ECLI:NL:TGZRAMS:2013:YG2591 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2011/248

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2013:YG2591
Datum uitspraak:	29-01-2013
Datum publicatie:	29-01-2013
Zaaknummer(s):	2011/248
Onderwerp:	Onvoldoende informatie
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klaagster verwijt de chirurg onder andere dat zij zonder medische noodzaak haar galblaas heeft verwijderd. Haar onvoldoende heeft geïnformeerd over het risico op complicaties waaronder het optreden van een littekenbreuk, welke zich na de operatie bij klaagster heeft verwezenlijkt. Afwijzing.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 18 juli 2011 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a a g s t e r,

gemachtigde mr. R. Schoemaker, advocaat te Den Haag,

tegen

C,

chirurg,

domicilie gekozen hebbende te D,

destijds werkzaam in E te F,

v e r w e e r s t e r,

gemachtigde mr. E.P. Haverkate, verbonden aan de stichting VVAA Rechtsbijstand te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift;

- de repliek;

- de dupliek met de bijlage;

- de brief van de gemachtigde van verweerster met de bijlagen, binnengekomen op 13 april 2012;

- de correspondentie betreffende het vooronderzoek.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare terechtzitting van 4 december 2012 behandeld.

Partijen waren aanwezig.

Klaagster werd bijgestaan door haar advocaat mr. Schoemaker, advocaat te Den Haag en verweerster door mr. E.P. Haverkate, verbonden aan de stichting VVAA te Utrecht.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1.

Klaagster was van 10 september 2008 tot en met 19 september 2008 opgenomen op de afdeling chirurgie van E in verband met cholangitis en cholestase bij choledocholithiasis en hypokaliëmi. Op 14 september 2008 werd een ERCP verricht met verwijdering van 2 galstenen en gruis. Nadat de MDL arts met klaagster de mogelijkheid had besproken om een cholecystectomie te verrichten om eventuele complicaties van het galsteenlijden in de toekomst te voorkomen, werd klaagster door verweerster op haar spreekuur gezien op 14 oktober 2008. Verweerster noteert in het poliklinisch dossier:

“… zag ik op mijn spreekuur terug na opname in september jl. in verband met symptomatische cholecystolithiasis.

Patiënte heeft nu geen klachten meer. Ondanks de leeftijd bestaat er zeker een indicatie voor een laparoscopische cholecystectomie.

Hiervoor is zij op de opnamelijst geplaatst. Uitleg over complicaties en conversie zijn gegeven. …”

2.2.

Op 8 december 2008 heeft verweerster bij klaagster een laparoscopische cholecystectomie verricht. In het operatieverslag is onder meer vermeld:

“… Vervolgens wordt de galblaas diathermisch uit het leverbed verwijderd. Bij het optrekken is er iets gallekkage waarvoor antibiotica profylaxe. Het leverbed wordt gespoeld en ziet er verder netjes uit. …”

In haar brief aan de huisarts van 16 januari 2009 heeft verweerster onder “Postoperatieve bijzonderheden” na de operatie van 8 december 2008 vermeld:

“Helaas gecompliceerd door gallekkage”.

2.3

Op 10 december 2008 heeft verweerster samen met haar collega G op indicatie van klinische achteruitgang na laparoscopische cholecystectomie met verdenking van een ileus ten gevolge van een ernstig intra-abdominaal probleem een diagnostische laparotomie verricht, waarbij een lekkage uit de ductus cysticusstomp werd overhecht.

Klaagster heeft daarna 5 dagen op de intensive care gelegen en is langzaam maar zeker hersteld. In voormelde brief aan de huisarts heeft verweerster onder “Postoperatieve bijzonderheden” na de operatie van 10 december 2008 vermeld:

“Patiënte heeft vijf dagen op de intensive care gelegen en hierna een langzaam maar zeker herstel. Pulmonaal gezien was zij zeer matig echter geen duidelijke pneumonie doorgemaakt en met vernevelen, fysiotherapie en ademhalingsoefeningen is zij duidelijk verbeterd. Het verdere beloop werd gecompliceerd door een forse wonddehiscentie met een partiële fasciedehiscentie. Dit is conservatief behandeld. Na opname is patiënte met thuiszorg huiswaarts gegaan. Inmiddels hebben wij haar poliklinisch teruggezien. Het gaat langzaam beter maar zij houdt veel klachten van benauwdheid, dikke enkels en misselijkheid. Ik heb haar eenmalig lasix voorgeschreven en een proefdosering pantozol. Indien nodig zal ik haar verwijzen naar de internist.”

2.4.

Op 31 juli 2009 werd klaagster door de chirurg G op zijn spreekuur gezien met een gigantische littekenbreuk. Hij heeft met klaagster uitgebreid besproken welke operatierisico’s verbonden zijn aan een operatieve ingreep ter correctie van de littekenbreuk.

2.5.

In hoofdstuk 5.3 Behandeling van symptomatische choledocholithiasis van de richtlijn “ Onderzoek en behandeling van galstenen “ van de Nederlandse Vereniging van Heelkunde is de volgende wetenschappelijke overweging met betrekking tot de indicatie van een cholecystectomie opgenomen:

“Wanneer symptomatische cholecocholithiasis de eerste uiting van galsteenlijden betekent, is extractie van de stenen geïndiceerd. Dit gebeurt in Nederland endoscopisch door middel van papillotomie. Wanneer daarnaast ook stenen in de galblaas aanwezig zijn, is in principe tevens een cholecystectomie geïndiceerd. Veelal gebeurt dit door na ERC een cholecystectomie te plannen.”

In antwoord op de vraag “Is een cholecystectomie geïndiceerd als na extractie van choledochusstenen nog stenen in de galblaas aanwezig zijn?” is in de richtlijn als antwoord opgenomen, voor zover ten deze van belang:

“Niveau 1b.

Na endoscopische papillotomie en steenextractie is de kans op recidief bilaire klachten 20-47 %.

Wanneer papillotomie gevolgd wordt door LC is die kans 5-7 % (Boerma 2002, Targarona 1996 )

Niveau 1b.

Bij patiënten boven de 60 jaar is geplande LC na papillotomie veilig en voorkomt LC het optreden van recidief klachten (Lau 2006).”

Onder “Overige overwegingen” vermeldt de richtlijn:

“In de trial van Boerma is behoudens het hoge conversiepercentage geen ernstige morbiliteit of mortaliteit opgetreden in de afwachtend behandelde groep. Het lijkt reëel patiënten met belangrijke co-morbiditeit over de risico’s te informeren en afwachtend te handelen.”

3. De klacht en het standpunt van klaagster

Klaagster verwijt verweerster dat zij zonder goede indicatiestelling bij klaagster de galblaas heeft verwijderd en klaagster niet heeft geïnformeerd over het risico van een hernia.

Klaagster is van mening dat er bij haar volgens de richtlijn galsteenlijden van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde geen indicatie was voor de laparoscopische cholecystectomie omdat volgens die richtlijn behandeling van patiënten met asymptomatische cholecystolithiasis in het algemeen niet zinvol wordt geacht. Bij klaagster was geen sprake van een symptomatische cholecystolithiasis dus was er ook geen operatie-indicatie op basis van de richtlijn.

Had verweerster klaagster geïnformeerd over de mogelijkheid van het ontstaan van een littekenbreuk als gevolg van de ingreep, dan zou klaagster nooit tot de galblaasverwijderingsoperatie hebben besloten.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1.

Ten aanzien van het verwijt van klaagster dat verweerster bij haar een laparoscopische cholecystectomie heeft verricht zonder goede indicatiestelling overweegt het college als volgt.

Op grond van de richtlijn “ Onderzoek en behandeling van galstenen “ van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is een cholecystectomie geïndiceerd als na extractie van de choledochus nog stenen in de galblaas aanwezig zijn. Voorts is in die richtlijn vermeld dat bij patiënten boven de 60 jaar geplande laparoscopische cholecystectomie na papillotomie veilig is en het optreden van recidief klachten voorkómt.

Klaagster had op 14 september 2008 een succesvolle ERCP behandeling ondergaan. Volgens de richtlijn bestond er dus een kans op recidief biliaire klachten van 20-47%.

Een laparoscopische cholecystectomie kon bij klaagster gezien haar leeftijd boven de 60 jaar veilig worden uitgevoerd en zou het optreden van recidief klachten voorkomen. Er bestond derhalve, naar het oordeel van het college, overeenkomstig de richtlijn “ Onderzoek en behandeling van galstenen“ van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde wel degelijk een indicatie voor een laparoscopische cholecystectomie. De MDL arts heeft die mogelijkheid ook met klaagster besproken, juist met het oog op het voorkomen van eventuele complicaties van het galsteenlijden in de toekomst. Evenmin was er sprake van een contra-indicatie omdat bij klaagster geen sprake was van belangrijke co-morbiditeit.

Terecht heeft verweerster dan ook geconcludeerd op het poliklinisch spreekuur van 14 oktober 2008 dat bij klaagster een indicatie voor een laparoscopische cholecystectomie bestond.

Dit klachtonderdeel is derhalve ongegrond.

5.2

Het tweede klachtonderdeel ziet op de informatieplicht van verweerster jegens klaagster. Uitgangspunt is, dat de hulpverlener de patiënt op duidelijke wijze inlicht over de voorgestelde behandeling en de uit te voeren verrichtingen en de te verwachten gevolgen en risico’s daarvan voor de gezondheid van de patiënt. Heeft verweerster aan deze informatieplicht voldaan?

Klaagster verwijt verweerster met name dat zij haar niet heeft geïnformeerd over het risico van een littekenbreuk als gevolg van de uitgevoerde operatie(s). Weliswaar heeft verweerster, aldus klaagster, met haar het risico van conversie en nabloeding bij de voorgestelde cholecystectomie besproken, doch niet het mogelijke risico van een littekenbreuk.

Verweerster daarentegen stelt met verwijzing naar haar aantekeningen gemaakt op het poliklinische spreekuur van 14 oktober 2008 dat zij klaagster uitleg heeft gegeven over de mogelijke complicaties en conversie.

Hoewel het college niet kan vaststellen of verweerster klaagster heeft geïnformeerd over het risico van een littekenbreuk acht het college het op grond van de stellingen van partijen en het dossier aannemelijk dat verweerster klaagster in elke geval op de gebruikelijke wijze heeft geïnformeerd over de mogelijke complicaties en risico’s bij een cholecystectomie. Dat verweerster klaagster niet uitdrukkelijk heeft gewezen op het risico van een mogelijke littekenbreuk, kan haar niet worden verweten. De littekenbreuk is ontstaan als gevolg van de laparotomie na de complicatie van de laparoscopische cholecystectomie. Deze ingreep was naar het oordeel van het college noodzakelijk omdat klaagster septisch was. Niet opereren zou voor klaagster zeer bedreigend zijn geweest. Er bestond derhalve een indicatie voor de laparotomie. Dat nadien een littekenbreuk bij klaagster is opgetreden, is uiteraard voor klaagster en haar welzijn zeer vervelend, doch een niet vermijdbare complicatie. Dit is geen complicatie waarop verweerster bij aanvang voor een laparoscopische cholecystectomie bedacht had moeten zijn, zodat op verweerster ook niet de plicht rustte om klaagster op dat risico te wijzen.

Het college heeft ook geen aanwijzingen dat de laparotomie niet lege artis door verweerster is uitgevoerd. Integendeel, het college acht het getuigen van zorgvuldig handelen dat verweerster in het onderhavige geval de laparotomie niet alleen heeft verricht doch zich daarbij heeft laten bijstaan door een collega.

Ook dit klachtonderdeel is derhalve ongegrond.

5.3.

De conclusie van het voorgaande is dat de klacht in al haar onderdelen ongegrond is en dient te worden afgewezen

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege wijst de klacht af.

Aldus gewezen op 4 december 2012 door:

mr. F.G. Bauduin, voorzitter,

G. Tiessens, K. Haasnoot en dr. J.W.D. de Waard, leden-arts

mr. E.W.M. Meulemans, lid-jurist,

mr. P.J. van Vliet, als secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 29 januari 2013 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. mr. F.G. Bauduin, voorzitter

w.g. mr. P.J. van Vliet, secretaris