ECLI:NL:TGZRAMS:2014:74 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2013/306

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2014:74
Datum uitspraak:	29-07-2014
Datum publicatie:	29-07-2014
Zaaknummer(s):	2013/306
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klaagster heeft een klacht ingediend over de behandeling van haar overleden moeder, hierna patiënte genoemd. Klaagster verwijt de betrokken artsen en hun supervisor dat zij patiënte onzorgvuldig hebben behandeld door ten onrechte de diagnose hyperventilatie te stellen, deze “verlegenheidsdiagnose” onvoldoende te onderbouwen en patiënte ten onrechte naar huis te sturen. Patiënte is aan de gevolgen van een longembolie thuis overleden. Klaagster verwijt de artsen voorts dat zij hun afzonderlijke bevindingen onvoldoende met elkaar hebben besproken waardoor een tunnelvisie gericht op de diagnose hyperventilatie kon ontstaan en dat het dossier onvoldoende is bijgehouden. De supervisor wordt verweten onvoldoende haar verantwoordelijkheden als supervisor in te hebben gevuld. Ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 27 augustus 2013 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a a g s t e r,

gemachtigde mr. A.M. Vogelenzang, advocaat te Amsterdam,

tegen

C,

arts,

wonende en werkzaam te D,

v e r w e e r s t e r,

gemachtigde mr. O.L. Nunes, advocaat te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de correspondentie betreffende het vooronderzoek;

- de door het college bij verweerder opgevraagde inlichtingen, binnengekomen op 20 mei 2014.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare terechtzitting gezamenlijk behandeld met de klachten van klaagster tegen de artsen E (13/307) en F (13/308).

Partijen waren aanwezig. Klaagster en verweerder werden bijgestaan door hun gemachtigden, voornoemd. mr. Nunes heeft een toelichting gegeven aan de hand van een pleitnota die aan het college en de wederpartij is overgelegd.

2. De feiten:

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Klaagster heeft een klacht ingediend over de behandeling van haar overleden moeder, G, hierna patiënte genoemd. Patiënte is geboren augustus 1959 en overleden op 21 oktober 2012.

2.2 Patiënte was bekend met Diabetes Mellitus type 2, hypertensie, depressie, en gewrichtsklachten. Voorts heeft patiënte in verband met overgewicht tweemaal een maagbandoperatie ondergaan. Daarbij was patiënte bekend met hartklachten, waarvoor zij een aantal malen is behandeld door de cardiologen van het H te D. Bij patiënte is op 17 december 2008 een spoedcatheterisatie uitgevoerd wegens toenemende angina pectoris klachten. Patiënte is van 31 oktober 2009 tot en met 1 november 2009 opgenomen geweest in het H in verband met atypische thoracale pijn. Er waren toen geen aanwijzingen voor ischaemie. Patiënte bezocht voor reguliere controles de poli van het I te D. De cardiologen van het H werden op de hoogte gehouden van de bevindingen van deze poliklinische controlebezoeken.

2.3 Patiënte heeft vanaf augustus 2012 twee maanden fulltime voor haar moeder gezorgd die ernstig ziek was. Patiënte heeft in deze periode last gekregen van paniekaanvallen, waarbij zij heel snel en diep ging ademhalen.

2.4 Op zaterdagmiddag 20 oktober 2012 raakte patiënte in de douche buiten bewustzijn. Er is na een melding bij het alarmnummer 112 een ambulance gestuurd. Door het ambulance personeel is een saturatie van 93 % gemeten bij patiënte terwijl deze een non rebreathing mask op had, met een wisselende bloeddruk. Er was sprake van een insufficiënte circulatie. Patiënte werd hierop per ambulance vervoerd naar de afdeling Spoedeisende hulp (hierna SEH) van het H.

2.5 Verweerster was destijds werkzaam als arts in opleiding tot spoedeisende hulp arts op de afdeling SEH van het H. Verweerster bevond zich in het derde jaar van haar opleiding. Verweerster is thans werkzaam als arts in opleiding tot internist.

2.6 Bij binnenkomst is patiënte gezien door verweerster. In het dossier heeft zij hierover voor zover van belang aangetekend onder het kopje anamnese: ”Vanmiddag in douche onwelwording. Zittend in douche (als altijd ivm reuma) weggeraakt, erg duizelig en palpitaties. Door partner ong 1-2 min niet/matig aanspreekbaar gezien. Ambulance: bleek hypotensief, langzaam bijgetrokken. Glucose 13. Zat al enige tijd in douche toen het gebeurde, Voelt zich beter, maar bij overeind komen nog duizelig. Niet evident misselijk, niet gebraakt. Niet postictaal. Geen trekkingen of tongbeet geziend door partner

Laatste paar dagen vaker onwel, duizelig en neiging tot wegvallen. Voelt dit op tijd, niet gevallen. In aanwezigheid partner soms kortdurend weggeraakt. Voelt het aankomen met duizeligheid en licht in het hoofd. Geen POB, wel wisselend POB. Dacht zelf aan relatie met recent gestarte Amitryptiline en inmiddels gestaakt. Overig niet ziek, geen koorts, geen klachten.

OOk recent veel spanningen en stress, slaapt slecht. Moeder ernstig ziek en krijgt di a.s. euthanasie.

Ivm reuma gestart met Butrans pleister en via psychotherapeut gestart met Amitryptiline ivm slaapklachten. Ook via HA Propranol kortdurend maar daar na enkele dagen al mee gestopt.

2.8 Verweerster heeft patiënte lichamelijk onderzocht. Tijdens de opname heeft patiënte gedurende een of meer perioden zuurstof toegediend gekregen door middel van een zogenoemde zuurstofbril. Onder het kopje ‘onderzoek’ heeft verweerster genoteerd : “SAT 97, O2:, Resp:11, RR:145/91, P:101, Temp:,36.6

Niet acuut zieke forse vrouw, helder en alert

Ligt bij voorkeur met ogen dicht, maakt gespannen indruk

pupillen normaal isocoor, LR +/+

geen nystagmus, normale oogvolgbewegingen

cor: s1s2, geen souffle

pulm: VAG bdzds

abd: adipeus, p+, soepel, geen drukpijn, geen palpabele afwijkingen, geen defense

extr: warma acra, huid ga

ONO/ga

Liggende en staande RR->zittend 150/90, liggend 130/80

Voelt zich raar bij rechtop zittend, duizelig en voelt HVS opkomen.

In gesprek blijft patiente kalm, geen afwijkingen controles

GEen nystagmus of te objectiveren vertigo”

2.9 Voorts heeft verweerster een bloedonderzoek laten verrichten en een ECG. Hierover is het volgende in het dossier aangetekend:

“Aanvullend onderzoek :

ECG: SR 110/min, PR148, QRS86, vlakke repolarisatie onderwand en lateraal, geen ST deviatie

QTc 468

Lab volgt

2 enzymen: volgt”

2.10 Het ECG is niet vergeleken met een eerder gemaakt ECG, omdat deze niet was gedigitaliseerd. In het elektronische patiëntendossier waarover verweerster de beschikking had was deze ECG derhalve niet raadpleegbaar.

2.11Uit de laboratoriumuitslagen blijkt dat bij patiënte een APTT-waarde van 19.9 is gemeten.

2.12 Onder het kopje conclusie noteerde verweerster: “53-jr vrouw met recidiverend (near) collaps

voelt het aankomen met duizeligheid en licht in het hoofd\bij aankomst ambulance hypotensief en bleek, langzaam bijgetrokken

bekende neiging tot HVS en lijkt klachten te herkennen

DD vasovagaal

DD bij medicatie: amitryptiline, morfine

DD orthostatische hypotensie: metoprolol

DD bij spanning/stress

DD bij HVS

DD BPPD/neuritis

Geen aanwijzingen cardiale pathologie

ECG geen actue pathologie, representatieve enzymen: volgt

Geen aanwijzingen orthostatische hypotensie

Geen aanwijzingen neurologische pathologie”

2.13 Onder het kopje beleid noteerde verweerster:

“uitleg bovenstaande

uitleg representatieve enzymen afwachten

uitleg expectatief, uitleg mogelijke oorzaken

bij aanhouden/verergeren retour HA zn

pm HVS oefentherapie”

2.14 Verweerster heeft overleg gehad met haar supervisor, een SEH-arts. Besloten werd om het bloedonderzoek met betrekking tot de hartenzymen nog eenmaal te herhalen in verband met de cardiologische voorgeschiedenis van patiënte. Aangezien de dienst van verweerster zou eindigen heeft zij patiënte besproken tijdens de overdracht waarbij een collega van verweerster en de supervisor aanwezig waren. De supervisor heeft naar aanleiding van de uitslag van het herhaalde bloedonderzoek overleg gehad met de cardioloog en heeft hierna aan patiënte en haar familie medegedeeld dat patiënte weer naar huis kon gaan en bij verslechtering contact met de huisarts diende op te nemen.

2.15 Vlak na het verlaten van de SEH deed zich een nieuwe aanval voor bij patiënte. Klaagster is hierop met haar moeder teruggegaan naar de SEH. Omdat er geen bed vrij was op de Urgent Care heeft de collega van verweerster patiënte op de afdeling Short Stay onderzocht en overleg gevoerd met de supervisor.

2.16 Patiënte is door deze collega na een uur observatie naar huis gestuurd.

2.17 Op zondag 21 oktober 2012 is patiënte thuis opnieuw buiten bewustzijn geraakt en is haar ademhaling gestopt. Hierop is door klaagster de ambulance gebeld en is zij met reanimeren gestart, dit zonder resultaat, ook de komst van de ambulanceverpleegkundigen heeft hierin geen verandering kunnen brengen. Patiënte is op 21 oktober 2012 overleden.

2.18 In het obductierapport is voor zover van belang in de epicrise vermeld : “ (..) Obductie toont multiple longembolieen met name ter hoogte van arteria pulmonalis beiderzijds. Het hart toont decompensatio cordie links en rechts en een opvallende dilatatie van het rechteratrium, passend bij de aangetroffen longembolieen. Bovenstaande bevindeingen kunnen het overlijden verklaren.”

2.19 Op 8 november 2012 hebben verweerster, haar supervisor en de andere betrokken collega van verweerster een gesprek gehad met klaagster en haar familie onder leiding van een klachtenfunctionaris van het H.

3. De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerster op onzorgvuldige wijze heeft gehandeld jegens patiënte door:

1. de bloeduitslagen (waaronder de afwijkende APTT-waarde), de cardiologische voorgeschiedenis, de zuurstofbehoefte en de overige klachtenpresentatie van patiënte niet adequaat te evalueren en hierdoor de mogelijkheid van een longembolie ten onrechte niet bij de differentiaal diagnose te betrekken.

2. na te laten haar onderzoeksbevindingen afdoende met de andere betrokken artsen te bespreken, waardoor een tunnelvisie is ontstaan gericht op de gelegenheidsdiagnose hyperventilatie;

3. na te laten de differentiaal diagnose hyperventilatie te onderbouwen met een bloedgasmeting en een lichamelijke oorzaak voor de klachten voldoende uit te sluiten;

4. patiënte ten onrechte naar huis te sturen terwijl het differentiaal diagnostisch onderzoek nog niet was afgerond en de oorzaak van de gepresenteerde klachten niet vaststond en patiënte de afdeling in een rolstoel verliet;

5. de dossierplicht onvoldoende na te leven aangezien essentiële gegevens en instructies in de verslaglegging en in de berichten aan de huisarts ontbreken.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1 Vooropgesteld dient te worden dat het bij de beoordeling van het tuchtrechtelijk handelen of nalaten niet gaat om het beantwoorden van de vraag of dit handelen beter had gekund, maar om het beantwoorden van de vraag of de beroepsbeoefenaar is gebleven binnen de grenzen van een professionele beroepsuitoefening. Van belang daarbij is niet wat het uiteindelijke gevolg van dit handelen is geweest, maar of dit handelen op dat moment, gezien de vigerende professionele standaard de toets der kritiek kan doorstaan.

5.2 Ten aanzien het eerste klachtonderdeel in verband met het niet adequaat evalueren van de klachtenpresentatie van patiënte en de onderzoeksbevindingen, waardoor de mogelijkheid van een longembolie niet in de differentiaal diagnose terecht is gekomen het volgende. Van belang in dit verband is of verweerster als redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot de diagnose longembolie had moeten overwegen, gezien de kennis waarover zij op dat moment beschikte, afgezet tegen de normen die op dat moment als professionele standaard waren aanvaard. Het college moet bij de beoordeling van het handelen van verweerster afgaan op de vaststaande feiten hieromtrent. Ter terechtzitting is gebleken dat het standpunt van klaagster en verweerster over de zuurstoftoediening aan patiënte uiteenlopen. Verweerster heeft ter terechtzitting verklaard dat zij zeker wist dat patiënte op het moment dat haar dienst eindigde niet meer afhankelijk was van toegediend zuurstof en dat de saturatiewaarden die in het dossier staan vermeld zijn gemeten zonder dat patiënte zuurstof kreeg toegediend. Klaagster is ervan overtuigd dat patiënte continue dus ook vlak voor het ontslag zuurstof kreeg toegediend en heeft ter terechtzitting verklaard dat zij onder andere het ruisen van de zuurstof duidelijk heeft gehoord en dat patiënte klaagde over een droge, zere keel vanwege de zuurstof. Het college kan niet vaststellen welke lezing klopt, nu het dossier hierover geen uitsluitsel biedt en aan het woord van de één niet meer geloof kan worden gehecht dan aan het woord van de ander. Het college kan de zuurstofbehoefte van patiënte daarom niet meewegen als vaststaand feit bij de beoordeling van het handelen van verweerster. De vraag die door het college moet worden beantwoord is of verweerster, alle overige omstandigheden meegewogen, mocht volstaan met de door haar opgestelde en onder 2.11 vermelde differentiaal diagnose. Het college beantwoordt deze vraag bevestigend. Het college heeft niet kunnen vaststellen dat de door verweerster afgenomen anamnese en het verrichte onderzoek onder de maat zijn geweest. Op basis van de gegevens die hieruit voortvloeiden had verweerster geen evidente aanwijzingen die noopten tot het opnemen van de mogelijkheid van een longembolie in de differentiaal diagnose. De licht afwijkende ATTP waarde maakt dit niet anders. Het college neemt daarbij in aanmerking dat de diagnose longembolie uiterst moeilijk te stellen is en berucht is vanwege zijn veelal versluierde presentatie. Mede in aanmerking genomen de bij patiënte aanwezige stressvolle omstandigheden in de privésituatie en de afwezigheid van evidente symptomen die eenduidig wezen op de mogelijkheid van een longembolie is het college van oordeel dat de onder 2.11 genoemde differentiaal diagnose waarin de longembolie niet was opgenomen onder deze omstandigheden denkbaar was. Dit klachtonderdeel wordt afgewezen.

5.3 Ten aanzien van het tweede klachtonderdeel overweegt het college het volgende.

Niet gebleken is dat verweerster haar onderzoeksbevindingen onvoldoende met haar collega’s heeft besproken. Verweerster heeft aan het einde van haar dienst gezorgd voor een adequate overdracht aan de supervisor en de collega arts-assistent. Dit klachtonderdeel wordt derhalve afgewezen.

5.4 Ten aanzien van het derde klachtonderdeel overweegt het college het volgende. Nu het college heeft overwogen onder 5.1 dat het door verweerster uitgevoerde onderzoek voldeed aan de eisen die de professionele standaard hieraan stelt was er voor verweerster naar aanleiding van de bevindingen uit dit onderzoek geen reden om te denken aan andere lichamelijk aandoeningen dan die verweerster in haar differentiaal diagnose heeft opgenomen. Het verrichten van ander onderzoek was op dat moment derhalve niet geïndiceerd. Voorts was het naar oordeel van het college niet noodzakelijk om een bloedgasmeting te verrichten, omdat deze meting geen uitsluitsel biedt over het al dan niet bestaan van hyperventilatie en de professionele standaard dit daarom niet vereist. Dit klachtonderdeel wordt afgewezen.

5.5 Ten aanzien van het vierde klachtonderdeel overweegt het college als volgt. Nu patiënte feitelijk door de supervisor van verweerster is ontslagen, omdat de dienst van verweerster was geëindigd kan verweerster hiervan geen persoonlijk verwijt worden gemaakt. Dit klachtonderdeel wordt derhalve verworpen.

5.6 Ten aanzien van het vijfde klachtonderdeel over de dossiervoering het volgende. Op basis van artikel 7:456 BW richt de hulpverlener een dossier in waarin alle voor een goede hulpverlening noodzakelijke informatie moet worden vastgelegd. Het college is niet gebleken dat de verslaglegging van verweerster niet heeft voldaan aan de daaraan te stellen eisen. Dat in de brief aan de huisarts geen uitgebreide resultaten van de verschillende onderzoeken wordt vermeld is niet verwijtbaar, omdat een goede hulpverlening niet vereist dat verweerster een uitputtend verslag van het bezoek van patiënte aan de SEH ten behoeve van de huisarts opmaakt, een verslag op hoofdlijnen kan in dit verband volstaan. Dit klachtonderdeel wordt derhalve afgewezen.

De conclusie van het voorgaande is dat de klacht in al haar onderdelen ongegrond is.

Verweerster kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal de beslissing zodra zij onherroepelijk is op na te melden wijze worden bekendgemaakt.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege verklaart alle klachtonderdelen ongegrond en wijst de klacht af.

Bepaalt voorts dat de beslissing ingevolge artikel 71 van de Wet BIG

in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan de tijdschrift Medisch Contact en het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht ter bekendmaking zal worden aangeboden.

Aldus gewezen op 3 juni 2014 door:

mr. F.G. Bauduin, voorzitter

B.W.J. Bens, dr. R.W. Koster, J. van Asma, leden-arts,

mr. E.T.M. Olsthoorn-Heim, lid-jurist,

mr. A. Tingen, secretaris

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 30 juli 2014 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. mr. F.G. Bauduin, voorzitter

w.g. mr. A. Tingen, secretaris