ECLI:NL:TGZRAMS:2015:109 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2014/426

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2015:109
Datum uitspraak:	24-11-2015
Datum publicatie:	24-11-2015
Zaaknummer(s):	2014/426
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klagers zijn de kinderen en weduwe van een overleden patiënt die ivm buikklachten op de SEH-afdeling wordt opgenomen. Navelbreuk wordt geconstateerd. Na onderzoek wordt patiënt opgenomen op de afdeling chirurgie. In de loop van de volgende ochtend verslechtert situatie van patiënt ernstig. Bij CT-onderzoek wordt darmperforatie geconstateerd waarna patiënt wordt geopereerd. Postoperatief komt patiënt te overlijden. Klagers verwijten verweerder dat hij bij de spoedoperatie patiënt niet goed heeft beademd, geen calamiteit heeft gemeld en zich niet direct bij de familie heeft vervoegd.Gegrond, waarschuwing.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 4 december 2014 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

C,

wonende te D,

E,

wonende te F,

G,

wonende te H,

k l a g e r s,

tegen

I,

anesthesioloog,

wonende te J,

werkzaam te J,

v e r w e e r d e r,

gemachtigde mr. O.L. Nunes, advocaat te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift;

- de correspondentie betreffende het vooronderzoek;

- de brief van klagers met de bijlagen, binnengekomen op 4 mei 2015;

- de brief van klagers met de bijlagen, binnengekomen op 31 augustus 2015;

- de brief van klagers met de bijlagen, binnengekomen op 16 september 2015;

- de brief van de gemachtigde van verweerder met de bijlage, binnengekomen op 28 september 2015;

- de brief van klagers met bijlage, binnengekomen op 28 september 2015;

- de brief van klagers met bijlagen, binnengekomen op 30 september 2015;

- de brief van klagers, binnengekomen op 6 oktober 2015.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. De klacht is op 13 oktober 2015 ter openbare terechtzitting behandeld tezamen met andere, met de klacht samenhangende, klachten zoals bedoeld in artikel 57, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. Deze klachten zijn bekend onder de dossiernummers 14/422, 14/423 en 14/424.

Partijen waren aanwezig. A heeft namens klagers een toelichting gegeven aan de hand van een pleitnota, die aan het college en de wederpartij werd overlegd. Verweerder werd bijgestaan door zijn gemachtigde die een toelichting heeft gegeven aan de hand van een pleitnota die aan het college en de wederpartij is overgelegd.

Tijdens de zitting is K, longarts-intensivist, gehoord als (partij)getuige aan de zijde van klagers.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1. Klagers zijn de kinderen, respectievelijk echtgenote van L, geboren juli 1950, hierna patiënt te noemen. Patiënt was bekend met een navelbreuk, die hij zelf reponeerde. Op vrijdag 8 maart 2013 had patiënt erg moeten braken (het braaksel rook naar ontlasting). Hij heeft zijn navelbreuk moeten reponeren. Na het terugduwen daarvan bleken de klachten voorbij. Op zondag 10 maart 2013 kreeg patiënt aan het begin van de avond hevige buikklachten. Hij is per ambulance naar het M te J vervoerd.

2.2. Patiënt is gepresenteerd op de SEH en door de dienstdoende arts op de SEH (zaak 14/424, verder ook te noemen: de ANIOS) gezien en beoordeeld. Op het SEH-formulier is onder meer het volgende genoteerd:

“Conclusie:

Opname, observatie buikpijnklachten, verdenking beginnende ileus dd klachten bij navelbreuk dd beginnende pancreatitis. Ureum en Hb passen niet bij heftige hoge tractur digestivus bloeding. NPO, maagsonde, 3 liter infuus. Morgen lab herhalen.”

2.3. Patiënt is tot 23.00 uur op de SEH geweest en is ter observatie opgenomen op de verpleegafdeling chirurgie. In de ochtend van 11 maart 2013, om 05.00 uur, is patiënt in een diepe septische shock aangetroffen door de nachtverpleegkundige. Patiënt is vervolgens naar de afdeling Intensive Care (IC) overgebracht voor stabilisatie.

2.4. Bij CT-onderzoek, verricht om 07.00 uur, is geconstateerd dat sprake was van een dunne darmperforatie bij een beklemde navelbreuk. Het operatieverslag vermeldt daartoe het volgende:

“Conclusie: beklemde navelbreuk met focale dunne darmperforatie zoals bovenomschreven. Ascites in alle kwadranten. Geen bloeding. Geen aanwijzing voor ischemie. Mogelijk infiltraat dorsobasaal rechter onderkwab.”

2.5. Patiënt is om 09.06 uur met spoed geopereerd (laparotomie). Het aangedane stuk darm ter hoogte van de navelbreuk is verwijderd en er is een side-to-side anastomose gemaakt. Het verslag vermeldt het volgende:

“Het stukje dunne darm ligt net thv de navelbreuk, het beeld met de striemen op de darmlis en de haemorrhagie lijkt het meest te passen bij een perforatie agv een beklemde navelbreuk.”

2 .6. Patiënt is na de operatie opgenomen op de afdeling IC, alwaar hij korte tijd later een sepsis met multi-orgaan falen ontwikkelde. Intensivist K verklaart bij brief van 28 september 2015 over de beademing op de IC:

“(…) De beademing was moeizaam door het vele vocht in de longen en thoraxwand (door capillairlekkage bij de ernstige septische shock) en tevens door de hoge buikdruk. De beademingsinstellingen waren als volgt: ademminuutvolume 20 liter, hoge beademingsfrequentie 35-40 x met kleine teugen, zogenaamde “protective lung ventilation”, zuurstoffractie Fio2 80%, daarbij nauwelijks intrinsieke PEEP, maar wel hoge beademingsdrukken). (…)”

2.7. In de ochtend van 13 maart 2013 is door intensivist K en chirurg N besloten tot een tweede operatie (relaparatomie). De beademing van patiënt werd op dat moment ernstig bemoeilijkt omdat hij inmiddels ernstig oedemateus was. Verweerder, die 25 jaar ervaring als anesthesioloog heeft en sedert 2007 verbonden is aan het M, was op dat moment de dienstdoende anesthesioloog op de OK. Verweerder heeft tijdens de second look operatie het beademingsbeleid aangepast. Patiënt kreeg op de IC en tijdens transport naar OK 30 x 500 ml FiO2 100% en PEEP 20 mbar hetgeen door verweerder bij de overdracht naar de operatiekamer is ingesteld op 12 x 500 ml met 20mbar PEEP. In de operatiekamer was geen ‘point of care’ apparatuur aanwezig om ter plaatse de bloedgassen te kunnen meten.

2.8. De operatie is om 09.43 uur gestart. Bij de operatie is vier liter troebel vocht afgezogen. De anastomose bleek niet te lekken. De circulatie van het distale ileumdeel was evenwel dubieus. De buik is na spoeling gesloten.

2.9. Patiënt kreeg direct na de operatie om 10.30 uur bij het overtillen van de operatietafel naar het bed een hartstilstand en is na een onsuccesvolle reanimatie om 10.53 uur overleden.

2.10. De Raad van Bestuur heeft op basis van artikel 4a Kwaliteitswet zorginstellingen op 20 maart 2013 een calamiteitenmelding gedaan bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Een calamiteitencommissie heeft vervolgens onderzoek verricht, hetgeen heeft geresulteerd in een eerste onderzoeksrapport gedateerd 5 juli 2013. In dit calamiteitenrapport staat met betrekking tot de second look operatie onder meer:

“(…) Het IC beloop erna was gecompliceerd. Er ontwikkelde zich een diepe sepsis met Multi orgaan falen waarna patiënt, na overleg met de familie, waarbij gewezen werd op de risico’s op 13-3 opnieuw naar de OK is gegaan voor een second-look relaparotomie in verband met verdenking van een ongoing sepsis. De anesthesist die patiënt tijdens deze ingreep zou gaan begeleiden geeft aan dat er sprake is van een ASA 5 patiënt. Waarmee aangegeven werd dat het hier een zeer zieke patiënt betrof, waarbij zelfs het transport van de IC naar de OK een risico in zich droeg.

(…) Tijdens de operatie werd zo min mogelijk narcose gegeven. Patiënt kreeg 100% O2 teneinde hem zo stabiel mogelijk te houden. Peroperatief ontstond atriumfibrilleren, waarop hij digoxine i.v. keeg. Bij het overtillen van de OK tafel naar het bed kwam de patiënt in een reanimatie setting terecht die hij niet heeft overleefd.

Uit het gesprek met de commissie met de anesthesist is gebleken dat de monitoring op de OK verschilt van die van de IC. Het zou beter zijn als de apparatuur op beide locaties gelijk zou zijn en er op de OK ook een “point of care” zou worden gebruikt. In de toenmalige situatie zou dit voor het verdere beloop en de reanimatiesetting evenwel geen verschil hebben uitgemaakt. De commissie heeft derhalve geen aanleiding gevonden om hier nader onderzoek naar te doen. (…)”

2.11. Het eerste calamiteitenrapport is door de IGZ als onvoldoende beoordeeld, waarna een tweede onderzoek heeft plaatsgevonden – zulks met hulp van twee calamiteitenonderzoekers van het O – en opnieuw een rapport is opgesteld gedateerd 2 december 2013. Dit rapport is voldoende beoordeeld (ziekenhuis heeft voldoende onderzocht en verbetermaatregelen genomen). In dit rapport staat met betrekking tot de relaparotomie:

“(…) Op 13 maart 2013 om 05.45 uur blijkt dat nog steeds sprake is van een persisterende shock, hyperlactatemie en nu ook diffuus intravasale stolling (…). Patiënt bleef vullingsbehoeftig, was moeilijk te beademen en had een oplopend lactaat van 7,0 naar 11,4. Er waren verder aanwijzingen voor een abdominaal compartiment syndroom.

Er volgt overleg tussen de intensivist en chirurg, waarbij gesproken wordt over een relaparotomie. Gezien de conditie van de patiënt en het ontbreken van noodzakelijke bewakings- en beademingsapparatuur is het veilig verrichten van een CT abdomen niet mogelijk.

(…) De familie besluit –ondanks de aanwezige risico’s – akkoord te gaan met de voorgestelde operatie.

Uit de gesprekken met de anesthesist (…) is naar voren gekomen dat patiënt geclassificeerd werd als een ASA 5 patiënt. (…) De circulatie van de patiënt was immers instabiel met een hoge dosering inotropie. Tijdens het transport kon met behulp van de in het ziekenhuis beschikbare beademingsapparatuur een Fio2 van maximaal 0,8 (80%) bereikt worden.

(…)

Om 09.15 werd begonnen met de relaparotomie. Patiënt bleef beademd worden met een PEEP van 20mm.Fio2 1,0, RR 94/50 mm Hg; pols 122/min. (…)

Tijdens de operatie was de saturatie niet goed te meten ten gevolge van een gemarmoreerde huid door zeer ernstige capillaire vasoconstrictie. Patiënt kreeg tijdens de operatie 100% O2 teneinde hem zo stabiel mogelijk te houden.

(…)

De commissie concludeert dat er tijdens het verblijf op de IC (na de eerste operatie) sprake was van een ernstig zieke patiënt, die slechts met veel vocht, hoge dosering inotropie en maximale beademingsvoorwaarden in leven te houden was. De tweede operatie lijkt vooral voort te komen uit een “rug tegen de muur” gedachte. (…)”

2.12. IGZ heeft op 13 mei 2014 de melding als afgehandeld geoordeeld en heeft het volgende aan de Raad van Bestuur geschreven:

“De inspectie concludeert op grond van uw onderzoek dat de aangelegenheid waarop de melding betrekking heeft, inmiddels zorgvuldig is onderzocht en dat voldoende verbetermaatregelen zijn genomen. De inspectie is van mening dat u als bestuurder zicht heeft op wat er speelt in uw ziekenhuis en dat u voldoende maatregelen treft om de patiëntenzorg te verbeteren. Om die reden ziet de inspectie nu geen aanleiding tot aanvullende (bestuursrechtelijke) maatregelen. Mocht uit de audit van de SEH blijken dat er sprake is van structurele tekortkomingen, dan kan de inspectie alsnog besluiten om maatregelen te treffen. De voortgang van de verbetermaatregelen en de uitkomst van de audit zal worden vervolgd door de accounthouder van uw ziekenhuis.”

2.13. Op 9 april 2013 heeft een gesprek plaatsgevonden tussen klagers, de SEH verpleegkundige, de verpleegkundige van de afdeling chirurgie, de ANIOS en de chirurg waarmee het observatiebeleid is afgestemd. Op 2 mei 2013 hebben klagers gesproken met leden van de calamiteitencommissie. Een tweede gesprek met de arts van de SEH en voornoemde chirurg heeft plaatsgevonden op 22 mei 2013. Op 9 september 2013 heeft een gesprek plaatsgevonden tussen klagers en de Raad van Bestuur. Een vervolggesprek met de Raad van Bestuur vond plaats op 2 oktober 2013. Een gesprek met verweerder heeft plaatsgevonden op 16 december 2013.

3. De klacht en het standpunt van klagers

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder:

1. geen zorg heeft gedragen voor een adequate beademing tijdens de operatie van 13 maart 2013. Patiënt werd op de IC beademd onder specifieke en noodzakelijke beademingsvoorwaarden (hoge peep-drukken en beademingsfrequentie). De beademing is bij het overzetten van de IC naar de OK door verweerder ingesteld van 30 x 500 ml O2 op de IC naar 12 x 500 ml, derhalve een reductie van 60% van het totale ademvolume per minuut. Uit de registratielijst blijkt dat er ook onvoldoende PEEP is gegeven;

2. ten onrechte geen melding heeft gemaakt van een incident c.q. calamiteit ten tijde van de second look operatie;

3. zich na de tweede operatie ten onrechte niet direct bij de familie heeft gemeld en dat hij ten onrechte geen openheid van zaken heeft gegeven.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder nader ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1. Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. In het tuchtrecht is persoonlijke verwijtbaarheid uitgangspunt.

5.2. Verweerder heeft aangevoerd dat hij niet is tekortgeschoten in zijn zorgplicht, nu een betere beademing tijdens de operatie onder de gegeven omstandigheden niet mogelijk was en dat de door hem gekozen beademingsinstellingen om die redenen verdedigbaar waren.

5.3. Gebleken is dat patiënt zeer moeilijk te beademen was door onder meer het vele vocht in zijn longen en in de thoraxwand, alsmede de hoge buikdruk. Op de IC werd beademd met een ademminuutvolume van 15-20 liter, met een hoge beademingsfrequentie, met kleine teugen en onder hoge druk. Tijdens de operatie is patiënt tot aan de reanimatie beademd met 6 liter ademminuutvolume (12/min, patiënt>100 kg), in tegenstelling tot de eerder ingestelde 15-20 liter. Anders dan verweerder aanvoert, acht het college het niet aannemelijk dat dit gezien de omstandigheden de best haalbare instelling was. Verweerder is er immers (ook) in geslaagd bij overdracht op de OK met de drukgestuurde beademing het teugvolume (Vt) op 500 te brengen. Na het openen van de buik was dit volume zelfs 900. Onder deze omstandigheden had verweerder de frequentie van de beademingsinstelling moeten opvoeren. Dit had naar het oordeel van het college ook met de tijdens de operatie gebruikte apparatuur gekund. Hoewel het gezien de omstandigheden te billijken is dat verweerder niet dezelfde waardes kon halen als op de IC, had hij naar het oordeel van het college wel meer moeten doen om de optimale waardes te benaderen. Tevens had verweerder tijdens de operatie door bloedgasanalyse via het laboratorium kunnen constateren dat patiënt onvoldoende adequaat werd beademd. Zo hij dat had gedaan, had verweerder bij deze constatering actie kunnen ondernemen, zoals bijvoorbeeld het laten overbrengen van de beademingsapparatuur van de IC, zonodig bediend door een intensivist. Door na te laten zich meer in te spannen om de optimale waardes te benaderen, heeft verweerder niet de zorg betracht die onder de gegeven omstandigheden van een redelijk bekwaam beroepsbeoefenaar had mogen worden verwacht. In zoverre slaagt klachtonderdeel 1.

5.4. Door de suboptimale beademing tijdens de operatie zal een CO2 opeenstapeling in het bloed van patiënt zijn ontstaan. De laatst gemeten bloedgaswaarden zijn daarvoor naar het oordeel van het college echter onvoldoende representatief aangezien de waarden berusten op bloedmonsters afgenomen in de reanimatiefase. Wat de invloed van de suboptimale beademing tijdens de operatie is geweest op patiënt is, gelet op zijn al zeer slechte conditie, onduidelijk. Het college kan aldus niet vaststellen dat patiënt als gevolg van de suboptimale beademing is overleden. Het was aan de Raad van Bestuur van het ziekenhuis en niet aan verweerder, om te bepalen of zich hier een (meldingsplichtige) calamiteit heeft voorgedaan. Namens het gehele behandelteam is het overlijden van patiënt als calamiteit gemeld, waarna een onderzoek is gestart. Niet gebleken is dat verweerder bij dat onderzoek niet open is geweest tegen de calamiteitencommissie. Klachtonderdeel 2 is daarmee ongegrond.

5.5. Klachtonderdeel 3 faalt ook nu niet is gebleken van onwil van verweerder om met klagers in gesprek te gaan. Verweerder heeft immers toegelicht dat hij aan intensivist K had doorgegeven bereid te zijn de familie over het verloop van de operatie in te lichten, maar dat de behandelaars na het overlijden van patiënt hebben besproken dat de contacten met de familie in eerste instantie zouden lopen via de chirurg en intensivist K. Volgens verweerder hebben de behandelaars bij navraag door hem laten weten dat de familie op dat moment geen vragen voor hem had. Op 16 december 2013 heeft hij met de familie gesproken.

5.6. Gelet op al het voorgaande is de conclusie dat de klacht voor wat betreft onderdeel 1 gegrond is. Verweerder heeft in zoverre gehandeld in strijd met de zorg die hij op grond van artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg had behoren te betrachten. Bij de vraag welke maatregel passend is, kent het college betekenis toe aan het feit dat verweerder werd geconfronteerd met een ernstig zieke patiënt, die reeds zeer moeilijk te beademen bleek en dat verweerder - zoals hij zelf tijdens de openbare behandeling heeft aangevoerd - in zijn carrière niet eerder met een dergelijke situatie is geconfronteerd. Verweerder is verder door de dienstdoende chirurg en behandelende intensivist niet betrokken bij het besluit over te gaan tot een second look operatie en de intensivist en chirurg hebben daarover geen voorbespreking met verweerder gehouden. Het spreekt voor verweerder dat hij gedurende de gehele operatie bij patiënt is gebleven en daarvoor zijn overige (OK)werkzaamheden heeft stil gelegd of overgedragen. Het college neemt ten slotte in aanmerking dat verweerder zich thans voor het eerst voor het college moet verantwoorden. Het geheel overziend acht het college hier de maatregel van een waarschuwing passend.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege:

- verklaart de klacht voor wat betreft onderdeel 1. gegrond en

- waarschuwt verweerder;

- verklaart de klacht voor het overige ongegrond;

- bepaalt voorts dat de beslissing ingevolge artikel 71 van de Wet BIG

in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan de tijdschriften Medisch Contact en Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, alsmede de website GZR-update ter bekendmaking zal worden aangeboden.

Aldus gewezen op 13 oktober 2015 door:

mr. A.A.A.M. Schreuder, voorzitter,

dr. B. van Ramshorst, dr. C. Keijzer en drs. B.W.J. Bens, leden-arts,

mr. dr. R.P. Wijne, lid-jurist,

mr. C. Neve, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 24 november 2015 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. A.A.A.M. Schreuder, voorzitter

w.g. C. Neve, secretaris