ECLI:NL:TGZRAMS:2022:98 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2021/3449

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2022:98
Datum uitspraak:	28-06-2022
Datum publicatie:	06-07-2022
Zaaknummer(s):	A2021/3449
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een longarts. De inmiddels overleden man van klaagster was in behandeling bij de longarts vanwege een longcarcinoom. Klaagster verwijt de longarts (1) dat hij op basis van een twijfelachtige diagnose is gaan behandelen en dat hij patiënt hierover niet geïnformeerd heeft en (2) dat hij de patiënt heeft laten deelnemen aan een studie, terwijl hij daarvoor niet in aanmerking kwam en waarover zij niet goed zijn geïnformeerd. Het college acht het juist en verdedigbaar dat de longarts op basis van de toen bekende klinische gegevens heeft gekozen voor deze behandeling. Het college oordeelt wat betreft het tweede klachtonderdeel dat de patiënt in aanmerking kwam voor de studie. Ook was de longarts niet gehouden om het risico van hyperprogressie te bespreken met patiënt en klaagster. Aan de informatieplicht is voldaan. Ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing van 28 juni 2022 naar aanleiding van de klacht van:

[A],

wonende te [B],

klaagster,

gemachtigde: mr. M. Koudstaal, werkzaam te Bloemendaal,

tegen

[C],

longarts,

BIG-registratienummer: [BIG-registratienummer],

werkzaam te [D],

verweerder, hierna ook: de longarts,

gemachtigde: mr. C. Prak te Hilversum.

1. De procedure

Het verloop van de procedure blijkt uit:

• het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 6 september 2021;
• het verweerschrift.

De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.
De partijen, bijgestaan door hun gemachtigden, zijn verschenen ter zitting van 17 mei 2022 en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Beide gemachtigen hebben spreekaantekeningen overgelegd.

2. Waar gaat de zaak over en wat is de beslissing?

2.1 Klaagster is de weduwe van de in 2019 overleden patiënt (verder: patiënt) van de longarts die werkzaam is in het [E]. De patiënt was aanvankelijk in het [F] gediagnosticeerd met een grootcellig longcarcinoom (NSCLC, type LCNEC stadium 4) waarvoor hij direct (eind december 2018) werd behandeld met chemotherapie. Daarna (half januari 2019) is de diagnose door de patholoog van het [F] aangepast in kleincellig longcarcinoom (SCLC stadium 4); de ingezette behandeling bleef aanvankelijk ongewijzigd, omdat deze aansloeg. Later (eind juli 2019) is gekozen voor deelname aan een klinisch wetenschappelijk onderzoek (de DRUP-studie) waarna patiënt snel zieker werd en uiteindelijk thuis is overleden.

2.2 Klaagster meent dat de longarts een fout heeft gemaakt door eerst op basis van een verkeerde/twijfelachtige diagnose te gaan behandelen, zonder hen daarover te informeren. Verder heeft hij de patiënt laten deelnemen aan de DRUP-studie, terwijl hij daarvoor niet in aanmerking kwam en waarover zij niet goed zijn geïnformeerd. Deze deelname heeft geleid tot een zeer snelle toename van de tumorcellen en het versneld en met pijn overlijden van patiënt.

2.3 Het college komt tot de conclusie dat de longarts niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Het college licht dat hierna toe.

3. Wat is er precies gebeurd?

3.1 Op 13 december 2018 is patiënt (geboortejaar 1971) door een longarts van het [F] (tegen wie ook een klacht is ingediend, geregistreerd onder A2022/3448) op verzoek van patiënt doorverwezen naar de aangeklaagde longarts, werkzaam in het [E]. In de doorverwijzingsbrief is het verslag van de patholoog van 5 december 2018 weergegeven (onder PA) en in de conclusie is opgenomen dat sprake is van een weinig/slecht gedifferentieerd grootcellig carcinoom met neuro-endocriene differentiatie. Nader onderzoek zou nog volgen.

3.2 Op 24 december 2019 werd patiënt door de longarts voor het eerst gezien. Tijdens de anamnese bleek dat patiënt veel klachten had en snel achteruitging. Daarom was snelle behandeling nodig en wilde de longarts niet wachten op de aanvullende kleuringen van het biopt (die uitslagen kunnen van invloed zijn op de (waarschijnlijkheids)diagnose en voorkeursbehandeling). Er is toen gekozen voor een chemotherapie met cisplatin-gemcitabine. Deze behandeling sloeg goed aan (goede radiologische respons en vooruitgang conditie).

3.3 Op 16 januari 2019 kwam bericht uit het [F] dat, naar aanleiding van aanvullende immunohistochemie en moleculaire analyses, de conclusie werd gewijzigd in die zin dat sprake was van mogelijk een kleincellig carcinoom. Deze wijziging is toen niet besproken met patiënt en klaagster; zij vernamen dit pas later (in maart 2019) door kennis te nemen van het elektronisch dossier. Op 22 februari 2019 werd deze diagnose door het [E] bevestigd na revisie van het biopt.

3.4 Na een CT thorax op 19 maart 2019 bleek dat in de lever sprake was van een geringe progressie. Ook de tumormarkers lieten een stijging zien. Om die reden heeft de longarts de behandeling gewijzigd in een CDE kuur wat een voorkeursbehandeling is voor een kleincellig carcinoom. Daarna is nog geswitcht naar carboplatin-taxol kuur. De longarts heeft tijdens het consult van 26 april 2019 zijn zorgen geuit over de agressiviteit van de ziekte.

3.5 Op of rond 18 juli 2019 is gestopt met de chemotherapie in verband met progressie van de ziekte. Op 23 juli 2019 is patiënt met klaagster op het spreekuur geweest van een arts-onderzoeker (tegen deze arts is ook een klacht ingediend, geregistreerd onder A2022/3450) voor de screening en voorlichting over de DRUP-studie. Patiënt heeft voor de deelname aan dit klinisch-wetenschappelijk onderzoek een toestemmingsformulier ondertekend.

3.6 Op 31 juli 2019 is patiënt weer op consult geweest bij de longarts. Besproken werd de snelle achteruitgang van patiënt (verdere stijging tumormarkers en forse leverproefstoornissen). Het mobiliseren rondom het huis ging redelijk. Daarop is diezelfde dag gestart met pembrolizumab in het kader van de DRUP-studie.

3.7 Op 1 augustus 2019, dus daags na de start van pembrolizumab, is patiënt niet lekker geworden en snel in gezondheid achteruit gegaan (onder andere braken, toename oedeem buik en benen, dyspneu, forse gewichtstoename, obstipatie).

3.8 Op 7 augustus 2019 is patiënt met zijn echtgenote op de polikliniek gezien door de arts-onderzoeker. Na anamnese en lichamelijk onderzoek was de conclusie dat sprake was van algehele malaise met toename buikomvang en enige dyspneu bij inspanning hetgeen het meest waarschijnlijk samenhing met progressie van de ziekte. Ook leek sprake van obstipatie. Het beleid van behandeling is afgestemd met een andere longarts: gestart is met laxantia en geadviseerd werd om bij verdere achteruitgang opnieuw contact op te nemen.

3.9 In verband met toename van de klachten is patiënt op 12 augustus 2019 opgenomen in het [E]. De vooruitzichten waren slecht; er waren geen behandelopties meer. Patiënt heeft toen uitdrukkelijk verzocht om naar huis te mogen gaan (“Geeft aan voor zichzelf te kiezen. Wil naar huis naar zijn honden” zo staat in de decursus).

3.10 Op 13 augustus 2019 is patiënt naar huis gegaan. In de decursus staat bij die datum onder meer vermeld dat telefonisch contact is opgenomen met de huisarts met het advies contact op te nemen (bij achteruitgang, zo begrijpt het college) en om te controleren of er genoeg thuiszorg is geregeld.

3.11 In 2019 is patiënt thuis overleden.

4. Wat houdt de klacht in?

Klaagster heeft tegen de longarts twee specifieke klachten geformuleerd:

1) de longarts heeft te laat gereageerd op de mededeling van de patholoog dat er een andere vorm van kanker was gediagnosticeerd en heeft dit te laat aan patiënt verteld, waardoor patiënt niet goed geïnformeerd heeft kunnen kiezen voor de beste behandeling (zo begrijpt het college uit de toelichting van de gemachtigde ter zitting);

2) de longarts had patiënt niet mogen toelaten tot de DRUP-studie omdat hij daarvoor niet in aanmerking kwam; patiënt is niet gewezen op de risico’s van die behandeling (hyperprogressie).

5. Wat is het verweer?

De longarts heeft de klacht bestreden. Het verweer wordt voor zover nodig hierna verder besproken.

6. Wat zijn de overwegingen van het college?

Welke criteria gelden bij de beoordeling?

6.1 De vraag is of de longarts de zorg heeft verleend die van hem als redelijk bekwaam en redelijk handelend longarts verwacht mocht worden bij de behandeling van patiënt. Dat is een zakelijke beoordeling, ook in deze voor klaagster – en de aangeklaagde longarts – zeer aangrijpende zaak. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de longarts geldende beroepsnormen en de stand van de wetenschap ten tijde van het handelen.

Klachtonderdeel 1) wijziging diagnose niet gedeeld met patiënt en foute behandeling ingezet

6.2 Volgens klaagster heeft haar (overleden) man de beste kans op herstel gemist door de in beginsel zinloze behandeling op 28 december 2018 op basis van de aanvankelijke diagnose grootcellig longcarcinoom. Volgens klaagster, die dit gehoord heeft van een andere longarts, is de ‘eerste klap’ (met chemo) de belangrijkste en is de kans hierop hier gemist. Bovendien zijn patiënt en klaagster veel te laat op de hoogte gesteld van de diagnosewijziging in kleincellig carcinoom.

6.3 In het pathologieverslag van 12 december 2018 heeft de patholoog van het [F] (onder microscopie) twee diagnosen overwogen (differentiaal diagnose): 1. een grootcellig carcinoom met neuro-endocriene differentiatie, dan wel 2. een ongedifferentieerd kleincellig carcinoom. Op basis van de beschrijving van het celbeeld (morfologie) heeft de patholoog, na overleg met collega-pathologen van het ziekenhuis, een voorkeur uitgesproken voor de eerste diagnose.

De patholoog heeft in een brief van 15 april 2019 (in verband met een klacht van patiënt) uitgelegd/toegelicht dat het materiaal voor aanvullende diagnostiek naar een expertcentrum is gestuurd. Op 16 januari 2019 ontving de patholoog hiervan bericht dat na onderzoek als diagnose toch de voorkeur werd gegeven aan een kleincellig carcinoom. Om verwarring bij de behandelend artsen te voorkomen heeft de patholoog de diagnose aangepast in het dossier, met verwijzing naar de nieuwe conclusie van het expertcentrum.

6.4 Het college stelt vast dat de diagnose grootcellig neuro-endocrien carcinoom met kleincellig fenotype en de diagnose (ongedifferentieeerd) kleincellig carcinoom in elkaars verlengde liggen. Bij longkanker zijn beide vormen niet altijd scherp van elkaar te onderscheiden. Bij het eerste consult op 24 december 2018 heeft de longarts een anamnese afgenomen en lichamelijk onderzoek verricht. Patiënt kwam op basis van de WHO performance score in aanmerking voor een behandeling met chemotherapie. Patiënt gaf op dit consult aan dat hij verder behandeld wilde worden door het [E]. Er was sprake van een snelle achteruitgang en daarom diende een behandeling snel ingezet te worden; er was geen tijd om de (aangevraagde) revisie en kleuringen (o.a. bepaling RB1 verlies) van het bioptmateriaal af te wachten. Op basis van de toen bekende gegevens (pathologieverslag, radiologiebeelden, X-thorax en PET-CT scan) heeft de longarts in overleg met patiënt gekozen voor een behandeling met cisplatin-gemcitabine, die op dat moment, gezien de literatuur, de beste keuze was. Op 28 december 2018 is gestart met deze chemokuur.

6.5 Op 18 januari 2019 is patiënt in het [E] gezien in verband met de voorbereiding voor de tweede kuur. Op die datum staat in de decursus vermeld dat patiënt ‘fenominaal is opgeknapt’ en dat hij weer een stukje met de honden kon wandelen. Er was sprake van een forse daling van de tumormarkers (CA125 en NSE).

6.6 Op 24 januari 2019 is de tweede gemcitabine-cisplatin kuur gegeven. Tijdens het consult van 7 februari 2019 gaf patiënt aan dat het een stuk beter ging, dat hij meer lucht had en beter at. Hij was wel moe en aangekomen in gewicht. In de decursus van 7 februari 2019 staat ook nog de diagnose van 23 december 2018 vermeld: niet kleincellig longcarcinoom. Uit het verslag radiologie (CT scan) bleek een “prachtige respons” en de bloeduitslagen lieten een verbetering zien van de leverfunctieparameters en het natrium. Omdat patiënt klinisch goed reageerde op de kuur heeft de longarts ervoor gekozen om hiermee door te gaan.

Onduidelijk is of de longarts al kennis had genomen van de aangepaste diagnose door de patholoog van het [F].

De longarts heeft op 7 februari 2019 ook een revisie aangevraagd van het leverbiopt van het [F] met als vraagstelling LCNEC of SCLC (het materiaal is op 11 februari 2019 door het [E] ontvangen). In het pathologieverslag van kennelijk 22 februari 2019 is als conclusie opgenomen: ‘Leverbiopt (…): lever met een (metastase) kleincellig carcinoom. Een grootcellig neuro-endocrien carcinoom, SCLC subtype kan niet geheel worden uitgesloten. (…).

6.7 Op 8 februari 2019 en op 1 maart 2019 heeft patiënt de derde respectievelijk vierde kuur gemcitabine-cisplatin ontvangen.

6.8 De kern van het verwijt van klaagster is dat de longarts met de verkeerde behandeling is gestart. Dit verwijt is tuchtrechtelijk niet juist: uit de beide pathologie-uitslagen blijkt dat sprake is geweest van een moeilijk te stellen PA diagnose en dat de patholoog van het [F] uiteindelijk als diagnose heeft gekozen voor grootcellig carcinoom en dat de patholoog van het [E] als diagnose heeft gekozen voor het kleincellig carcinoom. Prof. [G], hoofd thorax oncologie van het [E], legt in zijn brief van 17 september 2020 uit dat uit de ervaringen (in het [E]) blijkt dat de combinatie gemcitabine-cisplatin voor behandeling van zowel kleincellige longkanker als de mengvormen van kleincellig en LCNEC effectief kunnen zijn. Deze conclusie kan het college onderschrijven. Dat de longarts op basis van de toen bekende klinische gegevens (waaronder het pathologieverslag van het [F]) heeft gekozen voor deze behandeling is juist en verdedigbaar: patiënt wilde zo spoedig mogelijk behandeld worden (daarom heeft ook op zijn verzoek een spoedverwijzing plaatsgevonden) en zijn conditie ging achteruit. Dat de longarts het revisieonderzoek van het [E] had moeten afwachten, hetgeen enige weken uitstel van de behandeling zou vergen, is medisch gezien niet verdedigbaar juist omdat de behandeling met gemcitabine-cisplatin ook werkzaam is voor de mengvorm kleincellig longcarcinoom met LCNEC. Omdat de respons van patiënt op de behandeling met gemcitabine-cisplatin klinisch goed was, heeft de longarts op goede gronden ervoor gekozen om hiermee door te gaan. Dat sprake is geweest van een zinloze behandeling, zoals klaagster stelt, onderschrijft het college dus niet.

6.9 De stelling van klaagster dat “de eerste klap” (chemokuur) de belangrijkste is, dus dat gestart had moeten worden met een andere kuur waardoor patiënt een belangrijke kans heeft gemist op een beter resultaat, is niet juist. Het klopt dat als toentertijd, op 24-28 december 2018, de diagnose kleincellig carcinoom op de voorgrond had gestaan, was gekozen voor behandeling met cisplatinum-etoposide. Het gaat er echter bij de tuchtrechtelijke beoordeling om of de longarts toendertijd op juiste, verdedigbare medische gronden heeft gekozen voor gemcitabine-cisplatin en niet of achteraf bezien een andere behandeling/kuur had moeten zijn gestart op basis van een andere diagnose. De longarts heeft de wijziging in behandeling ingezet toen eind maart 2019 patiënt niet meer goed reageerde op de kuur gemcitabine-cisplatin. Er is toen gekozen voor behandeling met kuren.

6.10 Het gevoel van wantrouwen en het gevoel de beste kans gemist te hebben is bij klaagster (en patiënt) kennelijk ingegeven, zo begrijpt het college haar verklaringen ter zitting, doordat de wijziging in diagnose niet met hen is besproken en bij toeval door hen is ontdekt. Voorop staat dat de longarts dit wel met patiënt had moeten bespreken, lós van de vraag welke consequenties deze wijziging van de diagnose zou hebben gehad voor de (verdere) behandeling. Dit punt is uitvoerig aan de orde gekomen in de door klaagster gestarte klachtenprocedure bij het [E]. Zowel de radioloog van het [F] (brief van 17 september 2020) als [G] (brieven van 17 september 2020 en 15 oktober 2020) hebben hierover ook al uitleg gegeven. Het college kan zich vinden in die uitleg. Patiënt is niet onderbehandeld door de start met gemcitabine-cisplatin en heeft aldus ook geen kans gemist op een beter resultaat.

Het was beter geweest als de longarts de patiënt hierover wel zou hebben geïnformeerd. In de omstandigheden van dit geval echter acht het college een tuchtrechtelijk verwijt op dit punt minder op zijn plaats. Daarbij is van belang dat het carcinoom een randgeval was waarbij de keuze voor de ene of de andere diagnose een wat arbitrair karakter heeft en voorts de diagnosewijziging niet direct verschil maakte voor de behandeling

Klachtonderdeel 2) De behandeling in het kader van de DRUP-studie is onzorgvuldig geweest

6.11 De kern van klaagsters klacht is dat de voorlichting over de DRUP-studie onvoldoende is geweest, met name over de risico’s die verbonden zijn aan deze experimentele behandeling. De longarts heeft uitgelegd dat nadat was gestart met de CDE behandeling (op 3 april 2019) de tumormarkers wel weer daalden maar dat het gewenste effect toch uitbleef. Toen is op 26 april 2019 met patiënt besproken dat de tumor wel goed reageerde op de chemotherapie, maar ook weer snel groeide. De longarts heeft toen zijn zorgen geuit over de agressiviteit van de ziekte. De reguliere behandeling voor het kleincellig longcarcinoom stadium 4 bleek onvoldoende te reageren op de chemotherapie. Toen is ook gesproken over verdere mogelijkheden van behandeling, namelijk immunotherapie met pembrolizumab in het kader van de DRUP-studie. Omdat het enige tijd en onderzoek vergde om hiervoor in aanmerking te komen is al tijdens de CDE behandeling een biopt aangevraagd voor de WGS-analyse. Andere behandelopties na progressie op CDE behandeling waren er niet meer. Uit de WGS-analyse bleek dat patiënt voor een pembrolizumab behandeling in de DRUP-studie in aanmerking kwam. Het college onderschrijft deze uitleg van de longarts.

6.12 Klaagster meent dat de longarts hen had moeten wijzen op het risico van hyperprogressie. De longarts heeft aangevoerd dat binnen de beroepsgroep en internationaal bezien veel discussie bestaat of hyperprogressie bij deze behandeling zich wel kan voordoen; hierover is de beroepsgroep verdeeld. Daarom is dit ‘risico’ ook niet opgenomen in de proefpersoneninformatie brief en ook niet in de samenvatting van productkenmerken van pembrolizumab. Vanwege deze onzekerheid en verdeeldheid binnen de beroepsgroep heeft de longarts dit niet besproken, zo verklaarde hij ter zitting.

6.13 Het college oordeelt dat de longarts vanuit tuchtrechtelijk oogpunt gezien niet gehouden was om dit risico van hyperprogressie te bespreken met patiënt en klaagster, juist gezien de discussie hierover in de (internationale) medische wereld. Volgens [G] in zijn toelichting in de brieven van 17 september 2020 en 15 oktober 2020 kan hij niet uitsluiten dat er een versnelling van de ziekte heeft plaatsgevonden, maar helaas kan nu eenmaal dit beloop (in het algemeen) optreden bij het kleincellig longcarcinoom (LCNEC). Omdat de bloedwaarden van patiënt al lieten zien dat de tumor aan het groeien was, is de kans op hyperprogressie erg klein, aldus [G]. Daarmee is voldaan aan de informatieplicht.

De conclusie
6.14 De conclusie is dat de klacht op alle onderdelen ongegrond is.

7. De beslissing

Het college:

verklaart de klacht ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door: R.A. Dozy, voorzitter, J.C.J. Dute, lid-jurist, B.E.E.M. van den Borne, J.J.C.M. Rooijmans-Rietjens en C.M.F. Kruijtzer, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door E.A. Weiland, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 28 juni 2022.

secretaris voorzitter