ECLI:NL:TGZREIN:2015:36 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 14138

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2015:36
Datum uitspraak:	20-04-2015
Datum publicatie:	20-04-2015
Zaaknummer(s):	14138
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klaagster verwijt de huisarts onprofessioneel, ernstig nalatig en onzorgvuldig handelen ten opzicht van patiënte en haarzelf als gevolg waarvan de algehele gezondheidstoestand van patiënte is verslechterd. De huisarts heeft bij de behandeling van de urineweginfectie van patiënte bij herhaling onjuist gehandeld en is herhaaldelijk ten onrechte en niet gemotiveerd afgeweken van deskundige adviezen. Hij heeft de NHG-standaard onvoldoende gevolgd zonder dit te motiveren. Met betrekking tot de behandeling van de diabetes mellitus type II van patiënte heeft hij het in het MDO genomen besluit om patiënte in te stellen op tweemaal daags Novomix niet uitgevoerd, zonder dat uit het dossier duidelijk wordt waarom. Voorts blijkt niet uit het dossier dat dit niet uitvoeren met klaagster is besproken. Handelen onvoldoende toetsbaar. De huisarts is zich onvoldoende van zijn beperkingen op het gebied van ouderengeneeskunde bewust geweest. In dossier geen anticiperend behandelplan om de gezondheid van patiënte te monitoren. Tekortgeschoten in het tot stand brengen en behouden van een goede communicatie met klaagster. Deels gegrond. Waarschuwing.

Uitspraak: 20 april 2015

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 30 juni 2014 binnengekomen klacht van:

[A]

wonende te [B]

klaagster

gemachtigde mr. K. Zeylmaker te Breda

tegen:

[C]

huisarts

werkzaam te [D]

verweerder

gemachtigde L. Fedder te Utrecht

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift;

- het verweerschrift;

- de repliek;

- de dupliek;

- de brief van 23 februari 2015 van de gemachtigde van klaagster;

- de pleitnotitie overgelegd door klaagster.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare zitting van 11 maart 2015 behandeld. Partijen waren aanwezig, bijgestaan door hun gemachtigden.

Ter zitting zijn op verzoek van klaagster twee getuigen gehoord, te weten klaagsters echtgenoot, de heer [E], en een kennis van klaagster, de heer [F].

2. De feiten

Klaagsters moeder (geboren in 1926 en overleden in 2014, hierna te noemen: patiënte) leed onder meer aan dementie (Alzheimer) en diabetes mellitus type II en verbleef op de psychogeriatrische afdeling van het verpleeghuis.

Vanaf 25 maart 2013 werd patiënte op de polikliniek van de uroloog gezien in verband met recidiverende urineweginfecten. De uroloog heeft in dat verband per brief van 6 juni 2013 geadviseerd om bij patiënte regelmatig de urine te kweken zodanig dat eventueel op geleide van de kweek zou kunnen worden gehandeld. Hij heeft daarbij aangegeven dat overwogen kon worden om te starten met een onderhoudsbehandeling nitrofuradantine, in het geval er voor die behandeling gevoelige bacteriën zouden worden gevonden.

Vanaf ongeveer eind september 2013 tot 21 februari 2014 is verweerder verantwoordelijk geweest voor de medische zorg aan patiënte in het verpleeghuis. Voor die tijd werd de medische zorg aan patiënte verleend door een specialist ouderengeneeskunde van een zorginstelling. In de overdracht van de medische zorg eind september 2013 door die specialist ouderengeneeskunde aan verweerder wordt onder meer vermeld:

“Recidiverende urineweginfecties: bij voorkeur behandelen op geleide van kweekuitslag.

April 2013: opnieuw kuur ab (flucloxacilline) vanwege uwi (uroloog).

Advies uroloog: regelmatig (elke 4 mnd) urinekweek verrichten.

(…)

Dochter (mevr vd Kerkhof) is erg betrokken bij moeder en consulteert soms op eigen initiatief specialisten.”

Volgens het medisch dossier gebruikte patiënte de volgende medicijnen op het moment dat verweerder bij haar zorg betrokken raakte: enalapril tablet 10 mg, furosemide tablet 40 mg, tamoxifen 40 mg, omeprazol capsule msr 40 mg, Cranberola capsule, fluvoxamine tablet 50 mg, vitamine D 2800 IE caps fg. Hier wordt reeds opgemerkt dat aan patiënte later, te weten op 4 november 2013, acenocoumarol tablet 1 mg (Sintrom) werd voorgeschreven.

Tijdens de periode dat verweerder de verantwoordelijkheid droeg voor de zorg van patiënte hebben, apart van het multidisciplinair overleg (MDO), meerdere gesprekken plaatsgevonden tussen verweerder en klaagster (soms in het bijzijn van andere betrokkenen van de zijde van klaagster of het verpleeghuis), waaronder op 6, 8 en 20 november 2013, 12 december 2013 en 13, 14 en 17 februari 2014.

Op 16 oktober 2013 heeft verweerder een kuur nitrofurantoïne bij klaagster gestart, nadat hij eerder op die datum een kuur Bactrimel (cotrimoxanol) was gestart. Deze kuur werd gestopt; “mag niet ivm sintromgebruik” staat in het medisch dossier. In het dossier wordt op die datum verder vermeld:

“Mw zou allergisch zijn voor de amoxi, reageert alleen op de cotrimoxazol.”

Op 20 oktober 2013 vermeldde een collega in het medisch dossier na val en minder aanspreekbaar zijn van patiënte (citaat inclusief taal- en spelfouten overgenomen):

“mogelijk dehydratie of anders verhoogde zpiegeld oxazpam door hoge dosis fluvoxamine bij oud emevrouw voorstel medicatie sanering besprken met dr wout voor nu geen aktie eventueel bij verslechtering insturen voor rehydrate furosemide enelapril stop? elktrolyt stoornis?”

De collega vermeldde verder:

“O temp 37,4 rr 105/60 p 86 gluc 6,9”.

Op 21 oktober 2013 liet verweerder laboratoriumonderzoek verrichten, waarvan de uitslag op 23 oktober 2013 werd aangetekend: natrium 142, kalium 4,4, kreatinine 104, kreatinineklaring MDRD formule (GFR)46.

Op 4 november 2013 startte een collega van verweerder een kuur Ciproxin (ciprofloxacine 7dgn 2d1t van 500 mg).

Op 6 november 2013 verving verweerder de kuur Ciproxin door een kuur flucloxacine voor een week.

Op 7 november 2013 werd in het medisch dossier vermeld:

“verzorging belt: mw is sinds gister erg futloos, eten en drinken lukt niet, kan niet slikken, slaperig, veel schreeuwen, temp. 37.5. Floxapen drankje geven lukt nu ook niet. Verzorging heeft gisteravond een oxazepam gegeven. Maken zich zorgen om mw, gesprek met dochter staat voor morgen gepland maar verzorging en dochter willen dit vandaag”

Het dossier vermeldt op deze datum verder: “RR 68/55 p 64”.

Op deze datum heeft verweerder f evarin verlaagd en enalapril gestopt.

Op 8 november heeft verweerder de kuur furosemide (1d1t van 40mg) gestopt. In het dossier vermeldde verweerder: “gesprek dochter over algemeen beleid. Is wel wat rustiger (patiënte)”.

Op 9 november 2013 liet een collega patiënte acuut opnemen in het ziekenhuis.

Patiënte is tot en met 12 november 2013 via de afdeling spoedeisende hulp opgenomen geweest op de afdeling interne geneeskunde in verband met een delier bij ernstige dehydratie. In het in het ziekenhuis aangelegde medisch dossier van patiënte wordt met betrekking tot die opname onder meer het volgende vermeld (citaat inclusief taal- en spelfouten overgenomen):

Door de internist-intensivist:

“(…) Conclusie: ernstige uitdroging, nierfunctiestoornis bij verminderde intake en doorgebruiken van diureticum en ACE remmer.”

Door de internist:

“(…) Allergien: amoxicilline (…)

Urinekweek: geen bacteriën. Kwantitatieve cultuur > 10E5 kve/ml Candida glabrata (…)

Bespreking: 87-jarige dame met Alzheimer werd opgenomen met ernstige hypernatriemie bij dehydratie, mogelijk op basis van malaise bij urineweginfect. Op de Intensive Care werden de elektrolyten genormaliseerd, hierna kon patiënte worden overgeplaatst naar de gewone afdeling. Hier knapte zij snel op; de nierfunctie verbeterde ook snel. (…)

In overleg met de behandelend arts van [ patiënte] werd op grond van bovenstaande besloten tot afwachtend beleid. Over een week zal in het verpleeghuis opnieuw een urinekweek gemaakt worden. Indien deze schoon is, is de casus afgerond. Indien opnieuw Candida glabrata uit de urine wordt gekweekt, en patiente symptomatisch is, kan alsnog worden besloten om tot blaasspoeling over te gaan.(…)

Conclusie: (…)

2. Urinekweek met Candida glabrata, mogelijk vaginale bijmening. Voorlopig expectatief, indien toch bij herhaling candida wordt gekweekt uit gewassen urine van patiënte, en de infectie symptomatisch is, kan alsnog blaasspoeling met amfotericine B geprobeerd worden. Besproken met behandelend arts.

(…)

Medicatie bij ontslag: thuismedicatie ongewijzigd, alleen amfotericine B toegevoegd en floxapen gestopt. (…)”

Verweerder heeft klaagster tijdens een gesprek op 20 november 2013 meegedeeld dat er één kapitein op een schip moet zijn en dat het problemen in de hand werkt als er meerdere mensen tegelijk het beleid bepalen, zoals is gebleken. Klaagster heeft in dat gesprek geuit dat zij geen vertrouwen meer had in verweerder. Op 20 november 2013 is op het Visiteblad Arts van het zorgcentrum vermeld:

“Lab vraagt zich af of mw geen andere anti-stolling mag omdat ze lastig te prikken is en er in anti-stolling waarbij geen dosering bepaald behoeft te worden”.

Op 21 november 2013 staat er op het Visiteblad Arts:

“Vraag van de trombosedienst antistolling met vaste dosering omdat mw. lastig te prikken is? Actie: drs Wout gaat dit nakijken wat voor middel want er is niks vergelijkbaars”.

Op 4 december 2013 staat in het medisch dossier van patiënte onder meer genoteerd dat zij tweemaal daags bijvoeding heeft, haar gewicht stabiel is, zij tweemaal per dag een rondje loopt en goed drinkt. Tevens wordt vermeld dat Novomix geen optie is omdat dat te belastend is voor patiënte.

Op 5 december 2013 heeft verweerder bij patiënte een behandeling met metformine en flucloxacilline gestart.

Op 9 december 2013 staat in het medisch dossier van patiënte vermeld dat de uroloog van het ziekenhuis – dit is een andere uroloog dan de hiervoor genoemde uroloog – verweerder telefonisch heeft meegedeeld dat het voldoende is om eens per vier maanden een kweek te doen, die je dan kunt aanwenden om te behandelen indien nodig.

Op 9 januari 2014 heeft een multidisciplinair overleg (MDO) plaatsgevonden, waarbij onder meer verweerder en klaagster aanwezig waren. In het van dat overleg gemaakte en door verweerder voor akkoord getekende verslag is opgenomen dat gestart wordt met tweemaal daags Novomix spuiten bij patiënte. Verweerder heeft geen uitvoering gegeven aan deze afspraak.

Op 17 januari 2014 heeft verweerder patiënte, na overleg met een microbioloog die zei dat patiënte niet allergisch kon zijn voor amoxicilline, een onderhoudskuur amoxicilline/clavulaanzuur (Augmentin) gegeven.

Op 28 januari 2014 was patiënte niet meer aanspreekbaar. Klaagster heeft patiënte in het kader van een second opinion meegenomen naar de polikliniek urologie van het ziekenhuis. De uroloog heeft toen besloten de onderhoudskuur Augmentin te stoppen, te kweken en gericht te gaan behandelen.

Op 29 januari 2014 wordt in het medisch dossier vermeld:

” TC [naam collega],uroloog; augmentin is als onderhoudskuur een te breed middel> gestopt. Kweek afwachten. Evt residu behandelen. (…)”

Patiënte is van 4 februari tot en met 11 februari 2014 opgenomen geweest op de afdeling geriatrie van het ziekenhuis vanwege sufheid bij dehydratie.

Aansluitend op de ziekenhuisopname is met betrekking tot patiënte een palliatief beleid afgesproken. Klaagster wilde vrijwel direct daarna het pallitatief beleid teruggedraaid zien.

Op 14 februari 2014 werd in het medisch dossier van patiënte vermeld: “Gezien de belasting en het palliatieve beleid stop sintrom en start als alternatief ascal per 16 febr” .

Op 24 februari 2014 heeft een andere huisarts de medische zorg over patiënte overgenomen, omdat klaagster meermalen had aangegeven geen vertrouwen meer te hebben in het medische beleid van verweerder.

Op 11 maart 2014 is patiënte overleden.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

De klacht heeft betrekking op de medische begeleiding van patiënte door verweerder. Klaagster verwijt verweerder – kort en zakelijk weergegeven – dat hij als hulpverlener zowel ten opzichte van patiënte als haar zelf onprofessioneel, ernstig nalatig en onzorgvuldig heeft gehandeld als gevolg waarvan de algehele (geestelijke en lichamelijke) gezondheidstoestand van patiënte is verslechterd. Dit komt tot uiting in de volgende specifieke klachtonderdelen:

1) verweerder heeft de (vermeende) blaasontsteking van patiënte niet correct behandeld;

2) verweerder heeft de diabetes mellitus type II van patiënte niet correct behandeld;

3) verweerder heeft onvoldoende kennis van dementie, omdat hij, terwijl de algehele gezondheidstoestand verergerde, niet meer deed dat aangeven dat eten en drinken werd geweigerd, maar daartegen verder niets ondernam;

4) de beroepshouding van verweerder was niet correct.

Klaagster heeft haar klacht als volgt toegelicht:

Ad 1) De (vermeende) blaasontstekingen van patiënte in de periode vanaf oktober 2013 zijn niet door een urinekweek bevestigd. Voor zover urine al gekweekt werd, gaf die geen reëel beeld, omdat het ochtendurine betrof die vervuild was vanwege het door patiënte gebruikte incontinentiemateriaal. Verweerder heeft bij patiënte geëxperimenteerd met diverse antibiotica ter bestrijding van de (vermeende) blaasontsteking, óók antibiotica, te weten Augmentin (amoxicilline/clavulaanzuur), waarvoor patiënte allergisch was. Indien verweerder het advies van de uroloog had opgevolgd, dan was dit alles niet nodig geweest.

Ad 2) Verweerder heeft geweigerd tweemaal daags insuline toe te dienen en heeft daarmee het patroon van schommelende glucosewaarden zelf in stand gehouden. De schommelende glucosewaarden leiden tot een gevoel van onbehagen waardoor ook het hongergevoel van patiënte verdween. Het prikken van glucose was niet te belastend voor patiënte.

Ad 3) Voor wat betreft de algehele verslechterde gezondheidstoestand van patiënte heeft klaagster nog naar voren gebracht dat patiënte nog behoorlijk at en dronk, hetgeen ook werd gezegd door de verzorging en de diëtiste. Bij mensen die lijden aan dementie is het echter van belang eten en drinken vaker aan te bieden en dit gold ook bij patiënte. Na haar ontslag uit het ziekenhuis had zij ook meer hulp nodig. Mede door de medicatie werd patiënte suf en ging ze minder eten en drinken.

Ad 4) De beroepshouding van verweerder kenmerkte zich door afwezigheid van betrokkenheid, empathie en integriteit. Verweerder heeft patiënte en haar moeder niet respectvol bejegend en is tekortgeschoten in het verstrekken van informatie, in de communicatie en in het omgaan met de emoties van klaagster en patiënte. Verweerder heeft er blijk van gegeven zijn eigen grenzen niet te kennen en niet om te kunnen gaan met feedback. Klaagster was begrijpelijkerwijs betrokken bij en bezorgd over haar moeders gezondheid. Hoewel dit mogelijk lastig was voor verweerder, had hij zich niet door dat negatieve gevoel moeten laten leiden zoals hij heeft gedaan. Verweerder heeft miskend dat klaagster en patiënte samen als patiënte moeten worden beschouwd.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft zich oprecht en veelvuldig ingespannen om patiënte in de laatste fase van haar leven zo goed mogelijk te helpen, waarbij het welbehagen van patiënte voorop werd gesteld. Hem treft geen tuchtrechtelijk verwijt.

Ten aanzien van de specifieke klachtonderdelen brengt verweerder het volgende naar voren:

Ad 1) De blaasontstekingen van patiënte, die wel degelijk door een urinekweek waren bevestigd, zijn door hem adequaat behandeld. Verweerder heeft regelmatig overlegd met de uroloog. Toen bleek dat de eerder toegediende antibiotica niet effectief waren, kon verweerder niet anders dan, na overleg met de microbioloog, op proef amoxicilline/clavulaanzuur starten.

Ad 2) Verweerder heeft de diabetes in de gegeven omstandigheden zo adequaat mogelijk behandeld. De diabetes was moeilijk in te stellen en er waren veel schommelingen in de glucosewaarden, onder meer omdat patiënte regelmatig voeding en drinken weigerde en klaagster aan de andere kant op een dwingende manier haar moeder van voedsel en drank voorzag. Verweerder heeft, zoals ook uit het dossier blijkt, geprobeerd met lang- en kortwerkende insuline voortdurend te corrigeren. Het insulineschema werd met regelmaat aangepast. Omdat het prikken van glucose/INR en het insuline spuiten pijnlijk en belastend voor patiënte was, had verweerder al eerder besloten om de optie tweemaal daags insuline geven terzijde te schuiven en te starten met metformine.

Ad 3) De gezondheidstoestand van patiënte is niet verslechterd door vermeende verkeerde behandelingen. Toen patiënte onder de zorg van verweerder kwam – zij was toen bijna 88

jaar –, was reeds sprake van een matige en kwetsbare uitgangssituatie. Er was bovendien ook sprake van verslik- en aspiratiegevaar. Patiënte weigerde met regelmaat eten en drinken en zij gaf ook regelmatig huilend aan dat zij het verblijf op de afdeling moeilijk vond en dat zij niet verder wilde leven. Mede hierdoor heeft in februari 2014 de geriater een palliatief beleid geopperd en is het helaas tot een vertrouwensbreuk tussen klaagster en verweerder gekomen.

Ad 4) Verweerder herkent zich niet in het beeld dat klaagster van hem schetst. Hoewel verweerder de betrokkenheid van klaagster bij de zorg aan haar moeder begrijpt, verschilden verweerder en klaagster op verschillende punten van visie waar het de zorg voor haar moeder betrof. Dit wil echter niet zeggen dat aan de zijde van verweerder sprake is van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen. Verweerder wilde steeds goed kijken of het geven van bepaalde medicatie nog wel medisch zinvol zou zijn, terwijl klaagster geen afwachtend respectievelijk palliatief beleid accepteerde. Pogingen van verweerder om uitleg te geven ten aanzien van het door hem uitgevoerde beleid en om nader tot elkaar te komen, hebben helaas niet tot een positief resultaat geleid.

5. De overwegingen van het college

Inleiding

De klachten betreffen de behandeling door verweerder van een kwetsbare psychogeriatrische geïnstitutionaliseerde patiënte, die wilsonbekwaam was ten gevolge van een dementie met daarbij onder andere een matig tot slecht in te stellen diabetes mellitus type II met recidiverende urineweginfecties. Tevens was sprake van atriumfibrilleren waarvoor zij orale antistolling (acenocoumarol) kreeg die ook een zorgvuldige monitoring van de Trombose Dienst vereist. Patiënte dronk en at wisselend slecht en was in haar dagelijkse functioneren en ADL volledig afhankelijk van haar professionele verzorgenden en mantelzorgster te weten klaagster. Behandeling van een dergelijke patiënte vereist een speciale deskundigheid van geriatrische problematieken c.q. doelgroep, waarvan ook de communicatie met de contactpersoon/gemachtigde van de patiënt (in dit geval de zeer betrokken en kritische dochter, klaagster), deel uitmaakt. Het opbouwen van een vertrouwensband met deze contactpersoon en het anticiperend ontwikkelen van een goed behandelingsplan zijn, zeker voor de onherroepelijk komende terminale fase, een essentiële opdracht voor de arts bij de behandeling van deze bijzondere patiëntengroep.

De klachten van klaagster betreffen het medisch-technisch handelen (klachten 1, 2 en 3) en de attitude van verweerder (klacht 4). Voor een goede en adequate behandeling zijn beide aspecten van essentiële betekenis.

Ad 1)

Op 16 oktober 2013 werd na klachten van patiënte en urineonderzoek een urineweginfectie vastgesteld. Omdat patiënte (volgens het dossier) allergisch zou zijn voor amoxicilline (penicilline, breed werkend) en omdat zij alleen op cotrimoxazol (Bactrimel) zou reageren, startte verweerder met dit laatste middel. Hierbij zag hij over het hoofd dat dit middel niet mag worden voorgeschreven bij acenocoumarol gebruikers. Verweerder beschikte op dit moment over de overdracht van de vorige behandelaar (specialist ouderengeneeskunde) en een brief van de behandelend uroloog. In die stukken staat niet vermeld dat mevrouw alleen maar reageert op cotrimoxazol. In de brief van de uroloog staat juist dat er een "voor alles gevoelige stafylococ" is gekweekt en dat de uroloog haar behandelde met flucloxacilline. Door cotrimoxazol als eerste keuze te geven wijkt verweerder af van zowel de NHG- standaard als van het advies van de uroloog. Na correctie startte verweerder met nitrofurantoïne. Dit ondanks dat hij aangaf in het medisch dossier dat de bacterie alleen gevoelig was voor cotrimoxazol. Hoewel nitrofurantoïne wel correct is volgens de NHG-standaard, is dat middel een inconsequente keuze als hij patiënte eerst wil behandelen met een middel voor risicopatiënten MET tekenen van weefselinvasie en vervolgens met nitrofurantoïne dat alleen geïndiceerd is bij risicopatiënten ZONDER tekenen van weefselinvasie. Tevens is de behandelingsduur niet correct. Voor risicopatiënten (waartoe patiënte behoorde vanwege haar diabetes mellitus) is de behandelingsduur zeven dagen en niet vijf dagen zoals verweerder voorschreef. Ciprofloxacine zou in dit geval het middel van eerste keuze zijn geweest. Verweerder zette geen nieuwe kweek in en overlegde ook niet met een andere deskundige (uroloog, microbioloog), hetgeen bij twijfel over juiste middel op zijn weg gelegen had.

Op 4 november 2013 was er kennelijk weer sprake van een urineweginfectie, waarop een collega van verweerder volgens het dossier startte met antibiotica, te weten ciprofloxacine. Op 6 november 2013 verving verweerder dit door flucloxacilline. Dit middel was op dat moment gecontra-indiceerd. Verweerder wist toen niet beter dan dat patiënte allergisch was voor amoxicilline en dat sprake was van gevoeligheid voor flucloxacilline. Deze medicatievervanging was daarom onjuist. Dat de vervanging – gelukkig – geen allergische reacties veroorzaakte, doet niets af aan de onjuistheid van de beslissing. Ten onrechte heeft verweerder (weer) geen nieuwe kweek ingezet of op dat moment een deskundige geraadpleegd.

Op 6 december 2013 startte verweerder weer een flucloxacilline kuur voor een urineweginfectie. De kweek toonde een urineweginfectie maar patiënte was naar mededeling van verweerder klinisch stabiel. Behandeling met flucloxacilline is dan niet juist. Als er geen klinische klachten zijn, moet er niet behandeld worden. Ook hier heeft verweerder overleg met een deskundige specialist ten onrechte achterwege gelaten.

Op 9 december 2013 belde verweerder voor het eerst een uroloog. Als advies van de uroloog noteerde hij in het dossier dat urinekweken eenmaal per vier maanden voldoende was en dat je die kweek dan kon aanwenden om te behandelen indien nodig (dit was gelijk aan het oude advies dat bij de patiëntenoverdracht al was gegeven door de specialist ouderengeneeskunde en door de uroloog waarvan verweerder – volgens een op 8 november 2013 op het Visiteblad Arts gemaakte aantekening – zegt dat “we beter telkens opnieuw kunnen bekijken” ) . Op meerdere momenten heeft verweerder dit advies ten onrechte niet gevolgd.

In januari 2014 besloot verweerder om eenmaal per dag amoxicilline/clavulaanzuur als continue onderhoudsdosis te geven. Dit is niet volgens de standaard, die als eerste keus nitrofurantoïne en als tweede keus trimetoprim geeft. Op 8 januari 2014 is klaagster eigener beweging met patiënte naar de uroloog gegaan. In het medisch dossier staat vermeld op 9 januari 2014 :” TC [naam collega], uroloog; augmentin is als onderhoudskuur een te breed middel> gestopt. Kweek afwachten. Evt residu behandelen (…)” Deze mening van de uroloog komt het college juist voor. Ook hier heeft verweerder daarom geen juist beleid gevoerd.

Het college concludeert dat verweerder bij herhaling onjuist heeft gehandeld en dat hij herhaaldelijk ten onrechte en niet gemotiveerd is afgeweken van deskundige adviezen. Bovendien heeft hij de NHG-standaard onvoldoende gevolgd zonder dit te motiveren. Dit onderdeel van de klacht is gegrond.

Ad 2)

Voor het college staat vast dat de diabetes mellitus van patiënte, mede door problemen rondom haar voeding, moeilijk in te stellen was. Schommelingen in waarden zijn daarom op zich niet voldoende om een tekortschietend beleid vast te stellen.

Nader overweegt het college nog dat in de ontslagbrief van het ziekenhuis van 14 november 2013 niets wordt vermeld over medicatie voor diabetes mellitus. Wel staat in deze brief dat de thuismedicatie ongewijzigd blijft. De medicatie is kennelijk in het ziekenhuis gestopt. Het latere besluit om patiënte in te stellen op twee maal daags Novomix is genomen in het MDO van 9 januari 2014. Dit beleid is niet uitgevoerd, zonder dat uit het dossier duidelijk wordt waarom. Voorts blijkt niet uit het dossier dat dit niet uitvoeren met klaagster is besproken.

Dit handelen van verweerder is onvoldoende toetsbaar. In deze zin is de klacht gegrond.

Ad 3)

Een verslechterende gezondheidstoestand biedt op zichzelf nog geen grondslag voor het oordeel dat verweerder onvoldoende zorg heeft betracht. In dit geval is echter het navolgende van belang.

Verweerder heeft ervoor gekozen om een patiëntengroep te gaan behandelen en begeleiden die andere kennis en zorg vereist dan de gangbare huisartsenzorg, te weten geïnstutionaliseerde patiënten op een psychogeriatrische afdeling. Ter zitting is niet gebleken dat verweerder zich heeft ingezet om extra bekwaamheid op het gebied van ouderengeneeskunde te verwerven. Verweerder is zich naar het oordeel van het college onvoldoende van zijn beperkingen bewust geweest. Dit komt (onder meer) tot uiting in het feit dat zich in het dossier geen anticiperend behandelplan bevindt om de gezondheid van patiënte te monitoren, terwijl dit een vereiste is voor een toetsbare en verantwoorde zorg. In zoverre is dit onderdeel van de klacht gegrond.

Ad 4)

Het eerste deel van de klacht, waarin wordt gesteld dat de beroepshouding van verweerder zich kenmerkte door afwezigheid van betrokkenheid, empathie en integriteit, alsmede gebrek aan respect voor patiënte en klaagster acht het college niet aangetoond. De door klaagster gestelde eigenschappen respectievelijk wijze van bejegening zijn moeilijk concreet te maken en vast te stellen. Bovendien verschillen de lezingen van de partijen. Alles bijeengenomen kan het college niet tot het oordeel komen dat dit klachtonderdeel in zoverre gegrond is.

Het college stelt wel vast dat verweerder niet in staat is geweest om een goede communicatie met klaagster tot stand te brengen en te behouden. Hij heeft niet geweten hoe op een effectieve wijze om te gaan met haar betrokkenheid, haar andere inzichten en haar kritiek, terwijl dit vooral in de ouderengeneeskunde een wezenlijke vaardigheid betreft, die zeer veel aandacht en inzet van de betrokken hulpverlener vraagt. Naar het oordeel van het college is verweerder in die zin tekortgeschoten en is deze klacht in zoverre gegrond.

De maatregel

Het college is van oordeel dat het opleggen van de maatregel van waarschuwing geïndiceerd is. Het handelen van verweerder is niet zodanig verwijtbaar dat een berisping dient te worden opgelegd.

6. De beslissing

Het college:

- verklaart de klacht deels gegrond zoals hiervoor overwogen;

- waarschuwt verweerder;

- wijst de klacht voor het overige af.

Aldus beslist door mr. H.P.H. van Griensven als voorzitter, mr. I.F. Schouwink als lid-jurist, H.C.Th. Maassen, dr. W.M. Mulleners en C.L.S.M. Stuurman als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. I.H.M. van Rijn als secretaris en in het openbaar uitgesproken op

20 april 2015 in aanwezigheid van de secretaris.