ECLI:NL:TGZREIN:2015:47 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 14167d

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2015:47
Datum uitspraak:	27-05-2015
Datum publicatie:	27-05-2015
Zaaknummer(s):	14167d
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Neuroloog wordt verweten dat hij niet naar meer mogelijkheden heeft gezocht om een volledige MRI-scan te laten verrichten. De neuroloog had niet mogen vertrouwen op de uitkomst van een MRI-scan die maar 5 in plaats van 30 minuten had geduurd. Daarnaast wordt de neuroloog verweten dat hij de afspraken met patiënt niet korter op elkaar heeft gepland en dus meer de vinger aan de pols heeft gehouden, zeker gezien de tussentijdse bezoeken aan de SEH, waarvan hij op de hoogte had moeten zijn. Voor de neuroloog ontbraken (klinische) aanwijzingen die nog meer of sneller onderzoek, zoals door klaagster gesteld, noodzakelijk of acuut maakten. Ongegrond.

Uitspraak: 27 mei 2015

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 22 augustus 2014 binnengekomen klacht van:

[A]

wonende te [B]

klaagster

gemachtigde mr. J. Stappaerts-Zijlmans te Eindhoven

tegen:

[C]

neuroloog

destijds werkzaam te [B]

verweerder

gemachtigde mr. O.L. Nunes te Utrecht

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift;

- het verweerschrift;

- de brief van 27 november 2014 met bijlagen (onder meer acht cd-roms) van de gemachtigde van verweerder;

- de pleitnota’s overgelegd door de gemachtigden van partijen.

Na ontvangst van het verweerschrift heeft de secretaris de zaak naar een openbare zitting van het college verwezen.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare zitting van 15 april 2015 behandeld. Partijen waren aanwezig, bijgestaan door hun gemachtigden.

De zaak is ter zitting gezamenlijk behandeld met de zaken onder nummers 14167b, 14167c en 14167e.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

Klaagster is de weduwe van de heer [D] (geboren 1963), hierna te noemen: patiënt.

Op 7 april 2012 ging patiënt, die al jaren bekend was met diabetes mellitus II, op eigen initiatief naar de afdeling spoedeisende hulp (SEH) van het ziekenhuis. De dienstdoende arts-assistent neurologie heeft patiënt die dag gezien. De patiënt was alleen. Hij was naar het ziekenhuis gebracht door zijn dochter.

Anamnestisch klaagde hij over een sinds enkele dagen bestaand wazig gevoel in het hoofd met daarbij het gevoel om te vallen en zich vast te moeten houden en over een sinds meerdere weken bestaande zeurende hoofdpijn, waarvoor hij gemiddeld tien paracetamol per dag nam. Patiënt gaf aan wazig te zien (geen dubbelzien) en sinds een paar maanden het gevoel te hebben dat hij af en toe dingen vergat. Verder had hij een dag voor het bezoek tintelingen gehad in beide handen en rond de tong en de mond. Bij het afnemen van de anamnese was geen sprake van een spraakstoornis, de spraak was niet onduidelijk en er was geen woordvindstoornis. Er was geen sprake van misselijkheid of braken en het lopen ging goed. In de brief aan de huisarts van 7 april 2012 is onder de anamnese verder vermeld dat er veel stress en spanningen thuis waren.

Er is lichamelijk onderzoek verricht,waaronder bloeddruk, pols, saturatie en temperatuur, sensibiliteits- en krachtproeven, de vingertopneusproef, kniehakproef en (voetzool)reflexen. Tevens is het looppatroon beoordeeld. Verder is laboratoriumonderzoek gedaan en is een ECG gemaakt. Het ECG toonde geen ritmestoornis, wel mogelijk een linkerhartasdeviatie, mogelijk passend bij de al langer bestaande hoge bloeddruk van de patiënt. Een CT-scan van de hersenen toonde geen verontrustende afwijkingen.

De arts-assistent diagnosticeerde hoofdpijn, waarbij differentiaaldiagnostisch gedacht kon worden aan spanningshoofdpijn met naast een tendomyogene en medicatie-geinduceerde component een psychosociale component. Zij heeft haar bevindingen en conclusies met verweerder als haar supervisor besproken en daarna met patiënt gesproken. In de door haar en verweerder verzonden brief aan de huisarts van 7 april 2012 wordt bevestigd dat zij patiënt zo nodig terug zouden willen zien voor revisie van de hoofdpijnklachten.

Op 24 april 2012 bezocht patiënt opnieuw de SEH met dezelfde klachten. De dienstdoende SEH-arts heeft een anamnese gedaan en onderzoek verricht. De diagnose luidde hoofdpijn en differentiaaldiagnostisch spanningshoofdpijn met naast een tendomyogene en medicatie-geinduceerde component een psychosociale component. Er stond een MRI-onderzoek gepland voor 3 mei 2012 en besloten werd dit af te wachten. Verweerder was bij dit bezoek niet betrokken. Het MRI-onderzoek moest op 3 mei 2012 voortijdig worden afgebroken wegens claustrofobie van patiënt. De bevindingen waren: “Forse bewegingsartefacten. Op de vervaardigde gradientecho en T2 geen grove afwijkingen zichtbaar”. De vervolgens geplande ‘open’ MRI op 9 mei 2012 kon niet doorgaan wegens angst van patiënt. Op 22 mei 2012 had verweerder telefonisch contact met patiënt over de bevindingen van de afgebroken MRI. Bij poliklinische controle op 5 juni 2012 gaf patiënt aan dat hij zich niet goed voelde, veel sliep, niet tegen drukte kon en last had van tintelingen in de rechter lichaamshelft, met verder onveranderde klachten. Verweerder zette opnieuw laboratoriumonderzoek in en (vanwege de tintelingen) EEG-onderzoek. Afgesproken werd dat na dit onderzoek opnieuw spreekuurcontact zou plaatsvinden. Op 25 juni 2012 vond het EEG-onderzoek plaats. Op die dag bezocht patiënt in de loop van de avond opnieuw de SEH omdat hij na het EEG-onderzoek een toename van zijn klachten had ervaren. De SEH-arts nam de anamnese af en verrichtte neurologisch onderzoek. Uit dit onderzoek, noch uit het bloedonderzoek kon de SEH-arts afwijkingen of verontrustende symptomen vinden. De diagnose van de SEH-arts en de geconsulteerde neuroloog luidde:

“1. hoofdpijn en duizeligheid welke al langer bestaat en waarvoor nog geen duidelijke oorzaak is gevonden

2. angst voor bepaalde aandoeningen

3. hyperventilatie bij 1 en 2.

DD toch ook conversie bij zeer atypische presentatie”.

Verweerder was bij dit bezoek niet betrokken.

Op 28 juni 2012 volgde weer een bezoek van patiënt aan de SEH in verband met verergering van zijn klachten, met name klachten van duizeligheid en verwardheid. Na anamnese en onderzoek was de gezamenlijke diagnose van de SEH-arts en de neuroloog gelijk aan die van 25 juni 2012. Verweerder was ook bij dit bezoek niet betrokken.

Verweerder zag patiënt ter controle op 2 juli 2012. De patiënt was achteruitgegaan en het beeld behoefde een nadere analyse. Differentiaaldiagnostisch tekende verweerder aan een maligniteit, PCNS-lymfoom, leptomeningeale metastasering, infectieus en neurodegeneratieve aandoeningen. In verband met een progressief encephalopatisch beeld met focale neurologische afwijkingen werd patiënt aansluitend opgenomen voor verdere analyse. Verweerder vroeg opnieuw laboratoriumonderzoek aan en adviseerde een lumbaalpunctie met zo nodig consult van de internist en een consult van de neuropsycholoog/klinisch psycholoog.

De opname heeft geduurd van 2 juli tot en met 7 juli 2012. Volgens de ontslagbrief aan de huisarts van 10 juli 2012 werd tijdens deze opname onder meer, onder sedatie een MRI-cerebrum verricht, waarop multipele recente infarcten in het vertebrobasilaire stroomgebied werden gezien bij een occlusie van a.vertebralis links. Differentiaaldiagnostisch werd gedacht aan vertebralispathologie ten gevolge van atherosclerose, maar ook aan een primaire angiitis van het centraal zenuwstelsel of een paraneoplastisch verschijnsel.

Op zaterdag 7 juli 2012 is patiënt wegens toenemende respiratoire insufficiëntie bij een progressief neurologisch beeld op verzoek van verweerder overgeplaatst naar de afdeling intensive care (hierna: IC) met maximaal beleid. De situatie verslechterde en gelet op de infauste prognose werd een palliatief beleid ingesteld. Patiënt overleed op 17 juli 2012. Uit het PA-onderzoek kwam naar voren:

“Een 43-jarige man opgenomen met een progressief neurologisch beeld (verward, motorische uitval) met op de CT ernstige infarcering van de hersenstam, cerebellum links en thalamusgebied waarschijnlijk bij de basilaristhrombose en vertebralistrombose, links met een infauste prognose waarvoor een abstinerend beleid. Het neuropathologisch onderzoek toont het beeld van een recente arteria basilaris trombose (bij voorbestaande forse artherosclerose) met verspreid ischemie van de hersenstam, daarnaast foci van ischaemie thalamisch, cerebellair en occipitaal. In geen van deze organen aanwijzingen voor vasculitis.”

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

Klaagster verwijt verweerder in de eerste plaats dat hij niet naar meer mogelijkheden heeft gezocht om een volledige MRI-scan te laten verrichten. Patiënt had rustgevende medicatie kunnen krijgen of zelfs onder narcose kunnen worden gebracht zodat een goede MRI-scan kon worden gemaakt. Verweerder had niet mogen vertrouwen op de uitkomst van een MRI-scan die maar 5 in plaats van 30 minuten had geduurd.

Daarnaast verwijt klaagster verweerder dat hij de afspraken met patiënt niet korter op elkaar heeft gepland en dus meer de vinger aan de pols heeft gehouden, zeker gezien de tussentijdse bezoeken aan de SEH, waarvan hij op de hoogte had moeten zijn.

4. Het standpunt van verweerder

Helaas konden het MRI-onderzoek op 3 mei 2012 en het open MRI-onderzoek op 9 mei 2012 niet worden uitgevoerd wegens de angststoornis van patiënt. De vraag of en hoe een MRI-onderzoek verantwoord kan worden uitgevoerd, is in beginsel ter beoordeling van de radioloog.

Verweerder is bij zijn diagnostiek niet uitsluitend afgegaan op het deels uitgevoerde MRI-onderzoek. Bij de beoordeling van de klachten heeft hij acht geslagen op de anamnese, het klinisch beeld, het (normale) neurologisch onderzoek, het eerdere aanvullend laboratorium- en CT-onderzoek en de (door de patiënt ervaren) psychosociale stress. Bovendien was de gedeeltelijke MRI-uitslag geruststellend.

Verweerder zag patiënt op 5 juni 2012, waarbij een EEG-onderzoek en laboratorium-onderzoek werd afgesproken. Het plannen van een nieuwe afspraak na het aangevraagde onderzoek was juist. Er was geen indicatie voor een bespoediging. Op 25 en 28 juni 2012 zijn de klachten adequaat onderzocht, met het advies het consult bij verweerder op 2 juli 2012 af te wachten. Er bestond kennelijk geen reden voor de artsen op de SEH om verweerder tussentijds te informeren of te consulteren. Verweerder kon en behoefde niet op de hoogte zijn van de tussentijdse bezoeken op 25 en 28 juni 2012 van patiënt aan de SEH, te meer nu die waren gesuperviseerd.

5. De overwegingen van het college

Vooropgesteld zij dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar dat daarbij beslissend is het antwoord op de vraag of de arts vanuit tuchtrechtelijk standpunt gebleven is binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

Kern van de klacht is dat verweerder onvoldoende heeft gedaan c.q. nalatig is geweest om tot een tijdige en juiste diagnose te komen. Daartoe overweegt het college het volgende.

In de periode van 7 april tot 2 juli 2012 hebben alle anamneses, onderzoeken en hulponderzoeken, niet alleen van verweerder maar ook van een aantal andere artsen en arts-assistenten, te weten neurologen, SEH-artsen en radiologen niet geleid tot een juiste of duidelijke diagnose, terwijl er toch heel veel onderzoek is verricht. Klaagster stelt terecht dat er meer had kunnen worden gedaan, zoals een MRI-scan onder sedatie en een snellere opeenvolging van de consulten. Echter voor verweerder ontbraken (klinische) aanwijzingen die nog meer of sneller onderzoek, zoals door klaagster gesteld, noodzakelijk of acuut maakten. Verweerder, noch zijn bij de behandeling betrokken collega’s hadden (tot 2 juli 2012) een niet-pluis gevoel. Het is een dilemma of in een dergelijke situatie, waarin enerzijds geen duidelijke diagnose kan worden gesteld maar anderzijds ook geen aanwijzingen voor acute problematiek bestaan, een MRI-scan onder sedatie moet worden verricht. Achteraf bezien was dat een goede keus geweest, maar in de gegeven omstandigheden was de beslissing om in de periode tot 2 juli 2012 geen MRI-scan onder sedatie te laten doen tuchtrechtelijk bezien niet onjuist. Op gelijke gronden was ook geen snellere opeenvolging van de consulten vereist; ook uit de consulten van de collega’s was de acute problematiek niet af te leiden. Daarbij overweegt het college nog dat atherosclerose weliswaar algemeen voorkomend is, maar dat het zich hier voordoende staminfarct zelden voorkomt. Niet is gebleken dat het overwegen van mogelijke psychische oorzaken eraan in de weg heeft gestaan om voldoende lichamelijk onderzoek te doen.

Vanaf 2 juli 2012 was sprake van een heel andere situatie met een dreigend klinisch beeld. Maar in de periode vanaf deze datum (waarop de klachten naar het oordeel van het college ook niet zien) is adequaat gehandeld.

Het voorgaande brengt mee dat de klacht ongegrond is. De klacht moet daarom worden afgewezen.

6. De beslissing

Het college:

- wijst de klacht af.

Aldus beslist door mr. H.P.H. van Griensven als voorzitter, mr. P. Vlaardingerbroek als lid-jurist, dr. W.M. Mulleners, J. Poelen en A. de Jong als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. I.H.M. van Rijn als secretaris en in het openbaar uitgesproken op

27 mei 2015 in aanwezigheid van de secretaris.