ECLI:NL:TGZCTG:2022:56 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2020.275

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2022:56
Datum uitspraak:	30-03-2022
Datum publicatie:	30-03-2022
Zaaknummer(s):	C2020.275
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen verpleegkundige. Klaagster werd in 2009 opgenomen in het ziekenhuis bij een zwangerschap van 37 weken en 4 dagen, omdat bij een echo was vastgesteld dat sprake was van een groeiachterstand van de baby en te weinig vruchtwater, waarbij mogelijk sprake was van placenta-insufficiëntie. Klaagster verwijt de verpleegkundige dat zij nalatig en onprofessioneel heeft gehandeld en niet adequaat heeft ingegrepen tijdens de bevalling, waarbij de baby levenloos werd geboren. Daarnaast verwijt klaagster de verpleegkundige dat zij de klachten van klaagster bagatelliseert. Het Regionaal Tuchtcollege verklaart de klacht deels gegrond en legt aan de verpleegkundige de maatregel van berisping op. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van de verpleegkundige, maar oordeelt op grond van verzachtende omstandigheden de maatregel van waarschuwing passend en geboden.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2020.275 van:
A., verpleegkundige, destijds werkzaam te B.,
appellante, verweerster in eerste aanleg,
gemachtigde: mr. R.J. Peet te Utrecht,
tegen
C., wonende te B.,
verweerster in beroep, klaagster in eerste aanleg.
1. Verloop van de procedure
C. - hierna klaagster - heeft op 29 april 2019 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle tegen A. - hierna de verpleegkundige - een klacht ingediend. Bij beslissing van
6 november 2020, onder nummer 089/2019 heeft dat College de klacht gedeeltelijk gegrond verklaard en aan de verpleegkundige de maatregel van berisping opgelegd. De verpleegkundige is van die beslissing tijdig in beroep gekomen.
De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 23 februari 2022, waar zijn verschenen klaagster en de verpleegkundige, bijgestaan door haar gemachtigde.
De verpleegkundige heeft haar standpunten toegelicht aan de hand van een schriftelijke verklaring die aan het Centraal Tuchtcollege is overgelegd. Klaagster heeft tijdens de zitting verweer gevoerd.
2. Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.
“2. DE FEITEN
Op grond van de stukken (waaronder het medisch dossier) en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.
Klaagster werd op 1 mei 2009 opgenomen in het D. te B. bij een zwangerschap van 37 weken en 4 dagen omdat bij een echo was vastgesteld dat er sprake was van een groeiachterstand van de baby en te weinig vruchtwater, waarbij mogelijk sprake was van placenta-insufficiëntie. In het medisch dossier is genoteerd:

“1-5-2009 12:37 ALL Moeder mw komt van de poli en is erg overdonderd dat
zij hier naar toe moest; heeft het allemaal niet zo begrepen. Uitgehuild en wat gegeten en gedronken en nu aan CTG. Varentest afgenomen uitslag niet bekend nog Mw is al 4 weken niet op controle verschenen bij het geboorte-atelier terwijl neg dys al bekend is
12:39 ALL Moeder Controles A: Tensie: 145/60 mmHg, Pols: 76
bpm, Temp: 36,3°C
13:18 MAE Moeder MEDISCH BELEID: G2 P1, AD 37+4, via 1ste lijn naar poli, controle 29/3 kleine uitzetting, normaal vrw. Nu verhaal van 2 dagen vochtverlies, echo op poli nauwelijks vrw 1 pocket van 2 cm, verhoogde PI van 2.2 en klein kind cf 34 wkn, vrw hier niet kunnen aantonen, varentest neg amnisure neg. IOM dr Bvd besloten om in te leiden ivm oligohydramnion en neg dys
13:36 MAE Moeder VISITE: in anamnese 14 mnd geleden dochter
VE en epi, daarna PND, nu erg spannend wil graag pijnstilling durante partu
13:43 MAE CTG beoordeeld op 01-05-2009 13:44: BHF
140 acc+ dec-variabel, stukje maternaal geregistreerd, verder mooi
13:44 MAE Moeder MEDISCH BELEID: vt p week, 1/2 verstreken,
sacraal geen ontsluiting, 2 mg Prostin in achterste fornix ingebracht
14:06 ALL Moeder Cort giga deceleratie welke lang aanhoudt en
uiteindelijk hetstelt; mw heeft een continue harde buik
E. komt met echo
14:27 MAE Moeder bij aansluiten van CTG bradycardie controle
met echo weer goede ct 140 geteld, CTG daarna BHF 140 geen acc variabele dec neigend naar late, nogmaals flinke dec tot 70
14:30 ALL Moeder Continue harde buik inmiddels versoepeldf en
nu met goede pauzes tussen de harde buiken; zijn wel pijnlijk
16:09 YVO Moeder weer flinke deceleratie mw lag wel weer op
haar rug is nu weer hersteld mw ligt nu op re-zijde gaat nu beter
18:07 YVO Moeder mw is weer in bed heeft even geplast is nu
weer in bed vind contracties ook pijnlijk en krachtiger geworden
18:47 YVO Moeder ctg lijkt weer deceleraties te vertonen moeilijk
te beoordelen mw is erg bewegelijk in bed pols moeder 72 moeder heeft veel contracties echter niet op ctg te zien, veel rugpijn
18:50 YVO Moeder toch weer deceleraties op ctg mw lijkt in partu
te komen
20:05 HEM Moeder CTG overlegd met F., continueren beleid,
geen Priming meer. Mw pijnlijk en angstig. Buik ontspant zicht tussen ww door. Slechte
toco registratie
21:49 HEM Moeder VT: 3 cm. CTG nu goed. is erg onrustig en
angstig. Iom F. 100 mg Pethidine en 25 mg Phenergan voor de nacht, morgen doorpakken en vliezen breken. NB amnioninfusie starten bij breken vliezen!
22:06 YVO Moeder Mw is totaal in paniek rolt het hele bed heen en
weer heeft per order 100 mg pethine en 50 mg phenergan i.m gekregen, moeilijk mw te kalmeren, hopen dat mw goed reageert op sedatie
22:49 SBL Moeder Mevr heeft flink helder rood bloedverlies.
cortonen moeilijk te pakken voor registratie, cortonen pos 132 . mevr ligt nog steeds onrustig in bed te draaien.
23:08 WEN Moeder VISITE: Overname van dienst. G2P1. MI:
oligohydramnion IUGR, en mogelijk gebroken vliezen. Gekomen via poli, vanmiddag geprimed 14:00. Had vanavond 3 cm; iom KJ besloten pethidine+phenergan en AROM + SE morgen. CTG was vanmiddag suboptimaal; nu zeer matige registratie, derhalve echo nu. Mw ligt te draaien in bed. Tevens VBV en buikpijn, anamnese bemoeilijkt door onrust bij mw. LO: harde buik, lijkt niet te ontspannen. Echo: placenta g.a.; hartactie dubiues B: KJ gebeld, OK team in huis, infuss, klaar voor OK Direct na ophangen telefoon drukgevoel, 23.08 en 23.24 bezig geweest met echo pakken, opstarten echo, diagnostiek moeilijk ivm rollen/onrust
23:24 WEN Moeder Mw geeft drukgevoel aan; segment zichtbaar,
start persen. Geboorte van neonaat AS 0 B: Kinderats gebeld, start reanimatie
23:25 HEM Moeder Geen HA meer op echo zichtbaar. Ineens
persdrang. Hoofd komt, in 1 persee kind strak omstrengeld, AS 0/0. KA gebeld, start reanimatie
23:35 WEN Moeder Geboorte placenta, vlot en compleet. Opvallend
klein. Geen delle, placenta insereert wat lateraal maar niet op de rand. Klein hematoom rand. 3 vaten. 10 EH synto iv gespoten
23:57 HEM Moeder Placenta weet 330 gr. Lijkt klein hematoom
aan 1 rand, geen delle. Er wordt gestopt met reanimatie”
8.00 uur HEM Moeder Verslag achteraf Rond 22.00. Pte nog steeds onrustig. VT: 3 cm, twijfel over wel of niet staande vliezen. Toucher ook zeer moeizaam ivm angst pte. Pte vraagt om pijnstilling. Beleid en CTG besproken met dr F. (was in huis): CTG nu acceptabel. Pethidine en Phenegran voor de nacht. Beleid was volgens mij afgesproken voordat ik ging toucheren. Daarna nog wel met F. Pethidine en Phenergran besproken, want F. heeft bij verpleging op medicijnkamer daarna nog de Phenergran verhoogd. (lp 100 mg Pethidine en 25 mg Phenergran afgesproken, F. verhoogd Phenegran naar 50 mg). Verpleging geeft dit aan pte, aangegeven dat CTG bewaking over de nacht gehandhaaft moet worden. Hierna tot 23.00 geen info van verpleging gehoord.

23.00 Verpleging vertelt in koffiekamer dat pte vaginaal
bloedverlies heeft gehad, ruim voor tekenen. Ze heeft kortdurend cortonen geluisterd, waren goed. CTG zeer slechte registratie, ws obv onrust pte.”
Op verzoek van de onderzoekscommissie D. heeft prof.
dr. G., emeritus hoogleraar Verloskunde en Gynaecologie, een rapportage opgesteld.
Dit rapport vermeldt in de conclusie onder meer:
“1. Het was achteraf bezien inderdaad een geval van foetale groeivertraging door onderontwikkeling van de placenta. Een gewicht van 330 gram (wellicht nog met vliezen gewogen) is een extreem laag placentagewicht. Het kind is dan overleden ten gevolge van de (opgewekte) weeën, mogelijk met hyperstimulatie door de prostin en mogelijk gecompliceerd door een gedeeltelijke loslating van de placenta in de laatste drie kwartier. 2. Dit geval van perinatale sterfte was vrijwel zeker niet nodig geweest bij eerder termineren van de baring, door middel van een keizersnede. Diverse factoren hebben een rol gespeeld, waardoor dat niet tijdig is gebeurd.
3. De inleiding is begonnen vanwege foetale groeivertraging. Het CTG is aanvankelijk goed, maar verslechtert tussen 14.00 en 15.00 duidelijk en wordt daarna nooit meer goed. Er was toen al genoeg reden voor multidisciplinair overleg over wat te doen. De verloskundige, de assistent, de dienstdoende gynaecoloog, en de verpleegkundige, hadden toen een beleidsplan kunnen maken. De keuze was dan direct termineren of nog even aan te zien, maar dan bijvoorbeeld niet langer dan een uur; en in de hoop, dat dan de ontsluiting van de baarmoedermond het plaatsen van een meer betrouwbare schedelelektrode zou toelaten en eventueel het verrichten van aanvullend bloedonderzoek (microbloedonderzoek) voor het bepalen van de capillaire pH waarde in de foetale schedelhuid.
4. Tussen 15.30 uur en de tijd van de overdracht (16.45 uur) is het CTG zonder meer uiterst verdacht voor foetale nood en was er eigenlijk direct reden voor een keizersnede. Er was dus nog steeds of opnieuw (bij eerder uitgestippeld beleid) reden voor multidisciplinair overleg en dat is niet geweest.
5. In een (opleidings)kliniek verloskunde, dient altijd een formele (in dit geval namiddag) overdracht plaats te vinden, in aanwezigheid van de betrokken verpleegkundigen, verloskundigen, assistenten en gynaecologen. Alle casus worden daar besproken en er wordt voor iedere patient beleid gemaakt. Beleid maken betekent dat wordt vastgelegd wat te doen in verschillende situaties in de toekomstige uren. Hier is een belangrijk moment gemist om in deze teambespreking alsnog te besluiten de baring te termineren.
6. Het is niet goed te begrijpen, dat omstreeks 18.00 uur het CTG als goed is afgegeven en patiente niet door de betrokken gynaecoloog is gezien en onderzocht. Dat geldt ook voor het oordeel over de CTG van 21.50 uur. Er was toen 3 cm ontsluiting en dat had reden kunnen/moeten zijn om een schedelelektrode aan te brengen voor een betere registratie van het CTG, dat vrijwel zeker onveranderd slecht zou zijn geweest. Vanaf 22.00 uur is het (uitwendige) CTG technisch volstrekt onbetrouwbaar.
[…]
Onder verantwoordelijkheid van de gynaecoloog van dagdienst is het besluit van terminering van de baring ten onrechte niet genomen. Of er, na 13.44 uur, wel of niet contact is geweest tussen de verloskundige, de verpleegkundige en de betrokken gynaecoloog van de dagdienst is niet duidelijk uit de ziektegeschiedenis. De niet gehouden overdracht is een gemiste kans geweest, om (mits daar dan voldoende deskundigheid aanwezig wenst te zijn) het beleid alsnog te corrigeren. De dienstdoenden daarna zijn voortgegaan in het beleid, dat eerder is ingezet; het genoegen nemen met een slecht CTG en een onrustige patiënte, zonder het beleid alsnog te herzien. Dat is overigens ook onjuist.”
Het rapport van de IGZ vermeldt onder meer:
“In deze casus is patiënte opgenomen door de Aios, na telefonisch overleg met de dienstdoend gynaecoloog. Deze heeft patiënte nooit gezien. Ook is hij gedurende de opname niet geïnformeerd over het beloop van de partus. De gynaecoloog die ’s avonds dienst had heeft patiënte ook niet zelf beoordeeld. De inspectie stelt dat de gynaecoloog integraal verantwoordelijk is voor de begeleiding van de baring en dat hij zich daarom in het algemeen persoonlijk op de hoogte dient te stellen van de voortgang van de partus, doch zeker bij patiënten die met een dergelijke indicatie worden opgenomen. Grote drukte op de verloskamers is een verklaring van het gebeuren, doch geen excuus. Deze ervaring laat zien dat het goed is tevoren na te denken over dergelijke zaken en een opschalingsplan te maken voor het geval deze situatie zich weer voordoet. Juist bij grote drukte is de overdracht belangrijk. De patiënt mag niet de dupe worden van een organisatorische tekortkoming.”
Het rapport van prof. Visser vermeldt onder meer:
“Er was sprake van een hoogrisico bevalling. Patiente werd geprimed om de bevalling op gang te brengen. Dat is juist, maar vereist wel adequate foetale bewaking gezien het aanzienlijk risico op foetale nood. (een afwijkende Doppler is bij 37+ weken zwangerschapsduur een zeldzaamheid). Tijdens priming was mogelijk sprake van overstimulatie. Bij herhaling waren er deceleraties op de CTG, die nauwgezet vervolgen noodzaakten. Om 21.49 besluit de gynaecoloog patiente te laten slapen en de dag erna de bevalling voor te geleiden. Dit is naar mijn mening geen goede gedachte. Ze heeft inmiddels al 3 cm ontsluiting en daarmee is dus waarschijnlijk de bevalling begonnen (eerder had ze geen ontsluiting). Bovendien waren er eerdere tekenen geweest van een niet-optimale foetale conditie. Continueren van bewaking was aangewezen (en is na 21.49 uur overigens ook gebeurd). Het was logisch geweest om 21.49 uur de vliezen te breken en een schedelelectrode te plaatsen, waarmee goede kwaliteit van foetale bewaking gegarandeerd zou zijn. Slechte signaalkwaliteit maakt beoordeling van het CTG herhaaldelijk niet mogelijk. Ook is de uterusactiviteit niet goed geregistreerd. Dit laatste bemoeilijkt de interpretatie van het hartfrequentiepatroon. Vanaf 22.00 uur verslechteren van het CTG (eerst niet goed te interpreteren ivm signaalverlies), en vanaf 22.00 uur verslechteren van het CTG dat ingrijpen noodzakelijk maakte. Uiteindelijk is dit een half uur later ingezien. Al met al een suboptimaal beleid, waarbij niet gezorgd is voor kwalitatief voldoende bewaking, waardoor te laat besloten is in te grijpen. Hierbij is niet gehandeld zoals dat van een redelijk bekwaam en handelend gynaecoloog mag worden verwacht. Volgens schrijven van de ouders is de gynaecoloog nooit bij patiente langs geweest [t]en tijde van de bevalling. Ook het medisch dossier maakt geen melding van het feit dat de gynaecoloog zich persoonlijk op de hoogte heeft gesteld. Dit acht ik niet juist, gezien de recidiverende CTG afwijkingen, hoogrisico patiente en grote onrust/angst/pijn bij patiente.”
Het rapport van de MIP-commissie bevat onder meer aanbevelingen tot verbetering van de overdracht tussen de disciplines, de verbetering van de vastlegging van verantwoordelijkheden voor en omgang met een slecht registrerend CTG, het schriftelijk en in daad vastleggen van verantwoordelijkheden en de voor de medisch eindverantwoordelijke benodigde informatie.
3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT
Klaagster verwijt beklaagde - zakelijk weergegeven - dat zij nalatig, onprofessioneel heeft gehandeld en niet adequaat volgens de professionele standaard heeft ingegrepen tijdens de bevalling van klaagster, waarbij K. levenloos werd geboren.
En het bagatelliseren van de klachten van klaagster.
4. HET STANDPUNT VAN BEKLAAGDE
Beklaagde stelt zich in het verweerschrift op het gemotiveerde standpunt dat de tegen haar ingediende klacht ongegrond is. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.
5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE
5.1
Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.
5.2
In antwoord op de schriftelijke vragen van het college heeft beklaagde onder andere aangevoerd dat zij door middel van beeldschermen op de teamposten en de verloskundigekamer continu overzicht kon houden van het CTG. Zij is ook voldoende in de gelegenheid geweest de CTG’s te zien. Beklaagde geeft aan regelmatig binnen te zijn gelopen. Zij heeft geprobeerd om een betere registratie van het CTG te verkrijgen door bijvoorbeeld de CTG-banden van positie te veranderen en/of de houding van klaagster te veranderen. Beklaagde geeft aan dat er ook nadat klaagster [het college begrijpt: rond 22.00 uur] Pethidine en Phenergan kreeg voldoende controle op het CTG is geweest. Zij herinnert zich dat zij haar bezorgdheid over het CTG bij dr. F. heeft aangegeven, toen hij deze opdracht gaf. Hij vond het CTG op dat moment acceptabel. Beklaagde stelt dat zij diverse malen in haar dienst aan de arts-assistent heeft aangegeven dat het CTG niet optimaal was. Zij ging ervan uit dat de arts-assistent dit heeft besproken met de dienstdoende gynaecoloog.
5.3
Het college overweegt als volgt. In deze casus waren er gedurende de dienst van beklaagde, die die dag om 15.00 uur begon en voortduurde tot en met de uiteindelijke bevalling, bij herhaling deceleraties op het CTG te zien. Beklaagde heeft daarvan aantekeningen gemaakt in het dossier. Beklaagde heeft in het dossier echter geen aantekeningen gemaakt van de overlegmomenten met de arts-assistent of de gynaecoloog, ondanks dat zij aangaf erg ongerust te zijn geweest en het gevoel had onvoldoende gehoord te zijn door de arts-assistent. Het was beter geweest als beklaagde wel aantekeningen had gemaakt over het contact met de arts-assistent en de gynaecoloog. Het college gaat er echter op basis van de (achteraf gemaakte) dossieraantekening van de volgende ochtend 8.00 uur van de hand van de arts-assistent vanuit dat er tot althans rond 22.00 uur en om 23.00 uur wel contact tussen de verpleging en de arts-assistent is geweest. De arts-assistent schrijft namelijk dat zij (ter gelegenheid van het besluit om Pethidine en Phenergan te geven) heeft aangegeven dat de CTG-bewaking over de nacht gehandhaafd moest worden. Ook blijkt uit die aantekening dat er rond die tijd contact is geweest tussen de verpleging en de gynaecoloog over de dosering Phenergan. De arts-assistent vermeldt echter ook dat er tot 23.00 uur geen informatie van de verpleging is vernomen. Op de daarop nadrukkelijk gerichte vraag 1.d van het college over de monitoring van het CTG na 22.00 uur antwoordt beklaagde dat daarop voldoende controle is geweest. En tevens dat beklaagde haar bezorgdheid over het CTG bij de gynaecoloog had aangegeven “toen hij deze opdracht gaf”. Het college begrijpt dat dit dus kort voor 22.00 uur gebeurd moet zijn. Na 22.00 uur verslechterde het CTG andermaal en wel zodanig dat ingrijpen noodzakelijk was. Dit wordt in de rapportages van G. en H. nog eens benadrukt. Gelet op de zorgen die reeds tijdens de gehele dienst van beklaagde over klaagster bestonden, had echter van een verpleegkundige met de kennis en ervaring van beklaagde verwacht mogen worden dat zij na 22.00 uur opnieuw aandacht voor klaagster had gevraagd bij de gynaecoloog of de arts-assistent. Dat gebeurt pas weer om 23.00 uur naar aanleiding van de geconstateerde bloeding. Het college acht het handelen van beklaagde in dit opzicht niet overeenkomstig met een redelijk bekwame beroepsuitoefening. De klacht is in zoverre gegrond.
5.4
Klaagster heeft tevens aangevoerd dat zij zich niet serieus genomen voelde. Beklaagde zou haar bij haar schouders hebben gepakt en hebben gezegd: “niet zo aanstellen, u heeft al een bevalling achter de rug, dus u weet hoe het is.” Beklaagde heeft aangegeven dat zij zich niet kan herinneren dat zij heeft gezegd dat klaagster zich niet moest aanstellen. Zij kan zich ook niet voorstellen dat zij dit zo heeft gezegd. Ze weet wel dat zij haar excuses heeft aangeboden. Het college overweegt dat het er op lijkt dat er wel iets is gebeurd. Anders had beklaagde immers haar excuses niet hoeven aanbieden. Maar wat dat precies is geweest, kan thans niet meer met redelijke mate van zekerheid worden vastgesteld. De standpunten van partijen staan tegenover elkaar en andere kenbronnen zijn niet voorhanden. In zoverre is de klacht ongegrond.
5.5
Nu de klacht deels gegrond is, staat het college voor de vraag welke maatregel opgelegd dient te worden. Beklaagde is een specialistisch opgeleide verpleegkundige met een vervolgopleiding gynaecologie/obstetrie en obstetrische high care. Daarbij mag zij als bij uitstek als kundig worden beschouwd bij het begeleiden van gecompliceerde bevallingen zoals in dit geval. Anderzijds weegt mee dat de dienstdoende gynaecoloog tot in ieder geval 22.00 uur in overleg met de arts-assistent het beleid heeft bepaald. Alles afwegend acht het college de maatregel van een berisping passend.”
3. Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.
4. Beoordeling van het beroep
4.1 De verpleegkundige is in beroep gekomen van de bestreden beslissing voor zover daarbij de klacht gegrond is verklaard en aan haar een maatregel is opgelegd.
4.2 Klaagster heeft ter zitting in beroep verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.
Inhoudelijk
4.3 Op grond van de stukken en dat wat door partijen over en weer tijdens de zitting in beroep nog naar voren is gebracht, is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat het Regionaal Tuchtcollege de klacht van klaagster terecht (deels) gegrond heeft verklaard. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met de overwegingen van het Regionaal Tuchtcollege en neemt deze hier over, met uitzondering de zin aan het slot van overweging 5.3, waarin wordt overwogen dat “van een verpleegkundige met de kennis en ervaring van beklaagde verwacht mogen worden dat zij na 22.00 uur opnieuw aandacht voor klaagster had gevraagd bij de gynaecoloog of de arts-assistent.”
In plaats daarvan overweegt het Centraal Tuchtcollege het volgende. Ter zitting in beroep heeft de verpleegkundige bij herhaling verklaard, en dit blijkt ook uit de stukken, dat zij verschillende keren aan de arts-assistent aandacht heeft gevraagd voor de zorgelijke situatie van klaagster. Toen bleek dat de verpleegkundige door de arts-assistent onvoldoende werd gehoord, had van de verpleegkundige - zeker gelet op haar kennis en ervaring - verwacht mogen worden dat zij rechtstreeks contact opnam met de gynaecoloog of hier in ieder geval pogingen toe ondernam. De verpleegkundige heeft dit evenwel nagelaten. Het Centraal Tuchtcollege is niet gebleken dat de gynaecoloog niet bereikbaar was, temeer nu de verpleegkundige ter zitting in beroep heeft verklaard dat de gynaecoloog op de afdeling werkzaamheden verrichtte. Bovendien heeft de verpleegkundige tijdens de zitting in beroep desgevraagd verklaard dat de gynaecoloog tijdens de dienst altijd een telefoon bij zich draagt. Het Centraal Tuchtcollege is gelet op het voorgaande van oordeel dat - gelet op de zeer zorgelijk situatie van klaagster - een grotere inspanningsplicht op de verpleegkundige rustte dan de acties die zij daadwerkelijk heeft ondernomen. Dit betekent dat het beroep van de verpleegkundige dient te worden verworpen.
De maatregel
4.4 Het Centraal Tuchtcollege stelt voorop dat het beklaagde handelen en nalaten van de verpleegkundige in beginsel een berisping rechtvaardigt, maar het Centraal Tuchtcollege heeft in de onderhavige zaak oog voor verzachtende omstandigheden. Allereerst heeft de verpleegkundige overtuigend blijk gegeven van inzicht in waar zij in haar handelen is tekortgeschoten, onder meer dat zij onvoldoende aantekeningen in het medisch dossier van klaagster heeft gemaakt. Ook wordt in aanmerking genomen dat de verpleegkundige onder grote druk heeft moeten werken; het was extreem druk op de afdeling verloskunde, waardoor de gynaecoloog weliswaar bereikbaar was, maar moeilijker bereikbaar dan op rustige momenten. Tot slot is in beroep gebleken dat de verpleegkundige om medische redenen niet langer in staat is om haar beroep als verpleegkundige uit te oefenen. Onder deze omstandigheden oordeelt het Centraal Tuchtcollege de maatregel van waarschuwing passend en geboden.
Conclusie
4.6 Het beroep van de verpleegkundige wordt verworpen, maar omdat het Centraal Tuchtcollege een lichtere maatregel aan de verpleegkundige oplegt dan het Regionaal Tuchtcollege dient het Centraal Tuchtcollege de beslissing waarvan beroep te vernietigen, uitsluitend ten aanzien van de zwaarte van de opgelegde maatregel.

5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
vernietigt de beslissing waarvan beroep, uitsluitend ten aanzien van de zwaarte van opgelegde maatregel, en in zoverre opnieuw rechtdoende:
legt aan de verpleegkundige op de maatregel van waarschuwing;
verstaat dat de maatregel van berisping is komen te vervallen;
bekrachtigt de beslissing waarvan beroep voor het overige;
bepaalt dat deze beslissing zal worden aan¬geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.
Deze beslissing is gegeven door: E.J. van Sandick, voorzitter;
A.R.O. Mooy en R.H. Zuijderhoudt, leden-juristen en M.J.E. van Haren MANP
en H.A. de Visser MANP, leden-beroepsgenoten en M. van Esveld, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 30 maart 2022.
Voorzitter w.g. Secretaris w.g.