ECLI:NL:TGZRAMS:2016:22 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2015/300

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2016:22
Datum uitspraak:	12-04-2016
Datum publicatie:	12-04-2016
Zaaknummer(s):	2015/300
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klaagster heeft een behandeling ondergaan wegens borstkanker. Zij bleef onder controle van verweerster. Op een moment is een uitzaaiïng geconstateerd in het heupgewricht van klaagster. Klaagster verwijt verweerster dat zij onvoldoende onderzoek heeft verricht (geen biopsie) en geen goede diagnose heeft gesteld. Ten slotte verwijt klaagster verweerster dat zij niet heeft geconstateerd dat sprake was van een tumor in de ruggenwervel van klaagster. Ongegrond/afwijzing.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 23 september 2015 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a a g s t e r,

gemachtigde C, echtgenote van klaagster,

tegen

D,

internist,

werkzaam te B,

v e r w e e r s t e r,

gemachtigde mr. D.N.R. Wegerif, als advocaat a.i. verbonden aan VvAA Rechtsbijstand te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met één bijlage;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de correspondentie betreffende het vooronderzoek;

- de brief van de gemachtigde van verweerster van 15 februari 2016, met bijlagen;

- een brief van de gemachtigde van verweerster van 24 februari 2016, met bijlagen.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare terechtzitting van 1 maart 2016 behandeld.

Partijen waren aanwezig. Klaagster was vergezeld van haar echtgenoot C en haar tante E die tevens optrad als tolk. Verweerster werd bijgestaan door mr. Wegerif voornoemd.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Bij klaagster (geboren mei 1976) is in 2010 in het F mammacarcinoom (borstkanker) geconstateerd. Zij heeft vervolgens een lumpectomie (een borstsparende operatie) met okselklierdissectie ondergaan, waarna zij chemo- en radiotherapie heeft gekregen. Deze behandeling was in opzet gericht op genezing en werd voortgezet met hormoontherapie. Tijdens de controles werd steeds de tumormarker CA 15.3 geprikt.

2.2 Verweerster is sinds 2009 als internist-hematoloog verbonden aan het F en was vanaf 15 december 2011 tot september 2013 de behandelaarster van klaagster. Op 15 december 2011 zag verweerster klaagster voor het eerst voor een controle-afspraak. Klaagster kreeg toen alleen nog adjuvante hormonale therapie. De volgende controle-afspraak was op 21 juni 2012. Er deden zich in die periode geen bijzonderheden voor.

2.3 Op 21 december 2012 vond de volgende reguliere controle plaats. Verweerster heeft bij klaagster lichamelijk onderzoek verricht en een knobbeltje in de linkertepel van klaagster gevoeld. Ook was sprake van een lichte verhoging van de tumormarker CA 15.3. Klaagster had geen andere lichamelijke klachten. Wel is toen afgesproken dat klaagster nader onderzoek zou krijgen (mammografie en echo mammae) in verband met een mogelijke recidief of uitzaaiingen van de borstkanker.

2.4 Op 3 januari 2013 heeft klaagster een mammografie gehad en op 11 januari 2013 een echo. Bij beide onderzoeken waren er geen aanwijzingen voor een recidief of uitzaaiingen.

2.5 Op 22 januari 2013 is de situatie van klaagster besproken in een multidisciplinaire oncologiebespreking, waarbij naast verweerster radiologen, collega-oncologen en de oncologisch consulent G aanwezig waren. G is als hoogleraar oncologie verbonden aan het H in B. In het verslag van de bespreking staat het volgende, voor zover hier van belang, vermeld:

´(..)

22-01-2013: CA 15.3 stijgt: 47

Mammografie 03-01-2013: g.a.v.b.

Echo mammae: idem

Beleid nav IKA-bespreking 22-1-2013:

- CT-thorax/abdomen

- Botscan (PET) (..)’

2.6 Op 11 februari 2013 vond, zoals besproken tijdens de oncologiebespreking, een CT-thorax/ abdomen plaats. In het radiodiagnostisch verslag staat, voor zover hier van belang, vermeld:

‘(..)

Verslag: Geen eerder CT-onderzoek ter vergelijk. Normaal aspect van beide longen. Geen pulmonale haarden. Geen pleuravocht. Geen pleurale afwijkingen. Geen aanwijzingen voor hilaire of mediastinale lymfadenopathie. Intra-abdominaal homogeen aspect van de lever. Geen focale afwijkingen. Normaal aspect van de galblaas, galwegen, pancreas en milt. Normaal aspect van beide nieren. Geen aanwijzingen voor intraperitoneale of retroperitoneale lymfadenopathie. In de onderbuik geen aanwijzingen voor pathologie. Normale genitalia interna. Geen vrijvocht of induratie. Geen ossale afwijkingen behoudens cystevorming in de rechterheupkop.

Conclusie: Geen aanwijzingen voor thoracale of abdominale metastasen. Geen lymfadenopathie. (..)’

2.7. Op 12 februari 2013 heeft klaagster in het I in B een zogenoemde skelet scintigrafie gehad. In het verslag staat, voor zover hier van belang,vermeld:

‘ (..)

Na drie uur asymmetrisch verhoogde opname in een gedeelte van de rechter femur kop en rechter trochander. Verder in het skelet geen focale afwijkingen.

Conclusie:

Het beeld kan passen bij lokale pathologie van de rechter heup, bijvoorbeeld posttraumatisch. Geen aanwijzingen voor skeletmetastasen. (..)’

2.8. Na telefonisch overleg met G heeft verweerster besloten een MRI van de heup van klaagster te laten maken. De MRI-scan is op 5 maart 2013 gemaakt. In het radiodiagnostisch verslag staat, voor zover hier van belang, vermeld:

‘(..)

Gescand in de screenende sequenties door heupen. We zien over het caput femoris rechts tweetal opvallend goed afgrensbare structuren net subchondraal met meer signaal arme begrenzingen wat doet denken aan bot ombouw activiteit als langer bestaande reactie. Minimaal spoortje vocht in het heupgewricht. In T2 we zien we een hoogsignaal, in de Th1 meer intermediate tot laagsignaal. Beeld doet denken aan botcysten. MRI presentatie niet in eerste instantie typisch voor metastasen ofschoon dit nooit met zekerheid kan worden uitgesloten zonder histologie. (..)’

Na overleg op 21 maart 2013 met G heeft verweerster besloten een afwachtend beleid te voeren met een maandelijkse controle.

2.9 De controles hebben op 26 april, 27 mei en 15 juli 2013 plaatsgevonden, waarbij verweerster klaagster steeds heeft onderzocht. Klaagster had geen klachten. Er was sprake van een gestage stijging van de tumormarker.

2.10 Verweerster is begin september 2013 met zwangerschapsverlof gegaan. Een collega van verweerster heeft de behandeling van klaagster overgenomen.

2.11 In oktober 2013 heeft klaagster een MRI-scan gehad, waaruit bleek dat de afwijking in de rechterheup iets was toegenomen. Vervolgens zijn er meerdere botbiopten van de rechter heupkop afgenomen; toen bleek dat klaagster in haar rechterheup een metastase (uitzaaiing) had van het mammacarcinoom. Klaagster is voor verdere behandeling overgestapt naar het J in B, alwaar ook een uitzaaiing in een ruggenwervel van klaagster is geconstateerd.

3. De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerster onzorgvuldig heeft gehandeld door:

1. bij klaagster niet alle onderzoeken uit te voeren althans niet tijdig genoeg. Klaagster stelt dat de tumormarker bleef stijgen en dat dit voor verweerster reden had moeten zijn nader onderzoek te doen, waaronder het afnemen van een biopt. Volgens klaagster had dan de uitzaaiing in het heupbot en de heupoperatie voorkomen kunnen worden;

2. te missen dat sprake was een tumor in de ruggenwervel van klaagster. Verweerster heeft geen goede diagnose gesteld.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1 Kern van de klacht(onderdelen) is dat verweerster onzorgvuldig heeft gehandeld door, ondanks de stijgende waardes van de tumormarker, onvoldoende nader onderzoek te doen naar mogelijke uitzaaiingen en met name nagelaten heeft een biopsie te laten verrichten van de afwijking die bij de verschillende scans van de rechter heup waren gevonden. Het college ziet aanleiding de onder punt 3. genoemde klachtonderdelen gezamenlijk te behandelen nu deze klachten over hetzelfde feitencomplex en handelen van verweerster gaan. Bij de beoordeling neemt het college de landelijke richtlijn ‘Mammacarcinoom, versie: 2.0 van 13 februari 2012’ van het Integraal Kankercentrum Nederland tot uitgangspunt (hierna: de richtlijn).

5.2 Het college is van oordeel dat verweerster geen tuchtrechtelijk verwijt valt te maken en motiveert dat als volgt. Verweerster heeft na de ontdekking van het knobbeltje in de linkerborst en de lichte stijging van de tumormarker in december 2012 direct beeldvormend onderzoek laten verrichten om een mogelijk recidief en/of uitzaaiingen op te sporen. Uit het goed bijgehouden medisch dossier blijkt dat verweerster het vervolgbeleid steeds heeft besproken tijdens de oncologiebespreking en heeft afgestemd met G. Er zijn een CT-scan van de thorax en van de buik gemaakt en er zijn een MRI-scan van de heup en een skeletscintigrafie verricht. Een MRI-scan en skeletscintigrafie zijn diagnostische instrumenten die geschikt zijn om mogelijke uitzaaiingen op te sporen. Uit het beeldvormend onderzoek kwamen afwijkingen in de rechter heup aan het licht, die volgens de radiologen en nucleair geneeskundigen niet typisch waren voor uitzaaiingen aan het skelet. Verweerster mocht afgaan op de juistheid van deze beoordelingen.

5.3. Het routinematig bepalen van tumormarker CA 15.3 bij een patiënte met mammacarcinoom die in opzet curatief is behandeld, is geen algemeen aanvaarde handelwijze binnen de beroepsgroep. De richtlijn schrijft dit niet voor. Stijging van deze marker bij patiënten bij wie geen uitzaaiingen bekend zijn, is geen bewijs voor het hebben van metastasen. Verweerster heeft uitgebreid beeldvormend en bloed onderzoek laten verrichten, mede vanwege de stijging van deze tumormarker. De onderzoeken toonden weliswaar een afwijking aan, maar die werd door verweerster en de door haar geconsulteerde deskundigen niet geduid als uitzaaiing. Verweerster heeft ter zitting verklaard een botbiopsie uit de afwijking in de heup te hebben overwogen, maar daarvan af te hebben gezien in het licht van de uitslagen van het beeldvormend onderzoek en het niet hebben van klachten, tezamen met het invasieve karakter en de risico’s van het nemen van een biopt. Het college kan zich vinden in deze afweging.

5.3 Hoewel het voor klaagster en haar gezin zwaar is gevallen dat het verloop van de ziekte zo een negatieve wending heeft gekregen, valt verweerster geen tuchtrechtelijk verwijt te maken. Met eerdere diagnostiek (botbiopt) was de uitzaaiing naar de rechter heup niet te voorkomen geweest. Of het eerder ontdekken van de uitzaaiing naar de heup geleid zou hebben tot een andere behandeling en/ of tot het voorkomen van de uitzaaiing naar de wervel, daarover kan het college geen uitspraak doen.

5.4 De conclusie van het voorgaande is dat verweerster zorgvuldig heeft gehandeld en dat haar geen tuchtrechtelijk verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg valt te maken. De klacht is (in al haar onderdelen) ongegrond.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege wijst de klacht af.

Aldus gewezen op 1 maart 2016 door:

mr. R.A. Dozy, voorzitter,

dr. J.P. van der Sluijs, J.N. Bennen en E.P. van Heuzen, leden-arts,

mr. dr. R.E. van Hellemondt, lid-jurist,

mr. C.G.J. Pluijgers, als secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 12 april 2016 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. R.A. Dozy, voorzitter

w.g. C.G.J. Pluijgers, secretaris