ECLI:NL:TGZRAMS:2014:50 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2013/180

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2014:50
Datum uitspraak:	27-05-2014
Datum publicatie:	27-05-2014
Zaaknummer(s):	2013/180
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	De klacht betreft de behandeling door de MDL-arts van klagers echtgenote: verder te noemen patiënte. Klager verwijt de MDL-arts dat hij onzorgvuldig ten aanzien van patiënte heeft gehandeld door niet tijdig de juiste diagnose te stellen. Bij patiënte is later bij onderzoek in een ander ziekenhuis een slokdarmcarcinoom vastgesteld. Patiënte is inmiddels overleden. Ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 3 april 2013 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a g e r,

tegen

C,

maag-darm-leverarts,

wonende te D,

werkzaam te E,

v e r w e e r s t e r,

gemachtigde mr. E.P. Haverkate, werkzaam bij VvAA rechtsbijstand.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het aanvullende klaagschrift met de bijlage;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de correspondentie betreffende het vooronderzoek;

- het proces-verbaal van het op 27 september 2013 gehouden verhoor in het kader van het vooronderzoek;

- de brief van de gemachtigde van klager, binnengekomen op 2 april 2014.

De klacht is ter openbare terechtzitting van 15 april 2014 behandeld. Partijen waren aanwezig. Klager werd vergezeld door zijn zonen F en G en verweerster door mr. S.F. Tiems, als vervangster van mr. Haverkate voornoemd. Deze heeft een toelichting gegeven aan de hand van een pleitnota die aan het college is overgelegd.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1

De echtgenote van klager, geboren op mei 1943, hierna te noemen patiënte, heeft op 14 december 2011 een gastroscopie ondergaan bij verweerster. Dit onderzoek was op 24 november 2011 door haar huisarts aangevraagd, omdat patiënte sedert oktober 2011 pijnklachten in de maagstreek had na het eten. De conclusie van de gastroscopie luidde: “ Bij orale endoscopie aan slokdarm, maag en duodenum geen afwijkingen, kleine HD”. Verweerster heeft de uitslag aan patiënte meegedeeld en haar verder naar de huisarts verwezen.

2.2

Op 3 januari 2012 heeft de huisarts telefonisch overleg gehad met verweerster, omdat de klachten van patiënte aanhielden. Er is toen afgesproken dat verweerster een manometrie (slokdarmdrukmeting) en een pH meting zou verrichten. Deze onderzoeken hebben op 11 januari 2012 plaatsgevonden. De manometrie was normaal, maar de pH meting toonde teveel zuur (reflux). Verweerster heeft patiënte geïnformeerd esomeprazol 2 dd 40 mg voorgeschreven en de uitslagen op 13 januari 2012 aan de huisarts doorgebeld, met daarbij het advies om 3 weken af te wachten en bij aanhouden van de klachten 3 dd domperidon voor de maaltijd toe te voegen. Verweerster liet een controleafspraak met patiënte maken voor 31 mei 2012.

2.3

Op 27 februari 2012 heeft de huisarts opnieuw naar verweerster gebeld, omdat de klachten van patiënte - hevige krampende pijn in de borst na iedere hap of slok en afvallen van 65 naar 57 kilo - aanhielden. Verweerster was die dag afwezig, maar een collega heeft het advies gegeven een afspraak te maken op de polikliniek van verweerster.

2.4

Op 14 maart 2012 vond het eerste poliklinische consult plaats van patiënte met verweerster. De klachten van patiënte waren toegenomen, zij viel verder af en durfde niet te eten. Verweerster heeft toen besloten een slikfoto te laten maken. Deze röntgenfoto (van 21 maart 2012) liet een normaal beeld zien.

2.5

Op 4 april 2012 heeft verweerster patiënte opnieuw gezien. Omdat de klachten aanhielden heeft zij besloten het onderzoek uit te breiden met een ct-scan van de dikke darm en de pH meting te herhalen. De conclusie van de ctcolon van 23 april 2012 luidde: “gesteelde poliep van 1,3 cm ter hoogte van de flexura hepatica, op 136 cm vanaf de anus. Verder geen afwijkingen”. Als uitslag van de pH meting heeft verweerster genoteerd : “pathologisch mn overdag onder 1 dd 40 mg omeprazol”. Verweerster heeft de uitslag op 25 april 2012 met patiënte besproken en besloten nog een coloscopie te verrichten om het poliepje te beoordelen en eventueel te verwijderen. Deze coloscopie heeft op 4 juni 2012 plaatsgevonden. Bij die gelegenheid heeft patiënte meegedeeld dat zij naar het H ging voor een second opinion respectievelijk verdere behandeling.

2.6

Op 6 september 2012 heeft de mdl-arts van het H verweerster telefonisch geïnformeerd over patiënte. In het H zijn de manometrie, de pH meting en de slikfoto herhaald en is bij een gastroscopie op 31 augustus 2012 een beeld gevonden dat verdacht was voor een stenoserend distaal oesofaguscarcinoom. Biopten van de oesofagus en een rescopie op 4 september 2012 hebben een plaveiselcarcinoom aangetoond. Verweerster heeft daarop contact opgenomen met patiënte en met haar en klager het verontrustende verloop besproken. Ook heeft zij haar verontschuldigingen aangeboden voor een minder gelukkige opmerking die zij gemaakt zou hebben.

2.7

Patiënte is op 5 juni 2013 overleden.

3. De klacht en het standpunt van klager

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerster:

1. geen intakegesprek heeft gevoerd voorafgaand aan de eerste gastroscopie;

2. de klachten van patiënte niet serieus heeft genomen;

3. na zes maanden nog geen diagnose had gesteld, waardoor kostbare tijd verloren is gegaan.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1

Het tuchtcollege wijst er allereerst op dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Het eerste klachtonderdeel betreft het verwijt van klager, dat verweerster voorafgaand aan de gastroscopie van 14 december 2011 geen intakegesprek heeft gevoerd met zijn echtgenote (de patiënte), waardoor zij haar klachten niet heeft kunnen uiten. Het college overweegt, dat hier de rolverdeling tussen huisarts en verweerster in het geding is. De huisarts had de gastroscopie aangevraagd en verweerster had de rol van scopiste. De huisarts ontving de uitslag(en) van verweerster en besprak deze met patiënte. De huisarts was de hoofdbehandelaar van patiënte, die haar klachten dan ook aan hem heeft geuit en toegelicht. Verweerster heeft tijdens de eerste onderzoeken (gastroscopie, manometrie en pH meting) een louter uitvoerende rol gehad. Dit is zo gebleven totdat de huisarts patiënte op 27 februari 2012 naar (het spreekuur van) verweerster heeft verwezen en deze patiënte op 14 maart 2012 heeft gezien. Vanaf dat moment werd verweerster de hoofdbehandelaar van patiënte. Als de huisarts deze rolverdeling wellicht onvoldoende aan klager en patiënte heeft uitgelegd, kan dat verweerster niet worden verweten. Het eerste klachtonderdeel is ongegrond.

5.3

Vanwege de onderlinge samenhang tussen de klachtonderdelen 2. (klachten van patiënte onvoldoende serieus genomen) en 3. (na zes maanden nog geen diagnose gesteld) behandelt het college deze hier gezamenlijk. Volgens de professionele standaard bij klachten als die van patiënte dient de arts de diagnose kanker te overwgen en middels een endoscopie aan te tonen of uit te sluiten, alvorens naar andere oorzaken voor de klachten te gaan zoeken. Het college stelt vast dat verweerster deze standaard adequaat heeft gevolgd. Zij heeft reeds bij het eerste onderzoek gedacht aan slokdarmkanker en overeenkomstig de richtlijn getracht deze diagnose vast te stellen dan wel uit te sluiten. Toen de eerste gastroscopie normaal was heeft verweerster kanker als mogelijke diagnose verlaten. Toen kort daarna wel reflux is vastgesteld, was er een maand na de gastroscopie, namelijk in januari 2012, een plausibele verklaring voor de pijnklachten, de eetproblemen en het afvallen van patiënte en daarmee een diagnose. Verweerster heeft patiënte toen de bij die diagnose passende medicatie voorgeschreven. Het was naar het oordeel van het college te rechtvaardigen dat verweerster reflux als diagnose aanhield. Deze afwijking kan soortgelijke ernstige pijnklachten en eetproblemen geven en leiden tot een even fors gewichtsverlies als waaraan patiënte leed.

De vraag die zich vervolgens aandient, is of verweerster de gastroscopie had moeten herhalen toen de klachten van patiënte aanhielden en zelfs verergerden, en welk moment daartoe dan geëigend was. Dit is niet makkelijk te zeggen. Verweerster heeft in april 2012 de klachten van patiënte opnieuw uitgevraagd en het college acht het verdedigbaar dat zij vervolgens heeft gekeken of de oorzaak van de klachten wellicht lager in de darm kon zitten. De stappen die verweerster heeft gezet zijn volgens het college adequaat en logisch te noemen. Verweerster heeft daarmee blijk gegeven de klachten van patiënte serieus te nemen. Toen na zes maanden (in juni 2012) de coloscopie geen afwijkingen liet zien, heeft verweerster geen volgende diagnostische stap kunnen zetten, omdat patiënte had besloten naar een ander ziekenhuis te gaan. In het H heeft men in juni 2012 in eerste instantie de manometrie, de pH meting en de slikfoto herhaald, alvorens op 31 augustus 2012 een tweede gastroscopie te verrichten.

5.4

Het college acht het handelen van verweerster verdedigbaar en niet onzorgvuldig. Zij is ook nadat de diagnose reflux was gesteld doorgegaan met diagnostiek om andere oorzaken van de klachten uit te sluiten. De omstandigheid dat later in het H- bij patiënte een slokdarmcarcinoom is vastgesteld is weliswaar zeer te betreuren, maar maakt deze gevolgtrekking niet anders. Ook het tweede en derde klachtonderdeel zijn derhalve ongegrond.

De conclusie van het voorgaande is dat de klacht in al haar onderdelen ongegrond is. Verweerster kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege wijst de klacht af.

Aldus gewezen op 15 april 2014 door:

mr A.A.A.M. Schreuder, voorzitter,

dr P.J.Wahab, dr W.J. Willems en dr J.D. Banga, leden-arts,

mr E.T.M. Olsthoorn-Heim, lid-jurist,

mr C.G.J. Pluijgers, als secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 27 mei 2014 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. mr A.A.A.M. Schreuder, voorzitter

w.g. mr C.G.J. Pluijgers , secretaris