ECLI:NL:TGZRAMS:2016:37 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 15/296

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2016:37
Datum uitspraak:	12-07-2016
Datum publicatie:	12-07-2016
Zaaknummer(s):	15/296
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klaagster verwijt verweerster dat zij de diagnose baarmoederhalskanker heeft gemist. Ook verwijt zij verweerster dat verweerster niet zelf contact heeft opgenomen met klaagster toen bleek dat de uitslag van het uitstrijkje van het bevolkingsonderzoek niet goed was. Ook heeft verweerster nooit met klaagster contact gezocht gedurende de behandeling tegen kanker. Deels gegrond, waarschuwing

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 10 juni 2015

binnengekomen klacht van:

A ,

wonende te C,

k l a a g s t e r,

zonder gemachtigde,

tegen

B,

huisarts,

werkzaam te C,

v e r w e e r s t e r,

gemachtigde mr. E.P. Haverkate, Stichting VvAA rechtsbijstand te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift ingekomen op 22 september 2015;

- het antwoord met bijlagen, ingekomen op 30 oktober 2015;

- het proces-verbaal van het op 8 januari 2016 gehouden mondeling vooronderzoek;

- de brief van verweerster, ingekomen op 29 januari 2016.

De klacht is ter openbare terechtzitting van 31 mei 2016 behandeld.

Klaagster was aanwezig. Verweerster was aanwezig, bijgestaan door mr. V.C.A.A.V. Daniëls, kantoorgenoot van mr. Haverkate voornoemd.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Verweerster was in de hier ter zake doende periode als huisarts werkzaam bij Huisartsenpraktijk D te C.

2.2 Verweerster werkt in deeltijd en voert de praktijk samen met haar collega- huisarts E (hierna aangeduid als de collega-huisarts). Patiënten van de praktijk waren niet expliciet aan één van hen toebedeeld: verweerster en de collega-huisarts behandelden alle patiënten samen en beschouwden zich in gelijke mate hun behandelaar. In de praktijk was ook een huisarts in opleiding (F) werkzaam.

2.3 Klaagster was sinds 2012 patiënt in de praktijk.

Haar patiëntendossier vermeldt: “1999 cryocoagulatie cervix ivm afwijkende uitstrijk”. In klaagsters voorgeschiedenis was verder tussen 2009 en 2011 sprake van jaarlijkse uitstrijkjes, die telkens onrustige PAP-uitslagen lieten zien. Bij een door verweerster in 2012 gemaakt uitstrijkje werden geen afwijkingen geconstateerd (uitslag PAP1, gb).

2.4 Op 13 februari 2014 meldde klaagster zich op het spreekuur van verweerster met aanhoudende pijn in de onderbuik en toegenomen vaginale afscheiding. Zij drong aan op het maken van een uitstrijkje. Verweerster zag daar, gelet op het rustige beeld in 2012 en het gegeven dat klaagster binnen een jaar voor het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker zou worden opgeroepen, geen aanleiding toe. Bovendien gaf klaagster desgevraagd aan dat er geen sprake was geweest van contactbloedingen. Verweerster heeft een vaginaal toucher gedaan en klaagster voor het maken van een vaginale echo verwezen naar de afdeling gynaecologie van het I te G. De echo is diezelfde dag gemaakt.

2.5 De uitslag van de echo vermeldde een “transsoon rondje” net onder het endometrium. Naar aanleiding daarvan is voor klaagster (op haar eigen verzoek) door de collega-huisarts een afspraak met de gynaecoloog gemaakt.

2.6 Op 10 maart 2014 ontving verweerster de brief van de gynaecoloog. De gynaecoloog vond, afgezien van een minimaal intramuraal myoom, geen afwijkingen.

De gynaecoloog had geen uitstrijkje gemaakt.

2.7 Op 15 december 2014 is naar aanleiding van een oproep voor bevolkingsonderzoek door de AIOS een uitstrijkje gemaakt. Die handeling ging met veel bloedverlies gepaard.

2.8 Enkele dagen later, op 18 december 2014, heeft klaagster opnieuw contact gezocht met de praktijk. Zij maakte zich zorgen, omdat zij na het maken van het uitstrijkje was blijven vloeien en pijn in haar onderbuik had. De HAIO heeft haar toen opnieuw gezien, constateerde in speculo een rood plekje op de cervix en heeft een kweekje gemaakt. Klaagster vroeg om een verwijzing naar de gynaecoloog. Afgesproken werd om eerst de uitslag van het uitstrijkje af te wachten.

2.9 Op 6 januari 2015 heeft klaagster, zoals ook was afgesproken, naar de praktijk gebeld om de uitslag van het uitstrijkje te vernemen. Een assistente heeft haar toen medegedeeld dat alles goed was (uitslag: “geen bijzonderheden”). Dit telefoongesprek is niet in het patiëntdossier genoteerd.

2.10 Op 11 januari 2015 ontving de praktijk van het RIVM de uitslag van het uitstrijkje: “PAP 3a. Celbeeld passend bij matige dysplasie”. De collega-huisarts heeft dat in het patiëntendossier genoteerd en de brief van het RIVM op zijn bureau gelegd. Met klaagster werd geen contact opgenomen. De collega-huisarts verwachtte naar verweerster stelt dat klaagster zelf nog voor de uitslag zou bellen.

2.11 Op 21 januari 2015 meldde klaagster zich ’s ochtends vroeg spontaan en zeer ongerust bij de praktijk, omdat zij een brief van het RIVM had ontvangen waarin stond dat er afwijkingen waren gevonden. De assistente beloofde het uit te zoeken.

2.12 Verweerster heeft klaagster tegen het einde van de middag gebeld. De uitslag “geen bijzonderheden“ die de assistente klaagster op 6 januari 2015 als uitslag van het uitstrijkje had doorgegeven, bleek de uitslag van de kweek te zijn geweest. Verweerster heeft klaagster voor deze foute mededeling excuses aangeboden.

2.13 Klaagster is vervolgens op haar eigen verzoek doorverwezen naar het J. Uit een op 27 januari 2015 gemaakte colposcopie bleek dat sprake was van plaveiselcelcarcinoom. Die uitslag is op 9 februari 2015 door de collega-huisarts in het patiëntendossier genoteerd.

2.14 Nadat vervolgens een misverstand over de afgifte van een brief door klaagster bij de praktijk was opgetreden, heeft op 26 februari 2015 heeft tussen klaagster en verweerster een gesprek over vertrouwen plaatsgevonden. Verweerster heeft daarbij begrip getoond voor klaagsters kwaadheid en wantrouwen en de hoop uitgesproken dat er geen dingen meer mis zouden gaan. Klaagster besloot in de praktijk te blijven.

2.15 Klaagster onderging verder onderzoek in het J. Op 4 maart 2015 heeft verweerster in het patiëntendossier de ontvangst van een bericht van het J genoteerd, inhoudende dat bij klaagster sprake was van plaveiselcelcarcinoom FIGO stadium IIB1 en dat chemotherapie zou worden ingezet.

2.16 Tussen 10 maart en 21 april 2015 onderging klaagster dagelijkse behandelingen in het J. Verweerster noch de collega-huisarts hebben in die periode contact met klaagster opgenomen.

2.17 Toen klaagster na afloop van de chemotherapie contact had met de praktijk in verband met een verwijzing naar het H Instituut, ontstond er opnieuw onduidelijkheid over een al dan niet afgegeven brief.

2.18 Op 3 september 2015 heeft klaagster zich in de praktijk gemeld in verband met een tekenbeet. Omdat bij het verwijderen (door de assistente) van de teek een klein stukje achterbleef, is verweerster uit haar spreekuur geroepen om mee te kijken. Klaagster vertelde verweerster dat zij graag een preventieve antibioticakuur wilde, omdat zij recent een chemokuur achter de rug had. Verweerster heeft de antibiotica zonder verder commentaar voorgeschreven en haar spreekuur vervolgd.

2.19 Daags erna heeft klaagster een gesprek gevoerd met de collega-huisarts om haar onvrede over verweerster te uiten. De collega-huisarts heeft excuses aangeboden. Het gesprek mondde uit in de conclusie dat klaagster naar een andere huisarts zou overstappen, hetgeen zij vervolgens ook heeft gedaan. De collega-huisarts heeft verweerster over dit gesprek niet geïnformeerd.

2.20 Nadat de onderhavige tuchtzaak bij het college was aangebracht heeft verweerster een aantal organisatorische veranderingen in de praktijk doorgevoerd.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

Klaagster heeft drie klachtonderdelen geformuleerd.

I. Klaagster verwijt verweerster dat zij de diagnose baarmoederhalskanker heeft gemist, doordat zij op 13 februari 2014 geen uitstrijkje heeft gemaakt.

II. Klaagster verwijt verweerster dat er geen contact met haar is opgenomen toen de afwijkende uitslag van het RIVM bij de praktijk binnenkwam;

III. Klaagster verwijt verweerster gebrek aan contact tijdens haar ziekte en administratieve chaos in de praktijk.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op haar verweer wordt, voor zover relevant, hierna nader ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1 Het college stelt voorop dat het er bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen niet om gaat of het handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2 Klachtonderdeel I houdt in dat verweerster de juiste diagnose heeft gemist, door in februari 2014 niet meteen een uitstrijkje te maken. Op zich zelf behoeft het missen van de juiste diagnose niet doorslaggevend te zijn voor het slagen van de klacht. De klacht is pas gegrond, als vast komt te staan dat de wijze waarop verweerder tot de onjuiste diagnose is gekomen in strijd is met de zorgvuldigheid die van een redelijk bekwame beroepsgenoot mag worden verwacht. Bij de beoordeling daarvan wordt rekening gehouden met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klager klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep terzake als norm was aanvaard.

5.3 Het college is van oordeel dat verweerster niet kan worden verweten dat zij in februari 2014 geen uitstrijkje heeft gemaakt. Verweerster heeft, ook indien de voorgeschiedenis van klaagster in beschouwing wordt genomen, voldoende adequaat gehandeld door klaagster naar de gynaecoloog te verwijzen met het verzoek een echo te maken. Gelet op het door de gynaecoloog verrichte onderzoek en het nadien van de gynaecoloog ontvangen bericht zag deze ook geen aanleiding om een uitstrijkje te maken, terwijl klaagster haar voorgeschiedenis ook daar expliciet aan de orde heeft gesteld. Onder die omstandigheden kan verweerster niet worden verweten dit te hebben nagelaten. Het college kent verder betekenis toe aan het gegeven dat verweerster bij het spreekuurcontact van 13 februari 2014 heeft vastgesteld dat er geen sprake was geweest van contactbloedingen. Voorts is, zoals verweerster terecht heeft aangevoerd, niet zonder betekenis dat een in 2012 gemaakt uitstrijkje geen bijzonderheden had opgeleverd en dat klaagster binnen een jaar zou deelnemen aan het bevolkingsonderzoek.

Het klachtonderdeel I is ongegrond.

5.4 Het college ziet aanleiding om de klachtonderdelen II en III gezamenlijk te bespreken, aangezien het door klaagster ervaren gebrek aan communicatie en het reilen en zeilen in verweersters praktijk in samenhang aan de orde worden gesteld.

5.5 Het college stelt vast dat de communicatie met klaagster op een aantal beslissende momenten onvoldoende is geweest. Het belangrijkste moment is dat waarop de uitslag van het RIVM in de praktijk binnenkwam. Alhoewel het op zichzelf niet ongebruikelijk of bezwaarlijk is om met patiënten af te spreken dat zij zelf voor de uitslag van hun uitstrijkje bellen, mag in het geval van gevonden afwijkingen (zoals hier) een actieve opstelling van de huisarts worden verwacht. De NHG-standaard Preventie en vroegdiagnostiek van cervixcarcinoom vermeldt op dit punt dat de huisarts bij matig ernstige afwijkingen zoals Pap3a of hoger contact opneemt met de vrouw. Verweerster is er verantwoordelijk voor dat deze standaard in haar praktijk naar behoren wordt toegepast. Hier had op of kort na 11 januari 2015 dus met klaagster contact over moeten worden opgenomen, het is verwijtbaar dat verweerster dit heeft laten liggen. Verweerster heeft ter terechtzitting aangegeven dat zij de bedoelde NHG-standaard persoonlijk altijd eerbiedigt. Met haar verweer lijkt verweerster zich op dit punt te willen verschuilen achter het feit dat de uitslag niet bij haarzelf, maar bij de collega-huisarts binnenkwam. Dat disculpeert verweerster ten opzichte van klaagster echter niet. Het feit dat verweerster en haar collega-huisarts de patiënten als van hen samen beschouwden en gewend waren om de behandelingen min of meer ongecoördineerd met elkaar te delen, brengt niet mee dat verweerster in verminderde mate door klaagster als (hoofd)behandelaar kan worden aangesproken. Het gegeven dat tussen verweerster en de collega-huisarts geen duidelijke rolverdeling gold brengt risico’s mee (die in dit geval ook zijn verwezenlijkt) waar verweerster verantwoordelijkheid voor draagt. Dat klaagster juist verweerster als haar eigen huisarts zag, behoeft gelet op de klacht geen betoog en ligt gezien de eerdere spreekuurcontacten met verweerster ook voor de hand.

Een ander belangrijk moment waarop de communicatie met klaagster tekort is geschoten is het moment waarop klaagster ten onrechte door de assistente de mededeling werd gedaan dat haar uitstrijkje geen bijzonderheden liet zien. Voor deze vergissing is verweerster formeel (mede-)verantwoordelijk, hetgeen zij overigens zelf ook erkent.

Het is het college opgevallen dat er van de zijde van verweerster vervolgens verschillende keren excuses werden aangeboden, terwijl de communicatieproblemen aanhielden, en de vraag wie van beide huisartsen de regie over klaagsters behandeling had intern onbeantwoord bleef. Zo kon het gebeuren dat er onduidelijkheden rezen over al dan niet met derden gevoerde correspondentie, dat klaagster taal noch teken van verweerster ontving tijdens haar ziekbed en dat verweerster op een later moment niet aansloeg op klaagsters mededeling dat zij een ingrijpende behandeling (chemotherapie) achter de rug had. Verweerster is ter zake hiervan niet alleen een formeel, maar ook een persoonlijk verwijt te maken.

De slotsom is dat verweerster op verschillende momenten tekort is geschoten in de zorg die zij klaagster als betrokken huisarts behoorde te bieden.

De klachtonderdelen II en III zijn daarmee gegrond.

5.6 Ten aanzien van de vraag welke maatregel hier passend is overweegt het college dat, zoals uit het voorgaande is gebleken, de praktijkvoering met name op het punt van de onderlinge rolverdeling in de periode waar de klacht op ziet structurele onvolkomenheden vertoonde. Het gaat dan ook niet aan om de met betrekking tot klaagster gerezen communicatie- en afstemmingsproblemen als incident in een verder volmaakte samenwerking te bestempelen, zoals verweerster ook ter terechtzitting nog lijkt te willen doen. Het baart het college verder zorgen dat de ontdekking dat ten onrechte een geruststellende onjuiste uitslag was doorgegeven en – vervolgens – een juiste en alarmerende uitslag op iemands bureau kon blijven liggen niet tot een onmiddellijke aanpassing van de werkwijze heeft geleid, maar dat daarvoor kennelijk (immers zo blijkt uit hetgeen verweerster ter zitting heeft verklaard) het in gang zetten van een tuchtprocedure nodig was.

Het college heeft tegen deze achtergrond overwogen verweerster te berispen, maar zal hiertoe niet overgaan. Hierbij is van belang dat verweerster geen tuchtrechtelijke antecedenten heeft en dat zij haar praktijkvoering intussen naar eigen zeggen zodanig heeft aangepast dat herhaling vrijwel uitgesloten is. Voorts neemt het college in aanmerking dat de gegrond bevonden verwijten, hoe verdrietig en verwarrend voor klaagster ook, medisch gezien zonder gevolg zijn gebleven.

Het geheel overziend is het college van oordeel dat thans nog met een waarschuwing kan worden volstaan. Het collega gaat er daarbij vanuit dat de wijzigingen die er inmiddels met betrekking tot de onderlinge samenwerking en verantwoordelijkheden zijn doorgevoerd dermate structureel zijn dat een herhaling van de vastgestelde feiten in deze praktijk uitgesloten is.

6. De beslissing

Het college:

verklaart klachtonderdeel I ongegrond;

verklaart klachtonderdelen II en III gegrond en

waarschuwt verweerster.

Aldus gewezen op 12 juli 2016 door:

mr. E.A. Messer,

dr. A.J. Goverde, J.C. van der Molen en dr. P.J. Wahab, leden-artsen

mr. A.M. Koene, lid-jurist,

mr. J.W. Rouwendal als secretaris,

en in het openbaar uitgesproken op 12 juli 2016 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

W.G. secretaris W.G. voorzitter