ECLI:NL:TGZCTG:2021:46 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2020.110

ECLI: ECLI:NL:TGZCTG:2021:46
Datum uitspraak: 29-01-2021
Datum publicatie: 29-01-2021
Zaaknummer(s): c2020.110
Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie: Klacht tegen gynaecoloog. Klaagster was onder behandeling bij de gynaecoloog in verband met diep infiltrerende endometriose. Zij is hiervoor in 2013 geopereerd, de gynaecoloog was toen hoofdoperateur. Ruim een maand na de operatie is bij klaagster een fistel tussen het rectum en de vagina vastgesteld. Later zijn nog diverse hersteloperaties uitgevoerd. Klaagster verwijt de gynaecoloog dat zij voorafgaand aan de operatie niet is geïnformeerd over het risico op een rectovaginale fistel bij endometriosechirurgie, dat de gynaecoloog als hoofd operateur betrokken was bij een operatie waarbij een medische kunstfout is gemaakt waardoor een fistel is ontstaan, en dat klaagster na de operatie uit het ziekenhuis is ontslagen terwijl sprake was van vaginale ontlasting. Het Regionaal Tuchtcollege acht de klacht ongegrond. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klaagster.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2020.110 van:

A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. M.J. de Wit-Jansen, advocaat te Etten-Leur

tegen

C., gynaecoloog, werkzaam te B., verweerster in beide instanties,

gemachtigde: mr. O.L. Nunes, advocaat te Utrecht

1. Verloop van de procedure

A. – hierna klaagster – heeft op 20 maart 2019 bij het Regionaal Tuchtcollege te

Den Haag tegen C. – hierna de gynaecoloog – een klacht ingediend. Bij beslissing van 14 januari 2020, onder nummer 2019-075b, heeft dat college de klacht ongegrond verklaard.

Klaagster is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De gynaecoloog heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

Op 18 november 2020 heeft het Centraal Tuchtcollege nog een brief ontvangen van de gynaecoloog (brief van 18 november 2020 met bijlage).

De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 8 december 2020, waar zijn verschenen klaagster, in persoon en bijgestaan door mr. van Ruitenbeek-Eyck, kantoorgenoot van de gemachtigde van klaagster, en de gynaecoloog, in persoon en bijgestaan door haar gemachtigde

mr. Nunes. De zaak is over en weer toegelicht. Partijen hebben daarbij hun notities aan het Centraal Tuchtcollege overhandigd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

2. De feiten

2.1 Beklaagde werkt als gynaecoloog in het D. (hierna: het ziekenhuis) en heeft (met anderen) het expertise centrum ‘E.’ opgericht.

2.2 Klaagster, geboren in 1967, is sinds 2005 vanwege onder meer een ernstige vorm van endometriose onder behandeling bij beklaagde.

2.3 Op 18 juni 2013 is klaagster geopereerd (hierna: de operatie). Beklaagde trad op als hoofdoperateur. Daarnaast was een colorectaal chirurg bij de operatie betrokken en is de uit F. afkomstige gynaecoloog G. (beklaagde in zaak 2019-075a) bij de operatie betrokken als gastoperateur.

2.4 Tijdens de operatie is de baarmoeder van klaagster verwijderd en is de vagina achterwand laparoscopisch gehecht, waarna het laatste deel van de dikke darm is verwijderd. Er is een nieuwe verbinding tussen het sigmoid en de rectumstomp gemaakt (side to end anastomose). Tijdens de operatie is verder vanwege naadlekkage een dunne darmstoma aangelegd. In het medisch dossier van klaagster is hierover onder meer vermeld:

“De uterus wordt vaginaal verwijderd met het rechter adnex. Vervolgens wordt het rectum via het openen van de paracolische goot gemobiliseerd. Hier bevinden zich 2 grote endometriose tumoren in. Vanwege desufflatie door de opening vaginaal wordt eerst de vagina gehecht lapaoscopisch. Controle hemostase door coagulatie. Vervolgens kan het rectum worden doorgenomen en wordt een naad gelegd.een side to end anastomose tussen rectumstomp en sigmoid:Het rectosigmoid wordt vervolgend door de insteekopening van de navel uit de buik gehaald en het rectum wordt verwijderd. Inbrengen huls van de circular stapler.

Inbrengen hulpstuk circular stapler rectaal.

Vervolgens wordt de naad gelegd ongeveer 4-5 cm van de anus. Bij de watertest blijkt er naadlekkage te zijn, vandaar dat er vervolgens wordt besloten een ontlastend dubbelloops ileostoma aan te leggen. (…) Deze procedure verloopt ongecompliceerd. Er is nog sprake van endoemtriose op de laterale bekkenwand rechts en deze wordt gecoaguleerd. (…)”

2.5 Klaagster is op 14 juli 2013 op de intensive care van het ziekenhuis opgenomen vanwege ernstige dehydratie (hyponatriëmie). De psychiater is in consult gevraagd vanwege een delier en angstklachten, waarvoor klaagster is behandeld en doorverwezen. Op 18 juli 2013 is bij controle van de anastomose via een CT-scan door een radioloog geconcludeerd dat er geen aanwijzingen waren voor naadlekkage. Het ileostoma is op 29 juli 2013 opgeheven. Twee dagen nadien is geconstateerd dat sprake was van verlies van ontlasting via de vagina. Op 1 augustus 2013 is vastgesteld dat sprake was van een fistel tussen het rectum en de vagina. In overleg met de psychiater is op dat moment afgezien van het opnieuw aanleggen van een stoma, omdat die operatie op dat moment psychisch te belastend voor klaagster was.

2.6 Op 19 november 2013 is in het H. een operatie om de fistel te sluiten uitgevoerd, waarbij een eindstandig colostoma is aangelegd. In zijn operatieverslag van die datum meldt de operateur: ‘evident zichtbaar dat de fistel ontstaan is door interpositie van de vagina achterwand in de staple lijn’.

2.7 Nadien resteerde een kleine rectovaginale fistel, waarna diverse hersteloperaties zijn uitgevoerd, voor het laatst op 23 juli 2019 in I..

2.8 Klaagster heeft het ziekenhuis in 2016 aansprakelijk gesteld voor de schade die zij als gevolg van de operatie heeft geleden. In dat kader zijn twee medische expertises uitgebracht. J. (gynaecoloog) stelt in zijn in december 2018 opgestelde rapportage onder meer dat in de operatieve behandeling geen fouten aantoonbaar zijn. K. (chirurg) stelt in zijn rapportage van februari 2019 onder meer dat hij meent dat er zorgvuldig is gehandeld. Beide deskundigen stellen dat de ontstane fistel bij klaagster als een complicatie moet worden beschouwd.

3. De klacht

De klacht luidt - zakelijk weergegeven - als volgt:

1) Klaagster is voorafgaand aan de operatie niet geïnformeerd over het risico op een rectovaginale fistel bij endometriosechirurgie. Als zij daarvan op de hoogte zou zijn geweest, zou zij van de operatie hebben afgezien.

2) Beklaagde was als hoofdoperateur betrokken bij een operatie waarbij een medische kunstfout is gemaakt, waardoor een fistel is ontstaan. In het H. is geconstateerd dat de darm aan de vagina is vastgeniet.

3) Klaagster is na de operatie uit het ziekenhuis ontslagen terwijl sprake was van vaginale ontlasting.

4. Het standpunt van beklaagde

Beklaagde heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hierna ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Als uitgangspunt bij beoordeling van de klacht geldt dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen niet gaat om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar om de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

Klachtonderdeel 1)

5.2 Partijen verschillen van mening over de vraag of beklaagde klaagster voorafgaand aan de operatie heeft geïnformeerd over het risico op het ontstaan van een fistel. Nu in het dossier is vermeld dat tussen partijen over naadlekkage als mogelijke complicatie is gesproken, en dit fistelvorming tot gevolg kan hebben, is het College van oordeel dat er onvoldoende aanknopingspunten zijn op grond waarvan kan worden geconcludeerd dat beklaagde te kort is geschoten in het geven van voldoende uitleg. De enkele stelling van klaagster dat zij niet is geïnformeerd is om die reden niet voldoende voor een andersluidend oordeel. Derhalve kan ook niet worden vastgesteld dat van informed consent geen sprake is geweest.

Klachtonderdeel 2)

5.3 De operatie is uitgevoerd door twee gynaecologen - met ervaring in de endometriose chirurgie - en een colorectaal chirurg. De onder 2.8 genoemde deskundigen stellen dat de operatie volgens de professionele standaard is uitgevoerd en dat op basis van de voorhanden zijnde gegevens niet kan worden vastgesteld dat de fistel is ontstaan door de metalen hechting. Deskundige J. stelt dat in alle door hem genoemde publicaties rectovaginale fistels na endometriosechirurgie van het rectosigmoid als (niet te vermijden) complicatie worden genoemd. Het ligt volgens hem meer voor de hand dat de endometriotische veranderingen van het operatiegebied in dit geval een rol spelen bij het ontstaan van de fistel. Ook naadlekkage, waarvan in dit geval sprake was, gaat volgens hem veelal vooraf aan het ontstaan van een rectovaginale fistel. Het gebruik van een circulaire stapler voor het maken van de anastomose van het rectosigmoid is wijd verbreid en is volgens hem niet geassocieerd met een grotere kans op rectovaginale fistels. Deskundige K. wijst er eveneens op dat de naadlekkage kan hebben bijgedragen aan het ontstaan van de fistel. Verder noemt hij de lokalisatie van endometriose in de vagina een risicofactor voor het ontstaan van een fistel.

Het College onderschrijft de conclusie van deze deskundigen dat op basis van de voorhanden zijnde gegevens niet kan worden vastgesteld dat de fistel bij klaagster is ontstaan door de metalen hechting. Uit het onder 2.6 bedoelde operatieverslag blijkt, zonder nadere toelichting - die ontbreekt - niet op basis van welke waarneming in het H. is geconcludeerd dat de fistel is ontstaan door interpositie van de vagina achterwand in de staple lijn. Daar komt bij dat beklaagde tijdens de zitting heeft aangegeven dat tijdens het ‘vastnieten’ van de beide darmdelen, de aansluiting steeds goed in beeld is geweest, en dat onder meer tijdens de ‘fietsbandproef’ de aansluiting rondom is geïnspecteerd. De vagina lag toen vrij van de dikke darm. Wanneer de gehechte achterwand van de vagina in het staplerapparaat terecht zou zijn gekomen, zou dit naar het oordeel van het College direct worden opgemerkt door een abnormaal hoge druk tijdens het sluiten van het apparaat. Echter, het sluiten, nieten en doorsnijden van het weefsel is bij het maken van de aansluiting volgens beklaagde zonder problemen verlopen. Bovendien zou bij interpositie ook de hechtdraad in de vagina kunnen worden beschadigd, met directe loslating van de gehechte vagina achterwand tot gevolg. In het dossier zijn hiervoor echter geen aanwijzingen te vinden en evenmin blijkt dit uit hetgeen ter zitting is verhandeld. Ook het feit dat bij histologisch onderzoek van het weefsel van de aansluiting, de zogenaamde ‘donuts’, alleen darmweefsel en geen vaginaepitheel is aangetroffen, wijst niet op het ontstaan van de fistel door interpositie van de vagina achterwand in de circulaire darmanastomose. Alles overwegende is het College dan ook van oordeel dat niet is vast komen te staan dat tijdens de operatie de vagina aan de darm is vastgeniet met een rectovaginale fistel tot gevolg. Daarom kan niet worden geconcludeerd dat beklaagde niet binnen de onder 5.1 bedoelde grenzen is gebleven.

5.4 De door klaagster op 22 november 2019 overgelegde rapportage van

L. (urogynaecoloog en hoogleraar gynaecologie bij het M.), gedateerd 6 november 2019, geeft geen aanleiding voor een ander oordeel. Deze rapportage, die is opgesteld op basis van een gesprek met klaagster, vermeldt dat de constatering in het H. dat evident zichtbaar is dat de fistel is ontstaan door interpositie van de vagina achterwand in de staple lijn, als een technische en te voorkomen fout moet worden beschouwd, die ongedaan is te maken tijdens de operatie. Uit wat hiervoor onder 5.3 is overwogen, volgt echter dat niet is komen vast te staan dat die constatering door het H. juist is. Reeds daarom kan dit rapport klaagster niet baten.

Klachtonderdeel 3

5.5 Het dossier biedt onvoldoende aanknopingspunten voor het oordeel dat beklaagde in het nazorgtraject tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Het bezwaar van klaagster tegen het aanleggen van een nieuwe stoma nadat de fistel was geconstateerd, werd onderschreven door de psychiater die tijdens de opname op de IC in consult was geroepen. Beklaagde heeft aangevoerd dat zij er om die reden en in goed overleg met klaagster voor heeft gekozen af te zien van een nieuwe operatie en klaagster in de weken daarna eerst te laten herstellen en poliklinisch te begeleiden. Die keuze acht het College verdedigbaar, waarbij van belang is dat er op dat moment geen medische noodzaak was voor een stoma. Beklaagde kan dan ook niet worden verweten hierdoor onzorgvuldig te hebben gehandeld.

5.6 De conclusie is dat beklaagde met betrekking tot de klacht geen verwijt kan worden gemaakt zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid onder a, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg.

5.7 De klacht zal ongegrond worden verklaard.

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Het Centraal Tuchtcollege gaat bij de beoordeling van het beroep uit van de feiten die het Regionaal Tuchtcollege heeft vastgesteld, met dit verschil dat het Centraal Tuchtcollege de feiten in rechtsoverweging 2.1 als volgt leest: Beklaagde werkt als gynaecoloog in het D. (hierna: het ziekenhuis) en heeft in 2018 (met anderen) het expertisecentrum ‘E.’ opgericht.

4. Beoordeling van het beroep

4.1 Klaagster wil met haar beroep de zaak in volle omvang door het Centraal Tuchtcollege laten beoordelen. Zij verzoekt het Centraal Tuchtcollege de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege te vernietigen en haar klacht alsnog gegrond te verklaren.

4.2 De gynaecoloog heeft gemotiveerd verweer gevoerd en heeft het Centraal Tuchtcollege verzocht om het beroep van klaagster te verwerpen.

Klachtonderdeel 1 (informed consent)

4.3 Het Centraal Tuchtcollege zal allereerst beoordelen of klaagster de gynaecoloog terecht verwijt dat zij voorafgaande aan de operatie op 18 juni 2013 onvoldoende is geïnformeerd over de risico’s van de operatie met daaronder begrepen het ontstaan van fistels. Klaagster stelt in beroep hierover dat de gynaecoloog niet kan aantonen dat er over fistelvorming is gesproken; uit de medische informatie blijkt welke mogelijke complicaties met klaagster zijn besproken en fistelvorming is daar niet genoemd. Vaststaat dat klaagster sinds 2005 regelmatig bij de polikliniek van de gynaecoloog werd gezien in verband met klachten welke een aantal jaren later konden worden gekwalificeerd als diep infiltrerende endometriose. Tijdens het consult op 20 maart 2013 is samen met klaagster besloten tot operatieve sanering van de endometriose. In het medisch dossier is, voor zover relevant, hierover het volgende opgenomen:

Informed consent Gynaecologie.

Informed consent besproken: ja.

Datum besproken: 20130320.

In aanwezigheid van: ja

Namelijk: CO N.

Onderzoek/ingreep: ja

Details: Chir. Laparsc sanering endometriose

Indicatie: ja

Details: DIE

Alternatieven: Ja

Details: allemaal geprobeerd

Procedure uitleg: Ja

Details: Ja

Prognose van de behandeling / recidief risico: ja

Details: Ja

Mogelijke complicaties bij de ingreep besproken: ja

Details: tijdelijk stoma bloeding en orgaan schade

De patiënt begrijpt de informatie: ja

Folder besproken en meegegeven: ja

Toestemming gegeven: ja

Handtekening (zie pre-operatieve lijst): ja

Vervolgafspraken Gynaecologie

Operatie plannen: ja

Details: met G.

Op 28 mei 2013 hebben de gynaecoloog en klaagster elkaar opnieuw gesproken over de operatie. Klaagster werd voorafgaand aan de operatie tevens geïnformeerd door de afdeling chirurgie en door de uroloog en klaagster heeft ook een consult gehad met de stomaverpleegkundige.

4.4 Uit het medisch dossier volgt dat tussen klaagster en de gynaecoloog is gesproken over orgaanschade als mogelijke complicatie. Uit de overige stukken in het zaaksdossier is het Centraal Tuchtcollege gebleken dat klaagster is verteld dat zowel de darm als de vagina waren aangetast door de endometriose, dat het een zware operatie was met eventuele naadlekkage en een stoma als mogelijk risico’s. Ter terechtzitting heeft de gynaecoloog in aanvulling hierop verklaard dat zij het risico van het ontstaan van fistels altijd bespreekt met haar patiënten en ondervangt met de bespreking van orgaanschade. Zij heeft hierover toegelicht dat fistels namelijk kunnen ontstaan bij de darmen en ook bij de blaas. Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat de gynaecoloog hiermee voldoende heeft onderbouwd en ook voldoende aannemelijk is geworden uit de stukken en de mondelinge behandeling ter terechtzitting, dat met klaagster is gesproken over het ontstaan van fistels en dat klaagster voldoende is geïnformeerd voorafgaand aan de operatie van 18 juni 2013. Klachtonderdeel 1 is daarom ongegrond.

Klachtonderdeel 2 (de operatie en het ontstaan van een rectovaginaal fistel)

4.5 Met het tweede klachtonderdeel verwijt klaagster de gynaecoloog dat tijdens de operatie op 18 juni 2013 een fout is gemaakt waardoor een rectovaginaal fistel is ontstaan. Klaagster voert hiertoe aan dat in een ander ziekenhuis op 19 november 2013 is gebleken dat de vaginawand aan de darm is vastgeniet. Het Centraal Tuchtcollege neemt datgene wat het Regionaal Tuchtcollege in rechtsoverweging 5.3 en 5.4 over de operatie en het ontstaan van het fistel heeft overwogen hier over. Daarmee sluit het Centraal Tuchtcollege zich aan bij het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat niet is komen vast te staan dat tijdens de operatie de vagina aan de darm is vastgeniet met een rectovaginale fistel tot gevolg. Klachtonderdeel 2 is eveneens ongegrond.

Klachtonderdeel 3 (de nazorg)

4.6 Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege is de nazorg zorgvuldig geweest. Na de operatie is klaagster meerdere malen teruggezien door de gynaecoloog. Nadat bleek dat bij klaagster sprake was van een rectovaginale fistel, is met klaagster de mogelijkheid van het aanleggen van een nieuw stoma besproken. Hierbij heeft klaagster aangegeven geen nieuw stoma te willen. Het bezwaar van klaagster werd onderschreven door haar behandelend psychiater, die tijdens de heropname van klaagster op de IC in consult was geroepen. De gynaecoloog en klaagster hebben samen besloten dat klaagster naar huis zou gaan en in de weken daarna eerst zou herstellen en poliklinisch begeleid zou worden. Bij wijze van uitzondering en ter geruststelling heeft de gynaecoloog toen aan klaagster haar privételefoonnummer gegeven. De keuze om bij het ontbreken van een medische noodzaak voor een stoma in goed overleg met klaagster haar eerst te laten herstellen en poliklinisch te begeleiden, is naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege zorgvuldig geweest. Dit klachtonderdeel is ook ongegrond.

Dit alles leidt tot de conclusie dat het Regionaal Tuchtcollege de klacht terecht ongegrond heeft verklaard. Het beroep van klaagster zal worden verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep

Deze beslissing is gegeven door: J.M. Rowel-van der Linde, voorzitter,

S.M. Evers en A.R.O. Mooy, leden-juristen en P.J.Q. van der Linden en H. Oosterhof, leden-beroepsgenoten, en E. van der Linde, secretaris.

Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 29 januari 2021.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.