ECLI:NL:TGZRAMS:2014:38 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2013/234

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2014:38
Datum uitspraak:	29-04-2014
Datum publicatie:	29-04-2014
Zaaknummer(s):	2013/234
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klager verwijt de oncoloog dat hij een verkeerde diagnose heeft gesteld en heeft nagelaten om zijn diagnose en prognose bij te stellen, terwijl daarvoor aanleiding was vanwege de verschillende analyses van de pathologen en het overleg dat verweerder had met een collega.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 25 juni 2013 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a g e r,

tegen

C,

voorheen internist,

destijds werkzaam te D,

v e r w e e r d e r,

gemachtigde: mr. M.C. Hoorweg-de Boer, verbonden aan VvAA Rechtsbijstand te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het aanvullende klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de correspondentie betreffende het vooronderzoek;

- het proces-verbaal van het op 27 november 2013 gehouden verhoor in het kader van het vooronderzoek;

- een brief van klager, binnengekomen op 14 december 2013.

De klacht is ter openbare terechtzitting behandeld.

Partijen waren aanwezig. Klager werd bijgestaan door de E en verweerder door mr. Hoorweg-de Boer voornoemd.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1. Verweerder heeft als internist/oncoloog gewerkt in F en is inmiddels met pensioen.

2.2. Een oncoloog van F heeft in 1994 bij klager de diagnose “folliculair non Hodgkin lymfoom van lage maligniteitsgraad’’ (ook wel NHL) gesteld. De lymfoompatholoog van het G, H, en het I hebben de diagnose bevestigd. Klager is vervolgens naar verweerder verwezen om te bepalen in welk stadium de ziekte van klager zich bevond. Verweerder heeft daartoe, onder andere, beenmergonderzoek laten verrichten. Verweerder is van 1994 tot november 2006 de behandelaar van klager geweest.

2.3. Na op een op 4 januari 1995 verricht beenmergonderzoek is een aspiraat verdenking van NHL vastgesteld, terwijl het botbiopt negatief bleek te zijn. Vervolgens is in januari 1995 het beenmergonderzoek herhaald, waarbij zowel in het aspiraat als in het botbiopt een lokalisatie van het folliculair NHL werd aangetroffen. De definitieve diagnose luidde daarmee “folliculair centroblastair / centrocytair NHL van lage maligniteitsgraad, stadium IV”.

2.4. Verweerder heeft aan klager een ‘wait and see’ beleid geadviseerd en hem een levensverwachting van 7 tot 12 jaar gegeven. Klager is vervolgens elk half jaar bij verweerder op controle geweest, waarbij verweerder bij klager steeds gezwollen lymfklieren in de liezen constateerde.

2.5. In 2006 heeft verweerder zijn praktijk gestaakt en is de behandeling van klager overgenomen door J. Hij is als internist verbonden aan F en heeft de halfjaarlijkse controles van klager gehandhaafd. In december 2007 heeft J een uitgebreide nieuwe analyse gedaan, waaronder een beenmergonderzoek, waarbij het lymfoom niet meer kon worden teruggevonden. In het kader van deze analyse is het beenmergonderzoek van 1994 opnieuw beoordeeld, met als conclusie dat de oorspronkelijke diagnose ‘folliculiar centroblastair centrocytair non-Hodgkinlymfoom’ gehandhaafd blijft.

2.6. Klager heeft zich ontevreden getoond over de behandeling van verweerder en heeft verweerder en uiteindelijk de verzekeraar van F, de besloten vennootschap K, aansprakelijk gesteld voor de door hem geleden schade. Bij e-mailbericht van 28 september 2011 heeft J het volgende, voor zover hier van belang, aan een medewerker van K bericht:

´(..)

Op 04-01-1995 is beenmergaspiraat en biopt verricht waarbij geen localisatie van het eerder vastgestelde Non Hodgkin Lymfoom.

Op 24-01-1995 is opnieuw een beenmergaspiraat en biopt verricht waarvan de uitslag luidt: actieve myelopoiese, normale erytropoiese. Sporadisch lymfocyten, een enkel folliculair veldje waarin centrobalsten als centrocyten. Ook in het aspiraat worden velden met lymfocyten gevonden.

Dit materiaal is door een andere patholoog beoordeeld dan het materiaal van 04-01-1995

De immunofenotypering (ingezet op 24-01-1995) laat GEEN monoclonale B-cellen zien.

Ik blijf deze gegevens wel heel erg mager vinden voor voor de harde conclusie Stadium 4 Non Hodgkin Lymfoom, er had op zijn minst revisie van de biopten moeten plaatsvinden en herbespreking omdat de conclusie van L op 04-01-1995 een andere was dan van M op 24-01-1995. Daarnaast had er mbt de mededeling aan A een duidelijke slag om de arm gehouden moeten worden gezien de enorme consequentues van de diagnose stadium 4 NHL.. Er had ook zeker eerder dan in 2007 twijfel moeten rijzen over de juistheid van de eerder getrokken conclusie omdat er in 12 jaar nooit enige activiteit van het eerder vastgestelde NHL is geweest.

Ik heb mij overigens in alle contacten met A ook in deze bewoordingen uitgelaten.

Samenvattend: op grond van de beschikbare gegevens had in 1995 niet de harde conclusie NHL stadium 4 getrokken mogen worden op gronde van het beloop tussen 1995 en 2007 had veel eeerder twijfel moeten rijzen over de eerdere conclusie. dit had ook eerder dan 2007 met A besproken moeten worden.(..)’

3. De klacht en het standpunt van klager

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorgvuldigheid die hij jegens klager behoorde te betrachten. Volgens klager heeft verweerder onzorgvuldig medisch gehandeld door een onjuiste diagnose te stellen (klachtonderdeel 1). Voorts stelt klager dat verweerder gedurende de jaren dat klager bij hem onder behandeling was nieuwe analyses had moeten maken en niet had moeten voortbouwen op de eens gestelde diagnose (klachtonderdeel 2). Ten slotte stelt klager dat verweerder hem heeft voorgehouden dat hij op basis van de diagnose NHL IV een levensverwachting van zeven tot twaalf jaar zou hebben. Verweerder heeft klager echter nimmer geïnformeerd dat zijn ziekte gedurende de jaren in regressie was geraakt en evenmin heeft hij de levensverwachting van klager bijgesteld. Dat had wel gemoeten zoals ook blijkt uit de door J getrokken conclusies, aldus klager (klachtonderdeel 3).

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Kort gezegd voert verweerder aan dat klachtonderdeel 1 is verjaard nu tussen het instellen van de klacht op 25 januari 2013 en de in januari 1995 gestelde diagnose meer dan tien jaar is verstreken. Voor zover het college anders oordeelt, voert verweerder aan dat hij op een juiste wijze tot de gestelde diagnose is gekomen. Voor het maken van een nieuwe analyse op basis van beenmergonderzoek gedurende de jaren was volgens verweerder geen aanleiding nu bij zowel een positieve als negatieve uitslag van het onderzoek hij de behandeling van klager en het beleid niet zou hebben gewijzigd. Het ‘wait and see-beleid’ zou hij hebben gehandhaafd. Wat betreft het niet bijstellen van de levensverwachting voert verweerder aan dat hij een ‘deskundige inschatting’ heeft gemaakt van de gemiddelde levensduur bij patiënten met een soortgelijke ziekte en heeft hij bij elk consult klager gerustgesteld door te melden dat zijn ziekte niet in progressie was.

5. De overwegingen van het college

5.1. Het college wijst er allereerst op dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of verweerder bij zijn handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

Klachtonderdeel 1 (de gestelde diagnose)

5.2. De klacht is ingediend op 25 juni 2013 en op grond van de in artikel 65 lid 5 van de wet BIG genoemde verjaringstermijn van tien jaar kan het handelen van verweerder dat vóór 25 juni 2003 heeft plaatsgevonden niet tuchtrechtelijk worden beoordeeld. De periode waarover het tuchtcollege het handelen van verweerder zal beoordelen, loopt dus van 25 juni 2003 tot aan 2006, het jaar waarin de behandeling van klager is overgenomen door J. Echter, k lager was een chronische patiënt en vast staat dat verweerder de in 1995 gestelde diagnose ‘folliculair centroblastair / centrocytair NHL van lage maligniteitsgraad, stadium IV’ in de loop van de jaren niet heeft aangepast. De beoordeling van de vraag of de gestelde diagnose in de periode van 25 juni 2003 tot aan 2006 juist was, houdt daarmee in feite ook een oordeel in over de vraag of de in 1996 gestelde diagnose de juiste was.

5.4. Het college is van oordeel dat verweerder na zorgvuldig en uitgebreid onderzoek tot de diagnose Non Hodgkin Lymfoom, stadium IV is gekomen en dat hij die diagnose ook in 2003 op goede gronden heeft gehandhaafd. Verweerder heeft bij klager herhaaldelijk beenmergonderzoek laten verrichten en zowel in het biopt als in het aspiraat is het NHL aangetroffen. Bovendien is de diagnose bevestigd door een lymfoompathaloog van het G en door het I. Verweerder mocht op de juistheid van deze bevestiging afgaan. Voorstelbaar is dat klager naar aanleiding van de bevindingen van J zijn twijfels over de diagnose heeft, maar voor de juistheid van diens stelling vindt het college onvoldoende aanknopingspunten in de stukken. Klachtonderdeel 1 wordt verworpen.

Klachtonderdeel 2

5.5. Ook dit klachtonderdeel slaagt niet. Het college is van oordeel dat verweerder er op goede gronden voor heeft gekozen bij klager geen herhaald beenmergonderzoek te verrichten. Verweerder heeft klager halfjaarlijks lichamelijk onderzocht en daarbij steeds opgezette lymfklieren aangetroffen. Dat onderzoek voldeed, te meer nu zowel met een positieve als met een negatieve uitslag van het beenmergonderzoek het reeds ingestelde afwachtende beleid zou worden gecontinueerd. Uit de wetenschap en de praktijk is bekend dat de ziekte ‘folliculair centroblastair / centrocytair NHL van lage maligniteitsgraad, stadium IV’ niet (meer) detecteerbaar wordt aangetroffen, maar dat dat niet vanzelfsprekend betekent dat de ziekte niet meer aanwezig is. Beenmergonderzoek had dus een regressie van de ziekte niet definitief kunnen uitsluiten. Het college volgt verweerder daarin. In dat licht is de keuze van verweerder om klager niet aan een nieuw zwaar onderzoek te onderwerpen begrijpelijk.

Klachtonderdeel 3

5.6. Voorstelbaar is dat klager, terugkijkend en in het licht van de constateringen van J, zich op het standpunt stelt dat verweerder hem gedurende de jaren beter had moeten voorlichten over zijn lichamelijke situatie en zijn levensverwachting. Het college is echter van oordeel dat verweerder ook in dit opzicht in tuchtrechtelijke zin geen verwijt valt te maken. Redengevend voor dit oordeel is dat verweerder heeft aangevoerd bij elke halfjaarlijkse controle gezwollen lymfklieren bij klager te constateren en zich daarom in zijn uitingen jegens klager beperkt heeft tot de mededeling dat zijn ziekte niet in regressie maar ook niet in progressie was. Te meer omdat kenmerkend van de ziekte van klager is dat deze onvoorzien de kop op kan steken. Het college acht dat de wijze van voorlichting door verweerder dan ook niet onjuist. Het college hecht er wel aan op te merken dat onderhavige zaak aantoont dat het uiten van een bepaalde levensverwachting aan een patiënt een precaire aangelegenheid is en zorgvuldig dient te gebeuren. Zeker heden ten dage waarin de communicatie tussen artsen en patiënten ten opzichte van de laatste jaren van de vorige eeuw significant is gewijzigd. Het vaststellen van een prognose vereist een grote mate van zorgvuldigheid en een arts doet er verstandig aan zich ervan te vergewissen dat een patiënt goed heeft begrepen wat het aangeven van een bepaalde levensverwachting precies inhoudt.

6. De beslissing

De conclusie van het voorgaande is dat de klacht (in al haar onderdelen) ongegrond is.

Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal de beslissing zodra zij onherroepelijk is op na te melden wijze worden bekendgemaakt in het tijdschrift Medisch Contact.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege wijst de klacht af.

Aldus gewezen op 4 maart 2014 door:

mr. F.G. Bauduin, voorzitter,

dr. J.W. van ‘t Wout, mr. J.L.M. van Helmond, drs. D.E. de Jong, leden-arts,

mr. Q.R.M. Falger, lid-jurist,

mr. C.G.J. Pluijgers, als secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 29 april 2014 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. F.G. Bauduin, voorzitter

w.g. C.G.J. Pluijgers, secretaris