ECLI:NL:TGZCTG:2018:292 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2018.114

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2018:292
Datum uitspraak:	13-11-2018
Datum publicatie:	13-11-2018
Zaaknummer(s):	C2018.114
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	De klacht heeft betrekking op de behandeling van de, inmiddels overleden, zoon van klagers, hierna patiënt, die na een zwangerschap van minder dan 28 weken was geboren. Een maand na de geboorte is patiënt overgebracht naar het ziekenhuis waar verweerster als neonatologieverpleegkundige werkzaam was. Patiënt is na aankomst in de voormiddag in de couveuse gelegd. De bevochtiger is daarbij niet aangesloten op het elektriciteitsnetwerk waardoor het niet naar behoren functioneerde. In de loop van de dag was sprake van een verslechterende toestand met kortdurende saturatiedalingen en bradycardie. Kort voor middernacht is de bevochtiger aangesloten. In de nacht en de opvolgende ochtend verslechterde de situatie verder. Voorafgaand aan intubatie werd aan patiënt tweemaal morfine toegediend, beide keren abusievelijk in een 10-voudige dosering. Bij de een week nadien verrichte MRI is zeer ernstige hersenschade geconstateerd waarna de behandeling gericht op herstel is gestaakt. Vier dagen nadien is patiënt overleden. Klagers stellen dat de volgende fouten zijn gemaakt: a. Toediening koude lucht via ademhalingsondersteuningsapparaat gedurende 10 uur omdat de stekker voor de verwarming er niet in zat. Hierdoor heeft zich volgens klagers taaislijm ontwikkeld en zijn ademhalingsproblemen ontstaan; b. Het instellen van een hogere couveusetemperatuur dan in het eerdere ziekenhuis, waardoor patiënt ondanks de koude (beademings)lucht toch op temperatuur bleef; c. Het niet leegpompen van de maag voor de intubatie; d. Het tot tweemaal toedienen van een hoeveelheid morfine 10-voudig aan het maximaal toelaatbare. De klacht betreffende de verpleegkundige beperkt zich tot de onderdelen a en b. Het Regionaal Tuchtcollege heeft klachtonderdelen a en b gegrond verklaard, aan de verpleegkundige de maatregel van berisping opgelegd en publicatie van de uitspraak gelast. Het Centraal Tuchtcollege verklaart klachtonderdeel b gegrond, maar klachtonderdeel a ongegrond. Dit geeft het Centraal Tuchtcollege echter geen aanleiding tot het opleggen van een minder zware maatregel dan in eerste aanleg aan de verpleegkundige is opgelegd.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2018.114 van:

A., verpleegkundige, werkzaam te B., appellante, verweerster in eerste aanleg, bijgestaan door mr. H.A.Th. Yspeert, advocaat te Groningen,

tegen

1. C. 2. D., wonende te B., verweerders, klagers in eerste aanleg, bijgestaan door mr. D. van der Wal, advocaat te Drachten.

1. Verloop van de procedure

C. en D. - hierna klagers - hebben op 20 juni 2017 bij het Regionaal Tuchtcollege te Groningen en vervolgens op 7 juli 2017 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam, tegen A. - hierna de verpleegkundige - een klacht ingediend. Bij beslissing van

30 januari 2018, onder nummer 17/255vp, heeft dat College de klacht gedeeltelijk gegrond verklaard en voor het gegrond verklaarde deel aan de verpleegkundige de maatregel van berisping opgelegd. De verpleegkundige is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. Klagers hebben een verweerschrift ingediend.

De klacht is in beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd behandeld met de zaken C2018.115 (C. en D./E.), C2018.116 (C. en D./F.) en C2018.117 (C. en D./G.) ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 2 oktober 2018, waar zijn verschenen klagers, bijgestaan door mr. Van der Wal, en de verpleegkundige bijgestaan door mr. Yspeert. Partijen hebben hun respectieve standpunten nader toegelicht. Mr. Yspeert heeft dat gedaan aan de hand van pleitaantekeningen die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

"2. De feiten

2.1. Op 26 november 2015 is in het H. te I. (verder te noemen: het H.) de zoon van klagers (verder te noemen: J.) geboren na een zwangerschap van 27 weken en 6 dagen. J. woog 1380 gram en had een APGAR score van 6-7-9 (1-5 en 10 minuten). Hij werd opgenomen op de Neonatale Intensive Care Unit aldaar.

2.2 Op 27 november 2015 is bij J. een graad 1 bloeding aan de laminia germinalis geconstateerd. In het dossier staat verder onder meer dat J. bekend was met saturatiedalingen en bradycardieën waarvoor soms aansporing nodig was.

2.3 Op 25 december 2015 is J. overgebracht naar de Neonatale High Care Unit van het K.. Verweerster is neonatologieverpleegkundige en sinds 2002 werkzaam op de High Care Unit van het K..

2.4 J. werd in een transportcouveuse getransporteerd en is om 13.30 uur in het K. aangekomen. J. kreeg nog niet-invasieve ademhalingsondersteuning met behulp van een beademingsapparaat. J. werd opgenomen en in een couveuse gelegd en aangesloten aan het beademingsapparaat. De couveuse en de beademingsapparatuur waren klaargezet door verweerster. Bij de overdracht was een verpleegkundige van het H. aanwezig. De beademingsapparatuur in het K. verschilde van de apparatuur in het H.. Verweerster heeft de temperatuur van de couveuse volgens het dossier ‘naar eigen inzicht’ ingesteld op 32.2°C. Tevens is een voedingssonde ingebracht. De arts-assistent was niet aanwezig bij de overdracht.

2.5 Omdat rond 14.00 uur geen goede inspiratieflow was bereikt, is het ondersteuningsapparaat (zowel de machine als de luchtverwarmer/bevochtiger) gewisseld. Hierbij waren drie verpleegkundigen betrokken. Verweerster was de verantwoordelijk verpleegkundige hiervoor. De bevochtiger is bij de verwisseling niet aan het elektriciteitsnet aangesloten (de stekker is niet in het stopcontact in de kolom gedaan), waardoor dit apparaat, inclusief indicatoren en alarmering, niet naar behoren functioneerde. De waterzak was wel aangeprikt.

2.6 Even na 14.00 uur is J. door de dienstdoende arts-assistent klinisch beoordeeld. Deze heeft geen bijzonderheden opgemerkt. De temperatuur van J. werd niet gemeten.

2.7 Om 15.00 uur heeft verweerster haar dienst overgedragen aan collega E.. (verweerster in de procedure met nummer 17/256VP). In het dossier staat om 16.30 uur genoteerd dat J. ‘meer begon te dippen in zijn saturatie’. Om 17.40 uur zijn ‘clusters van bradycardieën en saturatiedalingen’ geconstateerd ‘ vermoedelijk ontstaan door obstructie door slijm in de bovenste luchtwegen’. Bij uitzuigen werd veel wit, lobbig slijm/snot opgezogen. De temperatuur van J. was om 18:00 uur 37.1°C. Om 20.36 uur werd een kortdurende saturatiedaling tot 62% gemeld met een bradycardie bij een oppervlakkige ademhaling.

2.8 Rond 23.00uur is de dienst overgedragen aan weer een andere verpleegkundige. Deze verpleegkundige constateerde rond 00.00 uur dat de stekker van de bevochtiger niet op het net was aangesloten. Zij heeft de bevochtiger vervolgens aangesloten en de arts-assistent (verweerster in procedure 17/254), die vanaf 21.00 uur dienst had, hierover geïnformeerd.

2.9 Rond 03.00 uur is J. in buikligging gelegd. In de nacht liep de hartslag van J. op en ontwikkelde hij koorts. Om 06.00 uur was zijn temperatuur 39.3°C. Tevens is op dat moment geconstateerd dat de temperatuur van de couveuse 1.2°C hoger stond ingesteld dan in het H. De arts-assistent is hiervan op de hoogte gesteld en bij J. geroepen. Bij het klinisch onderzoek werden behoudens de koorts en de hoge hartslag en een snelle oppervlakkige ademhaling geen afwijkingen gevonden. J. is terug in zijligging gelegd, het lakentje is afgenomen en de temperatuur in de couveuse is teruggebracht naar 31°C. De arts-assistent heeft tevens overleg gevoerd met zijn supervisor, de kinderarts (verweerster in procedure 17/253). Er werd besloten een bloedkweek en bloedbeeld af te nemen. De lab-uitslagen geven geen aanwijzing voor een infectie. De arts-assistent is hierover geïnformeerd en na ruggespraak met de kinderarts is besloten nog geen antibiotica te starten. Om 07.00 uur zijn bij de verzorging lichte schokjes, ‘mogelijk myoclonieën’ geconstateerd, die bij vasthouden stopten.

2.10 Om 07.28 uur is (na alarm) melding gemaakt van een plotselinge, langdurige bradycardie bij apneu. De gemeten zuurstofsaturatie daalde tot 15%. Er is overgegaan op masker met ballonbeademing. De arts-assistent is om 7.31 uur gearriveerd en heeft het balloneren overgenomen. Er was ook na herpositionering geen vrije luchtweg gedurende de eerste paar minuten, volgens het medisch dossier ‘vermoedelijk door bronchospasmen’. J. braakte twee keer en is daarna telkens onder zicht uitgezogen. Om 07.35 uur arriveerde het reanimatieteam en om 07.37 uur is een mayotube ingebracht, waarna J. reageerde op masker met ballon-beademing met een stijging van de hartfrequentie. In totaal heeft deze periode van bradycardie met tussen 50 en 60 slagen per minuut, 9 minuten geduurd. Hierna zijn de anesthesioloog en intensivist gearriveerd en vervolgens ook de kinderarts. De kinderarts heeft de masker met ballonbeademing overgenomen. De mayotube is weer verwijderd rond 07.40 uur. Besloten werd J. te intuberen. Ter voorbereiding is aan J. morfine toegediend door een verpleegkundige (niet betrokken in deze procedure), hetgeen later een 10-voudige dosering is gebleken. De medicatie is in opdracht van de kinderarts voorbereid door verpleegkundigen F. (verweerster in procedure 17/370vp) en G. (verweerster in procedure 17/371vp). Er werd getracht J. te intuberen. Om 08.05 uur was de tube in positie en werd de beademing aangesloten. J. werd hierna opnieuw bradycard. De tube werd verwijderd en vervolgens werd J. opnieuw beademd door middel van masker met ballon. Rond 08.20 uur volgde een nieuwe intubatie door de anesthesioloog en werd hij aangesloten aan het beademingsapparaat. Na de intubatie is een maagsonde ingebracht. J. bleef onrustig aan de beademing met tussendoor langdurige saturatiedalingen. Om 08.42 uur staat in het dossier genoteerd dat J. nogmaals morfine (abusievelijk opnieuw in een 10-voudig te hoge dosering) toegediend kreeg. J. werd opnieuw hypotensief. Om 09.15 uur zijn bloedgassen gemeten. De pH bedroeg 7.36.

2.11 J. is om 09.30 uur per ambulance overgebracht naar het H.. In het H. is op

28 december 2015 een echo cerebrum verricht, dat een ongewijzigd beeld liet zien van de kleine lamina germinalis bloeding rechts. J. heeft op 28 december 2015 nogmaals een periode van 5 minuten van diepe hypoxie en bradycardie meegemaakt, waarvoor hij is gereanimeerd. Op 31 december 2015 is opnieuw een echo cerebrum vervaardigd, waarop een toename van de echogeniciteit is waargenomen. Op 5 januari 2016 is een MRI verricht, waarop uitgebreide ischemische hersenschade is geconstateerd (radiologisch vermoedelijk passend bij een ontstaan in de periode van 7 tot 14 dagen voorafgaande aan de MRI); J. had een zeer ernstige hersenbeschadiging opgelopen, waardoor hij zwaar gehandicapt zou blijven. In overleg met de ouders heeft het medisch team van het H. besloten de behandeling gericht op herstel te staken en verder beleid te richten op palliatie en comfort. De kinderarts en een verpleegkundige (niet betrokken in deze procedure) zijn op 8 januari 2016 uit het K. naar het H. gekomen om met de ouders te spreken. J. is op 9 januari 2016 gedetubeerd en overleden.

2.12 Door het K. is een calamiteitenmelding gedaan bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en er is een interne calamiteitencommissie aangesteld. De door deze commissie opgestelde calamiteitenrapportage is naar de IGZ gezonden. De commissie heeft aanbevelingen gedaan en verbetermaatregelen geadviseerd, gericht op de aansluiting van de apparatuur, de temperatuurinstelling van de couveuse en het medicatiebeleid. Dit rapport maakt geen deel uit van de stukken van de onderhavige procedure. Klagers hebben het rapport wel ingezien.

3. De klacht en het standpunt van klagers

3.1. Klagers stellen zich op het standpunt dat er in de korte periode dat J. in het K. lag, ernstige fouten zijn gemaakt. Klagers wensen dat de individuele verantwoordelijkheid van de betrokken zorgverleners tuchtrechtelijk wordt onderzocht, zodat passende maatregelen kunnen worden genomen ter voorkoming van herhaling. Voor klagers is het als ouders van J. niet duidelijk welke zorgverlener welke fout heeft gemaakt en wie daarvoor verantwoordelijk was. Verweerster is een van de verpleegkundigen die in het verslag van de calamiteitencommissie wordt genoemd. De fouten die aan de bij deze zaak betrokken zorgverleners worden verweten betreffen de navolgende:

a) Toediening koude lucht via ademhalingsondersteuningsapparaat gedurende 10 uur omdat de stekker voor de verwarming er niet in zat. Hierdoor heeft zich volgens klagers taaislijm ontwikkeld en zijn de ademhalingsproblemen ontstaan;

b) Het instellen van een hogere couveusetemperatuur dan in het H., waardoor J. ondanks de koude (beademings)lucht toch op temperatuur bleef;

c) Het niet leegpompen van de maag voor de intubatie;

d) Het tot tweemaal toe toedienen van een hoeveelheid morfine tienvoudig aan het maximaal toelaatbare.

3.2 Ter zitting, alsmede in de brief van klagers van 26 juni 2017, is ten aanzien van verweerster verduidelijkt dat de verwijten zich beperken tot klachtonderdelen a en b, zodat in het hiernavolgende alleen daarop wordt ingegaan.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden.

Wat betreft klachtonderdeel a) heeft zij aangevoerd dat - omdat het beademingsapparaat geen flow had – zij twee andere verpleegkundigen de opdracht had gegeven dit te vervangen. Dat gebeurde ook, maar helaas is daarbij de bevochtiger van de beademing per abuis niet aangesloten. Verweerster neemt hiervoor haar verantwoordelijkheid. Dat verweerster dit niet heeft opgemerkt komt doordat de apparatuur verwisseld moest worden en de bevochtiger is gesitueerd achter de couveuse. Het apparaat geeft zelf geen alarm af. De waarde van de display werd destijds niet genoteerd of gecontroleerd.

Wat betreft klachtonderdeel b) heeft verweerster aangevoerd dat de temperatuurinstelling uit het H. niet één op één kan worden overgenomen, omdat het type couveuse verschilt. De temperatuur is ingesteld op basis van het gewicht en de leeftijd op 32,2 °C. Er was destijds geen protocol voor overdrachten. Uit de metingen bleek dat de temperatuur van J. goed was en geen reden gaf tot aanpassing. Dat zij in dit opzicht verwijtbaar zou hebben gehandeld, bestrijdt verweerster.

5. De beoordeling

5.1. Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. In het tuchtrecht is persoonlijke verwijtbaarheid uitgangspunt. Daarbij zal in een geval als het onderhavige moeten worden geabstraheerd van de droeve omstandigheid dat J. is overleden.

In verband met de chronologie van de gebeurtenissen, zal het college eerst klachtonderdeel b. beoordelen

Klachtonderdeel b: Instellen couveusetemperatuur

5.2. Verweerster heeft ter zitting toegelicht dat de destijds bij overdracht van een couveusebaby uit een ander ziekenhuis geen richtlijnen bestonden. De relevante gegevens werden van tevoren telefonisch doorgegeven, waaronder meestal ook (maar niet altijd) de couveusetemperatuur. In dit geval had verweerster voor de aankomst van J. in het K. niet zelf telefonisch contact gehad met het H., maar een collega. Deze collega had de couveusetemperatuur niet gevraagd, althans deze niet genoteerd en/of aan verweerster doorgegeven. Verweerster heeft de couveusetemperatuur vervolgens op basis van haar ervaring ingesteld, waarbij verweerster heeft toegelicht rekening te hebben gehouden met de leeftijd en het gewicht van J.. Naar het oordeel van het college had verweerster echter – toen zij constateerde dat de couveusetemperatuur in het H. niet bekend was - bij aankomst van J. deze alsnog moeten opvragen aan de aanwezige verpleegkundige van het H., althans het H. moeten bellen om dit na te vragen. Helemaal nu het hier niet ging om een in het ziekenhuis K. zelf geboren baby (waarbij de couveuse voor de eerste maal wordt ingesteld) had zij niet (enkel) op haar eigen inzichten mogen afgaan, maar was het zorgvuldiger geweest dit na te vragen. Dit te meer omdat de temperatuurinstelling van de couveuse van een te vroeg geboren baby met deze gezondheidsproblemen nauwkeurig komt en schommelingen hierin voorkomen moeten worden. Daarnaast dient een optimale continuïteit van deze zorg bij deze kwetsbare patiënten juist ook bij overdrachten tussen zorginstellingen nagestreefd te worden

5.3. Verweerster heeft weliswaar aangevoerd dat na instelling van de couveusetemperatuur steeds in de gaten wordt gehouden of de couveusetemperatuur goed is aan de hand van onder meer de temperatuur van de baby en overige parameters (bijv: is de baby comfortabel?), maar zij heeft tevens verklaard dat zij bij binnenkomst van J. tot aan het einde van haar dienst, niet de temperatuur van J. heeft opgenomen. Dit omdat het naar haar inschatting op dat moment voor J. beter was als hij even kon bijkomen van het vervoer en het (tweemaal) aansluiten op de beademingsapparatuur. Hoewel het college van verweerster begrijpt dat zij weloverwogen en met de beste bedoelingen heeft nagelaten de temperatuur van J. op te nemen (zij had voor de opvolgende dienst wel genoteerd dat dit nog moest gebeuren), acht het college dit nalaten desalniettemin in strijd met de zorgvuldigheidsnormen die zij in acht had moeten nemen. Verweerster kende J. niet en J. werd in het ziekenhuis opgenomen, zonder dat een arts erbij aanwezig was. Onder die omstandigheden mag naar het oordeel van het college van een gespecialiseerd verpleegkundige verwacht worden dat een belangrijke parameter als de temperatuur wordt gemeten. Klachtonderdeel b) is daarmee gegrond.

Klachtonderdeel a) Niet aansluiten bevochtiger

5.4. Wat betreft klachtonderdeel a is het college van oordeel dat controle van de aansluiting van de verwarming van het ademhalingsondersteuningsapparaat tot de (kern)taak van verweerster behoorde als neonatologieverpleegkundige op een high care afdeling. Verweerster erkent zelf ook dat zij dit had behoren te doen. Zij heeft dit op twee momenten nagelaten, te weten direct na aansluiting van het apparaat alsmede bij overdracht ‘aan het bed’ van haar dienst aan verweerster in de procedure met nummer 17/256vp. Ter zitting is immers gebleken dat volgens de geldende norm de overdracht aan bed plaatsvond, waarbij de apparatuur diende te worden gecontroleerd. Voor een goede overdracht zijn zowel verweerster als verweerster in de procedure met nummer 17/256vp verantwoordelijk. Dat de apparatuur slecht zichtbaar was doet niet af aan de verwijtbaarheid van het nalaten van de controle. Verweerster is aldus tekortgeschoten in haar zorgplicht op dit punt. Klachtonderdeel a is eveneens gegrond.

Maatregel

5.5. De conclusie van het voorgaande is dat de klacht jegens verweerster in al haar onderdelen gegrond is. Verweerster heeft gehandeld in strijd met de zorg die zij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens J. en zijn familie had behoren te betrachten.

5.6. Wat betreft de op te leggen maatregel overweegt het college dat verweerster een gespecialiseerd verpleegkundige is aan wie de zorg voor zeer kwetsbare kinderen is toevertrouwd. Verweerster heeft op meerdere momenten haar controletaken onvoldoende uitgeoefend (te weten bij de instelling van de couveusetemperatuur waarbij is nagelaten het H. te bellen en de temperatuur van J. op te nemen, en het op twee momenten niet controleren van de beademingsverwarming). Dit terwijl juist bij deze kwetsbare patiëntengroep van neonaten op een High Care-afdeling deze taken zorgvuldig moeten worden verricht. Naar het oordeel van het college kan daarom niet worden volstaan met een waarschuwing. Omdat tevens gebleken is dat verweerster zich erg bezwaard voelt door wat er is gebeurd en thans op de afdeling maatregelen zijn genomen om herhaling te voorkomen (er is nu een protocol voor overdracht van couveusebaby’s en de aansluiting van de verwarming van de bevochtiger moet genoteerd worden) is het college van oordeel dat de maatregel van berisping passend is.

Het college benadrukt voorts dat met de vaststelling dat verweerster in haar beroepsuitoefening tekort geschoten is, door het college geen uitspraken worden gedaan (en ook niet kunnen worden gedaan) over in hoeverre deze fouten hebben bijgedragen aan de verslechtering van de medische situatie van J.."

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

In eerste aanleg zijn onder 2. “De feiten” de relevante feiten vastgesteld. In deze instantie wordt van die feiten uitgegaan, echter met dien verstande dat:

- overweging 2.4 als volgt gepreciseerd wordt: “J. werd in een transportcouveuse getransporteerd en is om 13.30 uur in het K. aangekomen. Gedurende het transport is de temperatuur van J. niet gecontroleerd. J. kreeg nog niet-invasieve ademhalingsondersteuning met behulp van een beademingsapparaat. J. werd opgenomen en in een couveuse gelegd en aangesloten aan het beademingsapparaat. De couveuse en de beademingsapparatuur waren klaargezet door verweerster. Bij de overdracht was een verpleegkundige van het H. aanwezig. Deze verpleegkundige heeft tevens schriftelijke overdrachtsinformatie, neergelegd in een brief van de verantwoordelijk kinderarts van het H., een anamneseformulier met samenvatting en een ontslagbijlage, aan de verpleegkundige overgedragen. In de ontslagbijlage stond onder andere vermeld dat de couveuse in het H. ingesteld stond op een temperatuur van 31 ºC en een luchtvochtigheid van 50%. De beademingsapparatuur in het K. verschilde van de apparatuur in het H.. De verpleegkundige heeft de temperatuur van de couveuse in het K. op grond van de leeftijd en het gewicht van J. ‘naar eigen inzicht’ ingesteld op 32.2 ºC. Tevens is een voedingssonde ingebracht. De arts-assistent was niet aanwezig bij de overdracht.”

- aan overweging 2.5 na de laatste zin wordt toegevoegd: “De bevochtiger werkte aldus, dat indien deze aan het elektriciteitsnet was aangesloten men deze door middel van een powerknop aan diende te zetten wanneer het apparaat de voorgaande keer was afgesloten met de powerknop; indien het apparaat de voorgaande keer was afgesloten door enkel de stekker uit het stopcontact te halen, dan schakelde het apparaat automatisch in indien men de stekker opnieuw in het stopcontact stak.”

- aan de eerste zin van overweging 2.7 wordt toegevoegd: “, de (aansluiting van de) luchtverwarmer/bevochtiger is op dat moment niet gecontroleerd.”

- in overweging 2.10 wordt na de zin “Ter voorbereiding is aan J. morfine toegediend door een verpleegkundige (niet betrokken in deze procedure), hetgeen later een 10-voudige dosering is gebleken.”, toegevoegd: “Dat een 10-voudige dosering was bereid, bleek op het moment dat verpleegkundige F. (verweerster in procedure 17/370vp) later een derde spuit morfine klaarmaakte.”

4. Beoordeling van het beroep

4.1 De oorspronkelijke klacht, die ook is gericht tegen andere in deze zaak betrokken zorgverleners, bestond uit vier onderdelen. Ter zitting van het Regionaal Tuchtcollege is verduidelijkt dat de verwijten van klagers ten aanzien van de verpleegkundige zich beperken tot de klachtonderdelen a en b. Het Regionaal Tuchtcollege heeft deze klachtonderdelen gegrond verklaard en aan de verpleegkundige de maatregel van berisping is opgelegd. Het beroep strekt ertoe dat de klachtonderdelen alsnog ongegrond worden verklaard, althans dat aan de verpleegkundige bij gegrondverklaring geen maatregel, dan wel een lichtere maatregel wordt opgelegd.

4.2 Klagers hebben in beroep verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

4.3 Gelet op de chronologie van de gebeurtenissen zal het Centraal Tuchtcollege (evenals het Regionaal Tuchtcollege), eerst klachtonderdeel b beoordelen.

Klachtonderdeel b

4.4 Klachtonderdeel b heeft betrekking op het door de verpleegkundige instellen van een hogere couveusetemperatuur dan in het H..

4.5 Het Centraal Tuchtcollege overweegt als volgt. J. is op 25 december 2015 door een verpleegkundige van het H. overgedragen aan de verpleegkundige van het K.. Naast de mondelinge overdracht ontving de verpleegkundige hierbij schriftelijke overdrachtsinformatie van de verpleegkundige uit het H., waaronder een ontslagbijlage. De verpleegkundige heeft vervolgens, zonder eerst de temperatuur van J. op te meten, de temperatuur van de couveuse ingesteld op 32,2 ˚C. Dit heeft zij gedaan op basis van haar ervaring, waarbij zij heeft toegelicht rekening te hebben gehouden met de leeftijd en het gewicht van J.. Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege had de verpleegkundige zich, voordat zij de temperatuur van de couveuse instelde, ervan moeten vergewissen welke couveusetemperatuur door het H. gehanteerd werd. Zij heeft echter nagelaten dit bij de verpleegkundige van het H. na te vragen en hoewel de in het H. gehanteerde couveusetemperatuur in de aan de verpleegkundige overhandigde ontslagbijlage vermeld stond, heeft de verpleegkundige ‑ zo heeft zij ter zitting van het Centraal Tuchtcollege verklaard - over deze informatie heen gelezen. Hiermee is de verpleegkundige naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege tekort geschoten in haar zorgplicht jegens J.. Dit omdat de temperatuurinstelling van de couveuse van een te vroeg geboren baby met deze gezondheidsproblemen nauw luistert en schommelingen hierin voorkomen moeten worden.

4.6 Het Centraal Tuchtcollege acht het handelen van de verpleegkundige te meer verwijtbaar, nu vast is komen te staan dat zij bij de overdracht van J. zijn temperatuur niet heeft opgemeten en dit ook niet op enig ander moment tijdens haar dienst heeft gedaan. De verpleegkundige heeft verklaard dat dit een weloverwogen keuze is geweest omdat het naar haar inschatting op dat moment voor J. beter was dat hij eerst bij kon komen van het vervoer en het (tweemaal) aansluiten op de beademingsapparatuur. Hoewel het Centraal Tuchtcollege begrijpt dat de verpleegkundige hiermee de beste bedoelingen voor J. heeft gehad, is het, met het Regionaal Tuchtcollege, van oordeel dat dit nalaten in strijd is met de basiszorg die zij in acht had moeten nemen. De temperatuur van een kwetsbare neonaat als J., die in een transportcouveuse is getransporteerd en net was overgedragen vanuit een ander ziekenhuis betreft naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege een essentiële parameter, op grond waarvan interventies zoals het instellen van de couveusetemperatuur worden uitgevoerd. Van een gespecialiseerd en ervaren neonatologieverpleegkundige mag verwacht worden dat zij een dermate belangrijke parameter meteen bij binnenkomst van J. had opgemeten. Weliswaar heeft de verpleegkundige aangevoerd dat het naar haar inschatting in het belang van J. was om hem eerst te laten bijkomen alvorens zijn temperatuur op te meten, maar het opmeten van de temperatuur is geen invasieve handeling terwijl het belang hiervan groot moet worden geacht. In zoverre heeft de verpleegkundige hierin dan ook een onjuiste afweging gemaakt. Daarmee is klachtonderdeel b terecht gegrond verklaard.

Klachtonderdeel a

4.7 Klachtonderdeel a houdt - kort gezegd - in dat de verpleegkundige de aansluiting van de verwarming van het ademhalingsondersteuningsapparaat niet heeft gecontroleerd. Ten aanzien van dit klachtonderdeel overweegt het Centraal Tuchtcollege als volgt.

4.8 Vaststaat dat de verpleegkundige voor de aankomst van J. in het K. het beademingsapparaat en de bevochtiger heeft klaargezet en heeft aangesloten. Toen na de overdracht van J. bleek dat er geen goede inspiratieflow was bereikt, heeft de verpleegkundige twee collega-verpleegkundigen gevraagd het beademingsapparaat en de bevochtiger te vervangen. Gedurende het verwisselen van de apparatuur beademde de verpleegkundige J. op de kap en ballon. Door de betreffende collega’s is vervolgens vergeten de stekker van de bevochtiger in het stopcontact te steken. Anders dan het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de verpleegkundige niet tuchtrechtelijk kan worden verweten dat zij bij de verwisseling van de apparatuur door haar collega’s heeft nagelaten te controleren of de verwarming van het ademhalingsondersteuningsapparaat (de bevochtiger) correct was aangesloten. Zij heeft erop mogen vertrouwen dat haar collega’s - ten aanzien waarvan niet in geschil is dat zij daartoe voldoende bekwaam waren - de apparatuur correct hadden aangesloten.

De verpleegkundige heeft haar dienst vervolgens rond 15:00 uur overgedragen aan verpleegkundige E. (appellante in de zaak C2018.115). Waar er in eerste aanleg vanuit is gegaan dat deze overdracht aan het bed plaatsvond, is in beroep vast komen te staan dat de overdracht destijds op papier werd gedaan. Onder die omstandigheid kan het de verpleegkundige naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege niet worden verweten dat zij bij de overdracht niet heeft gecontroleerd of alle apparatuur correct was aangesloten; die taak kwam (enkel) de verpleegkundige die de dienst overnam toe.

Gelet op het vorenstaande is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de verpleegkundige van deze gemaakte medische fout geen tuchtrechtelijk verwijt valt te maken. Voor zover het beroep van de verpleegkundige zich tegen de gegrondverklaring van klachtonderdeel a richt, slaagt het derhalve.

De maatregel

4.9 Uit voorgaande overwegingen volgt dat het Centraal Tuchtcollege evenals het Regionaal Tuchtcollege klachtonderdeel b gegrond acht, maar klachtonderdeel a ongegrond, waar dit laatste klachtonderdeel door het Regionaal Tuchtcollege gegrond was bevonden. Dit feit geeft het Centraal Tuchtcollege echter geen aanleiding tot het opleggen van een minder zware maatregel dan in eerste aanleg aan de verpleegkundige is opgelegd.

Het Centraal Tuchtcollege weegt in het nadeel van de verpleegkundige dat zij zich, hoewel zij door middel van de ontslagbijlage wel over deze informatie beschikte, er niet van vergewist heeft welke couveusetemperatuur in het H. gehanteerd werd alvorens zij de temperatuur van de couveuse instelde, terwijl zij voorts bij binnenkomst van J. er voor heeft gekozen zijn temperatuur niet op te meten. Gelet op de omstandigheid dat de basisfuncties van de zeer kwetsbare J. niet stabiel waren, had zij juist op dit soort basale punten alert dienen te zijn. Het niet opmeten van de temperatuur betreft onder deze omstandigheden een kunstfout voor een gespecialiseerd neonatologieverpleegkundige.

Gelet hierop komt het Centraal Tuchtcollege met eenparigheid van stemmen tot het oordeel dat de maatregel van berisping passend en geboden is en daarom dient te worden gehandhaafd.

4.10 Het Centraal Tuchtcollege zal de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege vernietigen voor zover klachtonderdeel a daarin gegrond is verklaard, en, in zoverre opnieuw rechtdoende, beslissen zoals hierna vermeld.

4.11 Om redenen aan het algemeen belang ontleend, gelast het Centraal Tuchtcollege de publicatie van deze uitspraak.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing waarvan beroep voor zover klachtonderdeel a gegrond is verklaard;

en in zoverre opnieuw rechtdoende:

verklaart klachtonderdeel a alsnog ongegrond;

verstaat dat in stand blijft de maatregel van berisping;

verwerpt het beroep voor het overige;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant, en zal worden

aan­geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Magazine Kinderverpleegkunde, met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: E.J. van Sandick, voorzitter, M.P. den Hollander en T.W.H.E. Schmitz, leden-juristen en P. Nieuwenhuizen-Berkovits en D.A. Polhuis, leden-beroepsgenoten en A.R. Sijses,

secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 13 november 2018.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.