ECLI:NL:TGZRAMS:2015:56 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2014/393

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2015:56
Datum uitspraak:	09-06-2015
Datum publicatie:	09-06-2015
Zaaknummer(s):	2014/393
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klager wordt opgenomen op de IC in verband met dyspnoe en verdenking pneumonie. Klager verwijt verweerder onder meer een onjuiste diagnose te hebben gesteld, geen second opinion bij derden te hebben aangevraagd; het dossier onvoldoende heeft bijgehouden en ook de familie van klager onjuist te hebben geïnformeerd. Ook heeft verweerder klager niet snel genoeg naar een specialistisch centrum laten overbrengen. Ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 12 november 2014 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a g e r,

tegen

C,

internist,

wonende te D,

werkzaam te B,

v e r w e e r d e r,

gemachtigde mr. V.C.A.A.V. Daniels, verbonden aan VvAA Rechtsbijstand.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de repliek met de bijlagen;

- de correspondentie betreffende het vooronderzoek.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare terechtzitting behandeld.

Partijen waren aanwezig. Verweerder werd bijgestaan door mr. Daniels voornoemd.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Klager, geboren op mei 1956, heeft omstreeks 6 november 2010 klachten gekregen bestaande uit koorts (38-40 graden), algehele malaise, veel hoesten met opgeven van sputum en misselijkheid.

2.2 Klager knapte niet op en in de ochtend van 10 november 2010 kreeg hij klachten van drukkende pijn op de borst, midsternaal, vastzittend aan de ademhaling. Hij is door een huisarts gezien die klager in verband met de verdenking van pneumonie (een longontsteking) antibiotica heeft voorgeschreven. Op diezelfde dag, omstreeks 20.34 uur is klager op de SEH van het Diaconessenhuis (verder: het ziekenhuis) gepresenteerd en door een longarts gezien. Er werd een staande x-thorax in twee richtingen gemaakt. In het verslag van de radioloog staat:

“Thorax

Forse hartfiguur. Verdenking op longvaatstuwing. Sterk toegenomen interstitiële tekening in beide longvelden met multiple Kerley-B-lijntjes. Het beeld lijkt mij in eerste instantie het beste te passen bij een astma cardiale. In tweede instantie kan aan een ernstige interstitiële pneumonie worden gedacht”.

2.3 De op de SEH dienstdoende AIOS en longarts hebben vervolgens op 11 november 2010 om circa 0.30-0.45 uur een IC-arts in consult gevraagd in verband met dreigende respiratoire insufficiëntie. Deze heeft verweerder, de toen dienstdoende intensivist, gebeld. Verweerder is hierop in het ziekenhuis gekomen. Besloten werd klager direct vanaf de SEH op de IC op te nemen. Omstreeks 3.00 uur bleek dat klager geïntubeerd en beademd diende te worden, waarbij forse beademingsvoorwaarden nodig bleken (PEEP 15-18 cmH2O). Tevens was er sprake van hemodynamische instabiliteit, waarvoor vocht en medicamenteuze ondersteuning nodig was. Verweerder is, na afname van kweken, met behandeling gestart met breedspectrum antibiotica Cefotaxim/Erythromycine, gebaseerd op verdenking van ernstige community acquired pneumonia en SDD beleid. Tevens zijn urinetesten op detectie van pneumokokken antigeen en legionella afgenomen, die later negatief bleken.

2.4 Na intubatie is een foto van de longen gemaakt en in het verslag van de radioloog staat: Status na intubatie. Tevens maaglijn in situ. Uitgebreide oedeemvorming in beide ondervelden passend bij progressie van het decompensatiebeeld tot ernstig astma cardiale.”

2.5 Uit hernieuwd laboratoriumonderzoek bleken verhoogde waarden van cardiale enzymen, wat geduid is als acuut coronair syndroom (non STEMI). De cardioloog is in consult gevraagd en op diens advies is naast de sepsisbehandeling gestart met Acetylsalicylzuur, Clopidogrel en therapeutisch Nadroparine.

2.6 Na de overdracht door verweerder van zijn dienst op 11 november 2010 heeft de longarts een longspoeling verricht. In het spoelsel werden geen bacteriën aangetroffen. PRC op atypische en virale verwekkers en op Pn. jiroveci was negatief. Op 12 november 2010 was klager hemodynamisch instabiel, vullingsbehoeftig en was de vochtbalans 18 liter positief. Klager werd slapende en pijnvrij gehouden. De beademing was +12/PEEP24 FiO2 0.40. Uit bloedkweken werd een streptokok gekweekt. Op advies van de arts-microbioloog werd Cefotaxim gecontinueerd.

2.7 Op 13 november 2010 is klager wakker gemaakt en was hij hemodynamisch stabieler. Uit laboratoriumonderzoek bleken CRP en Leukocyten dalende. De streptokok kon nog niet gedetermineerd worden.

2.8 Tijdens het Multi Disciplinair Overleg (verder: MDO) van 14 november 2010 werd, gezien de streptokokken in de bloedkweek, voor het eerst de diagnose endocarditis overwogen. Aan dat overleg werd deelgenomen door de dienstdoende longarts, internist, chirurg, medisch microbioloog, klinisch chemicus en apotheker. Verweerder had die dag geen dienst.

2.9 De toestand van klager was op 15 november 2010 zo ernstig dat beademing in rugligging onvoldoende effectief was en besloten is om hem op de buik (prone position) te beademen. De dag erna, 16 november 2010, was sprake van een diepe sedatie bij beademing in buikligging. Klager had geen koorts meer en een goede diurese en gestart kon worden met een poging tot ontwateren. Vanaf 17 november 2010 omstreeks 15.30 uur kon klager weer op de rug behandeld worden. Voor de beademing waren onveranderd hoge drukken en veel zuurstof nodig (op 18 november 2010: PEEP 20 tot 24 cm H2O, FiO2 tussen 0.4-0.6).

2.10 Bij klager was op 18 november 2010 een vermoeden van centrale lijninfectie, waarna eenmalig Vancomycine is toegediend en de lijn is verwisseld. Uit bloedkweken bleek geen lijnsepsis en de infectieparameters zijn laag gebleven.

2.11 Op 19 november 2010 werd na het bereiken van een stabielere situatie van klager een TEE (trans-esofageale echocardiografie) verricht, waarbij een aangeboren afwijking van de aortaklep werd gezien, waarop zich vegetaties bevonden passend bij endocarditis. Een cardioloog van het ziekenhuis heeft overleg gehad met de cardiochirurg van het E, die een vervanging van de aortaklep op korte termijn noodzakelijk achtte, mits de respiratoire situatie van klager dat toestond. Klager is op 20 november 2010 overgebracht naar het E.

3. De klacht en het standpunt van klager

Klager heeft ter zitting medegedeeld dat hij de klacht toespitst op de navolgende klachtonderdelen, waarin klager verweerder verwijt dat hij:

1. niet goed heeft gehandeld toen op 12 november 2010 de diagnose endocarditis werd overwogen;

2. verschillende kansen heeft gemist op het stellen van de juiste diagnose endocarditis;

3. klager ondanks verschillende aanwijzingen op endocarditis niet (eerder) heeft verwezen naar een cardiologisch centrum;

4. ten onrechte blijft vasthouden aan zijn standpunt dat de endocarditis het gevolg is van de pneumonie;

5. een veel te lage doses antibiotica heeft ingesteld ervan uitgaande dat eerder al een kuur aan klager was gegeven, terwijl dat in werkelijkheid 1 pil was geweest.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1 De klacht betreft de beoordeling van het handelen van verweerder als intensivist tijdens de opname van klager op de IC. Het college wijst er bij die beoordeling allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. Voorts wijst het college erop dat het beloop van de behandeling op de IC voor klager buitengewoon kritiek en ernstig is geweest, met beperkingen in het functioneren als gevolg, maar dat de toetsing van het individuele handelen van verweerder voorop moet staan in het licht van wat hem bekend was en bekend kon zijn toen hij feitelijk bij de behandeling van klager betrokken was. Uitgangspunt in het tuchtrecht is namelijk individuele aansprakelijkheid. In de periode van IC-opname van klager had verweerder dienst op 11 november 2010 tot 8 uur ’s ochtends, op 13 november 2010 van 8.30 uur tot 14.00 uur, alsmede op 16 november 2010 van 8.00 uur tot 8.00 uur op 17 november 2010.

5.2 Het college zal de eerste drie klachtonderdelen, die zich toespitsen op de vraag of verweerder zorgvuldig heeft gehandeld omtrent het tijdig stellen van de diagnose endocarditis, gezamenlijk bespreken. Op grond van de status en het verweer, kan aangenomen worden dat verweerder vanaf de opname van klager op de IC doende is geweest om de oorzaak van het snel sterk verslechterende ziektebeeld van klager te achterhalen. Naar hij gesteld heeft, leek het klinisch beeld van productief hoesten, (hoge) koorts, grove crepitaties, x-thorax afwijkingen, ernstige hypoxemie en forse infectieparameters te passen bij de door de longarts op de SEH gestelde (werk)diagnose community acquired pneumonie (CAP). Intussen heeft verweerder de behandeling ingezet met breed spectrum antibiotica. Verweerder heeft ter zitting op een heldere wijze zijn gedachtevorming in beeld gebracht. Gelet op de zeer hoge vullingbehoefte, de sterk toegenomen tekening in beide longvelden, alsmede de afwezigheid van duidelijke aanwijzingen voor cardiale problematiek, valt verweerders’ verdenking van een zeer ernstige dubbele longontsteking met daarbij/daardoor een septische shock te billijken. Verweerder heeft verder onderzoek naar de oorzaak van de klachten ingezet. Na hernieuwd laboratoriumonderzoek met verhoogde waarden van cardiale enzymen heeft verweerder de dienstdoende cardioloog in consult gevraagd. Naast de sepsisbehandeling werd op diens advies gestart met Acetylsalicylzuur, Clopidogrel en therapeutisch Nadroparine. Het ware overigens beter geweest om daarbij een link te leggen met de bevindingen van de radioloog na de eerste x-thorax (zie 2.2.) om tunnelvisie te voorkomen. Verweerder heeft de behandeling van klager op 11 november 2010 overgedragen aan een collega. Op dat moment was klager hemodynamisch instabiel, vullingsbehoeftig en was de vochtbalans 18 liter positief. Op 13 november 2010 had verweerder alleen gedurende de ochtend dienst, en was de determinatie van de verwekker in de bloedkweek niet bekend. Tijdens het MDO van 14 november 2010, waar verweerder niet bij betrokken is geweest, is de verdenking van een hemolytische streptokok besproken en is genoteerd “ cave endocarditis”. Hoewel het college uit de stukken niet duidelijk is geworden waarom toen niet direct een TEE is verricht (verweerder stelt dat de situatie instabiel was en beademingsvoorwaarden moesten worden opgebouwd), kan verweerder daarvan sowieso geen verwijt worden gemaakt nu hij op dat moment geen dienst had en niet bij dat overleg betrokken is geweest. Anders dan klager heeft betoogd en verweerder heeft betwist, blijkt het college uit de status dat niet op 12 november, maar op 15 november 2010 uit de bloedkweken is gebleken dat daadwerkelijk sprake was van een streptococcus viridans.

5.3 Verweerder heeft voldoende aannemelijk gemaakt dat klagers toestand vanaf 15 november 2010 zodanig is verslechterd, dat beademing op de buik noodzakelijk was en verder onderzoek naar endocarditis door middel van een TEE op dat moment niet mogelijk was. Het college is niet gebleken dat dit anders was toen verweerder van 16 op 17 november dienst had en om die reden het ingezette beleid van diepe sedatie had moeten wijzigen. Evenmin was het - gelet op de kritieke situatie waarin klager verkeerde - aangewezen om klager te verwijzen naar een cardiochirurgisch centrum.

5.4 Alles overziende is er geen aanwijzing dat verweerder bij zijn behandeling van klager op de IC onzorgvuldig heeft gehandeld. De eerste drie klachtonderdelen kunnen daarmee niet slagen. Het vierde klachtonderdeel slaagt evenmin bij gebrek aan een objectief houvast voor het aan verweerder gemaakte verwijt. Het college kan feitelijk niet de juistheid daarvan vaststellen. Ook het vijfde klachtonderdeel strandt nu uit de status en het verweer volgt dat klager voldoende antibiotica is toegediend. Op de SEH is immers gestart met breedspectrum antibiotica (penicilline/erythromycine) wat door verweerder op de IC is omgezet naar cefotaxim/erythromycine, terwijl op 12 november 2010 clindamycine aan de medicatie is toegevoegd. Aldus was bij klager sprake van voldoende antibiotische therapie, aangepast aan de zeer slechte nierfunctie van klager op dat moment.

5.5 De slotsom is dan ook dat de klacht in al zijn onderdelen ongegrond is.

Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege wijst de klacht af.

Aldus gewezen op 28 april 2015 door:

mr. A.A.A.M. Schreuder, voorzitter,

dr. M.H. Godfried, dr. W.J. Willems en drs. D.E. de Jong, leden-arts,

mr. P.J. van Eekeren, lid-jurist

mr. J.W. Rouwendal, als secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 9 juni 2015 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. A.A.A.M. Schreuder, voorzitter

w.g. J.W. Rouwendal, secretaris