, maar het resultaat daarvan was enkel wat slijm. De patiënt begon die dag met een gewoon dieet, was niet misselijk en zijn darmen rommelden soms. Later op dezelfde dag moest de patiënt evenwel braken waarbij aspiratie optrad. Wederom werd een maagsonde ingebracht. De patiënt werd overgeplaatst naar de intensive care waar later onder andere een bronchoscopie werd uitgevoerd.

Na aanvankelijke verbetering, gevolgd door overplaatsing naar de verpleegafdeling is de patiënt toch op 30 oktober 2013 overleden aan de gevolgen van een longembolie.

3. Het standpunt van klagers en de klacht

De klacht houdt - kort en zakelijk weergegeven - in dat verweerder:

a) de maagsonde op 3 en op 7 oktober 2013 ten onrechte heeft laten verwijderen en deze vervolgens niet tijdig heeft teruggeplaatst,

b) klager 1 (de oudste zoon) als aanspreekpunt van de familie onheus heeft bejegend.

Ten aanzien van klachtonderdeel a) voeren klagers ter toelichting aan dat verweerder in strijd met het protocol de maagsonde bij de patiënt op 3 oktober 2013 heeft laten verwijderen. Vervolgens heeft verweerder op 7 oktober 2013, zonder dat de patiënt ontlasting had gehad en ondanks wat er eerder was gebeurd, opnieuw de maagsonde bij de patiënt laten verwijderen. In de dagen daartussen en ook na 7 oktober 2013 heeft verweerder niet of nauwelijks maatregelen genomen zodat de patiënt ontlasting zou krijgen. Verweerder heeft nagelaten de maagsonde bij de patiënt tijdig terug te plaatsen toen de patiënt geen ontlasting had. Klagers achten verweerder verantwoordelijk voor de dood van de patiënt. Verweerder heeft dat, zo stellen zij, aan hen ook toegegeven.

Wat betreft klachtonderdeel b) verwijten klagers verweerder in het bijzonder dat hij de oudste zoon pas op 27 oktober 2013, dat wil zeggen eerst vier dagen nadat daarom was verzocht, heeft teruggebeld en toen letterlijk tegen hem heeft gezegd: “ik bepaal wanneer ik u terugbel en als het goed gaat, bel ik u niet”.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft schriftelijk en mondeling ter zitting het volgende verklaard:

Ten aanzien van klachtonderdeel a) ontkent verweerder dat de dood van de patiënt aan hem is te wijten. Hij heeft dat ook niet aan klagers toegegeven; hij heeft slechts medeleven willen tonen.

Verweerder voert aan dat er geen officiële Nederlandse richtlijnen zijn die aangeven wanneer een maagsonde bij het op gang komen van de peristaltiek na een (postoperatieve) ileus weer verwijderd kan worden. Evenmin zijn op een website van gerenommeerde internationale chirurgische verenigingen goede criteria te vinden. De beslissingen om de maagsonde te verwijderen zijn zorgvuldig en weloverwogen genomen. Voorts is op meerdere wijzen – medicamenteus en met klysmata – geprobeerd om de ontlasting van de patiënt weer op gang te brengen.

Ten aanzien van klachtonderdeel b) voert verweerder aan dat hij de oudste zoon altijd correct en uitvoerig te woord heeft gestaan. Hij heeft hem éénmalig en wel op 27 september 2013 op de afdeling samen met de patiënt gesproken. Voorts heeft verweerder in elk geval negenmaal (maar misschien vaker) met de oudste zoon telefonisch contact gehad over de toestand van de patiënt. Verweerder ontkent dat het vier dagen heeft geduurd voordat hij de oudste zoon op 27 oktober 2013 heeft teruggebeld. Hij ontkent voorts dat hij toen de door klagers genoemde bewoordingen heeft gebezigd.

5. De overwegingen van het college

Met betrekking tot klachtonderdeel a) wordt het volgende overwogen:

Het college stelt voorop dat (in 2013) duidelijke standaardcriteria ontbraken voor het verwijderen van een maagsonde in de situatie van een patiënt met een ileusbeeld. De klinische situatie van de patiënt is leidend, zeker als, zoals in casu, duidelijke standaardcriteria ontbreken. Aan de hand van de concrete situatie waarin de patiënt zich bevond, dient te worden beoordeeld of verweerder op 3 respectievelijk 7 oktober 2013 bij zijn besluit om de maagsonde bij de patiënt te verwijderen binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven.

Wat betreft de verwijdering van de maagsonde op 3 oktober 2013 acht het college van belang dat de productie van de maagsonde vanaf 27 september tot en met 2 oktober 2013 sterk was teruggelopen. Achtereenvolgens werd een (totale) productie genoteerd van 1.880 ml (27 september 2013), 2.410 ml (28 september 2013), 1.600 ml (29 september 2013), 1.720 ml (30 september 2013), 1.050 ml (1 oktober 2013) en 290 ml (2 oktober 2013). Voorts is het welbevinden van de patiënt relevant. Op 3 oktober 2013 had de patiënt honger, gaf aan niet misselijk te zijn en geen buikpijn te hebben. Verder acht het college van belang dat, nadat de maagsonde na de ochtendvisite van 8:00 uur was afgedopt en de patiënt een helder vloeibaar dieet had gekregen, de retentie om 14:00 uur die dag minder dan 100 ml was. Bekend is bovendien dat het verwijderen van een maagsonde veelal een positieve invloed heeft op het herstel van de darmfunctie en van de patiënt in het algemeen, zodat een maagsonde ook niet onnodig lang toegepast moet worden. Een test die met zekerheid het juiste moment van verwijdering kan aangeven, bestaat niet. Naar het oordeel van het college kan het door verweerder ingezette beleid als ‘common practice’ worden aangemerkt. Onder al deze omstandigheden, in onderlinge samenhang bezien, is verweerder met zijn besluit om de maagsonde bij de patiënt op 3 oktober 2013 te laten verwijderen binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening gebleven.

Ook wat betreft de verwijdering van de maagsonde op 7 oktober 2013 acht het college van belang dat de productie van de maagsonde van de patiënt vanaf 3 oktober 2013 tot en met 7 oktober 2013 sterk was teruggelopen. Achtereenvolgens werd een totale productie genoteerd van 2.350 ml (3 oktober 2013, ’s avonds), 700 ml (4 oktober 2013), 250 ml (5 oktober 2013), 150 ml (6 oktober 2013) en 10 ml (7 oktober, 7:22 uur). Voorts is relevant dat de patiënt, die vanaf 6 oktober 2013 helder mocht drinken, op 7 oktober 2013 aangaf niet misselijk te zijn. Verder had hij toen weliswaar nog geen defecatie gehad, maar er was bij de patiënt wel sprake van winderigheid (flatus). Ten slotte acht het college het relevant dat er, nadat de maagsonde na de ochtendvisite van 8:00 uur was afgedopt, om 14:00 uur geen retentie was. Onder al deze omstandigheden, in onderlinge samenhang bezien, is verweerder ook met zijn besluit om de maagsonde bij de patiënt op 7 oktober 2013 te laten verwijderen binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening gebleven.

Het verwijt van klagers dat verweerder heeft nagelaten om, nadat de maagsonde op 7 oktober 2013 wederom was verwijderd, deze tijdig terug te plaatsen, treft evenmin doel. Dienaangaande overweegt het college als volgt. Verweerder heeft, zoals zojuist overwogen, op goede gronden besloten om op 7 oktober 2013 de maagsonde bij de patiënt te laten verwijderen. Eén daarvan was (in samenhang met de andere hierboven genoemde gronden) dat de patiënt op genoemde datum winderigheid had. Dat de patiënt nadat de maagsonde was verwijderd, niet (onmiddellijk) daadwerkelijk ontlasting kreeg, betekent niet dat verweerder toen had moeten besluiten om de maagsonde wederom aan te brengen. De winderigheid die de patiënt op 7 oktober 2013 had, duidde juist op het op gang komen van de peristaltiek. Op 8 oktober 2013 had de patiënt darmrommelingen. Toen de ontlasting vervolgens nog niet op gang kwam, heeft hij op 9 oktober 2013 een klysma gekregen, met enkel wat slijm als resultaat. Verweerder heeft daarop niet opnieuw een maagsonde laten inbrengen. Verweerder is daarmee ook toen binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening gebleven, nu de patiënt op die dag met een gewoon dieet begon, niet misselijk was en zijn darmen soms rommelden.

De conclusie is dat klachtonderdeel a) ongegrond is.

Ten aanzien van klachtonderdeel b) wordt het volgende overwogen:

Volgens verweerder heeft hij de oudste zoon éénmaal en wel op 27 september 2013, persoonlijk gesproken. Het college gaat ervan uit dat verweerder zich hier vergist, nu klagers hebben aangegeven dat verweerder op de bewuste datum niet met klager 1 (de oudste zoon) maar met klager 2 (de andere zoon) heeft gesproken. Het college gaat er vanuit dat de oudste zoon uitsluitend telefonisch contact met verweerder heeft gehad. Klagers geven aan dat zij er ook mee hebben ingestemd dat het contact met verweerder telefonisch plaatshad.

Partijen zijn het er niet over eens hoe vaak de oudste zoon met verweerder telefonisch contact heeft gehad. Volgens klagers is er in de vijf weken dat de patiënt in het ziekenhuis lag zes keer telefonisch contact geweest met verweerder; volgens verweerder ging het om negen telefonische contacten, maar misschien wel meer. Het college stelt vast dat partijen van mening verschillen over het exacte aantal telefonische contacten. Het college overweegt dat verweerder, ook als wordt uitgegaan van het door klagers genoemde aantal van zes telefonische contacten in de vijf weken dat de patiënt in het ziekenhuis was opgenomen, als behandelaar van een compos mentis zijnde patiënt en gelet op de medische situatie waarin de patiënt zich bevond, wat betreft de frequentie van de telefonische contacten binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven.

Partijen verschillen ook van mening over de wijze waarop de gesprekken verliepen. Volgens klagers was verweerder meestal zeer gehaast en kwam hij op de oudste zoon vaak arrogant over. Verweerder ontkent dit en stelt dat hij de oudste zoon altijd correct en uitvoerig te woord heeft gestaan.

Vastgesteld moet worden dat de lezingen van partijen over de feitelijke gang van zaken uiteenlopen en dat niet kan worden vastgesteld welke van beide lezingen aannemelijk is.

Datzelfde geldt voor het verwijt dat verweerder de oudste zoon pas op 27 oktober 2013 heeft teruggebeld, vier dagen nadat daarom volgens klagers was gevraagd. Verweerder weet zich niet meer te herinneren hoeveel dagen er zaten tussen het verzoek van de oudste zoon om hem terug te bellen en verweerders telefoongesprek met hem. Volgens verweerder betrof het misschien twee dagen, maar niet langer. Volgens klagers heeft verweerder tijdens dit telefoongesprek tegen de oudste zoon gezegd: “ik bepaal wanneer ik u terugbel en als het goed gaat, bel ik u niet”. Verweerder ontkent dat hij dit zou hebben gezegd.

Het college overweegt dat in gevallen waarin de lezingen van partijen over de feitelijke gang van zaken uiteenlopen en zoals hier niet kan worden vastgesteld welke van beide lezingen aannemelijk is, een verwijt dat is gebaseerd op de lezing van klagers in beginsel niet gegrond kan worden bevonden. Dit berust niet op het uitgangspunt dat het woord van klagers minder geloof verdient dan dat van verweerder, maar op de omstandigheid dat voor het oordeel dat een bepaalde gedraging of een bepaald nalaten verwijtbaar is, eerst moet worden vastgesteld dat er een voldoende feitelijke grondslag voor dat oordeel is. Daarbij is van belang dat de lezing van klagers niet wordt gestaafd door het medisch dossier.

Ook klachtonderdeel b) is ongegrond.

Gezien het bovenstaande wordt de klacht afgewezen.

6. De beslissing

Het college:

- wijst de klacht af.

Aldus beslist door mr. M.J.H.A. Venner-Lijten als voorzitter, mr. I. Boekhorst als

lid-jurist, dr. O.J. Repelaer van Driel , J.C.F. Schellekens en dr. P.A. Hustinx als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. I.H.M. van Rijn als secretaris en in het openbaar uitgesproken op 29 juni 2015 in aanwezigheid van de secretaris.

.