ECLI:NL:TGZRAMS:2015:57 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2014/229

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2015:57
Datum uitspraak:	09-06-2015
Datum publicatie:	09-06-2015
Zaaknummer(s):	2014/229
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klaagster is de zus van de overleden patiënte. Klaagster verwijt verweerder dat hij een diagnose heeft gemist. Waarschuwing.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het College heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 1 juli 2014 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a a g s t e r,

tegen

C,

internist,

destijds werkzaam te D,

v e r w e e r d e r,

gemachtigde: mr. S.J. Berkhoff-Muntinga, verbonden aan VvAA Rechtsbijstand.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift;

- het verweerschrift met bijlagen en digitale informatie;

- het proces-verbaal van het op 3 december 2014 gehouden verhoor in het kader van het vooronderzoek.

De klacht is behandeld ter openbare terechtzitting van 28 april 2015.

Partijen waren aanwezig. Verweerder wordt bijgestaan door mr. Berkhoff-Muntinga voornoemd. Mevrouw E is als belangstellende, tevens voor zover nodig als getuige, aanwezig aan de zijde van klaagster.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1. Klaagster klaagt namens haar geestelijk gehandicapte zuster, F (hierna: patiënte), geboren op juni 1965 en overleden op 20 juni 2013.

2.2. Patiënte is bij brief van 15 mei 2013 door haar huisarts met spoed verwezen naar de Afdeling Interne Geneeskunde van het G te D. Blijkens deze verwijsbrief was sprake van een sinds twee weken bestaande achteruitgang van haar conditie, afgenomen eetlust, dyspnoe en hoesten. De huisarts had tevens bij laboratoriumonderzoek van 13 mei 2013 een normocytaire anemie, een verhoogde BSE en een leukocytose vastgesteld.

2.3. Patiënte is op 17 mei 2013 op de polikliniek gezien door een co-assistent, die een anamnese en een lichamelijk onderzoek heeft verricht, daarvan een status heeft gemaakt en aan verweerder heeft gerapporteerd. In de status staat onder meer vermeld:

“12.46 intake”,

“Anamnestisch moeilijk af te nemen ivm verstandelijke beperking”,

“Conclusie: “1) moeheid en dyspnoe, dd pneumonie, 2) zwelling hoofd”,

“Beleid: ad 1) X thorax, ad 2) X hoofd ”.

2.4. Onder deze door de co-assistent opgesteld status staat in het medisch dossier vermeld:

“Decursus:

17-05-2013 12:26 [C] komt extra voor klachten. zelf onduidelijk iets hoesten pijn in hoofd? overigens geen pijnen of klachten voor zover te beoordelen.

Zuster: snel moe en slaapt veel

L/o geen aanknopingspunten.

Gezien hoesten en temp 38 gr C xthorax en x sinus.

X foto’s gb

dus aanzien

controle HA ”.

2.5. Verweerder heeft patiënte doorverwezen naar de afdeling radiologie voor een X-thorax en X-sinus. Deze foto’s zijn diezelfde dag nog gemaakt. Verweerder heeft de foto’s vervolgens op de computer bekeken. De radioloog had hem op dat moment niet over de uitslag gebeld. Evenmin had hij reeds de beschikking over het verslag van de radioloog. Verweerder heeft bij de beoordeling van de foto’s geen afwijkingen gezien en heeft dit meegedeeld aan patiënte en klaagster, die haar vergezelde. Verweerder heeft daarbij aangegeven dat de klachten het meest waarschijnlijk leken te passen bij een doorgemaakte infectie die aan de beterende hand leek te zijn. Verweerder heeft patiënte ter verdere controle terugverwezen naar de huisarts en diezelfde dag een verwijsbrief aan de huisarts geschreven.

Verweerder heeft nadien geen bemoeienissen meer gehad met patiënte.

2.6. In het verslag van de radioloog van het door verweerder aangevraagde radiologisch onderzoek van 17 mei 2013 staat onder meer:

“Wigvormige consolidatie posterieur in de rechter onderkwab, verdacht voor een pneumonie” met als conclusie: “Pneumonie posterieur in de rechteronderkwab”.

Verweerder heeft na terugkomst van zijn vakantie eind juni 2013 kennisgenomen van de gebeurtenissen volgend op het consult en het overlijden van patiënte enkele weken later. Hij heeft toen pas het verslag van de radioloog gezien.

2.7. Op aandringen van klaagster zijn op 4 juni 2013 op verzoek van de huisarts nieuwe radiologische onderzoeken geinitieerd. Op basis daarvan is een gemetastaseerde maligniteit met een tumor in de long geconstateerd. Patiënte is opgenomen in het ziekenhuis. Zij is vervolgens op 20 juni 2013 overleden.

2.8. Verweerder is sinds medio 2014 niet meer werkzaam in zijn functie wegens het bereiken van de pensioengerechtigde leeftijd.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

Het standpunt van klaagster, zoals ter zitting nader toegelicht en zakelijk weergegeven, luidt als volgt. Klaagster verwijt verweerder het missen van de juiste diagnose. Verweerder heeft patiënte niet zelf beoordeeld, maar dit geheel overgelaten aan de co-assistent. Gezien het ziektebeeld van patiënte had verweerder zijn bemoeienissen met patiënte niet mogen staken op 17 mei 2013.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft ter zitting aangegeven dat hij het niet noodzakelijk vond om nadat patiënte door de co-assistent was gezien zelf nog lichamelijk onderzoek te verrichten, ook gelet op de bezwaarlijkheid daarvan gegeven de handicap van patiënte. Wel heeft hij aansluitend op de anamnese door de co-assistent ook zelf nog een anamnese verricht op basis van gerichte vraagstelling aan patiënte, aldus verweerder.

Verweerder heeft geconcludeerd dat sprake was van een chronisch infect aan de luchtwegen na een doorgemaakte pneumonie, nu mogelijk aan de beterende hand en eventueel een chronische sinusitis/pansinusitis. Verweerder erkent dat hij de later door de radioloog wel beschreven afwijking (2.6) niet heeft gezien, maar betwist dat hij daarmee de juiste diagnose heeft gemist. Verweerder voelde zich gesterkt in zijn opvatting dat er niets te zien was op de foto door het uitblijven van een telefoontje van de radioloog over de uitslag, waaruit hij concludeerde dat ook de radioloog geen bijzonderheden had gezien. Het betrof een kleine afwijking en geen groot infiltraat dat een hele longkwab innam, zoals dat bijvoorbeeld bij een grote pneumonie of grote tumor wordt gezien, aldus verweerder. Verweerder stelt dat als hij de afwijking wel had gezien, dit hem zou hebben gesterkt in zijn veronderstelling dat sprake was geweest van een doorgemaakt infect in de long, hetgeen zijn ingestelde beleid niet zou hebben gewijzigd.

Verweerder stelt ook dat hij patiënte naar huis heeft gestuurd teneinde te herstellen van een infectie. Hij heeft daarbij overwogen dat het opnemen in een ziekenhuis zeker voor iemand met een beperking heel ingrijpend is en dat het vaak beter is iemand in de eigen vertrouwelijke omgeving verder te laten controleren door de huisarts, hetgeen verweerder de huisarts ook heeft gevraagd in zijn verwijsbrief.

5. De overwegingen van het college

beoordelingsmaatstaf

5.1.Kern van de klacht is dat verweerder de juiste diagnose zou hebben gemist. Daarbij is niet in geschil dat verweerder op 17 mei 2013 de diagnose van een longtumor niet heeft gesteld.

5.2. Het college stelt bij de beantwoording van de vraag of verweerder in strijd heeft gehandeld met de zorg die hij heeft te betrachten ten opzichte van klager en aldus tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld, het volgende voorop. Volgens vaste tuchtrechtspraak gaat het bij de tuchtrechtelijke beoordeling van beroepsmatig handelen van een arts er niet om of dat handelen beter had gekund, maar om het antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.3. In dit verband heeft te gelden dat het missen van de juiste diagnose op zichzelf niet doorslaggevend hoeft te zijn voor het slagen van de klacht. Dat is anders indien vast zou komen te staan dat de wijze waarop de aangeklaagde arts tot zijn (naderhand onjuist gebleken) diagnose is gekomen in strijd is met de zorgvuldigheid die van een redelijk bekwame beroepsgenoot mag worden verwacht, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en wat toen in de beroepsgroep gebruikelijk was.

In dit verband dient te worden nagegaan of

a. bij het afnemen van de anamnese zorgvuldig te werk is gegaan,

b. het onderzoek toereikend is geweest,

c. de arts aan de hierbij verkregen informatie op dat moment gerechtvaardigde conclusies heeft verbonden.

beoordeling

5.4. Met inachtneming van voornoemde beoordelingsmaatstaf overweegt het college als volgt.

5.5. Klaagster verwijt verweerder dat hij patiënte niet zelf heeft beoordeeld, maar dit heeft overgelaten aan de co-assistent. Verweerder heeft ter zitting aangegeven dat hij, anders dan klaagster stelt, wel zelf de anamnese heeft afgenomen. Verweerders aantekeningen in het medisch dossier zijn echter zeer summier. Het college kan uit de informatie onder het kopje ‘Decursus’ in het medisch dossier (2.4), waarop verweerder zich beroept, niet voldoende afleiden dat hij zelf een anamnese op basis van gerichte vraagstelling heeft verricht en evenmin hoe uitgebreid deze anamnese is geweest. Ook overigens valt dit uit het medisch dossier niet op te maken. Het had op de weg van verweerder gelegen een eenduidig verslag hiervan op te nemen in de medische status. Nu deze vastlegging niet voldoende kenbaar heeft plaatsgevonden, houdt het college het ervoor dat een zorgvuldige eigen anamnese niet heeft plaatsgevonden. Dat verweerder zelf geen lichamelijk onderzoek heeft verricht, is niet in geschil. De relevante vraag is of het afzien hiervan onzorgvuldig is te achten.

5.6. Het college is van oordeel dat het op de weg van verweerder had gelegen om in het onderhavige geval nadat patiënte was gezien door de co-assistent ook zelf nog een uitvoerige anamnese en lichamelijk onderzoek te verrichten, gelet op de volgende bijzondere omstandigheden:

- een geestelijk gehandicapte patiënte bij wie de co-assistent expliciet had opgemerkt dat dientengevolge de anamnese moeilijk afneembaar was;

-een volgens de huisarts spoedeisende situatie;

-uit vooronderzoek blijkende laboratorium-afwijkingen (2.2);

-een ook op 17 mei 2013 evident zieke patiënte.

5.7. Klaagster onderbouwt haar klacht tevens door te stellen dat gezien het ziektebeeld van patiënte verweerder zijn bemoeienissen met patiënte niet had mogen staken op 17 mei 2013. De te beantwoorden vraag is dan ook of verweerder aan de door hem verkregen informatie op dat moment gerechtvaardigde conclusies heeft verbonden in het licht van de diagnosestelling.

5.8. Het college acht het op zich tuchtrechtelijk niet verwijtbaar dat verweerder zelf geen afwijkingen heeft gezien op de foto’s van 17 mei 2013. Daarbij wordt niettemin de kanttekening geplaatst dat het uitblijven van een telefoontje van de radioloog verweerder als aanvrager van de foto’s niet ontsloeg van zijn zelfstandige verantwoordelijkheid voor zijn eigen bevindingen en conclusies.

5.9. Het college is wel van oordeel dat de terugverwijzing naar de huisarts in het licht van de diagnosestelling onzorgvuldig is geweest. Redengevend hiervoor is het volgende.

5.10. Verweerder schrijft in zijn verwijsbrief aan de huisarts van 17 mei 2013 dat er geen bijzonderheden te zien zijn op de foto’s. Verweerder neemt pas eind juni 2013 na zijn vakantie kennis van het radiologisch verslag van 17 mei 2013, waarin wel een afwijking op de foto’s wordt geconstateerd (2.6). Het college acht het onzorgvuldig dat hij dit verslag niet direct heeft bekeken zodra dit gereed was, volgens zijn eigen zeggen aan het einde van de dag. Verweerder heeft hierdoor immers evenmin alsnog mededeling van deze zeer relevante informatie gedaan aan de huisarts. De huisarts is dus ten onrechte door verweerder in de veronderstelling gebracht dat er geen afwijkingen waren, hetgeen verweerder niet heeft rechtgezet.

5.11. De opvatting van verweerder dat patiënte aan de beterende hand was, wordt geenszins gestaafd door de beschikbare informatie in het medisch dossier en de (overige) omstandigheden verwoord onder 5.6. Evenmin strookt deze opvatting met de opmerking van verweerder tijdens het vooronderzoek: “Het was duidelijk dat het niet goed ging met patiënte”. In het onderhavige geval had het in het licht van de verdere diagnosestelling op de weg van verweerder gelegen aanvullend bloedonderzoek te doen, een verdere behandeling (antibiotica) in te stellen en zelf patiënte nog terug te zien. De terugverwijzing naar de huisarts is derhalve prematuur geweest en ook in dat opzicht onzorgvuldig.

conclusie

5.12. Concluderend is het college van oordeel dat de wijze waarop verweerder tot zijn (naderhand onjuist gebleken) diagnose is gekomen, in strijd is met de zorgvuldigheid die van een redelijk bekwame beroepsgenoot mag worden verwacht. Verweerder heeft aldus in strijd gehandeld met de zorg die hij had te betrachten jegens patiënte en heeft derhalve tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld. De klacht is dan ook gegrond.

5.13. Het college hecht eraan op te merken dat het uiteindelijk beloop, dat wil zeggen het betreurenswaardige overlijden van patiënte kort nadien aan een uitgezaaide longtumor, verweerder niet kan worden verweten. Dit beloop zou immers naar alle waarschijnlijkheid niet anders zijn geweest indien verweerder op de hem verweten punten wel lege artis zou hebben gehandeld.

de op te leggen maatregel

5.14. Nu de klacht gegrond wordt verklaard, dient een maatregel opgelegd te worden. Het college houdt in dit verband rekening met de mate van ernst en laak baarheid van het gemaakte verwijt. Uit hetgeen verweerder naar voren heeft gebracht maakt het college op dat verweerder met goede bedoelingen en empathie voor de geestelijke beperkingen van patiënte heeft willen handelen. Ook wordt in ogenschouw genomen dat verweerder inmiddels met pensioen is, terwijl hij gedurende zijn lange loopbaan niet eerder tuchtrechtelijk is veroordeeld.

Alles afwegend, acht het college de oplegging van een waarschuwing aan verweerder passend.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege

- verklaart de klacht gegrond

- legt aan verweerder de maatregel van waarschuwing op.

Aldus gewezen op 28 april 2015 door:

mr. P.J. van Eekeren, voorzitter,

dr. M.H. Godfried, dr. W.J. Willems en drs. D.E. de Jong, leden-arts,

mr. A.A.A.M. Schreuder, lid-jurist

mr. J.W. Rouwendal, als secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 9 juni 2015 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. P.J. van Eekeren, voorzitter

w.g. J.W. Rouwendal, secretaris