ECLI:NL:TGZCTG:2021:22 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2019.354

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2021:22
Datum uitspraak:	29-01-2021
Datum publicatie:	29-01-2021
Zaaknummer(s):	c2019.354
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen orthopedisch chirurg. Klaagster is naar verweerder verwezen vanwege heupdysplasie. Zij is door verweerder geopereerd en het herstel en de nacontroles verliepen aanvankelijk normaal. Drie maanden na de operatie bleek dat de adductor nauwelijks aanspande en klaagster is verwezen naar een neuroloog die een EMG adviseerde. De nervus obturatorius bleek ernstig beschadigd. Later werd nog pseudoartrose van het zitbeen geconstateerd. In verband met deze beide klachten is klaagster sindsdien diverse malen geopereerd. Klaagster verwijt verweerder dat hij een verkeerde diagnose heeft gesteld, onvoldoende informatie heeft gegeven, de operatie niet goed heeft uitgevoerd en in het postoperatieve traject niet adequaat heeft gereageerd. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht afgewezen. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klaagster.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2019.354 van:

A., wonende in B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

gemachtigde: C.,

tegen

D., orthopedisch chirurg, werkzaam in E., verweerder in beide instanties, gemachtigde: mr. A.W. Hielkema, verbonden aan de Stichting VvAA Rechtsbijstand in Utrecht.

1. Verloop van de procedure

A. – hierna klaagster – heeft op 12 december 2018 bij het Regionaal Tuchtcollege in Groningen tegen D. – hierna de orthopedisch chirurg – een klacht ingediend. Bij beslissing van 17 oktober 2019, onder nummer G2018/178, heeft dat College de klacht ongegrond verklaard.

Klaagster heeft op tijd beroep tegen die beslissing ingesteld. De orthopedisch chirurg heeft een verweerschrift in beroep ingediend. Het Centraal Tuchtcollege heeft van beide partijen nadere correspondentie ontvangen.

Klaagster heeft een door F., hoogleraar en afdelingshoofd afdeling orthopedie van het G. in H., opgesteld deskundigenrapport overgelegd. Een door de orthopedisch chirurg ingebrachte rapportage maakt op verzoek van beide partijen geen deel uit van het procesdossier.

De zaak is in beroep behandeld op de openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 20 november 2020, waar zijn verschenen klaagster, bijgestaan door de heer C. voornoemd, en de orthopedisch chirurg, bijgestaan door

mr. Hielkema voornoemd.

Partijen hebben hun standpunten bij de mondelinge behandeling over en weer verder toegelicht. De beide gemachtigden hebben dat mede gedaan aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2. De feiten

Voor de beoordeling van de klacht gaat het college uit van de volgende feiten.

2.1. Klaagster had vanaf 2013 last van toenemende klachten rond het knie-en heupgewricht die haar ernstig beperkten in haar functioneren. Ze is hiervoor door diverse artsen neurologisch en orthopedisch onderzocht. Klaagster is uiteindelijk door haar huisarts verwezen naar orthopedisch chirurg I., werkzaam bij J. te K..

I. heeft een marcainisatie (injectie) in het heupgewricht verricht. Deze injectie bood tijdelijk verlichting. Op grond daarvan vermoedde I. dat sprake was van heupdysplasie en heeft hij klaagster verwezen naar verweerder.

2.2. Verweerder is als orthopedisch chirurg verbonden aan het L.-Ziekenhuis E. en gespecialiseerd in de Ganz-osteotomie. Dit is een complexe en specialistische operatie waarbij heupdysplasie wordt behandeld door de stand van de heupkom te veranderen. Verweerder is vrijwel de enige orthopedisch chirurg in Nederland die deze operatie uitvoert.

2.3. Op 21 maart 2017 heeft verweerder samen met een collega klaagster op consult gehad. Klaagster, destijds vijftien jaar oud, werd vergezeld door haar ouders. Verweerder heeft tijdens dit consult geadviseerd tot een Ganz-osteotomie van de rechterheup. Klaagster en haar ouders zijn hiermee akkoord gegaan en de operatie heeft vervolgens plaatsgevonden op 3 april 2017.

2.4. Het herstel van de operatie verliep normaal en klaagster is op 8 april 2017 ontslagen uit het ziekenhuis. Op 17 april 2017 heeft verweerder klaagster op de SEH gezien vanwege een zwelling die het gevolg bleek te zijn van een seroom, een vochtblaasje in het littekengebied. Het seroom is gepuncteerd, waarna klaagster de SEH weer heeft verlaten.

2.5. Op 22 mei 2017 zag verweerder klaagster op de polikliniek vanwege een standaard geplande eerste postoperatieve controle. De zwelling ter plaatse van het seroom was verdwenen en er vond lichamelijk en radiologisch onderzoek plaats. Omdat er geen bijzonderheden werden gevonden, werd afgesproken klaagster weer te zien tijdens de standaardcontrole over acht weken.

2.6. Op 29 juni 2017 heeft verweerder telefonisch contact gehad met de ouders van klaagster. Zij gaven tijdens dit gesprek aan dat ze ongerust waren omdat de behandelend fysiotherapeut van klaagster tegen hen had gezegd dat de adductor van de bovenbeenspiergroep niet goed functioneerde. Hierop is een consult gepland voor 5 juli 2017.

2.7 Tijdens het consult op 5 juli 2017 bleek dat de adductor nauwelijks aanspande. Hierop is klaagster door verweerder verwezen naar de afdeling neurologie van het

M-Ziekenhuis in B.. Klaagster werd hier op 10 augustus 2017 gezien door neuroloog N. die een EMG adviseerde. Tijdens het EMG bleek de nervus obturatorius ernstig beschadigd te zijn. Naar aanleiding van de uitslag van het EMG is klaagster op

31 augustus 2017 door neuroloog N. verwezen naar professor O. verbonden aan het P..

2.8. Tijdens de laatste controlefoto op 5 september 2017 bleek dat er sprake was van een fraaie overkapping van de femurkop. Later werd pseudoartrose van het zitbeen vastgesteld.

2.9. Vervolgens hebben diverse operaties plaatsgevonden om de zenuw te herstellen en de pseudoartrose te verhelpen. Klaagster heeft hier veel pijn van gehad en functioneert nog niet naar behoren.

3. De klachten

Klaagster verwijt verweerder – zakelijk weergegeven – dat hij:

1. ten onrechte als diagnose heeft gesteld dat sprake is van heupdysplasie en op grond daarvan geen goed advies heeft gegeven om de Ganz-osteotomie uit te voeren;

2. voorafgaand aan de operatie onvoldoende informatie heeft gegeven over de mogelijke risico’s en de gevolgen van de operatie;

3. de operatie niet volgens de regelen der kunst heeft uitgevoerd en de daartoe strekkende protocollen niet heeft gevolgd, waardoor zwaar lichamelijk letsel is ontstaan bij klaagster;

4. in het postoperatieve traject niet adequaat heeft gereageerd op de lichamelijke klachten die door en namens klaagster naar voren zijn gebracht.

4. Het verweer

4.1 Verweerder heeft de klachten en de daaraan ten grondslag liggende stellingen uitvoerig weersproken. Hij heeft aangegeven dat hij op een zorgvuldige wijze besloten heeft om tot de Ganz-osteotomie over te gaan. Hij heeft kennis genomen van de (uitgebreide) medische voorgeschiedenis van klaagster en heeft klaagster vervolgens zelf onderzocht. Dit staat ook beschreven in het medisch dossier. Daarnaast is er radiologisch onderzoek verricht. Uit de verrichtte metingen bleek volgens verweerder zonder twijfel dat sprake was van heupdysplasie. Verweerder is vrijwel de enige arts die in Nederland de Ganz-osteotomie uitvoert en geeft aan bepaald niet lichtzinnig te zijn in de indicatiestelling. De operatie is technisch erg complex en ook de revalidatie duurt lang.

4.2. Voor wat betreft het tweede klachtonderdeel is verweerder van mening dat tijdens het polibezoek op 21 maart 2017 uitgebreid is gesproken over de ingreep, de gevolgen en de mogelijke complicaties van de ingreep. Daarnaast is expliciet gevraagd of klaagster en haar ouders de website en de video op de website hadden bekeken, waarop bevestigend werd geantwoord. Dit is ook genoteerd in het medisch dossier. Tijdens het consult op 21 maart 2017 is ook het risico op zenuwuitval in het been (een klapvoet) uitgebreid met klaagster en haar ouders besproken. Verweerder heeft in het gesprek aangegeven dat de informatie die op de website stond deels niet juist was. Anders dan daar stond vermeld, waren er namelijk inmiddels patiënten bekend, waarbij uitval van een grote zenuw in het been was opgetreden.

Verweerder had tot op dat moment nooit eerder uitval van de nervus obturatorius meegemaakt en ook uit de literatuur was hem hierover niets bekend. Op grond daarvan had verweerder klaagster en haar ouders hiervan niet op de hoogte kunnen en hoeven stellen.

De complicatie pseudoartrose stond ook op de website en is ook tijdens het consult besproken. Dit blijkt uit het medisch dossier en uit de brief aan collega I.

d.d. 30 maart 2017.

4.3. Verweerder stelt voorts dat de Ganz-osteotomie op 3 april 2017 zonder bijzonderheden en lege artis (volgens de regelen der kunst) is verlopen. Er is in het geheel geen sprake van een ondeugdelijk uitgevoerde operatie. De klacht is volgens verweerder onvoldoende onderbouwd door klager.

4.4. Voor wat betreft het laatste klachtonderdeel stelt verweerder zich op het standpunt dat hij adequaat heeft gehandeld in het postoperatieve traject. Tijdens het eerste poliklinische controlebezoek op 22 mei 2017 heeft hij geen afwijkende zwakte opgemerkt toen hij zogenaamde weerstandstesten uitvoerde om de verschillende spiergroepen te testen. De gemeten spierkracht was passend bij de situatie dat klaagster zes weken tevoren een zware operatie had ondergaan.

Op 5 juli 2017 heeft verweerder de spierzwakte in het been wel opgemerkt. Hij heeft dit op dat moment geduid als passend bij het beloop na een dergelijke ingreep waarvan de hersteltijd zo’n zes tot negen maanden is. Omdat de ouders en de fysiotherapeut ongerust waren, heeft verweerder klaagster echter wel verwezen naar de neuroloog in het ziekenhuis in B. waar klaagster woont.

Tijdens de laatste controlefoto op 5 september 2017 bleek dat bij klaagster het zitbeen nog niet was vastgegroeid. Dit komt soms voor na een Ganz-osteotomie en is als zodanig ook met klaagster en haar ouders voorafgaand aan de operatie besproken.

Het optreden van deze vertraagde consolidatie betekent echter niet dat direct operatief moet worden ingegrepen, omdat het mogelijk is dat door het natuurlijk beloop alsnog een consolidatie plaatsvindt.

Na september 2017 heeft verweerder klaagster niet verder behandeld. Verweerder had dit wel gewild en was ook geïnteresseerd in het verdere beloop zoals ook blijkt uit de verschillende e-mailberichten die nadien door verweerder aan de ouders van klaagster zijn gestuurd. De ouders van klaagster hebben echter aan de vervolgbehandelaars van klaagster aangegeven dat verweerder niet op de hoogte mocht worden gehouden.

5. De beoordeling van de klacht

5.1. Het college wijst er allereerst op dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsoefening, rekening houdende met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2. Voor wat betreft het eerste klachtonderdeel zal in de eerste plaats beoordeeld moeten worden of verweerder de diagnose heupdysplasie goed heeft gesteld. Vervolgens zal het college beoordelen of verweerder de Ganz-osteotomie terecht heeft geadviseerd.

Het college is van oordeel dat verweerder de diagnose heupdysplasie goed heeft gesteld. Verweerder heeft zijn diagnose gebaseerd op de uitgebreide medische voorgeschiedenis van klaagster. In deze zin had verweerder onder meer de beschikking over radiologische en neurologische onderzoeksverslagen. Daarnaast heeft verweerder zelf radiologisch onderzoek verricht en klaagster lichamelijk onderzocht. Uit de verschillende bekkenfoto’s van klaagster die aan het college zijn overgelegd blijken afwijkende center-edge- en sharphoeken. Deze afwijkingen passen binnen de diagnose heupdysplasie en op grond hiervan is de conclusie dat sprake is van heupdysplasie juist. Dat dit, zoals namens klaagsters ter zitting aangegeven, niet eerder is gebleken uit de vele verslagen van radiologen doet hier niet aan af. Radiologen verrichten dergelijke metingen namelijk in het algemeen niet indien daar niet specifiek naar wordt gevraagd. Verweerder heeft de meting wel verricht en op basis hiervan zijn (juiste) diagnose gesteld.

5.3. Voor wat betreft de vraag of verweerder vervolgens op juiste gronden een Ganz-osteotomie heeft geadviseerd is het college van oordeel dat dit advies juist is gegeven. Als indicatie voor een Ganz-osteotomie geldt immers dat sprake moet zijn van (persisterende) pijnklachten van het heupgewricht bij heupdysplasie. Bij klaagster was, zoals hiervoor aangegeven, sprake van heupdysplasie. Bij klaagster was eveneens sprake van langdurige pijnklachten in heup en been die hun oorsprong hadden in het heupgewricht, hetgeen blijkt uit het feit dat klaagster na marcainisatie van de heup vrijwel pijnvrij was. Andere oorzaken van de klachten op orthopedisch en neurologisch gebied waren uitgesloten door middel van uitgebreid en herhaald lichamelijk en beeldvormend onderzoek in de jaren voorafgaand aan de operatie.

Het eerste klachtonderdeel is dan ook ongegrond.

5.4. Voor wat betreft het tweede klachtonderdeel staat voor het college vast dat klaagster en haar ouders via de informatie op de website voldoende op de hoogte waren van de aard van de operatie en de daaraan verbonden risico’s. Dit blijkt onder andere uit de uitgebreide verslaglegging in het medisch dossier en uit de brief

d.d. 30 maart 2017 aan collega I.. Daarnaast blijkt uit de stukken en hetgeen ter zitting naar voren is gebracht dat klaagster en haar ouders ook tijdens het consult op 21 maart 2017 uitgebreid zijn voorgelicht over de operatie en de mogelijke complicaties. Hierbij is zowel pseudoartrose als mogelijke ernstige zenuwuitval uitdrukkelijk genoemd. Dat klaagster thans stelt dat zij de informatiefolder en brief van het ziekenhuis niet heeft ontvangen, doet hier niet aan af. Verweerder heeft klaagster niet gewezen op de specifieke uitval van de nervus obturatorius. Dit kan verweerder echter niet (tuchtrechtelijk) worden verweten omdat in de literatuur niets bekend is over het voorkomen hiervan na een Ganz-osteotomie en omdat verweerder deze complicatie in zijn lange ervaring met deze ingreep nog nooit had gezien. Aldus is ook het tweede klachtonderdeel ongegrond.

5.5. Het derde klachtonderdeel acht het college eveneens ongegrond. Uit het operatieverslag en hetgeen ter zitting naar voren is gebracht blijkt dat de voorgeschreven operatietechniek voor de Ganz-osteotomie exact is aangehouden. Ook voor het overige is op geen enkele wijze gebleken, dan wel onderbouwd van de zijde van klaagster, dat de operatie niet volgens de daarvoor geldende normen is uitgevoerd. Hiermee neemt het college in zijn oordeel mee dat verweerder veel ervaring heeft in deze specifieke ingreep en dat zijn team voor deze ingreep geldt als topreferentiecentrum in Nederland.

5.6. Voor de beoordeling van de vraag of verweerder in het postoperatieve traject adequaat heeft gereageerd op de klachten van klaagster geldt het volgende. Vast staat dat tijdens het eerste controlebezoek op 22 mei 2017 geen bijzonderheden zijn vermeld, omdat het klinisch beeld goed verklaard kan worden vanuit de herstelfase na een dergelijke ingrijpende operatie. Tijdens het tweede consult op 5 juli 2017 is de spierzwakte bij klaagster wel opgemerkt en is ze verwezen naar de neuroloog. Naar het oordeel van het college heeft verweerder in deze zin adequaat gehandeld. Het spierkrachtsverlies van spieren rondom het heupgewricht en het bekken is na een ingrijpende operatie als de Ganz-osteotomie moeilijk te kwantificeren en laat, in alle spiergroepen, vaak een wisselend beeld zien. Daar komt bij dat zenuwuitval, zoals beschreven als complicatie van een Ganz-osteotomie, zelden voorkomt. Zenuwuitval van de nervus obturatotius is nog nooit beschreven als complicatie van de ingreep en verweerder heeft hier dan ook geen rekening mee hoeven te houden. Bovendien is het zo dat direct ingrijpen niet in alle gevallen tot een goed resultaat leidt, nu in de literatuur ook goede resultaten worden beschreven bij een conservatief – afwachtend – beleid.

Dit geldt eveneens voor de bij klaagster opgetreden vertraagde consolidatie en de later vastgestelde pseudo-artrose van het zitbeen. Volgens de geldende richtlijnen is een vertraagde botgenezing als waar bij klaagster sprake van was geen indicatie om direct over te gaan tot operatief ingrijpen. Ook in dit geval is een afwachtend beleid gerechtvaardigd, omdat in veel gevallen door het natuurlijk beloop alsnog een consolidatie optreedt.

Het vierde klachtonderdeel is dan ook ongegrond.

6. Slotsom

De conclusie is, dat verweerder met betrekking tot de klachten geen verwijt zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid onder a, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg kan worden gemaakt. De onderdelen van de klacht zullen dan ook ongegrond worden verklaard.”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg onder 2.1 tot en met 2.9, welke weergave in beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4. Beoordeling van het beroep

4.1 Klaagster wil met haar beroep de zaak in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege voorleggen en verzoekt het Centraal Tuchtcollege – impliciet – het beroep gegrond te verklaren.

4.2 De orthopedisch chirurg voert hiertegen verweer en vraagt het Centraal

Tuchtcollege het beroep te verwerpen.

4.3 In beroep zijn de schriftelijke klachten over het beroepsmatig handelen van de orthopedisch chirurg nog een keer aan de tuchtrechter ter beoordeling voorgelegd. Het door het Regionaal Tuchtcollege gevormde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd. Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de inhoud van die in eerste aanleg geformuleerde klachten en het daarover in eerste aanleg door partijen schriftelijk (en mondeling) gevoerde debat.

4.4 In beroep is het debat door partijen schriftelijk opnieuw gevoerd, waarbij door ieder van hen standpunten zijn ingenomen naar aanleiding van de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat College gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 20 november 2020 is dat debat voortgezet.

4.5 Hetgeen door klaagster in beroep is aangevoerd, daaronder begrepen de in het geding gebrachte deskundigenrapportage van F., heeft geen ander licht op de zaak geworpen.

4.6 De behandeling in beroep heeft het Centraal Tuchtcollege dan ook niet geleid tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het College in eerste aanleg.

4.7 Het voorgaande leidt tot de conclusie dat het beroep zal worden verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: R. Prakke-Nieuwenhuizen, voorzitter; Y.A.J.M. van Kuijck en E.F. Lagerwerf-Vergunst, leden-juristen en N.R.A. Baas en G.J. Clevers, leden-beroepsgenoten en M.D. Barendrecht-Deelen, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 29 januari 2021.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.