ECLI:NL:TGZCTG:2016:188 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2015.347

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2016:188
Datum uitspraak:	19-05-2016
Datum publicatie:	19-05-2016
Zaaknummer(s):	c2015.347
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen plastisch chirurg werkzaam in particuliere kliniek. De plastisch chirurg heeft bij klaagster een explantatie-operatie (verwijderen borstprotheses) verricht. Na de operatie is een complicatie (nabloeding) opgetreden die door de plastisch chirurg met een hersteloperatie is verholpen. Na de hersteloperatie is klaagster overgebracht naar een regulier ziekenhuis. Klaagster heeft in 9 klachtonderdelen geklaagd over de postoperatieve nazorg die zij na de explantatie-operatie heeft gekregen. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht gedeeltelijk gegrond verklaard en aan de plastisch chirurg de maatregel van schorsing voor de duur van een jaar opgelegd. De plastisch chirurg is van die beslissing in beroep gekomen. Het Centraal Tuchtcollege heeft een aantal klachtonderdelen alsnog (gedeeltelijk) ongegrond verklaard en aan de plastisch chirurg de lagere maatregel opgelegd van voorwaardelijke schorsing voor de duur van 4 maanden met een proeftijd van 2 jaar.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2015.347 van:

A., plastisch chirurg, werkzaam te B.,

appellante, verweerster in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. J.F. Rense, advocaat te Rotterdam.

tegen

C., wonende te D., verweerster in hoger beroep, klaagster in eerste aanleg, gemachtigde: de heer G.F.M. Kloppenburg verbonden aan Ottenschot Rechtshulp bij Letselschade te Almelo.

1.         Verloop van de procedure

C. - hierna klaagster - heeft op 14 oktober 2014 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle tegen A. - hierna de plastisch chirurg - een klacht ingediend. Bij beslissing van 7 augustus 2015, onder nummer 173/2014 heeft dat College de klacht gedeeltelijk gegrond verklaard en de plastisch chirurg daarvoor de maatregel van schorsing van de inschrijving in het register voor de duur van één jaar opgelegd en publicatie van de beslissing gelast.

De plastisch chirurg is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen.

Klaagster heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 8 maart 2016, waar zijn verschenen klaagster, bijgestaan door haar gemachtigde de heer Kloppenburg voornoemd, en de plastisch chirurg, bijgestaan door mr. B.P.H. Leijnse, kantoorgenoot van mr. Rense voornoemd. Tevens was ter terechtzitting aanwezig de echtgenoot van klaagster.

Mr. Leijnse heeft een pleitnota overgelegd.

2.         Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

“2. DE FEITEN

Op grond van de stukken, waaronder het medisch dossier en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Verweerster is als plastisch chirurg werkzaam in het door haar gedreven zelfstandig behandelcentrum voor plastische chirurgie en healthcounseling. Voor operaties van haar patiënten huurt zij operatieruimte, in de onderhavige periode in de E.. Zij verzorgt zelf het benodigde operatiepersoneel.

Klaagster heeft zich tot verweerster gewend met het verzoek om haar siliconen borstprothesen te laten verwijderen, onder andere vanwege pijnklachten.

Op 29 april 2014 was het eerste consult. Verweerster heeft klaagster toen onderzocht en heeft haar geïnformeerd over de voorgenomen behandeling en de bijbehorende risico’s.

Op 7 juni 2014 rond 19.00 uur vond de operatie plaats in de E. te F.. Naast verweerster waren aanwezig anesthesioloog G., de anesthesieassistent, een instrumenterende OK-verpleegkundige en de omloop. Blijkens het operatieverslag was er sprake van een explantatie en capsulectomie.

Er werd begonnen met de rechterborst. De prothese was intact en werd verwijderd. Er werd een totale capsulectomie verricht. Dezelfde ingreep werd gedaan bij de linkerborst. Blijkens het OK- registratieformulier was einde OK om 20.40 uur. Nadat klaagster wakker werd, heeft zij tegen de recoveryverpleegkundige gezegd dat zij veel pijn had. Om 22.00 uur heeft verweerster klaagster gesproken. Verweerster heeft vervolgens op enig moment de kliniek verlaten. In de kliniek waren op dat moment de recoveryverpleegkundige, klaagster en de gastvrouw van de kliniek nog aanwezig.

De pijn werd heftiger en klaagster voelde zich niet in staat om naar huis te gaan.

Om 23.00 uur belde de recoveryverpleegkundige met verweerster omdat zij vermoedde dat er sprake was van een nabloeding. Verweerster was nog onderweg naar huis en is teruggegaan naar de kliniek.

Rond 00.30 uur heeft verweerster klaagster opnieuw geopereerd. Zij heeft hierbij onder plaatselijke verdoving de bloeding gestopt door onder meer vaten te doorsteken en te coaguleren. De recoveryverpleegkundige heeft hierbij geassisteerd.

De gastvrouw is eveneens aanwezig geweest bij de operatie. Verweerster heeft hierbij dezelfde haak gebruikt die zij ook bij de eerdere operatie had gebruikt. Deze haak is in alcohol gedesinfecteerd. De operatie heeft ongeveer anderhalf uur in beslag genomen.

Besloten werd dat klaagster in ieder geval tot de volgende ochtend in de kliniek zou blijven. Verweerster heeft de kliniek weer verlaten. Klaagster voelde zich die verdere nacht duizelig en naar. Rond 7.30 uur bij het ontbijt werd klaagster onwel met zweten en koude rillingen. Haar Hb werd gemeten maar de metingen (3,4/3,6, 4,5 en 6,2) waren niet eenduidig omdat het meetinstrument niet betrouwbaar was. Om 9.00 uur is er telefonisch contact geweest tussen de recoveryverpleegkundige en verweerster.

De anesthesioloog heeft zich begeven naar de kliniek.

Verweerster heeft vervolgens laten weten dat zij telefonisch contact had gehad met

dr. H. en dat klaagster per ambulance naar het ziekenhuis I. te J. zou worden vervoerd. De anesthesioloog schreef hiervoor een schriftelijke overdracht met het verzoek het Hb van klaagster te meten en te beoordelen of een bloedtransfusie nodig was.

Aangekomen in J. bleek er onduidelijkheid over de komst van klaagster. Zij werd gezien door een SEH-arts en naar de verpleegafdeling chirurgie overgebracht.

Op 9 juni 2014 werd klaagster daar gezien door plastisch chirurg dr. K.. Bij opname was haar Hb 5, een dag later 4,5 en weer een dag later 5. Omdat haar Hb steeg is besloten dat een bloedtransfusie niet meer nodig was en op 10 juni 2014 werden de drains en het infuus verwijderd en werd klaagster ontslagen.   

Verweerster heeft contact gezocht met klaagster om afspraken te maken voor de nacontroles. Op 16 juni 2014 heeft klaagster verweerster per e-mail bericht dat zij geen contact meer wilde.

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerster -zakelijk weergegeven- het volgende:

1.     Zij had klaagster na de operatie niet alleen mogen laten en zij had het moment moeten kiezen waarop klaagster naar huis mocht. Tot die tijd had zij in de kliniek moeten blijven. Zij had dit niet mogen overlaten aan een verpleegkundige.

2.     Zij had direct na de melding van een nabloeding een ambulance moeten laten

bellen om klaagster te laten vervoeren naar een Spoedeisende Hulp in de directe omgeving. Zij nam grote risico’s door dit na te laten en zelf vanuit B. naar F. terug te komen.

3.     Zij verzuimde een operatieteam te mobiliseren inclusief een anesthesioloog.

4.     Zij was niet voorbereid op deze operatie en er bleek onvoldoende gedesinfecteerd operatiemateriaal beschikbaar te zijn.

5.     Zij kon niet opereren onder algehele narcose waardoor klaagster (te) veel heeft meegekregen van de hersteloperatie.

6.     Beide verpleegkundigen zijn geen operatieverpleegkundigen en zij kregen opdrachten om materiaal aan te reiken dan wel voor te bereiden waar ze onvoldoende bekend mee waren. Dat valt hun niet te verwijten. Zij hebben hun uiterste best gedaan.

7.     Na de tweede complicatie had verweerster klaagster sneller moeten doorsturen naar een ziekenhuis dat dichterbij lag. Zij had de kliniek niet mogen verlaten.

8.     Verweerster heeft blijkbaar geen overeenkomst met een ziekenhuis terwijl dit wel een verplichting is.

9.     Verweerster heeft onnodig veel risico’s genomen door klaagster zonder aankondiging en communicatie in te sturen naar het ziekenhuis in J.. Het medisch team daar was niet voorbereid op haar komst. 

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERSTER

Verweerster voert -zakelijk weergegeven- het volgende aan.

Verweerster meent dat zij lege artis  te werk is gegaan. De operatie was goed gegaan en klaagster werd bewaakt door een ervaren recoveryverpleegkundige. Verweerster is de eerste uren nog gebleven en is altijd op haar mobiele nummer bereikbaar. Dat is overeenkomstig de door klaagster genoemde schriftelijke informatie.

Een nabloeding is een complicatie, die kan optreden en waar klaagster van te voren ook voor gewaarschuwd is. Die complicatie kan verweerster in de E. goed behandelen. Dit is onder plaatselijke verdoving gebeurd en met begeleiding van de ervaren verpleegkundige, die voldoende bekwaam is om de haak vast te houden. Verweerster heeft samen met deze verpleegkundige snel en adequaat de nabloeding verholpen. Anders dan klaagster stelt was verweerster niet onvoorbereid. Om geen tijd te verliezen heeft verweerster bij deze ingreep dezelfde haak gebruikt die zij eerder ook al had gebruikt. Dat zij de haak tussentijds voldoende met alcohol heeft gedesinfecteerd blijkt wel uit het feit dat er geen ontsteking is opgetreden. De reden dat verweerster dezelfde haak heeft gebruikt is dat er niet nog een gesteriliseerde operatieset voorhanden was. Dat is inmiddels aangepast in de praktijkvoering om een dergelijke situatie in de toekomst te voorkomen.

Verweerster heeft wel degelijk een overeenkomst, te weten met de maatschap Plastische Chirurgie van het Ziekenhuis I.. Verweerster heeft voorafgaand aan het insturen van klaagster contact gehad met de voorzitter van deze maatschap en dit afgestemd. Hij heeft vervolgens bevestigd dat klaagster was aangekomen. Dat de heer K. heeft gemeld dat zij niet op de hoogte waren van de komst van klaagster, vindt verweerster vervelend en zij begrijpt dat klaagster daarover ontstemd is. Verweerster meent evenwel dat haar hiervan geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Het eerste klachtonderdeel is gegrond. Ter zitting heeft de recoveryverpleegkundige verklaard dat zij zelfstandig kan en mag bepalen op welk moment een patiënte in staat is om naar huis te gaan. Zeker wanneer, zoals hier, het de laatste patiënt betreft die nog niet naar huis is, komt het op haar neer om die inschatting te maken omdat het OK-team dan al is vertrokken. Verweerster heeft erkend dat de recoveryverpleegkundige zelfstandig beslist en dat, wanneer zij of de anesthesioloog nog in de kliniek is, zij het ontslag doorgaans wel samen bespreken of aftekenen. Het leggen van de verantwoordelijkheid over de beoordeling of een patiënte voldoende is opgeknapt van de operatie om naar huis te gaan in de handen van de recoveryverpleegkundige is in strijd met de vooraf gegeven patiëntinformatie en artikel 4.8 onder b van de Leidraad plastische chirurgie en esthetische behandelingen in particuliere klinieken (laatste revisie 5 april 2013) van de Nederlandse Vereniging van Plastische chirurgie (hierna: de leidraad). Deze leidraad geeft de actuele beroepsnormen weer van de beroepsgroep waartoe verweerster behoort en binden haar dus.

5.3

Ook het tweede klachtonderdeel is gegrond. Desgevraagd heeft de recoveryverpleegkundige verklaard dat zij verweerster [rond 23.00 uur, college] telefonisch heeft gemeld dat de borst van klaagster harder was en groter, maar dat zij geen diagnose kon stellen. Verweerster heeft verklaard dat zij direct nadat de recoveryverpleegkundige haar had gezegd dat er een nabloeding was, rechtsomkeert heeft gemaakt. Niet is echter gebleken dat verweerster heeft uitgevraagd hoe de toestand van klaagster op dat moment was noch dat de verpleegkundige op dat moment metingen (bloeddruk, hartslag, pijn) had verricht om de ernst van de situatie in te kunnen schatten. Verweerster was al bijna thuis zodat zij zeker een uur onderweg zou zijn (F.-B., ongeveer 85 km). Door zich niet te vergewissen van de toestand van klaagster terwijl zij wist dat het nog geruime tijd zou duren voordat zij ter plaatse was en zou kunnen opereren, heeft zij onverantwoorde risico's genomen. Daar komt bij dat verweerster heeft verzuimd adequate voorbereidingen te treffen voor de behandeling van de nabloeding. Zo heeft zij het operatieteam niet terstond opgeroepen, terwijl onvoldoende is gebleken dat dat onmogelijk was of nutteloos. Het enkele feit dat verweerster nabloedingen nu eenmaal altijd zelf opereert, doet aan het voorgaande niet af.

5.4

Ook het derde klachtonderdeel treft doel. Een nabloeding dient operatief te worden behandeld en daarom dient er bevoegd en bekwaam personeel aanwezig te zijn om die operatie uit te voeren. Dat personeel was niet aanwezig. Verweerster heeft zich tijdens de operatie, die lang heeft geduurd en waarbij meerdere keren plaatselijke verdoving is gegeven, laten assisteren door de recoveryverpleegkundige die naar eigen zeggen geen ervaring en geen opleiding heeft om bij een OK te assisteren.

De verpleegkundige heeft geassisteerd door de spreidhaak vast te houden en benodigdheden aan te reiken, zoals hechtdraad. Daarbij is het zeer de vraag of de verpleegkundige op de hoogte was van en heeft voldaan aan de vereiste hygiëneregels (vgl. artikel 4.2 van de leidraad).

5.5

Vaststaat dat de gebruikte haak niet volgens de daarvoor geldende hygiëneregels is gedesinfecteerd zodat ook klachtonderdeel 4 in zoverre slaagt. Omdat het college wel wil aannemen dat het operatief verhelpen van een nabloeding voor verweerster routine is, kan niet worden geoordeeld dat verweerster zelf onvoldoende op de operatie was voorbereid. In zoverre faalt dit klachtonderdeel.

5.6

Het vijfde klachtonderdeel is gegrond in die zin dat verweerster naar eigen zeggen vanaf 2008 een beleid voert bij nabloedingen dat in de beroepsgroep zeer ongebruikelijk is. Nabloedingen na een operatie waar een grote wond is gemaakt, worden in de beroepsgroep operatief onder algehele narcose verholpen. Bij het verwijderen van een borstprothese ontstaat een grote wond in de borst en een nabloeding is een normale complicatie. Lokale anesthesie, zoals door verweerster toegepast, wordt in de beroepsgroep niet voorgestaan vanwege de daaraan verbonden risico's bij aanmerkelijk bloedverlies en instabiliteit van de patiënte, het ongemak van de patiënte, die immers de operatie meemaakt, en de vooraf moeilijk in te schatten duur van de operatie. In dit geval hebben deze risico's zich allemaal verwezenlijkt: naar inschatting van de anesthesioloog heeft klaagster anderhalf tot twee liter bloed verloren, heeft de operatie ongeveer anderhalf uur geduurd en is klaagster getraumatiseerd door het moeten meemaken van de operatie. Volgens klaagster heeft de operatie niet alleen lang geduurd, maar heerste er een gespannen, paniekerige sfeer, had verweerster moeite de bloeding te stoppen, is gezegd dat er onvoldoende gesteriliseerd operatiemateriaal was, werden de recoveryverpleegkundige en de gastvrouw regelmatig toegesnauwd als ze iets niet direct konden vinden en heeft verweerster aan het einde gezegd dat het voor haar ook een spannende operatie was. Een en ander heeft verweerster niet (voldoende) bestreden. Ook is onvoldoende bestreden dat klaagster tijdens de operatie af en toe wegzakte ('gevoel flauw te vallen') en trillend op de operatietafel lag. Volgens verweerster 'moest zij roeien met de riemen die zij had', daarbij uit het oog verliezend dat zij zelf de volstrekt ontoereikende omstandigheden waarin zij verkeerde, heeft veroorzaakt, althans heeft laten bestaan en desalniettemin besloten heeft de operatie toch zo uit te voeren.

5.7

Uit het voorgaande volgt dat ook klachtonderdeel 6 slaagt omdat verweerster zich heeft laten bijstaan door de recoveryverpleegkundige die als onbevoegd en onbekwaam moet worden beschouwd om assistentie te verlenen. Omdat niet is komen vast te staan de stelling van klaagster dat de gastvrouw, die geen zorgopleiding heeft genoten, ook assistentie heeft verleend, is het klachtonderdeel in zoverre ongegrond. Wat de operatie en de organisatie ervan betreft, is het het college nog opgevallen dat er van de tweede OK niet eerder verslag is gemaakt dan nadat verweerster dat alsnog op verzoek van het college heeft opgesteld en dat er geen time-out-procedure heeft plaatsgevonden.

5.8

Om klachtonderdeel 7 - had verweerster klaagster in de ochtend naar de dichtstbijzijnde SEH moeten sturen in plaats van naar J. - te kunnen beoordelen, dient het college zich een beeld te kunnen vormen van de toestand op dat moment van klaagster. Daartoe ontbreken voldoende gegevens. Uit de summiere aantekeningen van de recoveryverpleegkundige maakt het college op dat het Hb is gemeten, maar niet is gebleken dat aantekening is gehouden over bloeddruk, hartslag, pijnbeleving en algemene toestand of dat tensie en pols tussentijds gemeten zijn na de tweede OK. In zijn overdrachtformulier tekent de anesthesioloog aan dat een Hb van 3,4 is gemeten en dat klaagster 'niet tachycard is wel bleek, klam en heeft last van duizeligheid' zodat het wel aannemelijk is dat klaagster er niet best aan toe was, maar niet kan worden geconcludeerd dat er sprake was van acute nood. De verslaglegging is daarvoor te summier. Daarom kan niet worden geoordeeld dat verweerster tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld door het ertoe te leiden dat klaagster werd opgenomen in het ziekenhuis in J.. In hetzelfde klachtonderdeel verwijt klaagster verweerster dat zij na de tweede OK naar huis is gegaan. Voor het oordeel daarover verwijst het college naar 5.2. Omdat er geen adequaat operatieverslag is en geen aantekening is gehouden van de toestand van patiënte na de tweede OK, kan het college niet vaststellen of het verantwoord was klaagster na de tweede OK aan de zorg van de recoveryverpleegkundige over te dragen of dat verweerster zekerheidshalve in de kliniek beschikbaar had moeten blijven.

5.9

Wel oordeelt het college de overeenkomst die verweerster heeft gesloten met de maatschap van dr. H. ontoereikend om te kunnen voldoen aan het vereiste van artikel 5.2.a van de leidraad. Hierin staat immers dat de kliniek, in deze verweerster, moet zorgen voor een overeenkomst met een regulier ziekenhuis voor calamiteiten en noodgevallen. Een overeenkomst met een ziekenhuis in J. kan niet voorzien in acute zorg omdat de afstand tussen F. en J. (ongeveer 75 km) eenvoudig te groot is voor spoedgevallen. Klachtonderdeel 8 treft daarom doel.

5.10

Zoals hiervoor onder 5.8 is geoordeeld, is verweerster wegens gebrek aan voldoende informatie niet te verwijten dat zij klaagster naar het ziekenhuis in J. heeft gestuurd. Verweerster heeft dr. H. ingelicht over de komst van klaagster en de anesthesioloog heeft een overdracht geschreven. De omstandigheid dat bij aankomst in J. de SEH noch de maatschap van dr. H. ervan op de hoogte was dat er een overeenkomst was met het instituut van verweerster en/of de komst van klaagster, heeft verweerster niet veroorzaakt. Zij heeft er kennelijk op vertrouwd dat dr. H. de benodigde informatie zou doorgeven aan zijn collega's en de SEH. Dit een en ander levert geen tuchtrechtelijk verwijt op. Klachtonderdeel 9 is daarom ongegrond.

5.11

Uit het voorgaande volgt dat verweerster de organisatie van de door haar verleende zorg niet op orde heeft, onnodig veel en ernstige risico's heeft gelopen door haar handelwijze en zich niet houdt aan de voor haar beroepsgroep geldende normen. Desgevraagd heeft verweerster geen genoegzame verklaringen gegeven voor het beleidsmatig afwijken van die normen (wat betreft de lokale anesthesie en een overeenkomst voor spoedeisende hulp) en het afwijken in dit geval (OK zonder bevoegd personeel, hygiëneregels niet nageleefd). Verder heeft het college moeten constateren dat verweerster geen inzicht heeft in haar kwalijke handelen. Integendeel, zij blijft overtuigd van de juistheid van haar handelen en beleid. In de praktijkvoering heeft zij wel enkele verbeteringen doorgevoerd, namelijk dat zij of de anesthesist aanwezig blijft in de kliniek totdat de laatste patiënt is ontslagen en dat er steeds een extra set gesteriliseerd operatiemateriaal aanwezig is. Verder laat zij patiënten 'tekenen' voor de behandeling van nabloedingen onder lokale anesthesie, kennelijk vanuit de onjuiste veronderstelling dat dit haar een vrijbrief geeft voor haar ongebruikelijke handelwijze.

5.12

Omdat het college geen aanknopingspunten heeft ontdekt die bij verweerster tot de noodzakelijk geachte verandering van haar gedrag en opvattingen zouden kunnen leiden, en verweersters handelen als bijzonder laakbaar, onzorgvuldig en onprofessioneel dient te worden gekwalificeerd, kan niet worden volstaan met een beperkte maatregel. Verder betrekt het college bij het opleggen van de maatregel de waarschuwing die verweerster in 2012 van dit college heeft gekregen vanwege een onzorgvuldig uitgevoerde borstoperatie (zaak 275/2011). Daar komt nog bij dat verweerster in haar slotwoord heeft verklaard in het vervolg exact hetzelfde te blijven doen als wat zij in het onderhavige geval heeft gedaan, maar haar patiënten beter te gaan selecteren. In de optiek van verweerster, ook blijkend uit haar brief d.d.

6 augustus 2014 aan de huisarts van klaagster met cc aan klaagster, is het onderhavige geval immers aan klaagster te wijten. Deze mededeling was voor klaagster, die tobt met een posttraumatisch stressstoornis vanwege het onprofessionele handelen van verweerster, zichtbaar krenkend. Ook het college vond dit laatste woord van verweerster schokkend.

5.13

Op grond van al het bovenstaande is het college van oordeel dat een onvoorwaardelijke schorsing voor de maximale duur van een jaar recht doet aan de ernst van het falen in menig opzicht van verweerster. Daarnaast zal het college de publicatie van deze beslissing gelasten”.

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet is bestreden.

4.         Beoordeling van het hoger beroep

Omvang hoger beroep

4.1       De in eerste aanleg door klaagster ingediende klacht bestaat uit negen klachtonderdelen. Het verwijt van klaagster dat de plastisch chirurg klaagster sneller had moeten doorsturen naar een ziekenhuis dat dichterbij lag en de kliniek niet had mogen verlaten (klachtonderdeel 7) en haar verwijt dat de plastisch chirurg onnodig veel risico’s heeft genomen door klaagster zonder aankondiging en communicatie in te sturen naar het ziekenhuis te J., waar het medisch team niet was voorbereid op haar komst (klachtonderdeel 9), zijn in hoger beroep niet meer aan de orde, nu tegen de ongegrondverklaring van deze klachtonderdelen geen hoger beroep is ingesteld.

4.2       De plastisch chirurg is in hoger beroep gekomen van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege ter zake van de klachtonderdelen 1 tot en met 6 en 8. Het hoger beroep strekt ertoe dat deze klachtonderdelen alsnog geheel of gedeeltelijk ongegrond worden verklaard en beoogt voorts - bij gegrondverklaring van de klacht - de oplegging van een minder zware maatregel dan de in eerste aanleg door het Regionaal Tuchtcollege aan de plastisch chirurg opgelegde maatregel van schorsing van de inschrijving in het BIG-register voor de duur van één jaar.

4.3       Klaagster heeft verweer gevoerd en heeft geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

4.4       Het Centraal Tuchtcollege overweegt als volgt.

Klachtonderdeel 1 (ontslag en achterwacht arts)

4.5       Wat betreft de zorg voor klaagster na de explantatie-operatie van 7 juni 2014 (verwijdering van borstprothesen) en het ontslag overweegt het Centraal Tuchtcollege als volgt.

4.6       De operatie van klaagster heeft plaatsgevonden in de E. te F., een particuliere kliniek waar de plastisch chirurg namens het L. operatieruimte had gehuurd voor (onder meer) het verrichten van bovengenoemde explantatie-operatie van klaagster. Deze operatie begon rond 19.00 uur en eindigde om 20.40 uur. Daarna is klaagster naar de verkoeverkamer gebracht, waar zij onder controle stond van de anesthesioloog en werd bewaakt door de recovery-verpleegkundige. Vervolgens is klaagster overgebracht naar de verpleegafdeling. Om 22.00 uur is de plastisch chirurg bij klaagster aan het bed geweest, waarna de plastisch chirurg haar akkoord heeft gegeven voor klaagsters ontslag. Het Centraal Tuchtcollege heeft geen, althans onvoldoende, aanknopingspunten dat de door de plastisch chirurg gevolgde ontslagprocedure niet zou voldoen aan de ontslagprocedure als omschreven in artikel 4.8 van de Leidraad plastische chirurgie en esthetische behandelingen in particuliere klinieken (laatste revisie 5 april 2013) van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (hierna de Leidraad). De plastisch chirurg heeft vervolgens - zoals te doen gebruikelijk - aan de (recovery-)verpleegkundige doorgegeven dat klaagster naar huis mocht, zodra klaagster zich goed genoeg voelde en er geen sprake was van aanwijzingen dat zij nog niet in staat was naar huis te gaan. Daarmee is de plastisch chirurg niet afgeweken van de standaard.

4.7       Na het ontslag van klaagster heeft de plastisch chirurg haar werkzaamheden afgerond en heeft zij de E. verlaten om naar huis te gaan. Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat na operaties altijd complicaties mogelijk zijn. De plastisch chirurg dient dan ook bij iedere operatieve ingreep voorbereid te zijn op eventuele complicaties en bij de organisatie van de zorg voor haar patiënten, zolang die verblijven in de kliniek, ervoor zorg te dragen dat patiënten - mocht zich een complicatie voordoen - binnen een aanvaardbare termijn door een (andere) arts kunnen worden gezien. Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege had de plastisch chirurg (als directeur van het L.) de zorg niet zo georganiseerd dat klaagster, nadat de plastisch chirurg de E. had verlaten, binnen een aanvaardbare termijn door een arts kon worden gezien. Immers, met het verlaten van de E. door de plastisch chirurg kwam de algemene (medische) zorg voor klaagster - die na haar ontslag nog op de verpleegafdeling verbleef - te liggen bij het enige op dat moment nog in de E. aanwezige medische personeelslid van het L., te weten de (recovery-)verpleegkundige. Hoewel het Centraal Tuchtcollege zonder meer aanneemt dat de betreffende (recovery-)verpleegkundige zeer ervaren is in het bewaken van patiënten, is zij geen arts. Voorts is komen vast te staan (zie hierna onder 4.16) dat het L. geen afdoende schriftelijke afspraak had met een nabijgelegen regulier ziekenhuis op basis waarvan patiënten - bij afwezigheid van de plastisch chirurg of de enige andere arts (anesthesioloog) van het L. - bij calamiteiten of noodgevallen steeds door een arts in een ziekenhuis zouden kunnen worden opgevangen. Daarbij is ter zitting in hoger beroep gebleken dat de plastisch chirurg zelf op 80 kilometer afstand van de E. woont. Aldus ontbreekt het in de organisatie van het L. structureel aan een adequate regeling op basis waarvan bij eventuele complicaties de continuïteit van de nazorg voor de patiënt verzekerd is, zoals bepaald in artikel 5.1 van de Leidraad. Bezien tegen deze achtergrond had de plastisch chirurg op 7 juni 2014 als laatst aanwezige arts in de E. de zorg voor klaagster niet aan de (recovery-)verpleegkundige mogen overlaten, hoe ervaren laatstgenoemde ook was. Door aldus te handelen is de plastisch chirurg tekortgeschoten in de zorg die zij als plastisch chirurg (en als directeur van het L.) aan klaagster had behoren te verlenen.

4.8       De omstandigheid dat er bij het ontslag van klaagster om 22.00 uur geen sprake was van bijzonderheden die duidden op een mogelijke nabloeding of een andere complicatie, maakt dit niet anders. Ook het feit dat de plastisch chirurg de E. pas heeft verlaten nadat klaagster al officieel was ontslagen, doet aan het voorgaande niet af, nu klaagster de E. nog niet had verlaten en klaagster nog aan de (algemene) zorg van het L. was onderworpen.

4.9       Dit betekent dat het Centraal Tuchtcollege evenals het Regionaal Tuchtcollege het eerste klachtonderdeel gegrond acht, zij het op andere gronden.

Klachtonderdeel 2 (beoordeling spoedeisendheid bij complicatie; inschakelen spoedeisende hulp of zelf oplossen)

4.10     Nadat de plastisch chirurg de E. had verlaten is zij onderweg naar huis in de auto gebeld door de (recovery-)verpleegkundige met de mededeling dat klaagsters pijn toenam, dat de ene borst dikker was dan de andere en dat sprake zou kunnen zijn van een nabloeding. Nabloedingen na explantaties komen vaker voor en zijn niet per definitie spoedeisend. Dit blijkt ook uit het gegeven dat het verhelpen van een nabloeding na een explantatie voor de plastisch chirurg een routine operatie is.

De (recovery-)verpleegkundige maakte geen melding van bijzonderheden, bijvoorbeeld van shock of van wegvallen van klaagster. De melding van de

(recovery-)verpleegkundige wees dan ook niet op een acute situatie bij klaagster.

Met het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat het in zijn algemeenheid aanbeveling verdient de toestand van de patiënt (bloeddruk, hartslag en pijn) nader uit te vragen om zo de ernst van de situatie beter te kunnen inschatten. In het onderhavige geval acht het Centraal Tuchtcollege het echter niet verwijtbaar dat de plastisch chirurg dat niet heeft gedaan.

De (recovery-)verpleegkundige is - mede vanwege haar jarenlange werkzaamheden in die functie(s) in een kliniek in M. - zeer ervaren in het zelfstandig op urgentie beoordelen van patiënten. Ook werkten de plastisch chirurg en de

(recovery-)verpleegkundige op dat moment al ongeveer een jaar nauw samen in het L. . Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege mocht de plastisch chirurg dan ook afgaan op de inschatting van de recovery-verpleegkundige dat er geen sprake was van een acute situatie. Onder voormelde omstandigheden was er voor de plastisch chirurg geen aanleiding om direct na de melding van een mogelijke nabloeding door de (recovery-)verpleegkundige een ambulance te (laten) bellen om klaagster te laten vervoeren naar een Spoedeisende Hulp Afdeling van een regulier ziekenhuis in de directe omgeving. Evenmin kan worden gezegd dat de plastisch chirurg (te) grote risico’s heeft genomen door geen ambulance te bellen toen zij gebeld werd door de (recovery-)verpleegkundige, en te besluiten  terug te keren naar de E. te F. om de nabloeding zelf operatief te verhelpen.

4.11     Dit betekent dat het Centraal Tuchtcollege - anders dan het Regionaal Tuchtcollege - het tweede klachtonderdeel ongegrond acht.

Klachtonderdeel 3 (hersteloperatie onder lokale verdoving of mobiliseren volledig operatieteam, inclusief een anesthesioloog).

4.12     Op grond van de stukken en de behandeling ter zitting in hoger beroep is voor het Centraal Tuchtcollege komen vast te staan dat de organisatie van de operatieve nazorg van patiënten van het L. standaard is ingesteld op het verrichten van ingrepen onder lokale anesthesie. In de operatiekamer wordt de lokale verdoving door de plastisch chirurg zelf toegediend, waarbij de plastisch chirurg wordt bijgestaan door een operatieassistente. Anders dan het Regionaal Tuchtcollege acht het Centraal Tuchtcollege het niet aanstonds onverantwoord dat een hersteloperatie ter behandeling van een complicatie van een nabloeding na een explantatie-operatie onder lokale verdoving wordt uitgevoerd. In dit licht bezien kan de plastisch chirurg niet worden verweten dat zij niet meteen na de melding van een nabloeding is overgegaan tot het mobiliseren van een volledig operatieteam inclusief een anesthesioloog. Anders dan het Regionaal Tuchtcollege acht het Centraal Tuchtcollege dit klachtonderdeel dan ook ongegrond.

Klachtonderdeel 4 ((on)voldoende voorbereid op hersteloperatie)

4.13     Wat betreft de klacht dat de plastisch chirurg niet was voorbereid op de hersteloperatie, overweegt het Centraal Tuchtcollege als volgt. De plastisch chirurg heeft in de procedure in hoger beroep erkend dat zij bij de hersteloperatie geen beschikking had over een gesteriliseerde operatiehaak en dat zij de eerder gebruikte operatiehaak opnieuw heeft moeten reinigen en desinfecteren alvorens de hersteloperatie te kunnen uitvoeren. Ook heeft zij erkend dat zij bij de hersteloperatie - anders dan te doen gebruikelijk - niet werd bijgestaan door een operatie-assistente, maar in plaats daarvan werd geassisteerd door de nog in de E. aanwezige (recovery-)verpleegkundige. In die zin was de voorbereiding op de hersteloperatie, zowel wat betreft de daarvoor vereiste instrumenten als wat betreft de vereiste personele bezetting, niet adequaat. Niet is gebleken dat de plastisch chirurg zelf onvoldoende op de hersteloperatie was voorbereid. Nabloedingen na explantaties komen vaker voor en het verhelpen daarvan is voor de plastisch chirurg een routine-operatie. Er zijn geen aanwijzingen dat de plastisch chirurg niet bevoegd of bekwaam zou zijn deze ingreep zelfstandig uit te voeren. In zoverre is dit klachtonderdeel dan ook ongegrond. Dit betekent dat het Centraal Tuchtcollege evenals het Regionaal Tuchtcollege van oordeel is dat dit klachtonderdeel gedeeltelijk gegrond is.

Klachtonderdeel 5 (informed consent en hersteloperatie onder lokale of algehele verdoving)

4.14     Zoals reeds is overwogen bij de bespreking van klachtonderdeel 3 acht het Centraal Tuchtcollege het niet aanstonds onverantwoord dat een hersteloperatie ter behandeling van een complicatie van een nabloeding na een explantatie-operatie onder lokale verdoving wordt uitgevoerd. In die zin stuit het bij het Centraal Tuchtcollege niet op bezwaren dat klaagsters hersteloperatie onder lokale verdoving is uitgevoerd. Wel had de plastisch chirurg voorafgaand aan de herstelingreep klaagster expliciet moeten informeren dat zij voornemens was de herstelingreep onder lokale verdoving uit te voeren en dat de mogelijkheid bestond om de ingreep onder algehele narcose te laten plaatsvinden. In dat geval had klaagster voorafgaand aan de herstelingreep - en geïnformeerd -  zelf kunnen bepalen of zij al dan niet iets van de operatie wilde ‘meemaken’. Door na te laten aan klaagster deze keuzemogelijkheid te bieden en door klaagster als een vaststaand feit met een ingreep onder lokale verdoving te confronteren, is de plastisch chirurg tekortgeschoten in de zorg voor klaagster. In die zin acht het Centraal Tuchtcollege dit klachtonderdeel gegrond.

Klachtonderdeel 6 (onbevoegde en onbekwame operatie assistente(s))

4.15     Zoals reeds overwogen bij de bespreking van klachtonderdeel van 4 heeft de plastisch chirurg erkend dat zij bij de hersteloperatie - anders dan te doen gebruikelijk - niet werd bijgestaan door een operatie-assistente, maar in plaats daarvan werd geassisteerd door de nog in de E. aanwezige (recovery-)verpleegkundige. Niet in geschil is dat de (recovery-)verpleegkundige gedurende de hersteloperatie de spreidhaak heeft vastgehouden en benodigdheden, waaronder hechtdraad, heeft aangereikt. Het Centraal Tuchtcollege heeft in hoger beroep vastgesteld dat de betreffende (recovery-)verpleegkundige niet bevoegd of bekwaam was om als operatie-assistente bijstand te verlenen bij de hersteloperatie. Daarbij gaat het Centraal Tuchtcollege ervan uit dat de (recovery-)verpleegkundige niet op de hoogte was van de hygiëneregels als bedoeld in artikel 4.2 van de Leidraad. Het Centraal Tuchtcollege heeft niet kunnen vaststellen of de hygiëneregels al dan niet zijn gevolgd. Dat de plastisch chirurg naast de (recovery-)verpleegkundige tijdens de herstelingreep eveneens zou zijn bijgestaan door de gastvrouw van het L., die, zoals klaagster heeft aangevoerd, geen enkele zorgopleiding heeft genoten, is niet komen vast te staan. Uit het voorgaande volgt dat het Centraal Tuchtcollege, evenals het Regionaal Tuchtcollege, dit klachtonderdeel in zoverre gegrond verklaart.

Klachtonderdeel 8 (ontbreken overeenkomst met nabijgelegen regulier ziekenhuis voor opvang noodgevallen)

4.16     Met het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de afspraak die de plastisch chirurg namens het L. heeft gemaakt met dr. H. van de Maatschap Plastische Chirurgie van het Ziekenhuis I. te J., zoals blijkt uit de brief van 20 november 2013, niet kan worden aangemerkt als een schriftelijke afspraak omtrent de opvang in een regulier ziekenhuis voor onder meer calamiteiten en noodgevallen als bedoeld in artikel 5.2 sub a van de Leidraad. De afstand van de E. in F. naar het I. ziekenhuis te J. (75 km) is eenvoudigweg te groot om in spoedgevallen in acute zorg te kunnen voorzien. De plastisch chirurg heeft dit ter zitting in hoger beroep erkend. Dit klachtonderdeel is gegrond.

4.17     Uit het voorgaande volgt dat het Centraal Tuchtcollege evenals het Regionaal Tuchtcollege de klachtonderdelen 1 (over ontslag en achterwacht arts), 6 (over onbevoegde en onbekwame operatieassistente(s)) en 8 (over ontbreken overeenkomst met nabijgelegen regulier ziekenhuis voor opvang noodgevallen) gegrond acht en het klachtonderdeel 4 (onvoldoende voorbereid zijn op hersteloperatie) gedeeltelijk gegrond acht, en dat het Centraal Tuchtcollege - anders dan het Regionaal Tuchtcollege - de klachtonderdelen 2 (over beoordeling spoedeisendheid bij complicatie en inschakelen spoedeisende hulp of zelf oplossen) en 3 (over hersteloperatie onder lokale verdoving of mobiliseren volledig operatieteam, inclusief een anesthesioloog) geheel ongegrond en klachtonderdeel 5 (informed consent en hersteloperatie onder lokale of algehele verdoving) gedeeltelijk gegrond acht.

Maatregel

4.18     Al met al is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de plastisch chirurg ernstig tuchtrechtelijk verwijtbaar is tekortgeschoten in de zorg ten opzichte van klaagster. De organisatie van de operatieve nazorg in het L. laat duidelijk te wensen over. Uit de stukken komt een beeld naar voren van een particuliere kliniek (zelfstandig behandelcentrum) met een beperkte bezetting van medisch personeel, waarvan de organisatie van een adequate nazorg in geval van complicaties kwetsbaar afhankelijk is van de aanwezigheid van de plastisch chirurg en de bereidheid van het overige medische personeel om ingeval van een last-minute oproep naar de kliniek te komen. Daarbij ontbreekt het structureel aan een adequate regeling op basis waarvan bij eventuele complicaties de continuïteit van de nazorg voor de patiënt door een arts van een nabijgelegen regulier ziekenhuis verzekerd is. Ook is de organisatie te zeer ingesteld op operatieve nazorg op basis van lokale verdoving, waarbij de mogelijkheid om na een complicatie onder algehele verdoving te worden geopereerd niet standaard als alternatief aan de patiënt kan worden aangeboden of met de patiënt wordt besproken. In die zin is de postoperatieve nazorg van het L., van welk instituut de plastisch chirurg directeur is,, uitgaande van de situatie ten tijde van de operatie van klaagster, onvoldoende op orde.

4.19     Uit een oogpunt van adequate zorgverlening acht het Centraal Tuchtcollege de maatregel van voorwaardelijke schorsing van de inschrijving in het BIG-register voor de duur van vier maanden onder de hierna in het dictum vermelde algemene voorwaarde passend en geboden. Daarbij heeft het Centraal Tuchtcollege in acht genomen dat in hoger beroep een aantal klachtonderdelen (2, 3 en 5), anders dan in eerste aanleg, niet of slechts gedeeltelijk gegrond zijn verklaard. Voor zover deze maatregel moet worden aangemerkt als een relatieve verzwaring van de aan de plastisch chirurg opgelegde maatregel ten opzichte van de door het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg aan de plastisch chirurg opgelegde maatregel, overweegt het Centraal Tuchtcollege dat het met eenparigheid van stemmen tot dit oordeel is gekomen (artikel 74 lid 5 Wet BIG). Het Centraal Tuchtcollege beoogt met voormelde maatregel aan de plastisch chirurg een duidelijk signaal af te geven om aldus te voorkomen dat patiënten nog verder aan een structureel tekortschietende organisatie van de operatieve nazorg in het L. worden blootgesteld.

4.20     Het Centraal Tuchtcollege trekt op grond van de stukken en de behandeling in hoger beroep niet in twijfel dat de plastisch chirurg vakbekwaam is, dat zij het beste met haar patiënten voor heeft en dat zij ook bijzonder betrokken is bij haar patiënten. Voorts heeft het Centraal Tuchtcollege kunnen vaststellen dat de plastisch chirurg naar aanleiding van het onderzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg concrete stappen heeft ondernomen om de organisatie op diverse punten structureel te verbeteren. Ter zitting in hoger beroep heeft de plastisch chirurg meegedeeld dat zij thans reeds bij de intake met de patiënt  bespreekt of zij ingeval van een hersteloperatie de voorkeur geeft aan lokale dan wel algehele verdoving en dat beide alternatieven aan de patiënt worden aangeboden. Voorts zorgt de plastisch chirurg er thans voor dat ofwel zijzelf ofwel de anesthesioloog van het L. in de kliniek aanwezig is tot de laatste patiënt de kliniek heeft verlaten. Echter, gelet op het belang van een zorgvuldige organisatie van de operatieve nazorg in particuliere klinieken ziet het Centraal Tuchtcollege in deze positieve aanpassingen in de organisatie van kliniek geen aanleiding om de plastisch chirurg een minder zware maatregel op te leggen. Het Centraal Tuchtcollege heeft in zijn overwegingen betrokken dat de plastisch chirurg ter zitting heeft verklaard dat zij voornemens is haar werkzaamheden in de kliniek voort te zetten en dat het Centraal Tuchtcollege niet heeft kunnen vaststellen dat de door de plastisch chirurg ondernomen concrete stappen reeds ertoe hebben geleid dat het L. voldoende op orde is wat betreft de punten genoemd in de hiervoor besproken gegrond verklaarde klachtonderdelen.

4.21     Om redenen aan het algemeen belang ontleend zal de publicatie van deze beslissing worden gelast.

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing waarvan hoger beroep voor

zover daarin klachtonderdelen 2, 3 en 5 gegrond zijn

verklaard en voor zover daarin aan de plastisch chirurg

de maatregel van schorsing van de inschrijving in het

BIG-register voor de duur van één jaar is opgelegd;

en in zoverre opnieuw rechtdoende:

verklaart klachtonderdelen 2 en 3 alsnog ongegrond;

verklaart klachtonderdeel 5 gedeeltelijk gegrond zoals omschreven in rechtsoverweging 4.14;

legt de plastisch chirurg de maatregel op van schorsing van haar inschrijving in het BIG-register voor de duur van vier maanden en bepaalt dat deze schorsing niet ten uitvoer zal worden gelegd dan nadat het Centraal Tuchtcollege zulks heeft gelast op grond van het feit dat zij, de plastisch chirurg zich, binnen de proeftijd die hierbij wordt bepaald op twee jaar, schuldig heeft gemaakt aan enig handelen of nalaten dat in strijd is met de goede zorg die zij als plastisch chirurg behoort te betrachten dan wel in strijd is met het belang van de individuele gezondheidszorg;

bepaalt dat de proeftijd ingaat op de dag van deze uitspraak

en dat de proeftijd uitsluitend loopt gedurende de periode(n)

dat de plastisch chirurg is ingeschreven in het BIG-register;

bepaalt dat indien de plastisch chirurg de voorwaarde niet naleeft, het Centraal Tuchtcollege alsnog de onmiddellijke tenuitvoerlegging van de hiervoor opgelegde maatregel kan gelasten;

verwerpt het hoger beroep voor het overige;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact, met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: mr. T.L. de Vries, voorzitter, mr. A. Smeeïng-van Hees

en mr. M. Wigleven, leden-juristen en dr. G.J. Clevers en drs. R.E.F. Huijgen, leden-beroepsgenoten en mr. D. Brommer, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting

van 19 mei 2016.  Voorzitter  w.g.               Secretaris  w.g.