ECLI:NL:TGZRAMS:2022:72 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2021/3403

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2022:72
Datum uitspraak:	17-05-2022
Datum publicatie:	17-05-2022
Zaaknummer(s):	A2021/3403
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een neuroloog. Klaagster verwijt de neuroloog dat hij onvoldoende onderzoek heeft gedaan en haar klachten onvoldoende serieus heeft genomen, waardoor hij niet tot de juiste diagnose van een spinale durale arterioveneuze fistel (SDAVF) is gekomen. Het college is van oordeel dat de neuroloog, gezien de door klaagster gepresenteerde klachten, zorgvuldig en adequaat de anamnese heeft afgenomen en passend en toereikend neurologisch onderzoek heeft verricht. Gelet op de korte periode van de behandeling is de neuroloog niet meer in de gelegenheid geweest om nader onderzoek te doen naar de aanhoudende klachten van klaagster, zodat hem niet kan worden verweten dat hij dat niet heeft gedaan. Daarnaast kan het college niet vaststellen dat de neuroloog niet naar klaagster heeft geluisterd of haar klachten niet serieus heeft genomen. De klacht is ongegrond.

Kenmerk: A2021/3403

Datum uitspraak: 17 mei 2022

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Amsterdam heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,
wonende te B,
klaagster, gemachtigde: C (echtgenoot), wonende te B,

tegen:

D, neuroloog,
werkzaam te E,
verweerder, hierna ook: de neuroloog,
gemachtigde: mr. P.E. de Goeij, werkzaam te Rotterdam.

1. Het verloop van de procedure
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het klaagschrift met de bijlage, ontvangen op 27 augustus 2021;
- het verweerschrift met bijlagen;
- de DVD met MRI-beelden;
- het proces-verbaal van het op 27 januari 2022 gehouden verhoor in het kader van het vooronderzoek, alsmede de reactie van de neuroloog daarop;
- de brief van de gemachtigde van klaagster met bijgevoegd een afschrift van (een deel van) het medisch dossier van klaagster, ontvangen op 21 maart 2022.
De klacht is ter openbare terechtzitting van 5 april 2022 gezamenlijk behandeld met de klacht in de zaak met nummer D2021/3404 tegen de hierna genoemde collega-neuroloog van verweerder. Klaagster was niet in staat de zitting bij te wonen. De gemachtigde/echtgenoot van klaagster is verschenen, vergezeld door mevrouw F. De neuroloog is ook verschenen en werd bijgestaan door zijn gemachtigde. De partijen hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

2. Waar gaat de zaak over en wat is de beslissing?
Klaagster is door de huisarts verwezen naar de neuroloog. De neuroloog heeft neurologisch onderzoek verricht en twee MRI-scans laten maken. Aan de hand daarvan heeft hij geen ernstige afwijkingen vastgesteld en klaagster verwezen naar een oefentherapeut, waarop klaagster zich tot de in hetzelfde ziekenhuis werkzame collega-neuroloog heeft gewend voor een second opinion. Uiteindelijk is later in een universitair medisch centrum een spinale durale arterioveneuze fistel (SDAVF) vastgesteld bij klaagster. Klaagster verwijt de neuroloog dat hij onvoldoende onderzoek heeft gedaan en haar klachten onvoldoende serieus heeft genomen, waardoor hij niet tot de juiste diagnose is gekomen. Het college acht de klacht ongegrond en licht dat hierna toe.

3. Wat is er precies gebeurd?
3.1 Op 27 maart 2019 is klaagster met klachten van zwakte en gevoelloosheid in de benen door de huisarts verwezen naar de neuroloog. Na een bezoek op de polikliniek van 4 april 2019 heeft de neuroloog een aanvraag gedaan voor twee MRI-scans: één van de hersenen en één van de onderrug. Klaagster had een vorm van draaiduizeligheid, waarvoor de neuroloog een afwijking in de hersenstam wilde uitsluiten. De MRI van de onderrug werd gemaakt wegens de verdenking op een vernauwing in de wervelkolom in de onderrug. Op 2 mei 2019 zijn de MRI-scans gemaakt en door de neuroloog beoordeeld. In het uitslaggesprek op 6 mei 2019 heeft de neuroloog met klaagster en haar echtgenoot besproken dat hij bij het neurologisch onderzoek en de beeldvorming geen ernstige afwijkingen heeft kunnen vinden.

3.2 Op 20 mei 2019 is de neuroloog gebeld door de huisarts van klaagster met het verzoek om een second opinion in gang te zetten. Naar aanleiding van dit telefoongesprek heeft de neuroloog op 21 mei 2019 contact opgenomen met klaagster. Tijdens dit gesprek bleek dat klaagster en haar echtgenoot geen vertrouwen hadden in de oefentherapie en daarom bij de huisarts om een second opinion bij een collega-neuroloog hadden gevraagd. De neuroloog voldeed aan dit verzoek. De verwijzing bevatte de expliciete vraagstelling ‘polyneuropathie’. Met het oog daarop heeft de neuroloog geregeld dat direct voorafgaand aan het polibezoek van klaagster aan de collega-neuroloog een elektromyografisch onderzoek (EMG) zou plaatsvinden..

3.3 In een brief aan de huisarts van klaagster van 20 mei 2019 schreef de neuroloog (citaten voor zover van belang en inclusief eventueel type- of taalfouten): “Conclusie, bespreking en beleid Vermoeid gevoel in de benen bij het lopen Initieel werd er gedacht aan lumbale kanaalstenose gezien het feit dat de klachten verminderden door te gaan zitten. Deze kon niet worden aangetoond op de liggende MRI. Bij onderzoek was er sprake van een sokvormige hypesthesie. Dit zou goed kunnen passen bij een polyneuropathie, maar een polyneuropathie is geen verklaring voor de moeheid van de benen tijdens het lopen. Harde aanwijzingen voor een cervicothorale genese (myelopathie of een spinale durale fistel) van de loopklachten is er klinisch niet. (…)” Hij heeft klaagster verwezen naar een oefentherapeut met als doel de klachten te verlichten. Er is geen vervolgafspraak gemaakt.

3.4 Klaagster is vervolgens van juni 2019 tot maart 2020 in behandeling geweest bij de collega-neuroloog.

3.5 Op 21 december 2020 is klaagster na een nieuwe verwijzing in een universitair medisch centrum onderzocht, waarna de MRI-scans van 2 mei 2019 opnieuw zijn beoordeeld. Dit gaf aanleiding voor een nadere analyse door middel van een MRI van de hele wervelkolom. Op 11 februari 2021 kreeg klaagster de diagnose SDAVF. Zij is hieraan met spoed geopereerd. Ondanks de operatie kampt klaagster met ernstige, invaliderende gevolgen van haar aandoening.

4. Wat houdt de klacht in?
De klacht houdt, zakelijk weergegeven, in dat de neuroloog:
1) onzorgvuldig heeft gehandeld, omdat hij onvoldoende onderzoek heeft gedaan, en
2) onvoldoende heeft geluisterd naar klaagster en haar echtgenoot,
waardoor hij niet tot de juiste diagnose is gekomen.

5. Wat is het antwoord van de neuroloog op de klacht?
De neuroloog heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

6. De beoordeling
6.1 Het is het college duidelijk dat de aandoening van klaagster van grote invloed is op haar leven en dat van haar echtgenoot. Klaagster heeft veel klachten en is rolstoelafhankelijk geworden. Zij en haar echtgenoot zijn daardoor ernstig in hun bewegingsvrijheid beperkt. Hun oude dag ziet er heel anders uit dan zij zich hadden voorgesteld. Dat is heel verdrietig en heeft ook de neuroloog aangegrepen.

6.2 Het college moet beoordelen of de neuroloog genoeg en voldoende zorgvuldig onderzoek heeft gedaan, en of hij op basis van de uitslagen van het onderzoek in redelijkheid tot de – achteraf onjuiste – conclusie heeft kunnen komen dat er geen sprake was van ernstige afwijkingen. Dat is een zakelijke beoordeling. Daarbij wordt rekening gehouden met de voor de neuroloog geldende beroepsnormen en met de stand van de wetenschap op dat moment. Kennis achteraf kan daarbij niet in aanmerking worden genomen, omdat de neuroloog daarmee bij het bepalen van zijn beleid ook geen rekening heeft kunnen houden.

Klachtonderdeel 1) Onvoldoende onderzoek gedaan
6.3 Het college is van oordeel dat de neuroloog bij het consult op 4 april 2019 bij klaagster, gezien de door haar gepresenteerde klachten, zorgvuldig en adequaat de anamnese heeft afgenomen en passend en toereikend neurologisch onderzoek heeft verricht. Hij heeft uitgebreid alle klachten van klaagster in het medische dossier genoteerd, net als zijn bevindingen bij het neurologische onderzoek. Daarnaast heeft hij aanvullende MRI-onderzoeken aangevraagd om afwijkingen in de hersenstam en een vernauwing van de wervelkolom in de onderrug uit te sluiten.

6.4 De neuroloog constateerde mede op basis van de uitslagen van de MRI-scans dat er geen ernstige afwijkingen te zien waren bij klaagster. Dat hij op dat moment de diagnose SDAVF, waaraan hij blijkens de brief aan de huisarts wel heeft gedacht, heeft verworpen, kan hem niet tuchtrechtelijk worden verweten. Daarvoor is van belang dat SDAVF een zeer zeldzame aandoening is, die bovendien bij vrouwen nog aanzienlijk minder vaak voorkomt dan bij mannen, en dat de klachten van klaagster op dat moment niet specifiek waren voor deze aandoening. Veel ruggenmergaandoeningen kennen een aanloop van moeilijk te duiden loop- en sensibiliteitsklachten en krachtsverlies. Met de kennis van achteraf kan aan de hand van de MRI-beelden van de onderrug van 2 mei 2019 worden vastgesteld dat daarop aan de bovenrand van het afgebeelde gebied van de rug mogelijk al een afwijkend beeld zichtbaar is, dat helaas noch door de radioloog noch door de neuroloog is onderkend; naar het oordeel van het college zou iedere redelijk bekwame en zorgvuldig handelende neuroloog in dit vroege onderzoeksstadium dit signaal echter hebben kunnen missen, gelet op de geringe omvang en onduidelijkheid daarvan en de doelstelling van het onderzoek (uitsluiten lumbale kanaalstenose). Het college realiseert zich dat het voor klaagster en haar echtgenoot moeilijk te verdragen is dat de diagnose SDAVF mogelijk eerder had kunnen worden gesteld indien aan de hand van deze MRI-beelden direct verder onderzoek zou hebben plaatsgevonden, juist omdat vroege ontdekking van SDAVF vaak onnodige extra schade kan voorkomen. De toetsing van het handelen van beklaagde moet echter plaatsvinden in het licht van wat hem op dat moment bekend was of had kunnen zijn. Gelet op de korte periode van de behandeling heeft de neuroloog geen verslechtering van het
beeld van klaagster kunnen vaststellen. 6.5 Om de klachten te laten verminderen heeft de neuroloog klaagster verwezen naar een oefentherapeut. Het college acht op grond van de gepresenteerde klachten en de bevindingen van het onderzoek dit beleid op dat moment verdedigbaar. Dat klaagster geen oefentherapie wilde, omdat zij en haar echtgenoot daar geen vertrouwen in hadden, werd de neuroloog pas op 20 mei 2019 duidelijk, toen de huisarts hem belde voor het in gang zetten van een second opinion. Het college acht, op grond van de uitleg van de neuroloog ter zitting, voldoende aannemelijk dat hij tot 20 mei 2019 in de veronderstelling was dat klaagster de voorgestelde oefentherapie zou gaan volgen of aan het volgen was en dat zij daarna zo nodig weer bij hem op consult zou komen. Het zou beter zijn geweest als de neuroloog dit laatste ook in het dossier had genoteerd, dan wel een poliklinische controle-afspraak had laten maken voor vervolg, zoals hij zelf ter zitting heeft erkend. Dat hij dit niet heeft gedaan, en mogelijk ook niet heeft gezegd dat klaagster terug mocht komen als de klachten aanhielden – dit kan het college niet vaststellen –, levert echter geen tuchtrechtelijk verwijt op. Weliswaar heeft de gemachtigde/echtgenoot van klaagster ter zitting duidelijk gemaakt dat zijn vrouw en hij na de verwijzing het idee hadden dat het traject bij de neuroloog met de verwijzing naar een oefentherapeut was afgelopen, maar zij hadden ook bij hem kunnen navragen of dit klopte, of naar hem terug kunnen gaan als zij het niet eens waren met die verwijzing of anderszins vragen hadden bij het beleid van de neuroloog. De neuroloog is dan ook niet meer in de gelegenheid geweest om nader onderzoek te doen naar de aanhoudende klachten of anderszins uitleg te geven, zodat hem niet kan worden verweten dat hij dat niet heeft gedaan.

6.6 Uit het voorgaande volgt dat het klachtonderdeel ongegrond is. Klachtonderdeel 2) Klachten niet serieus genomen

6.7 Het tweede klachtonderdeel houdt in dat de neuroloog de klachten van klaagster niet serieus heeft genomen. Ook dit klachtonderdeel is ongegrond. In het dossier heeft de neuroloog de klachten van klaagster uitgebreid genoteerd, evenals zijn bevindingen bij het neurologische onderzoek. Het college kan dan ook niet vaststellen dat de neuroloog niet naar klaagster heeft geluisterd of haar klachten niet serieus heeft genomen.

Conclusie
6.8 Het college komt tot de slotsom dat de neuroloog niet in strijd heeft gehandeld met de professionele normen voor neurologen en de zorg die hij tegenover klaagster en haar echtgenoot in acht moest nemen. Helaas komt het, ook bij goede zorg, voor dat een diagnose niet altijd in een vroeg stadium wordt gesteld. Met de neuroloog betreurt het college het zeer dat klaagster fysiek en mentaal veel en ernstige klachten ondervindt van haar aandoening; dat is heel spijtig. De neuroloog kan daarvan echter geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt.

7. De beslissing
Het college verklaart de klacht ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door N.B. Verkleij, voorzitter, A.C. Hendriks, lid-jurist,
J.A. Carpay, S.T.F.M. Frequin en V.M. Schijf, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door G.G.M.L. Huntjens en E.A. Weiland als secretarissen, en uitgesproken in het openbaar op 17 mei 2022.