ECLI:NL:TGZRAMS:2015:2 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2014/196

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2015:2
Datum uitspraak:	06-01-2015
Datum publicatie:	06-01-2015
Zaaknummer(s):	2014/196
Onderwerp:	Niet of te laat verwijzen
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	klaagster dient een klacht in over de behandeling van haar overleden echtgenoot, hierna patiënt genoemd. Klaagster verwijt de huisarts dat hij niet conform de richtlijnen heeft gehandeld door patiënt niet door te verwijzen naar een dermatoloog, maar zelf een moedervlek te verwijderen en deze niet voor weefselonderzoek in te sturen. Later bleek dat bij patiënt sprake was van een (uitgezaaide) melanoom. Waarschuwing

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 13 juni 2014 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a a g s t e r,

tegen

C,

huisarts,

werkzaam te B,

v e r w e e r d e r,

gemachtigde mr. M. van der Graaf , verbonden aan Stichting VvAA Rechtsbijstand te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de correspondentie betreffende het vooronderzoek.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is op 25 november 2014 ter openbare terechtzitting behandeld.

Partijen waren aanwezig. Klaagster heeft een schriftelijke reactie naar aanleiding van het verweerschrift voorgelezen en overgelegd. Verweerder werd bijgestaan door zijn gemachtigde, die een toelichting heeft gegeven aan de hand van pleitnotities met een bijlage die aan het college en de wederpartij zijn overgelegd.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Klaagsters echtgenoot, D (geboren maart 1962 en overleden op 28 september 2013, hierna ook te noemen: patiënt) heeft verweerder op 3 februari 2011geconsulteerd in verband met een moedervlek op zijn been. Over dit consult heeft verweerder genoteerd:

……”Diagnose: Naevus/moedervlek

S Moedervlekken, verheven, VG excisie via dermatologie, verzoek verwijzing dermatologie

O Verheven naevi, < 1 cm, goed doorlopende huidlijnen, scherp begrensd, op schouder R halo naevus

P Cauterisatie naevus been onder lokale anesthaesie, PM cauterisatie naevi schouders/dermatologie”

Er is geen weefsel opgestuurd voor pathologisch onderzoek, noch is patiënt naar een dermatoloog verwezen.

2.2 Op 3 februari 2012 heeft patiënt verweerders collega geconsulteerd in verband met een bult in zijn lies. Ruim een maand nadien is gebleken dat dit een metastase van een maligne melanoom was, aan de gevolgen waarvan patiënt is overleden.

2.3 Op 16 maart 2012 heeft verweerder patiënt opgebeld. Patiënt heeft verweerder te kennen gegeven dat hij er nog op zou terugkomen.

3. De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder:

1. bij de behandeling van patiënt niet gehandeld heeft volgens de CBO richtlijn melanoom;

2. patiënt niet heeft verwezen ondanks zijn uitdrukkelijk verzoek daartoe;

3. slechts eenmaal telefonisch contact met patiënt heeft opgenomen en hem toen op een pijnlijke manier heeft bejegend.

Klaagster voert aan dat door de cauterisatie de cellen de kans hebben gekregen zich sneller te verspreiden, dat verweerder geen foto heeft gemaakt of weefsel voor pathologisch onderzoek heeft opgestuurd en patiënt niet naar een dermatoloog heeft doorgestuurd. Patiënt heeft meermalen om adequate zorg verzocht. Door het handelen van verweerder heeft patiënt een jaar lang met uitzaaiingen van een melanoom rondgelopen. Bij correct handelen was zijn prognose veel langer geweest en de kans op volledig herstel erg groot.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder voert aan dat hij de CBO richtlijn niet heeft toegepast omdat er in zijn optiek geen maligne kenmerken aanwezig waren. Hij realiseert zich dat dat hij de moedervlek voor pathologische anatomie had moeten opsturen en betreurt het ten zeerste dat hij dit heeft nagelaten.

Met betrekking tot de overige onderdelen van de klacht heeft verweerder deze en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1 Het college stelt voorop dat een huisarts niet bij iedere ingreep aan een huidlaesie het verwijderde materiaal behoort op te sturen voor pathologisch onderzoek. Indien een huisarts ervan overtuigd is dat sprake is van een goedaardige huidafwijking, is nader onderzoek niet vereist. Dat laat onverlet dat het kan voorkomen dat een huidafwijking met goedaardige kenmerken achteraf toch kwaadaardig blijkt te zijn. Dit alles wordt echter anders wanneer de huisarts twijfelt of behoort te twijfelen over de aard van de afwijking. In dat geval moet de huisarts weefsel opsturen voor pathologisch onderzoek dan wel de patiënt verwijzen naar een specialist. Klaagster heeft ter zitting gesteld dat de plek/moedervlek waarvoor patiënt verweerder consulteerde snel was gegroeid, donkerbruin tot zwart van kleur was, pijn deed, en soms jeukte en bloedde. Hiervan uitgaande had verweerder anders moeten handelen dan hij heeft gedaan. Ter zitting heeft verweerder verklaard zich de moedervlek niet meer te herinneren en verwezen naar hetgeen hij daarover in het dossier heeft genoteerd (hierboven onder 2.1. weergegeven). Het college constateert echter dat verweerder (onder meer) de kleur van de ‘moedervlek’ niet in de status heeft genoteerd. Aldus is niet meer na te gaan of verweerder op grond van zijn bevindingen terecht heeft kunnen concluderen dat het een goedaardige moedervlek betrof. Daarnaast is, achteraf, uit het beloop van de ziekte van patiënt gebleken dat de door verweerder verwijderde ‘moedervlek’ een melanoom is geweest, dat is uitgezaaid.

Bij deze stand van zaken ontbreekt het het college aan aanwijzingen dat verweerder op grond van de uiterlijke kenmerken van de laesie niet had behoren te twijfelen aan het goedaardig karakter daarvan.

Het hiervoor overwogene brengt met zich mee dat het college de visie van verweerder, dat hij in deze situatie het door hem verwijderde weefsel had behoren in te sturen voor pathologisch onderzoek, onderschrijft. Het in dit klachtonderdeel aan verweerder gemaakte verwijt is derhalve terecht.

5.2 Het tweede klachtonderdeel gaat naar het oordeel van het college niet op. Verweerder heeft naar het oordeel van het college redelijkerwijs kunnen besluiten zelf de naevus te verwijderen. Het feit dat patiënt verwijzing naar een dermatoloog heeft verzocht doet hier niet aan af. Verweerder kan niet worden verweten dat hij patiënt niet naar een specialist heeft verwezen. Het verwijtbare is dat verweerder in de gegeven omstandigheden het weefsel niet heeft ingestuurd voor pathologisch onderzoek, hetgeen hiervoor in overweging 5.1 reeds is besproken.

5.3 Met betrekking tot het derde klachtonderdeel is gebleken dat verweerder patiënt op 16 maart 2012 - kort nadat hij van E van het F had gehoord dat bij patiënt een gemetastaseerd melanoom was geconstateerd - heeft opgebeld. Ter zitting is gebleken dat het verweerder niet duidelijk was dat dat telefoongesprek door patiënt als onprettig werd ervaren. Voorts staat vast staat dat patiënt in dat telefoongesprek tegen verweerder heeft gezegd dat hij er nog bij hem op zou terugkomen. Anders dan dat patiënt ongeveer twee maanden later verweerders assistente heeft laten weten dat hij een andere huisarts zocht heeft patiënt evenwel geen contact meer gezocht met verweerder.

Gezien deze feiten en omstandigheden kan het naar het oordeel van het college verweerder niet worden verweten dat hij patiënt niet meer heeft benaderd. Wel tekent het college aan dat het beter was geweest als verweerder zich in een later stadium nog eens tot patiënt had gewend om zich ervan te vergewissen dat hij -nog steeds- geen prijs stelde op contact met hem. Ook dit klachtonderdeel faalt derhalve.

5.4 De conclusie van het voorgaande is dat het eerste onderdeel van de klacht gegrond is. Verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens patiënt had behoren te betrachten. De oplegging van de maatregel van een waarschuwing is daarvoor passend. Daarbij neemt het college enerzijds in overweging dat verweerder in het medisch dossier van patiënt onvoldoende duidelijk de uiterlijke kenmerken van de ‘moedervlek’ heeft beschreven, waardoor er thans niet vanuit kan worden gegaan dat de afwijking als goedaardig kon worden beschouwd. Klaagster heeft immers kenmerken beschreven die verweerder hadden moeten doen twijfelen. Verweerder had dan ook anders moeten handelen. Door dat na te laten heeft hij mogelijk ernstig nadeel berokkent aan patiënt. Anderzijds is niet zeker dat de huidafwijking niet als goedaardig mocht worden aangemerkt. Bovendien heeft verweerder zich van meet af aan toetsbaar opgesteld. Dit maakt dat aan verweerder wel een verwijt, maar niet een ernstig verwijt kan worden gemaakt. Op grond van het ter terechtzitting verhandelde heeft het college er voldoende vertrouwen in dat verweerder niet nogmaals op dezelfde wijze zal handelen.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege waarschuwt verweerder.

Aldus gewezen op 25 november 2014 door:

mr. M. van Walraven, voorzitter,

J. van Asma, huisarts, L.M. Gualthérie van Weezel, psychiater en R.A. Christiano, plastisch chirurg,

mr. C.E. Polak, lid-jurist,

mr. P.J. van Vliet, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 6 januari 2015 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. M. van Walraven, voorzitter

w.g. P.J. van Vliet, secretaris