ECLI:NL:TGZRAMS:2014:59 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2013/073

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2014:59
Datum uitspraak:	03-06-2014
Datum publicatie:	03-06-2014
Zaaknummer(s):	2013/073
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klaagster verwijt de gynaecoloog dat hij de diagnose buitenbaarmoederlijke zwangerschap heeft gemist en te lange tijd heeft laten verstrijken tussen de consulten. Gegrond, waarschuwing.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 14 februari 2013 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a a g s t e r,

tegen

C,

gynaecoloog,

woonachtig en werkzaam te B,

v e r w e e r d e r,

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlage;

- het aanvullende klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de correspondentie betreffende het vooronderzoek;

- het proces-verbaal van het op 25 oktober 2013 gehouden verhoor in het kader van het vooronderzoek;

- de brief van de gemachtigde van verweerder, binnengekomen op 18 december 2013;

- de brief van klaagster binnengekomen op 20 maart 2014.

De klacht is ter openbare terechtzitting op de voet van art. 57 lid 1 BIG gezamenlijk met de zaak 13/072 behandeld.

Partijen waren aanwezig. Klaagster werd vergezeld door haar partner, D. Verweerder werd bijgestaan door mr. A.K. Sjouw, advocaat te Utrecht, die een toelichting heeft gegeven aan de hand van pleitaantekeningen welke aan het college en de wederpartij zijn overgelegd.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Verweerder is als gynaecoloog werkzaam in het E, te B.

2.2 Klaagster, patiënte van het B, heeft na verwijzing door haar huisarts op 19 juni 2012 een consult gehad bij verweerder. Daarover heeft verweerder in de status onder meer genoteerd:

“11/6 echo: géén hartactie

Geen bloedverlies, geen klachten:

o/ TVE IUG CRL 1,1 cm ~ 7+ wk

Hartactie –

- > Missed abortion

Opties voorgesteld:

* curettage

* medicamenteus

* afwachten

Pte wil heel graag afwachten

C 2 weken

zo nodig eerder”

2.3 Op 5 juli 2012 heeft klaagster een consult gehad bij verweerders collega F. Hij constateerde een incomplete miskraam en heeft patiënte voor vacuumcurettage naar het G verwezen.

2.4 Op 11 december 2012 heeft klaagster in verband met een nieuwe zwangerschap verweerder wederom geconsulteerd. Over dat consult heeft verweerder in de status genoteerd:

“Gravida. LM 24/10 Am 7 wkn

28/11 gering bloedverlies gehad

Zwangerschapstest +

o/ TVE: normale uterus in a flexie

géén IUG

endometrium 6 mm

bdz normale ovaria

= g één ectopic mass

= g één vrij vocht

Pte heeft in het geheel geen klachten

behalve gering vaginaal bloedverlies

βHCG 452 belt ivm uitslag

13/12 gebeld: komt 20/12 voor C”

2.5 Op 19 december 2012 heeft klaagster telefonisch contact met het E gehad. Vervolgens heeft zij zich gemeld in het G, waar een sterke verdenking bestond op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Aldaar is zij met spoed geopereerd, waarbij de vrucht en een gescheurde eileider zijn verwijderd en bloed in de buikholte is weggespoeld.

2.6 Bij brief van 12 februari 2013, door klaagster pas ontvangen na aangetekende verzending op 28 februari 2013, heeft H, Operationeel Manager bij E, mede namens verweerder, schriftelijk gereageerd op de klachtbrief van klaagster van 16 januari 2013. Hij schrijft -onder meer- dat de overdracht met betrekking tot opnames van patiënten van het E in het G zoveel mogelijk zal worden geoptimaliseerd zodat in de toekomst geen patiënten meer in het ziekenhuis zullen worden opgenomen zonder medeweten van de behandelende specialist in het E.

3. De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder zijn zorgplicht ten opzichte van klaagster heeft geschonden nu:

a. klaagster door toedoen van verweerder bij haar zwangerschap in juni 2012 gedurende vijf weken een dode vrucht in zich heeft gedragen;

b. verweerder klaagster bij het consult op 11 december 2012 niet heeft geïnformeerd over de mogelijkheid van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap en de complicaties daarvan;

c. verweerder geen contact met klaagster heeft opgenomen toen zij op 19 december 2012 werd opgenomen in het G.

Zij voert aan dat verweerder haar bij het consult op 19 juni 2012 heeft geadviseerd om een natuurlijke miskraam af te wachten, terwijl zij het liefst gelijk een vacuümcurettage had gehad. Met betrekking tot de zwangerschap in december 2012 stelt zij dat verweerder haar heeft gezegd dat zij òf pril zwanger was òf , gezien de bloeding, al in een heel vroeg stadium de vrucht was verloren. Klaagster is van mening dat verweerder haar had moeten wijzen op een mogelijke buitenbaarmoederlijke zwangerschap en de bijbehorende symptomen. Er is een afspraak gemaakt voor een volgend consult, dat pas 9 dagen later zou plaatsvinden.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1 Het college stelt vast dat de verklaringen van partijen over het consult van 19 juni 2012 uiteen lopen. Dat brengt met zich mee dat niet kan worden vastgesteld dat het - zoals klaagster stelt - voor verweerder tijdens dat consult kenbaar is geweest dat klaagster toen een curettage wilde.

Op grond van hetgeen verweerder in de status heeft genoteerd is wel duidelijk dat de verschillende mogelijkheden hoe met de situatie van de ‘missed abortion’ kon worden omgegaan besproken zijn en dat vervolgens is besloten om af te wachten. Er is geen medische reden om perse binnen een termijn van twee weken een vacuümcurettage te verrichten en een dergelijk afwachtend beleid is acceptabel mits er geen tekenen van intra-uteriene infectie zijn.

Bij deze stand van zaken kan verweerder niet worden verweten dat hij geen maatregelen heeft genomen om tot curettage over te gaan.

5.2 In de Richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie “Tubaire EUG, Diagnostiek en Behandeling” Versie 1.0, goedgekeurd op 13 september 2001 is onder meer vermeld:

“EUG (“extra-uteriene graviditeit”; toev. RTG)-diagnostiek is geïndiceerd bij de klassieke presentatie –-een zwangere met bloedverlies en buikpijn- of indien bij een zwangere met of zonder bloedverlies bij echoscopie geen intra-uteriene zwangerschap kan worden vastgesteld”

………..

“Bij het ontbreken van een ectopic mass en/of vrij vocht is de diagnose EUG pas te stellen bij een serum-hCG-waarde > 2000 IU/l. Indien niet aan deze criteria wordt voldaan en een definitieve diagnose derhalve ontbreekt wordt de diagnostiek met intervallen van 48 uur - in principe poliklinisch - herhaald. Bij hCG –spiegels < 1000 IU/l kan bij asymptomatische patiënten ook voor een langer interval van 4 dagen gekozen worden. De vrouw dient op de hoogte gesteld te worden van haar situatie en moet goed geïnstrueerd zijn hoe te handelen bij verandering van de klinische verschijnselen.”

Het college stelt vast dat verweerder bij het consult van 11 december 2012 geen differentiaal-diagnose in de status heeft genoteerd en dat hij evenmin heeft opgeschreven dat hij klaagster heeft voorgelicht en/of instructies heeft gegeven over een mogelijke buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Gezien de situatie op dat moment -er was een positieve zwangerschapstest, maar verweerder constateerde geen zwangerschap in de uterus- had verweerder naar het oordeel van het college de mogelijkheid van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap bij zijn beoordeling dienen te betrekken. Die mogelijkheid kon immers geenszins worden uitgesloten. Dat verweerder geen ectopic mass constateerde, geen vrij vocht in de buikholte aantrof alsmede een (relatief) lage uitslag van de HCG-waarde (452 U/L) constateerde, doet daaraan niet af. De combinatie van de amenorrhoeduur op basis van de laatste normaal verlopen menstruatie, het lichte bloedverlies en de datum waarop dat was opgetreden alsmede de echobevindingen maakten dat de mogelijkheden van een heel prille zwangerschap of een doorgemaakte vroege miskraam ook niet heel waarschijnlijke verklaringen waren voor het niet aantreffen van een jonge zwangerschap in de baarmoederholte. Dit brengt met zich mee dat verweerder naar het oordeel van het college de mogelijkheid van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap met klaagster had moeten bespreken en haar daar tevens ook duidelijke instructies over had dienen te geven.

Voorts stelt het college vast dat verweerder niet overeenkomstig hetgeen in de richtlijn - hierboven geciteerd - is voorgeschreven heeft gehandeld. Te meer nu er onduidelijkheid bestond over de aanleg en localisatie van de jonge zwangerschap en klaagster klachten van atypisch bloedverlies had gehad en een buitenbaarmoederlijke zwangerschap zeer ernstige gevolgen kan hebben, was het regelmatig en met korte intervallen volgen van haar toestand geboden. Door te handelen als in de richtlijn voorgeschreven, wordt de kans op complicaties, zoals die zich hier hebben voorgedaan, verkleind.

Verweerder heeft derhalve in de gegeven omstandigheden de diagnose buitenbaarmoederlijke zwangerschap onvoldoende bij de beoordeling van de hem gepresenteerde situatie betrokken, hij heeft nagelaten klaagster de nodige instructies te geven en tenslotte evenmin gehandeld overeenkomstig de voor de situatie geldende richtlijn, dan wel voor dit afwijken van de richtlijn een goede onderbouwing kunnen geven. Dit klachtonderdeel is derhalve gegrond.

5.3 Ten aanzien van het verwijt over de communicatie omtrent de opname en operatie in het G overweegt het college dat niet geconcludeerd kan worden dat verweerder ter zake tekort is geschoten.

Gebleken is dat verweerder niet bekend was met klaagsters opname in het G en dat de Operationeel Manager van het E -weliswaar later dan klaagster wenste, maar niet onredelijk laat- schriftelijk heeft gereageerd op klaagsters klachtbrief en dat er verbeteringen zijn aangebracht in de overdracht met het G.

Dit klachtonderdeel is derhalve ongegrond.

5.4 De conclusie van het voorgaande is dat de klacht deels gegrond is. Verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens

klaagster had behoren te betrachten.

De oplegging van na te melden maatregel is daarvoor passend.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege waarschuwt verweerder.

Aldus gewezen op 8 april 2014 door:

mr. E.A. Messer, voorzitter,

dr. A.J. Goverde, dr. W.F.R.M. Koch en dr. W.F. van Tets, leden-arts,

mr. C.E. Polak, lid-jurist,

mr. B.P.W. Busch, als secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 3 juni 2014 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. E.A. Messer, voorzitter

w.g. B.P.W. Busch, secretaris