ECLI:NL:TGZRAMS:2018:125 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2018/054

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2018:125
Datum uitspraak:	23-10-2018
Datum publicatie:	23-10-2018
Zaaknummer(s):	2018/054
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klaagster dient een klacht in tegen drie artsen die zijn betrokken bij haar behandeling tegen kanker rondom de plasbuis. Klaagster verwijt de artsen nalatig gedrag, waardoor zij geen normaal leven meer kan leiden. Gegrond, waarschuwing.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 7 februari 2018 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a g e r,

namens wijlen zijn moeder, mevrouw C,

gemachtigde: mr. drs. G.T. Haan, verbonden aan ARAG Rechtsbijstand te Leusden,

tegen

D ,

gynaecoloog,

werkzaam te E,

v e r w e e r d e r,

gemachtigde: mr. P. klein Gunnewiek, advocaat te Utrecht.

1. De procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen,

- het aanvullende klaagschrift;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de brief van verweerder van 18 april 2018 (met bijlage);

- de brief van klager van 24 mei 2018;

- de correspondentie met betrekking tot het vooronderzoek;

- het proces-verbaal van het op 10 september 2018 gehouden vooronderzoek;

- de brieven van 5 september 2018 (met bijlage), 10 september 2018 (met bijlage), 13 september 2018 en 18 september 2018 van (de gemachtigde van) verweerder.

De klacht is op 21 september 2018 op een openbare zitting behandeld.

Partijen waren aanwezig. Klager werd bijgestaan door zijn zus, mevrouw F, en door mr. Haan voornoemd en verweerder door mr. Klein Gunnewiek voornoemd. Mr. Haan heeft een toelichting gegeven aan de hand van een pleitnota die aan het college en de wederpartij is overgelegd.

Op voet van artikel 57 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele Gezondheidszorg (Wet BIG) is de klacht ter zitting gezamenlijk, maar niet gevoegd behandeld met de samenhangende klacht van klager tegen een radiotherapeute (zaaknummer 2018/055; hierna te noemen de radiotherapeute). Omwille van het overzicht van de zaak wordt in beide zaken het gehele feitencomplex weergegeven.

2. De feiten

2.1. Klager is de zoon van wijlen mevrouw C, hierna te noemen: patiënte. Patiënte heeft tijdens haar leven onderhavige tuchtklacht ingediend; na haar overlijden heeft klager de klacht voortgezet.

2.2. Verweerder is werkzaam als gynaecoloog-oncoloog in het G.

2.3. Op 25 april 2017 is patiënte vanuit de tweedelijn doorverwezen naar het G op verdenking van een vulvacarcinoom.

2.4. Op 2 mei 2017 werd patiënte voor de eerste keer gezien op de polikliniek gynaecologische oncologie door verweerder. Na verschillende onderzoeken, waaronder een PET-scan, een MRI en nader aanvullend onderzoek is op 12 mei 2017 de diagnose vulvacarcinoom FIGO stadium IV A (op basis van urethra betrokkenheid) vastgesteld.

2.5. Op 23 mei 2017 is patiënte gezien door de radiotherapeute ter bespreking van de behandeling met curatieve intentie.

2.6. In de periode van 20 juni 2017 tot en met 9 augustus 2017 heeft patiënte een radiotherapiebehandeling ondergaan in het G. Als gevolg van psychische problematiek in patiëntes voorgeschiedenis, was het toevoegen van chemotherapie in tabletvorm (capecitabine) aan de behandeling niet haalbaar vanwege de kans op foutieve inname dan wel foutieve dosering.

2.7. In het kader van een reguliere nacontrole heeft de radiotherapeute patiënte op 6 september 2017 gezien. Er werd een afspraak gemaakt voor een controle MRI, drie maanden na behandeling.

2.8. Uit de beelden van de op 13 november 2017 gemaakte MRI was geen resttumor meer zichtbaar. Het radiologisch verslag meldt hier over het volgende:

“(…)

Aanvullend onderzoek

MRI (13-11-17) Suprapubische katheter in situ. Uitgebreid oedeem in het rijbroekgebied en ter hoogte van het perineum.

Radiologisch complete remissie. Klinisch lijkt dat ook het geval te zijn, maar volledige inspectie van de vagina wanden is niet mogelijk vanwege bacteriële vignosis.

(…)”.

2.9. In het radiotherapeutisch dossier staat bij de datum 22 november 2017, onder het kopje lichamelijk onderzoek, vermeld:

“(…)

cN0

Geen lymfoedeem

(…)”

2.10. Patiënte werd op 24 november 2017 opnieuw besproken in het MDO vanwege de gynaecologische inspectie en de MRI-bevindingen.

2.11. In het gynaecologisch dossier wordt op 11 december 2017 onder het kopje ‘lichamelijk onderzoek’ de lichamelijk onderzoeksresultaten uit het radiotherapeutisch dossier van 22 november 2017 overgenomen.

2.12. Op 13 december 2017 is door verweerder en de radiotherapeute gezamenlijk een biopt afgenomen. De uitslag van het biopt is op 19 december 2017 door de radiotherapeute met klager besproken. Het radiologisch dossier vermeldt hierover:

“ (…)

PA: Biopten vaginavoorwand/urethra met necrose, ontsteking en bacteriekolonies. Geen vitaal tumorweefsel. Aanvullend wordt nog een PAS-D kleuring verricht

(…)” .

2.13. Op 22 december 2017 is het in te stellen beleid besproken tijdens een MDO. Er werd een expectatief beleid ingesteld; vanwege de psychische voorgeschiedenis van patiënte was behandeling met hyperbare zuurstoftherapie niet haalbaar. Aan patiënte werd Metronidazol voorgeschreven.

2.14. Op 9 januari 2018 heeft de huisarts van patiënte telefonisch contact opgenomen met verweerder vanwege vermoeidheidsklachten en een onaangenaam ruikende vagina van patiënte. Patiënte kreeg opnieuw Metronidazol voorgeschreven en er werd een afspraak gemaakt voor een poliklinische afspraak op 24 januari 2018 met verweerder en de radiotherapeute gezamenlijk.

2.15. Op 16 januari 2018 heeft de huisarts opnieuw telefonisch contact opgenomen met verweerder met het bericht dat patiënte thuis de afgelopen dagen meerdere keren was gevallen en pijn had in haar linkerheup. Patiënte werd verwezen naar de spoedeisende hulp (SEH) van het G en daar onderzocht. Het medisch dossier vermeldt daarover onder andere:

“(…)

Anamnese, mn via dochter:

(…) Daarnaast is ze de afgelopen dag meerdere keren gevallen, nu ook pijn aan de linkerheup aan de lieszijde. Nu sinds 1 dag koorts tot 38.5 C.

(…)

Metingen

Aanvullend onderzoek

(…)

CRP 186 mg/L

(…)

Leukocyten 17.0

(…)

Conclusie : 65-jarige vrouw met en PCC van d vulva FIGO stadium II waarvoor primair radiotherapie. Nu opname met de volgende problemen:

- infectie waarschijnlijk obv urosepsis, dd necrose vulva

- sterk afgevallen tgv onvoldoende intake, hierbij hypoalbuminemie en hypokaliemie

- pijn linker heup tgv val, geen fractuur

- (…)

- 17/1 lab herhalen: KNUK, leukocyten, CRP ”

2.16. Diezelfde dag, 16 januari 2018, werd patiënte opgenomen op de afdeling gynaecologie.

2.17. De volgende dag, 17 januari 2018, werd patiënte onderzocht door verweerder en de radiotherapeute gezamenlijk. Het medisch dossier vermeldt daarover:

“Liezen LNN -/-

IS/geen faecale resten in vagina. Progressie van de necrose paraurethraal en vagina voorwand, duidelijk beslag op vagian voorwand en paraurethraal, hymenaal ring links en rechts vast aanvoelend.

Metingen

Conclusie

Progressie radiatie necrose

Geen directe aanwijzingen voor recidief nu

Biopten links en rechts genomen van vast aanvoelende hymenaal ring (rand necrose)

Suprapub in laten

Dietiste voor adviezen

Fys voor begeleiding mobiliteit

Beoordelen of patiente in deze situatie nog thuis kan wonden of dat tijdelijk een andere locatie moet worden gezocht

Eventueel ICC geriatrie voor beoordeling algehele situatie.”

2.18. In het verpleegkundig dossier staat op 20 januari 2018 vermeld:

“(…)

Geen oedeem

(…)”

2.19. Op 24 januari 2018 heeft verweerder de uitslag van de biopten met patiënte besproken. Het medisch dossier vermeldt daarover onder meer het volgende:

“(…)

Metingen

Aanvullend onderzoek

PA vulva biopten 16/1 geen aanwijzingen voor maligniteit. Passend bij necrose en inflammatie.

(…).”

2.20. Vanaf 24 januari 2018 kon patiënte naar het oordeel van de behandelaars medisch gezien met ontslag. Gedurende de opnameperiode was het transferbureau bij patiënte betrokken geweest om de mogelijkheden voor ontslag te onderzoeken.

2.21. Gedurende de opname is in (o.a.) het verpleegkundig en het fysiotherapeutisch dossier genoteerd dat patiënte klaagde over pijn aan het linkerbeen (heup) en -lies. Het fysiotherapeutisch dossier vermeldt (op verschillende data) daarover – voor zover hier van belang – bijvoorbeeld het volgende:

“ 17 januari 2018 | FYS Consult

(…)

Samenvatting

Anamnese Mw. klaagt over pijn in linkerlies. Had thuis al moeite met mobiliseren. Gebruikte huis g. loophulpmiddel

(…)”

en

“24 januari 2018 | FYS Consult

Anamnese Nog steeds pijnklachten in linkerlies, met name tijdens het mobiliseren.

(…)”.

Het verpleegkundig dossier vermeldt (op verschillende data) daarover – voor zover hier van belang – bijvoorbeeld het volgende:

“ 23-01-2018

(…)

Mw maakt zich zorgen over haar linkerbeen waar vocht in zit

(…)”

en

“ 24-01-2018

Dienst dag

(…)

Linker bovenbeen dikker dan het rechter

(…)”

en

“ 24-01-2018

Dienst nacht

(…)

Oedeem linkerbeen

(…)”

“28-01-2018

Dienst dag

(…)

Pijn: vulva lijkt houdbaar, voornamelijk been links na belasten pijnlijk

(…)”.

In het gynaecologisch dossier wordt die dag vermeld:

“(…)

Onderste extremiteiten: linkerbeen iets dikker dan rechts, thv heup, geen roodheid en drukpijn. Anamnestisch pijnlijk boven linker knie. Niet drukpijnlijk. Soepele kuiten. Kan linkerbeen niet geheel strekken.

(…)”

2.22. Op 30 januari 2018 is patiënte besproken op de papieren Grote Visite van de gynaecologische oncologie. Later die dag heeft verweerder met de huisarts van patiënte overlegd. Het medisch dossier vermeldt hierover:

“(…)

Uitgebreid gesprek [verweerder] met patiënte haar huisarts [naam huisarts] en senior verpleegkundige [naam vpk]. Opname beloop en situatie doorgesproken. Overdracht gegeven. Vanuit huis kijken waar patiente evt naar toe kan (mocht het met buurtzorg niet gaan)

(…)

Patiënte vindt het zelf ook beter gaan

Pijn: bekende pijn tvh lies/heup links

(…)

Mobiliseren: kan zelfstandig transfers maken, loopt met rollator

(…)” .

2.23. Diezelfde dag, 30 januari 2018, is patiënte met uitgebreide thuiszorg naar huis ontslagen.

2.24. Binnen 24 uur na thuiskomst zijn nieuwe klachten ontstaan bij patiënte. Zij had opnieuw koorts ontwikkeld en er was roodheid ontstaan van het linkerbeen. De huisarts van patiënte heeft haar diezelfde middag na telefonisch overleg ingestuurd naar de SEH. Het medisch dossier vermeldt onder meer:

“ (…)

Huisarts heeft pte ingestuurd wegens rood en gezwollen linkerbeen. Pte had geen suspecte inguinale klieren, geen lymfoedeem. Anamnese moeizaam, ivm taalbarrière en schizofrenie.

(…)

Temp C 38.9

Vulva diffuus rode labia majora bdz, status na radiotherapie bij vulvacarcinoom. Linker lies diffuus rood, geen scherpe begrenzing, geen vurige roodheid. Geen beeld van abces, geen duidelijk oedeem.

Aanvullend onderzoek

Conclusie

Lab: L20 (24-1:11) CRP 329(24-1:148)

(…).”

2.25. Op 31 januari 2018 is patiënte heropgenomen en op 1 februari 2018 is zij geopereerd. Het medisch dossier vermeldt hierover – voor zover van belang – het volgende:

“(…)

Conclusie chirurgie: necrose os pubis met verzakkingsabces tot halverwege bovenbeen bij status na vulva bestraling en supra-pub in situ (porte d’entree). Lang bestaan probleem gezien groote van verzakkingsabces. Geen aanwijzingen fasciitis necroticans.

(…)”.

2.26. Op 10 april 2018 is patiënte in het ziekenhuis overleden.

3. De klacht en het standpunt van klager

De klacht heeft betrekking op de geneeskundige behandeling van patiënte in de periode van 16 januari 2018 tot en met 30 januari 2018. De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder nalatig is geweest met betrekking tot het stellen van de diagnose.

Volgens klager heeft verweerder lichamelijke klachten over het hoofd gezien en niet behandeld in de periode dat zijn moeder was opgenomen van 16 januari tot en met 30 januari 2018. Als voorbeeld daarvan noemt klager de pijn in de lies en vagina van patiënte, opgezwollen benen en niet kunnen lopen door patiënte.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden.

Ter toelichting op zijn verweer heeft verweerder gesteld dat tijdens de opname op 16 januari 2018 röntgenfoto’s van het bekken zijn gemaakt, waaruit bleek dat alle botstructuren in tact waren. Er was reeds sprake van oedeem in het linker been, dat verklaard kon worden door de voorkeur van patiënte om op haar linkerbeen te liggen. Volgens verweerder bestond geen aanleiding te denken aan zeldzame complicaties zoals radiatie-osteïtis en een verzakkingsabces; de verhoging van de CRP-waarden paste bij de radiatie-necrose. Na een paar dagen bleek geen sprake meer te zijn van koorts en stabiliseerden de CRP-waarden. Desgevraagd heeft verweerder uiteengezet dat (destijds) dagelijks een papieren visite met de zaalarts werd georganiseerd, wekelijks een papieren grote visite werd georganiseerd en iedere vrijdagmiddag een multidisciplinair overleg werd georganiseerd met deelname van radio- en fysiotherapeuten. Daarnaast was signalering gevraagd van de zaalarts en de verpleging; verweerder had geen aanleiding patiënte nader te onderzoeken. Ten tijde van de opname van patiënte bestonden op de afdeling geen afspraken met betrekking tot hoe vaak visite werd gelopen door de gynaecoloog-supervisor van de afdeling. Verweerder had vertrouwen in het door arts- en co-assistenten uitgevoerde lichamelijke onderzoek. Ter zitting heeft verweerder aangegeven naast hoofdbehandelaar in de periode van 16 tot en met 30 januari 2018 twee keer per week supervisor te zijn geweest.

Voor zover nodig wordt hieronder meer specifiek op het verweer ingegaan.

5. De beoordeling

5.1. Vooropgesteld wordt dat het overlijden van patiënte een droevige gebeurtenis is. Het college heeft daar oog voor, maar zal dienen te beoordelen of verweerder van zijn handelen of nalaten een tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Bij beantwoording van de vraag of verweerder in strijd heeft gehandeld met de zorg die hij heeft te betrachten – en aldus tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld – stelt het college het volgende voorop.

Kern van de klacht is dat verweerder de juiste diagnose heeft gemist en daardoor niet de juiste zorg aan patiënte heeft verleend. Op zichzelf behoeft het missen van de juiste diagnose niet doorslaggevend te zijn voor het slagen van de klacht. De klacht is pas gegrond als vast komt te staan dat de wijze waarop verweerder tot de onjuiste diagnose is gekomen in strijd is met de zorgvuldigheid die van een redelijk bekwame beroepsgenoot mag worden verwacht, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klager klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard. Bij de beoordeling staat het persoonlijk handelen van verweerder centraal. In dat kader oordeelt het college als volgt.

5.2. Ter zitting heeft verweerder verklaard dat hij de complexiteit van de situatie van en rondom patiënte (een zeldzame diagnose, een psychiatrische voorgeschiedenis en een taalbarrière) heeft ingezien en om die reden een multidisciplinair team om haar heen heeft georganiseerd en daarbij om signalering door de zaalarts en de verpleging heeft verzocht. Hij heeft gedurende de onderhavige opname patiënte twee keer persoonlijk gezien, waarbij hij haar één keer lichamelijk heeft onderzocht.

5.3. Naar het oordeel van het college had het op verweerders weg gelegen zich, als hoofdbehandelaar en soms als supervisor, vaker dan hij heeft gedaan persoonlijk van patiëntes situatie te vergewissen en dit niet over te laten aan een semi-arts (naar het college aanneemt de oudste co-assistent) dan wel een arts-assistent. Juist vanwege de ook door verweerder onderkende complexiteit van de situatie, maar ook gezien de bestaande taalbarrière en de bij patiënte bestaande psychische problematiek had verweerder hier anders dienen te handelen. Daarbij komt dat het college, anders dan verweerder meent, van oordeel is dat bij patiënte weldegelijk aanwijzingen waren voor een herevaluatie van het ingezette beleid. Het college wijst hierbij op de asymmetrie met betrekking tot de omvang van de benen (met name het oedeem in het linkerbeen), welke zich tijdens de opname periode lijkt te ontwikkelen en die naar het oordeel van het college niet zonder meer (slechts) verklaard kon worden door de voorkeur van patiënte om op haar linkerheup te liggen. Ook wijst het college hierbij op de pijn in de linkerlies van patiënte die naar het oordeel van het college niet zonder meer (slechts) verklaard kon worden door een val op de linkerheup.

5.4. Door zich niet vaker persoonlijk op de hoogte te stellen van patiëntes toestand heeft verweerder zowel patiënte als zichzelf de kans ontnomen om tot een betere diagnostiek te komen. In die zin is de klacht gegrond.

5.5. Nu de klacht gegrond is, ligt de vraag voor of, en zo ja welke maatregel dient te volgen. Het college overweegt daartoe als volgt.

Zoals hiervoor geoordeeld, lag het op de weg van verweerder om zich vaker persoonlijk op de hoogte te stellen van de situatie van patiënte. Niet is vast te stellen wat verweerders bevindingen zouden zijn geweest als hij dat inderdaad had gedaan, maar door te handelen zoals hij heeft gedaan heeft hij in ieder geval de kans voorbij laten gaan patiënte nader te onderzoeken en mogelijk een aanvullende of een andere diagnose te stellen. Dat hij zich niet vaker persoonlijk op de hoogte heeft gesteld van de situatie van patiënte is verweerder tuchtrechtelijk te verwijten.

Daar staat tegenover dat er, zoals verweerder terecht stelt, sprake bleek te zijn van een zeldzame complicatie. Bovendien zijn, zoals ter zitting naar voren gebracht, inmiddels op de afdeling waar verweerder werkzaam is, afspraken gemaakt met betrekking tot het daadwerkelijk zien van patiënten door diegenen die het beleid maken. Mede gelet op het doel van het tuchtrecht, namelijk het verbeteren van de kwaliteit van zorg, kan – al met al - naar het oordeel van het college worden volstaan met een waarschuwing.

5.6. Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal de beslissing zodra zij onherroepelijk is op na te melden wijze worden bekendgemaakt.

6. De beslissing

Het college:

- verklaart de klacht gegrond;

- legt op de maatregel van waarschuwing.

Bepaalt voorts dat de beslissing ingevolge artikel 71 van de Wet BIG

in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan het tijdschrift

‘De Medisch Specialist Magazine’ ter bekendmaking zal worden aangeboden.

Aldus beslist door:

A. van Maanen, voorzitter,

G.L. Bremer, B. Kreike en J.W.B. de Groot, leden-arts,

C. van Glabbeek, lid-jurist,

bijgestaan door A. Kerstens, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken op 23 oktober 2018 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

WG WG

secretaris voorzitter