ECLI:NL:TGZRAMS:2014:76 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2013/308

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2014:76
Datum uitspraak:	29-07-2014
Datum publicatie:	29-07-2014
Zaaknummer(s):	2013/308
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klaagster heeft een klacht ingediend over de behandeling van haar overleden moeder, hierna patiënte genoemd. Klaagster verwijt de betrokken artsen en hun supervisor dat zij patiënte onzorgvuldig hebben behandeld door ten onrechte de diagnose hyperventilatie te stellen, deze “verlegenheidsdiagnose” onvoldoende te onderbouwen en patiënte ten onrechte naar huis te sturen. Patiënte is aan de gevolgen van een longembolie thuis overleden. Klaagster verwijt de artsen voorts dat zij hun afzonderlijke bevindingen onvoldoende met elkaar hebben besproken waardoor een tunnelvisie gericht op de diagnose hyperventilatie kon ontstaan en dat het dossier onvoldoende is bijgehouden. De supervisor wordt verweten onvoldoende haar verantwoordelijkheden als supervisor in te hebben gevuld. Waarschuwing.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 27 augustus 2013 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a a g s t e r,

gemachtigde mr. A.M. Vogelenzang, advocaat te Amsterdam,

tegen

C,

Spoedeisende hulp arts,

wonende en werkzaam te D,

v e r w e e r s t e r,

gemachtigde mr. O.L. Nunes, advocaat te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de correspondentie betreffende het vooronderzoek;

- de door het college bij verweerder opgevraagde inlichtingen, binnengekomen op 20 mei 2014.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare terechtzitting gezamenlijk behandeld met de klachten van klaagster tegen de artsen E (13/306) en F (13/307).

Partijen waren aanwezig. Klaagster en verweerder werden bijgestaan door hun gemachtigden, voornoemd. mr. Nunes heeft een toelichting gegeven aan de hand van een pleitnota die aan het college en de wederpartij is overgelegd.

2. De feiten:

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Klaagster heeft een klacht ingediend over de behandeling van haar overleden moeder, G, hierna patiënte genoemd. Patiënte is geboren augustus 1959 en overleden op 21 oktober 2012.

2.2 Patiënte was bekend met Diabetes Mellitus type 2, hypertensie, depressie, en gewrichtsklachten. Voorts heeft patiënte in verband met overgewicht tweemaal een maagbandoperatie ondergaan. Daarbij was patiënte bekend met hartklachten, waarvoor zij een aantal malen is behandeld door de cardiologen van het H te D. Bij patiënte is op 17 december 2008 een spoedcatheterisatie uitgevoerd wegens toenemende angina pectoris klachten. Patiënte is van 31 oktober 2009 tot en met 1 november 2009 opgenomen geweest in het H in verband met atypische thoracale pijn. Er waren toen geen aanwijzingen voor ischaemie. Patiënte bezocht voor reguliere controles de poli van het I te D. De cardiologen van het H werden op de hoogte gehouden van de bevindingen van deze poliklinische controlebezoeken.

2.3 Patiënte heeft vanaf augustus 2012 twee maanden fulltime voor haar moeder gezorgd die ernstig ziek was. Patiënte heeft in deze periode last gekregen van paniekaanvallen, waarbij zij heel snel en diep ging ademhalen.

2.4 Op zaterdagmiddag 20 oktober 2012 raakte patiënte in de douche buiten bewustzijn. Er is na een melding bij het alarmnummer 112 een ambulance gestuurd. Door het ambulance personeel werd een saturatie van 93 % gemeten bij patiënte, terwijl deze een non rebreathing mask op had, met een wisselende bloeddruk. Er was sprake van een insufficiënte circulatie. Patiënte werd hierop per ambulance vervoerd naar de afdeling Spoedeisende hulp (hierna SEH) van het H.

2.5 Verweerster was destijds werkzaam als spoedeisende hulp arts op de afdeling SEH van het H. Verweerster was de supervisor van de twee arts-assistenten, hierna E en F, die bij de behandeling van patiënte betrokken waren.

2.6 Bij binnenkomst is patiënte gezien door E, die in het derde jaar van haar opleiding verkeerde. In het dossier heeft deze hierover voor zover van belang aangetekend onder het kopje anamnese: ”Vanmiddag in douche onwelwording. Zittend in douche (als altijd ivm reuma) weggeraakt, erg duizelig en palpitaties. Door partner ong 1-2 min niet/matig aanspreekbaar gezien. Ambulance: bleek hypotensief, langzaam bijgetrokken. Glucose 13. Zat al enige tijd in douche toen het gebeurde, Voelt zich beter, maar bij overeind komen nog duizelig. Niet evident misselijk, niet gebraakt. Niet postictaal. Geen trekkingen of tongbeet geziend door partner

Laatste paar dagen vaker onwel, duizelig en neiging tot wegvallen. Voelt dit op tijd, niet gevallen. In aanwezigheid partner soms kortdurend weggeraakt. Voelt het aankomen met duizeligheid en licht in het hoofd. Geen POB, wel wisselend POB. Dacht zelf aan relatie met recent gestarte Amitryptiline en inmiddels gestaakt. Overig niet ziek, geen koorts, geen klachten.

OOk recent veel spanningen en stress, slaapt slecht. Moeder ernstig ziek en krijgt di a.s. euthanasie.

Ivm reuma gestart met Butrans pleister en via psychotherapeut gestart met Amitryptiline ivm slaapklachten. Ook via HA Propranol kortdurend maar daar na enkele dagen al mee gestopt.”

2.7 E heeft patiënte lichamelijk onderzocht. Tijdens de opname heeft patiënte gedurende één of meer perioden zuurstof toegediend gekregen door middel van een zogenoemde zuurstofbril. Onder het kopje ‘onderzoek’ heeft E genoteerd : “SAT 97, O2:, Resp:11, RR:145/91, P:101, Temp:,36.6

Niet acuut zieke forse vrouw, helder en alert

Ligt bij voorkeur met ogen dicht, maakt gespannen indruk

pupillen normaal isocoor, LR +/+

geen nystagmus, normale oogvolgbewegingen

cor: s1s2, geen souffle

pulm: VAG bdzds

abd: adipeus, p+, soepel, geen drukpijn, geen palpabele afwijkingen, geen defense

extr: warma acra, huid ga

ONO/ga

Liggende en staande RR->zittend 150/90, liggend 130/80

Voelt zich raar bij rechtop zittend, duizelig en voelt HVS opkomen.

In gesprek blijft patiente kalm, geen afwijkingen controles

GEen nystagmus of te objectiveren vertigo”

2.8 Voorts is een bloedonderzoek verricht en een ECG. Hierover is het volgende in het dossier aangetekend:

“Aanvullend onderzoek :

ECG: SR 110/min, PR148, QRS86, vlakke repolarisatie onderwand en lateraal, geen ST deviatie

QTc 468

Lab volgt

2 enzymen: volgt”

2.9 In het elektronische patiëntendossier waarover verweerster en de arts-assistenten de beschikking hadden was een eerder in het H vervaardigd ECG niet raadpleegbaar, omdat deze niet was gedigitaliseerd.

2.10 Uit de laboratoriumuitslagen blijkt dat bij patiënte een APTT-waarde van 19.9 is gemeten.

2.11 Onder het kopje ‘conclusie’ noteerde de E: “53-jr vrouw met recidiverend (near) collaps

voelt het aankomen met duizeligheid en licht in het hoofd\bij aankomst ambulance hypotensief en bleek, langzaam bijgetrokken

bekende neiging tot HVS en lijkt klachten te herkennen

DD vasovagaal

DD bij medicatie: amitryptiline, morfine

DD orthostatische hypotensie: metoprolol

DD bij spanning/stress

DD bij HVS

DD BPPD/neuritis

Geen aanwijzingen cardiale pathologie

ECG geen actue pathologie, representatieve enzymen: volgt

Geen aanwijzingen orthostatische hypotensie

Geen aanwijzingen neurologische pathologie”

2.12 Onder het kopje beleid noteerde E:

“uitleg bovenstaande

uitleg representatieve enzymen afwachten

uitleg expectatief, uitleg mogelijke oorzaken

bij aanhouden/verergeren retour HA zn

pm HVS oefentherapie”

2.13 Verweerster heeft als supervisor overleg gehad met E over haar bevindingen en het te bepalen beleid. Besloten werd om het bloedonderzoek met betrekking tot de hartenzymen nog eenmaal te herhalen in verband met de cardiologische voorgeschiedenis van patiënte. Aangezien de dienst van E zou eindigen heeft zij aan het einde van haar dienst de situatie van patiënte besproken tijdens de overdracht waarbij F en verweerster aanwezig waren. Verweerster heeft naar aanleiding van de uitslag van het herhaalde bloedonderzoek overleg gehad met de cardioloog en heeft hierna aan patiënte en haar familie medegedeeld dat het beeld van patiënte naar alle waarschijnlijkheid wees op hyperventilatie in verband met psychische stress en dat patiënte zich kon melden bij de huisarts indien zich weer problemen voordeden. De dienst van E was inmiddels geëindigd.

2.14 Vlak na het verlaten van de SEH deed zich een nieuwe aanval voor bij patiënte. Klaagster is met patiënte naar de afdeling Short Stay gegaan, omdat er op de SEH geen bed vrij was. Verweerster is gebeld door een arts-assistent chirurgie met de mededeling dat er iemand bij de inschrijfbalie niet goed was geworden. Het was verweerster op dat moment niet duidelijk dat het om patiënte ging. Verweerster heeft F gebeld met het verzoek te gaan kijken. Verweerster was op dat moment bezig met andere patiënten.

2.15 F heeft samen met de familie patiënte, die op dat moment niet bij bewustzijn was, op een brancard getild en heeft patiënte onderzocht. F heeft de EMV score van patiënte bepaald op E2M5V2. F heeft kort telefonisch overleg gevoerd met verweerster. Tijdens dit overleg kwam kort aan de orde dat het patiënte betrof die door verweerster was ontslagen en dat weer sprake was van een paniekaanval. Besloten werd om patiënte een uur ter observatie op te nemen.

2.16 F heeft over zijn bevindingen, in retrospect, op 23 oktober 2012 het volgende in het dossier genoteerd.

Decursus:

“Patient wordt binnegebracht door de assistent chirurgie, omdat patient voor de inschrijfbali in de rolstoel opnieuw onwel werd en een bewustzijnsdaling kreeg. Patient was net van de urgentcare ontslagen. Patient zou vooraf weer gehyperventileerd hebben. Patiënt samen met familie overgetild op een branchard. Patient heeft weer een bewustzijnsdaling..

-> Aansluiten monitor

A: ademweg vrij.

B: Geen blauwe lippen. Sat > 95%, versnelde ademhaling, VAG bdz, geen bijgeluiden.

C: Bleek en zweterig. Snelle hartfrequentie. Niet hypotensief of hypertensief. S1 S2 S: niet te beoordelen.

D: E2M5V2. Patient trekt binnen enkele minuten langzaam bij naar EMV 15. Geen zichtbare lateralisatie verschijnselen.

Hetero-anamnese familie:

Zelfde presentatie als op urgentcare. Maken zich erg zorgen. Patient is bekend met paniekproblematiek. Veel stress op dit moment.

-> Tel. Overleg C. Besproken dat patient op shortcare ligt na opnieuw onwelwording. Nu ABC stabiel. Afgesproken haar even te observeren.”

2.17 Patiënte is na een uur observatie weer hersteld. F heeft ten aanzien van zijn conclusie en het te voeren beleid aangesloten bij het reeds eerder vastgestelde beleid van zijn collega, zoals genoemd onder 2.11 en 2.12 en heeft patiënte naar huis gestuurd. F heeft hierover voor zover van belang aangetekend in het dossier: “(..) Familie gedaviseerd dat als ze het niet vertrouwen altijd terug kunnen komen.

In verband identieke presentatie urgentcare niet opnieuw overleg met collega C, SEH-arts.”

2.18 Op zondag 21 oktober 2012 is patiënte thuis opnieuw buiten bewustzijn geraakt en is haar ademhaling gestopt. Hierop is door klaagster de ambulance gebeld en is zij met reanimeren gestart, dit zonder resultaat. Ook de komst van de ambulanceverpleegkundigen heeft hierin geen verandering kunnen brengen. Patiënte is op 21 oktober 2012 overleden.

2.19 In het obductierapport is voor zover van belang in de epicrise vermeld : “ (..) Obductie toont multiple longembolieen met name ter hoogte van arteria pulmonalis beiderzijds. Het hart toont decompensatio cordie links en rechts en een opvallende dilatatie van het rechteratrium, passend bij de aangetroffen longembolieen. Bovenstaande bevindeingen kunnen het overlijden verklaren.”

2.20 Op 8 november 2012 hebben verweerster, F en E een gesprek gehad met klaagster en haar familie onder leiding van een klachtenfunctionaris van het H.

3. De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerster op onzorgvuldige wijze heeft gehandeld jegens patiënte door:

1. de bloeduitslagen (waaronder de afwijkende APTT-waarde), de cardiologische voorgeschiedenis, de zuurstofbehoefte en de overige klachtenpresentatie van patiënte niet adequaat te evalueren en hierdoor de mogelijkheid van een longembolie ten onrechte niet bij de differentiaal diagnose te betrekken en na te laten een lichamelijke oorzaak voor de klachten voldoende uit te sluiten;

2. na te laten haar onderzoeksbevindingen afdoende met de andere betrokken artsen te bespreken, waardoor een tunnelvisie is ontstaan gericht op de gelegenheidsdiagnose hyperventilatie;

3. na te laten de differentiaal diagnose hyperventilatie te onderbouwen met een bloedgasmeting;

4. patiënte ten onrechte naar huis te sturen terwijl het differentiaal diagnostisch onderzoek nog niet was afgerond en de oorzaak van de gepresenteerde klachten niet vaststond en patiënte de afdeling in een rolstoel verliet;

5. de dossierplicht onvoldoende na te leven aangezien essentiële gegevens en instructies in de verslaglegging en in de berichten aan de huisarts ontbreken;

6. na te laten haar verantwoordelijkheid als supervisor adequaat in te vullen.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1 Vooropgesteld dient te worden dat het bij de beoordeling van het tuchtrechtelijk handelen of nalaten niet gaat om het beantwoorden van de vraag of dit handelen beter had gekund, maar om het beantwoorden van de vraag of de beroepsbeoefenaar is gebleven binnen de grenzen van een professionele beroepsuitoefening. Van belang daarbij is niet wat het uiteindelijke gevolg van dit handelen is geweest, maar of dit handelen op dat moment, gezien de vigerende professionele standaard de toets der kritiek kan doorstaan.

5.2 Verweerster is als supervisor betrokken geweest bij de behandeling door E, hierna aangeduid als de eerste opname en de behandeling na de collaps in het ziekenhuis door F, hierna aangeduid als de tweede opname. Volgens vaste tuchtrechtelijke jurisprudentie drukt de tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid aan het begin van de opleiding bijna geheel op de schouders van de opleider, terwijl gedurende de opleiding, naarmate er meer aan de arts-assistent kan worden toevertrouwd sprake is van een gedeelde tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid. Aan het einde van de opleiding zal deze verantwoordelijkheid bijna geheel rusten op de arts-assistent.

Eerste opname :

5.3 Voor zover de klachtonderdelen, die zich lenen voor een gezamenlijke behandeling zich richten tegen de eerste opname, het volgende. De vragen die het college moet beantwoorden is of verweerster als redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot kan worden verweten dat zij niet heeft besloten om de mogelijkheid van een longembolie op te nemen in de differentiaal diagnose die E in overleg met haar heeft opgesteld en of zij als redelijk handelend en redelijke bekwaam vakgenoot, uiteindelijk het beleid waarbij patiënte naar huis is gestuurd terecht heeft onderschreven. Het college heeft niet kunnen vaststellen dat de anamnese van E en de daaruit volgende diagnostiek onder de maat is geweest, noch dat E, die zich in het derde jaar van haar

opleiding bevond, hiervoor niet voldoende bekwaam was. Verweerster mocht derhalve afgaan op datgene dat E hierover aan haar mededeelde. Het was niet vereist om patiënte zelf te onderzoeken. E heeft overleg gevoerd met verweerster toen de uitslagen van de aangevraagde onderzoeken binnenkwamen. Niet gebleken is dat dit overleg onvoldoende is geweest, dan wel dat er sprake was van een tunnelvisie gericht op de diagnose hyperventilatie. In verband met de cardiologische voorgeschiedenis is herhaald bloedonderzoek verricht en door verweerster overleg gevoerd met de cardioloog. Mede in aanmerking genomen de bij patiënte aanwezige stressvolle omstandigheden in de privésituatie en de afwezigheid van evidente symptomen die eenduidig wezen op de mogelijkheid van een longembolie is het college van oordeel dat de door verweerster onderschreven, onder 2.11 genoemde differentiaal diagnose waarin de longembolie niet was opgenomen denkbaar was. Het verrichten van ander onderzoek was derhalve niet geïndiceerd. De licht afwijkende ATTP-waarde maakt dit niet anders. Voor wat betreft de saturatiewaarden overweegt het college dat deze buiten beschouwing moeten worden gelaten, nu niet kan worden vastgesteld of deze waarden zijn gemeten onder gelijktijdige toediening van zuurstof. Het standpunt van partijen loopt hierover uiteen en het dossier geeft hierover geen uitsluitsel. Voorts was het naar het oordeel van het college niet noodzakelijk om een bloedgasmeting te verrichten, omdat deze meting geen uitsluitsel biedt over het al dan niet bestaan van hyperventilatie en de professionele standaard dit daarom niet vereist. Onder voornoemde omstandigheden mocht patiënte naar huis worden gestuurd. Het feit dat patiënte de afdeling in een rolstoel verliet maakt dit niet anders. Verweerster kan niet worden aangesproken op de kwaliteit van de verslaglegging nu hiervoor E zelfstandig tuchtrechtelijk verantwoordelijk was. Al het voorgaande overwegende is niet gebleken dat verweerster haar verantwoordelijkheid als supervisor ten aanzien van de eerste opname niet adequaat heeft vervuld. Deze klachtonderdelen worden derhalve afgewezen.

Tweede opname

5.4 Ten aanzien van het eerste, tweede, vierde en het zesde klachtonderdeel, voor zover deze zich richten tegen de tweede opname, het volgende. Kort nadat patiënte door verweerster naar huis was gestuurd deed zich een ernstige collaps voor, waarvan F gedeeltelijk getuige is geweest. F heeft contact opgenomen met verweerster die op dat moment druk doende was met andere patiënten. Ter terechtzitting is gebleken dat tijdens dit zeer korte telefoongesprek de ernst van de situatie niet voldoende duidelijk is geworden, waardoor er bij verweerster geen alarmbellen zijn afgegaan. Los van het feit dat kan worden gezegd dat F tijdens dit telefoongesprek onvoldoende informatie heeft verstrekt over de ernst van de collaps, had het op de weg van verweerster gelegen om zich tijdens dit gesprek pro-actiever op te stellen. Mede gezien haar eerdere directe betrokkenheid bij patiënte had zij F toen deze met summiere informatie kwam actiever moeten uitvragen wat er precies met patiënte aan de hand was. Verweerster had hiervoor meer tijd uit moeten trekken dan zij heeft gedaan. Mede in aanmerking genomen de bevindingen uit de eerdere opname die vlak daarvoor plaats had gevonden, had het in de rede gelegen dat verweerster de eerdere, door haar onderschreven, differentiaal diagnose samen met F kritisch tegen het licht zou hebben gehouden, waarbij zij zich zou hebben moeten afvragen in hoeverre de hyperventilatie nog in de differentiaal diagnose thuishoorde en wat gezien de huidige omstandigheden de meest waarschijnlijke diagnose zou zijn. Verweerster had daarbij samen met F de stappen van het stroomschema van de destijds op de afdeling geldende “Guidelines For The Diagnosis And Management of Syncope In The Emergency Department” kunnen doorlopen. Aan de hand hiervan had een nieuw beleid moeten worden bepaald met adequaat aanvullend onderzoek. Daarbij had verweerster als supervisor van F, die in het tweede jaar van zijn opleiding verkeerde, concrete instructies moeten geven, in elk geval inhoudende dat hij na de observatieperiode aan haar zou terugkoppelen, alvorens patiënte te ontslaan. Gezien het voorgaande heeft verweerster haar rol als supervisor niet adequaat ingevuld. Deze klachtonderdelen zijn derhalve gegrond.

5.5 Ten aanzien van het derde klachtonderdeel het volgende. Het was naar oordeel van het college niet noodzakelijk om een bloedgasmeting te verrichten, omdat deze meting geen uitsluitsel biedt over het al dan niet bestaan van hyperventilatie en de professionele standaard dit daarom niet vereist. Dit klachtonderdeel wordt verworpen.

5.6 Ten aanzien van het vijfde klachtonderdeel het volgende. Verweerster kan van de kwaliteit van de verslaglegging geen persoonlijk verwijt worden gemaakt nu F hiervoor zelfstandig tuchtrechtelijk verantwoordelijk is. Wel merkt het college op dat het nazien van de door de arts-assistent gemaakte aantekeningen in het dossier en de vraag of dat tijdig geschiedt, in beginsel geacht kan worden daarnaast ook te vallen onder de verantwoordelijkheid van de opleider. Niet valt vast te stellen of een dergelijke handelwijze in het H behoort tot de verantwoordelijkheden van de opleider. Tot een nadere conclusie kan het derhalve niet leiden. Dit klachtonderdeel wordt verworpen.

De conclusie van het voorgaande is dat de klachtonderdelen 1, 2, 4 en 6 voor zover deze tegen de tweede opname zijn gericht gegrond zijn.

Verweerster heeft gehandeld in strijd met de zorg die zij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens patiënte had behoren te betrachten.

De oplegging van na te melden maatregel is daarvoor passend en het college merkt hierover het volgende op. Bij de keuze voor de op te leggen maatregel houdt het college rekening met het feit dat de diagnose longembolie uiterst moeilijk te stellen is en berucht is vanwege zijn veelal versluierde presentatie. Ter terechtzitting is gebleken dat verweerster zichtbaar is aangedaan door de ernst van de situatie. Verweerster heeft te kennen gegeven lering te hebben getrokken uit de gebeurtenissen. Dit alles in aanmerking nemend, meent het college daarom te kunnen volstaan met het opleggen van de hierna te noemen maatregel.

Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal de beslissing zodra zij onherroepelijk is op na te melden wijze worden bekendgemaakt.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege verklaart de klachtonderdelen 1,2,4 en 6 voor zover gericht tegen de tweede opname gegrond en waarschuwt verweerster.

Bepaalt voorts dat de beslissing ingevolge artikel 71 van de Wet BIG

in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan de tijdschriften Medisch Contact en het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht ter bekendmaking zal worden aangeboden.

Aldus gewezen op 3 juni 2014 door:

mr. F.G. Bauduin, voorzitter

B.W.J. Bens, dr. R.W. Koster, J. van Asma, leden-arts,

mr. E.T.M. Olsthoorn-Heim, lid-jurist,

mr. A. Tingen, secretaris

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 30 juli 2014 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. mr. F.G. Bauduin, voorzitter

w.g. mr. A. Tingen, secretaris