ECLI:NL:TGZRAMS:2020:119 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2019/472

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2020:119
Datum uitspraak:	07-10-2020
Datum publicatie:	07-10-2020
Zaaknummer(s):	2019/472
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen vaatchirurg. Klaagster verwijt verweerder onder meer - ondanks diverse onderzoeken op één dag - niet tijdig een diagnose te hebben uitgesloten alsmede dat na de diagnose (TOS-syndroom) niet direct een behandeling is gestart. Ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 31 december 2019 binnengekomen klacht van:

A ,

wonende te B,

k l a a g s t e r,

gemachtigde: C (zus) en de heer D, verbonden aan E

tegen

F ,

chirurg,

werkzaam te G,

v e r w e e r d e r,

gemachtigde: mr. R.J. Peet, verbonden aan VvAA Rechtsbijstand,

1. De procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de correspondentie met betrekking tot het vooronderzoek;

- het proces-verbaal van het op 16 juni 2020 gehouden vooronderzoek;

De klacht is op een openbare zitting behandeld.

Partijen waren aanwezig, met hun gemachtigden voornoemd.

2. De feiten

2.1. Op 23 augustus 2019 heeft klaagster zich op de Spoedeisende Hulp (SEH) van het H te B gemeld met klachten van een witverkleurde, koud aanvoelende rechterarm en -hand. Op 28 augustus 2019 is zij aldaar op het spreekuur geweest bij de neuroloog voor nader onderzoek. Klaagster is begin september 2019 gestart met Clopidogrel. Op 11 september 2019 is zij op consult geweest bij de heer I, vaatchirurg in het H. Wegens verdenking op TOS met embolieën in de a. radialis en a. ulnaris heeft hij klaagster verwezen naar de TOS-poli van het J te G, alwaar verweerder werkzaam is als vaatchirurg. In de verwijzing staat onder meer genoteerd:

“(…)

Verzoek of u (J) bovengenoemde patiënte wilt oproepen voor de TOS (Thoracic Outlet Syndroom, RTG) poli.

Patiënte rookt en heeft sinds enige tijd last van haar rechter hand. Deze voelt koud aan en is soms wit van kleur. Daarnaast heeft ze al langer tijd last van haar rechter arm bij heffen of werkzaamheden boven schouder niveau.

Aanvullend onderzoek middels duplex en CTA tonen een occlusie van de a. radialis en a. ulnaris rechts en de aanwezigheid van een halsrib rechts.

Graag uw analyse en z.m. behandeling (…)”

2.2. In het dossier van klaagster uit het H staat bij 16 september 2019 het volgende memo genoteerd: “(…) (Verweerder, RTG) telefonisch gesproken; gezien wrs toch al langer bestaand verhaal van de distale embolisatie geen acuut ingrijpen op dit moment.”

2.3. Op 9 oktober 2019 heeft klaagster het H gebeld omdat ze nog steeds geen afspraak had gekregen in het J en daar zo snel mogelijk terecht wilde. Verweerder was op dat moment niet bereikbaar voor I. Op 28 oktober 2019 heeft I verweerder wel kunnen spreken en is besloten de afspraak van klaagster op de TOS-poli te vervroegen.

2.4. Op 20 oktober 2019 heeft klaagster de huisartsenpost bezocht, omdat zij pijn had en geen gevoel meer had in haar hand. Zij is vervolgens naar de afdeling SEH van het H gegaan voor verder onderzoek. Aldaar heeft de dienstdoende arts-assistent op de SEH genoteerd: “(…) Tijdelijke verergering bekende TOS/occlusie onderarmvaten, passagere. Nu geen aanwijzingen voor nieuwe vaatafsluitingen. (…)”

2.5. Op 31 oktober 2019 had klaagster een afspraak op de Polikliniek TOS van het J, waarbij zij – naast verweerder - ook de neuroloog en fysiotherapeut heeft gezien. Op deze dag zijn meerdere onderzoeken verricht en is aanvullend onderzoek aangevraagd (x-Thorax, duplex subclavia rechts (DSA) en een CTA). Tevens is besloten een proefblokkade te plannen vanwege de (mogelijke) neurogene component. Ten slotte is klaagster besproken in het MDO. Verweerder heeft in de terugkoppeling aan de huisarts over deze afspraak onder meer het volgende genoteerd:

“(…) Reden van komst/verwijzing

Verwezen door (…) chirurg, H, wegens verdenking arterieel Thoracic Outlet Syndroom (aTOS) rechts.

Conclusie

Pijnklachten rechter hand en onderarm, bij aangetoonde occlusie a. radialis en a. ulnaris links. De ATOS staat niet op de voorgrond, kan arm bewegen, heeft geen krachtverlies en klachten zijn juist in rust aanwezig. Mogelijk neurogene betrokkenheid: zou kunnen passen bij NTOS.

Beleid

Met patiente besproken dat wij NIET de pijnstilling voor haar kunnen regelen. Haar terugverwezen naar de huisarts (evt. in overleg met de lokale pijn polikliniek).

- Diagnostische proef blokkade van de scalenus musculatuur rechts voor verdere diagnostiek naar de neurogene component van TOS.

- Een selectieve angio arm (bij verschillende posities) en angiografie van de hand (voor een eventuele revascularisatie)

Nadien zal patiente op het multidisciplinaire TOS-overleg besproken worden waarna verdere berichtgeving volgt.

(…)

Anamnese

Beloop:

Sinds drie jaar een pijnlijke verdikking bij de aanhechting van de clavicula en het sternum rechts. Is ontstaan na een verbouwing. In september 2019, op vakantie, plots koude arm R. Een week later bij vaatchirurg geweest: occlusie a. rad/ulnaris, waarvoor clopidogrel is gestart. Op CTA daar suspect ATOS.

Sinds drie weken forse toename van klachten zonder aanleiding.

Symptomen: Verdoofd gevoel en snijdende pijn in de gehele rechter hand (…) Het verdoofde gevoel is het hevigst aan de radiale zijde van de hand R en in dig I & II. Hand R voelt de gehele dag koud en verkleurt paar bij minimale bewegingen. Fijne motoriek van de rechter hand is afgenomen. Geen stuwing. (hand voelt wel dik), geen krachtsverlies. Links geen klachten.

-Luxerende factoren: alle bewegingen van de arm, liggen.

-Verzachtende factoren: afhangen/’laten bungelen’ van de arm, ontspannen lopen

-Dagelijkse beperkingen: Fors, kan het huishouden niet doen, kan (…) niet haar werk uitvoeren. Wordt ieder uur wakker van de klachten en is daarom vermoeid overdag.

(…)

Lichamelijk onderzoek:

(…)

-pulsaties a. ulnaris & a. radialis rechts:-.

Aanvullend onderzoek

-x-Thorax:symmetrisch diafragma,

-duplex: a.subclavia rechts: in rust goed doorgankelijk. Bij 90 en 180 graden abductie volledige afknelling. Geen flow meer te visualiseren.

(…)”

2.6. Op 1 november 2019 heeft klaagster zich opnieuw gemeld bij de huisartsenpost met klachten. Omdat zij diezelfde week reeds een afspraak had met de chirurg is enkel pijnstilling gegeven.

2.7. Op 4 november 2019 heeft klaagster een telefonisch consult gehad met de afdeling Chirurgie van het H te B wegens pijnklachten. Op 6 november 2019 heeft een poliklinisch consult plaatsgevonden in het J, waarbij haar uitleg is gegeven over de diagnostiek rondom TOS.

2.8. Op 15 november 2019 is klaagster opgenomen op de afdeling Chirurgie (dagbehandeling) van het J te G voor een proefblokkade en eventuele verdere behandeling. Bij de selectieve angiografie die dag, bleek de a. subclavia geoccludeerd (dicht). Verweerder is hiervan op de hoogte gesteld en naar de angiokamer gegaan om de situatie te bespreken. Het (gewijzigde) plan was nu, gezien de ernst van de situatie, eerst de trombolyse af te wachten (hiermee werd direct gestart), dan de operatie (verwijdering halsrib en herstel van de a. subclavia) uit te voeren en dan de slagader ter herstellen. De operatie werd gepland voor 20 november 2019.

2.9. Op 16 november 2019 noteerde de radioloog een klinische verbetering ten opzichte van 15 november 2019, maar met nog wel een uitgebreid trombus en occlusie van de rechter brachialis. Het beleid luidde ‘voortzetten trombolyse volgens protocol’. Op 17 november 2019 staat in het dossier genoteerd dat verweerder had voorgesteld ‘dinsdag’ een TATOD + AL Trans Axillaire Thoracic Outlet Decompressie) te verrichten. Tot die tijd zou de trombolyse worden voortgezet.

2.10. Gezien de persisterende trombus werd op 19 november 2019 besloten de operatieve correctie van de TOS nog niet uit te voeren en eerst de trombolyse voort te zetten en een stent de plaatsen.

Op de angiokamer heeft verweerder in bijzijn van klaagster en de radioloog zijn ernstige zorgen geuit over de vascularisatie van de arm. Klaagster gaf wel aan dat haar arm beter aanvoelde dan voor de behandeling. De radioloog heeft een Percutane Transluminale Angioplastiek (PTA) uitgevoerd en een stent geplaatst. Controle toonde daarna opnieuw een occlusie van de a. brachialis, mogelijk door migratie van de trombus. Beleid was continueren trombolyse volgens protocol met alteplase en heparine.

2.11. In de nacht van 19 op 20 november 2019 was er een toename van pijn bij klaagster. Verweerder werd om 06.30 gebeld en is direct naar het ziekenhuis gegaan. De lysis werd stopgezet, evenals de heparine. Tevens zijn de dienstdoende plastisch chirurg en de radioloog gebeld. De diagnose was een compartimentssyndroom rechts bij occlusie van de a. brachialis. Klaagster is aangemeld voor een spoed ok fasciotomie onderarm rechts uitgevoerd door de plastisch chirurg. Voorafgaand is een angiografie uitgevoerd. Er bleek nu tevens sprake de zijn van occlusie van de eerder nog doorgankelijke a. interosseus. Er bleken volgens het radiologisch verslag geen endovasculaire opties meer. Na de operatie is de wond op de arm open gelaten met een rijgsysteem en was het onzeker of de vingers, arm en/of hand het zouden gaan redden. De heparine is weer opgestart. Post operatief was er een goede klinische respons. De pijn was minder en de hand was weer warm.

2.12. Op 22 november 2019 is de wond gesloten door de plastisch chirurg. Tevens zou die dag een familiegesprek plaatsvinden, maar deze is afgebeld door de zus van verweerster.

2.13. Op 25 november 2019 heeft het familiegesprek plaatsgevonden met onder meer verweerder. De zus van klaagster bleek al op gesprek te zijn geweest bij de klachtenfunctionaris. In de aantekening bij dit gesprek staat dat alle vragen naar tevredenheid zijn beantwoord.

2.14. Op 9 januari 2020 heeft een poliklinisch consult bij verweerder plaatsgevonden, waarbij verweerder heeft aangegeven klaagster enkel verder te kunnen behandelen als zij vertrouwen in hem heeft. Hierna is getracht op korte termijn een gesprek te plannen met de zus van klaagster erbij, hetgeen niet mogelijk bleek. Verweerder heeft klaagster op 13 januari 2020 opgebeld omdat naar zijn mening niet te lang moest worden gewacht met het opheffen van de beknelling van de a. subclavia c.q. het verwijderen van de halsrib. Klaagster gaf aan een second opinion te willen afwachten (K L) en mogelijk ook nog in M medisch advies te willen verkrijgen.

2.15. Op 17 januari 2020 heeft verweerder opnieuw telefonisch contact opgenomen met klaagster. Klaagster heeft aangegeven inmiddels bij het K te L te zijn geweest en dat ze wil nadenken of en waar ze de operatie wil laten uitvoeren. Op 21 januari 2020 heeft klaagster aan de verpleegkundig specialist aangegeven, psychisch nog niet toe te zijn aan een operatie, alsmede dat zij een afspraak met de vaatchirurg in B had staan op 22 januari 2020. Op 27 januari 2020 heeft verweerder opnieuw contact opgenomen met klaagster. Klaagster wist nog niet waar ze zich wilde laten opereren en vroeg of het bij verweerder kon. Op 10 februari 2020 heeft klaagster telefonisch aangegeven door verweerder geopereerd te willen worden. De zus van klaagster had – als haar gemachtigde – inmiddels namens haar een tuchtklacht ingediend tegen verweerder. Klaagster is uitgenodigd voor een gesprek op de poli en verweerder heeft ook telefonisch contact gehad met de zus van klaagster. Op 14 februari 2020 heeft verweerder klaagster een brief gestuurd met het dringende advies hem te bellen voor een afspraak of doorverwijzing gezien het belang van de voorgestelde ingreep. Klaagster heeft zich uiteindelijk onder behandeling elders gesteld en heeft geen nadere operaties meer ondergaan.

3. De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld omdat:

1. hij klaagster niet correct heeft bejegend, zo zou hij haar volgens klaagster onder druk gezet hebben om de tuchtklacht in te trekken;

2. hij na 5 onderzoeken op één dag geen diagnose heeft gesteld (klaagster stelt dat haar was beloofd dezelfde dag een diagnose te horen te krijgen). Dit gebeurde niet en ze heeft daardoor langer pijn gehad dan nodig was geweest. Ze had eerder behandeld kunnen worden.

3. hij na het stellen van de diagnose niet direct een behandeling is gestart (verweerder wilde eerst de proefblokkade, wat volgens klaagster alles erger heeft gemaakt);

4. er geen sprake was van informed consent, wat betreft het risico op het krijgen van het compartimentssyndroom door gebruik van een te lange sheet (katheter) bij de trombolyse. Er is geen behandelplan in dossier waaruit blijkt dat ze is gewaarschuwd voor het compartimentssyndroom;

5. er een te lange sheet is gebruikt. Volgens klaagster kan verweerder hier verantwoordelijk voor worden gehouden omdat dit onder zijn supervisie gebeurde. Volgens klaagster is hierdoor een vat kapot gemaakt en is een acuut compartimentssyndroom ontstaan, waarna een spoedoperatie nodig was.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1. Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. In het tuchtrecht is persoonlijke verwijtbaarheid uitgangspunt.

Klachtonderdelen 2 en 3

5.2. Het college zal de klachtonderdelen 2 en 3 tezamen behandelen, nu deze beide betrekking hebben op het verwijt dat er niet snel genoeg een diagnose is gesteld bij klaagster, waardoor zij te lang met pijn heeft rondgelopen en niet snel genoeg behandeld is, met alle risico’s van dien en voor klaagster eindigend in een spoedopname.

5.3. Het dossier bestuderend is er naar het oordeel van het college geen sprake van een delay in de diagnosestelling en de behandeling vanaf het moment dat zij in het J haar intake heeft gehad. De onderzoeken die zij daar eerst heeft moeten ondergaan waren belangrijk voor de diagnosestelling. Uitgangspunt was dat er sprake was van een TOS, waarbij mogelijk sprake was van (tegelijkertijd) zowel een ATOS als een NTOS. Dit moest goed uitgezocht worden en de uitkomsten van de verrichte onderzoeken moesten bekeken en multidisciplinair besproken worden. Op 31 oktober 2019 was er weliswaar sprake van een ernstige situatie van de arm wegens slechte doorgankelijkheid van de a. radialis en a. ulnaris, maar was nog geen sprake van een acute situatie zoals die later – toen de a. brachialis plotseling ook bleek te zijn afgesloten – wel was ontstaan. Toen die situatie zich voordeed is klaagster echter ook met spoed geopereerd, zodat ook toen tijdig en adequaat gehandeld is. De aanname van klaagster dat de proefblokkade de situatie van haar arm heeft verergerd kan medisch gezien niet onderbouwd worden. Ook is er geen aanwijzing dat er te lang en onnodig is doorgegaan met de trombolyse. Dit is weloverwogen en op goede gronden gedaan om te trachten de doorbloeding van de arm te verbeteren. Klachtonderdelen 2 en 3 zijn derhalve ongegrond.

Klachtonderdelen 4 en 5: Informed Consent en gebruik te lange katheter

5.4. Volgens klaagster is zij ten onrechte niet gewaarschuwd voor het risico van het ontstaan van een compartimentssyndroom aan haar arm door de inbreng van een (te lange) katheter bij de endovasculaire interventie.

5.5. Het college stelt voorop dat verweerder niet verantwoordelijk is voor het gebruik en het inbrengen van de katheter door de radioloog. De radioloog werkt ook niet onder supervisie van verweerder, maar heeft een eigen verantwoordelijkheid voor behandelingen binnen zijn specialisme. Verweerder is hier reeds om die reden niet tuchtrechtelijk verantwoordelijk voor. Voor zover klaagster bedoelt dat verweerder aanwezig was bij het inbrengen en hierdoor mogelijk als hoofd- /medebehandelaar enige verantwoordelijkheid zou hebben voor de keuze van de katheter, overweegt het college dat zelfs niet vast is komen te staan dat een verkeerde katheter is gebruikt. Verweerder heeft uitgelegd dat radiologen zo hun voorkeur hebben voor het gebruik van een bepaalde katheter (waardoor klaagster kan hebben opgevangen dat de voorkeurskatheter van de radioloog niet voorradig was op 19 november 2019) maar dat dit medisch gezien niet van invloed is op de risico’s van de behandeling: er is geen sprake van een langere geleidingskatheter die in het vat wordt ingebracht, maar enkel van een langer stuk van de katheter waarin de gaatjes (waaruit de medicatie komt) zijn verdeeld. Dit brengt dus geen extra risico’s met zich, laat staan het door klaagster genoemde (verhoogde) risico op het krijgen van het compartimentssyndroom.

5.6. Naar het oordeel van het college is het compartimentssyndroom geen te verwachten risico van deze behandeling dat vooraf met klaagster had moeten worden besproken voor het verkrijgen van informed consent. Het kan voorkomen dat bij het inbrengen van een katheter kleine stolsels losschieten en zich verplaatsen, echter deze (kleine) losse stolsels veroorzaken over het algemeen geen compartimentssyndroom zoals bij klaagster is opgetreden.

Van een compartimentssyndroom is sprake als de spieren gaan zwellen en geen ruimte krijgen door de rigide spierkoker, waardoor verhoogde druk in het spiercompartiment ontstaat en ook de bloedvaten dichtgedrukt kunnen worden. De spieren kunnen gaan zwellen door herstelde bloeddoorstroming maar het is in onderhavige geval niet duidelijk geworden of dit is gebeurd. Dat de druk door de (verbeterde) bloedtoevoer door de trombolyse zelf zo hoog is geworden dat het compartimentssyndroom is ontstaan, is niet waarschijnlijk en een zodanige reactie is ook zo zeldzaam en onverwachts, dat dit niet als risico gemeld had hoeven te worden.

Behandeling van de afsluitingen van de slagaders was verder noodzakelijk om een goede bloedtoevoer in de arm te behouden. Bij gebrek aan een goede bloedtoevoer kan de arm immers ook gevaar lopen. Dat de arm van klaagster in haar toestand gevaar kon lopen is door verweerder wel aan klaagster medegedeeld. De informatievoorziening voorafgaande aan de behandeling was daarmee toereikend.

Klachtonderdelen 4 en 5 zijn derhalve eveneens ongegrond.

Klachtonderdeel 1: Bejegening

5.7. Klaagster heeft ter zitting uiteengezet dat haar zus in het ziekenhuis van een verpleegster een verontrustend verhaal had gehoord over het verloop van de behandeling, waar zij met verweerder over wilde praten. Omdat zij zelf als zus niet (direct) het dossier kon inzien en verweerder niet beschikbaar was op dat moment, is zij naar eigen zeggen alvast naar de klachtenfunctionaris gegaan voor een informatief gesprek. Volgens klaagster en haar zus bejegende verweerder hen om die reden heel onprettig in het gesprek dat zij vervolgens met elkaar hadden. Klaagster voelde zich onder druk gezet de klacht in te trekken, alvorens verder door verweerder behandeld te kunnen worden. Verweerder heeft dit betwist en heeft gewezen op zijn telefonische en schriftelijke (dringende) adviezen (zie hiervoor onder 2.15) om contact met hem op te nemen om de behandeling voort te zetten.

Aangezien niet vastgesteld kan worden hoe het gesprek precies is verlopen, is de stelling van klaagster dat verweerder haar onder druk heeft gezet de klacht in te trekken, niet vast komen te staan. Dit berust niet hierop dat het woord van klaagster minder geloof verdient dan het woord van verweerder, maar op de omstandigheid dat voor het oordeel dat bepaalde gedragingen van een arts hem tuchtrechtelijk kunnen worden verweten, eerst moet worden vastgesteld dat de feitelijke grondslag voor dat oordeel aanwezig is, dat wil zeggen dat aannemelijk is geworden dat feitelijk sprake is geweest van zodanige gedragingen. Dat is hier, zoals hiervoor is overwogen, niet het geval. Daarmee faalt ook klachtonderdeel 1

5.8. De conclusie van het voorgaande is dat de klacht in al haar onderdelen ongegrond is.

Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

6. De beslissing

Het college verklaart de klacht ongegrond.

Aldus beslist door:

E.A. Messer, voorzitter,

W.F. van Tets, J.F. Hamming en J.A. Grotenhuis, leden-arts,

E. Pans, lid-jurist,

bijgestaan door C. Neve, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken op 7 oktober 2020 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

WG WG

secretaris voorzitter