ECLI:NL:TGZCTG:2015:58 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2014.124

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2015:58
Datum uitspraak:	12-02-2015
Datum publicatie:	12-02-2015
Zaaknummer(s):	c2014.124
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen kinderarts. Bij pasgeboren baby is na geboorte bij onderzoek ernstige hersenschade vastgesteld. Vader heeft tegen kinderarts die gedurende het eerste halve uur na haar geboorte verantwoordelijk was voor de behandeling van de pasgeborene een klacht ingediend over tijdstip starten beademing. Volgens klager heeft zijn dochter de hersenschade opgelopen door het zuurstoftekort gedurende het eerste halve uur na haar geboorte. Hij verwijt de kinderarts dat hij haar pas een half uur na de geboorte heeft overgedragen aan een collega voor intubatie en aansluiting op een beademingsapparaat op de afdeling Intensive Care Neonatologie. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht afgewezen. Het Centraal Tuchtcollege heeft het beroep van klager verworpen.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2014.124 van:

A., wonende te B.,

appellant, klager in eerste aanleg,

tegen

C., kinderarts, werkzaam te D., verweerder in beide instanties,

gemachtigde: mr. W.R. Kastelein, advocaat te Zwolle.

1. Verloop van de procedure

A. - hierna klager - heeft op 7 november 2012 bij het Regionaal Tuchtcollege te

‘s-Gravenhage tegen C. - hierna verweerder - een klacht ingediend. Bij beslissing van 14 januari 2014, onder nummer 2012-206a heeft dat College de klacht afgewezen.

Klager is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Verweerder heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaken A./

E., kinderarts (C2014.125) en A./F., kinderarts (C2014.126) behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 11 november 2014, waar zijn verschenen klager en verweerder, bijgestaan door mr. Kastelein voornoemd. Als getuige is gehoord mevrouw G., kinderarts-neonatoloog. Mr. Kastelein heeft pleitnotities overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

“ 2. De feiten

2.1 Klager en zijn echtgenote zijn de ouders van H., die op 2011 om 15.38 uur in het LUMC te D. is geboren en daar op 5 december 2011 om 19.05 uur is overleden.

2.2 Bij een gewone zwangerschapscontrole in het ziekenhuis op 22 november 2011, enkele dagen voor de uitgerekende datum, bleek er bij echo onderzoek sprake te zijn van cardiomegalie en toonde het CTG een tachycardie hetgeen wegens verdenking op foetale nood aanleiding gaf tot het verrichten van een keizersnee en werd H. geboren. Er bleek sprake te zijn van dik meconiumhoudend vruchtwater. In het operatieverslag is 15.38 uur als geboortetijdstip genoemd.

2.3 De gynaecoloog heeft H. direct na haar geboorte aan de arts overgedragen.

2.4 Om 16.00 uur heeft de arts H. tezamen met klager en met een collega-kinderarts naar de afdeling Intensive Care Neonatologie (IC) gebracht. Daar heeft hij haar overgedragen aan de dienstdoende kinderarts. In het dossier van de afdeling IC staat als geboortetijdstip 16.00 uur vermeld.

2.5 Bij onderzoek is ernstige hersenschade bij H. vastgesteld. Er is een second opinion ingewonnen over de prognoses. Daarna is de behandeling gestaakt en is H. overleden.

2.6 Na een melding van klager heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) onderzoek gedaan, onder meer naar de vraag of handelingen of het nalaten van handelingen voor, tijdens en direct na de bevalling mogelijk hebben bijgedragen aan de slechte conditie van de baby.

2.7 In het medisch dossier staat bij 22 november 2011 onder meer:

Reanimatie bij kind (t):

Neopuff verlengde inflatie/neopuff ventilatie/intubatie/beademing

[…]

Beschrijving van opvang:

dik MHVW. bleek, bradycard op tafel. eigen ademhaling+ (gaspen), echter zeer asymmetrische thoraxexcursie, rechts hoog, links laag.

-pharyngeaal uitgezogen

-start verlengde inflatie met Neopuff, daarna start ventilatie bij uitblijven adequate eigen AH

-FiO2 naar 100% ivm persisterende bradycardie bij adequate ventilatie

-daarop herstel bradycardie (HF 150-180)

-Wegens aanhoudende lage saturatie intubatie tube 3,5 cm. (t=10min.)

-Nauwelijks tot geen inkomend ademgeruis ondanks adequate tubepositie bij laryngoscopie

-Ook geen herstel met IPPV max. Pip 35, PEEP 8, Fio2 100%, 60x

-goede liespulsaties

-daarop transport naar IC2

2.8 Bij 23 november 2011 staat onder meer:

Samenvatting Respiratie (status):

MHVW

AS 3-3-3, intubatie op OK

op OK slecht te beademen, hoge drukken, lage saturaties

2.9 In het verpleegkundig dossier van de IC van 22 november 2011 staat onder meer:

Respiratoir: Kwam om 16.00 beademd binnen vanaf de OK met hoge drukken en lage saturaties. Heeft een gaspende AH sinds opname.

3. De klacht

Klager verwijt de arts dat deze H. pas een half uur na haar geboorte heeft overgedragen aan een collega voor intubatie en aansluiting op een beademingsapparaat op de afdeling Intensive Care Neonatologie. Volgens klager heeft zijn dochter de hersenschade opgelopen door het zuurstoftekort gedurende het eerste halve uur na haar geboorte, waarin de arts verantwoordelijk was voor haar behandeling. Klager stelt dat H. voordat zij op de IC-afdeling aankwam, niet werd beademd door middel van intubatie, maar uitsluitend met een kapje.

4. Het standpunt van de arts

De arts heeft gesteld dat hij H. na haar geboorte heeft meegenomen naar de opvangruimte naast de operatiekamer, waar hij en een collega-kinderarts aanwezig waren. Volgens de arts heeft hij haar keel uitgezogen om eventueel aanwezig meconium te verwijderen, een saturatiemeter aangesloten ter meting van de hartfrequentie en saturatie en haar een verlengde inflatieteug via Neopuff en een masker gegeven. Hij stelt dat hij hierna is gestart met ventilatiebeademingen en dat hij omdat dit onvoldoende resultaat had H. - ongeveer tien minuten na haar geboorte - heeft geïntubeerd en aangesloten op het in de opvangkamer aanwezige beademingsapparaat. Toen geen verbetering van de thoraxexcursies en saturaties optrad, heeft de arts de juiste positie van de tube met de laryngoscoop gecontroleerd. Daarna is H. in de reiscouveuse, geïntubeerd en aangesloten op de beademing, naar de IC-afdeling gebracht. Volgens de arts is de door hem ingebrachte beademingstube later op de IC, in de tijd dat hij er zelf nog bij was, niet gewisseld, maar in positie gebleven en alleen op een ander beademingsapparaat aangesloten.

5. De beoordeling

5.1 Klager en de arts geven een uiteenlopende lezing van hetgeen in het eerste halve uur na de geboorte van H. is gebeurd. Het College stelt vast dat de door de arts gestelde gang van zaken wordt bevestigd door de aantekeningen in het medisch respectievelijk verpleegkundig dossier, zoals hiervoor onder 2.7 tot en met 2.9 geciteerd. De daar eveneens vermelde vaststellingen “Pip 35” en “PEEP 8” sluiten, gelet op de hoogte daarvan, uit dat H. toen uitsluitend non-invasief werd beademd, omdat deze hoge drukken alleen passen bij een machinale beademingsinstelling.

Dat H. al in het eerst halve uur met hoge drukken, en dus wel degelijk geïntubeerd, werd beademd, volgt ook uit de vermelding in het medisch dossier van de gebruikte druk (* 27 en 7 (1^e meting) en wordt voorts bevestigd door de vermelding “Kwam om 16.00 beademd binnen vanaf de OK met hoge drukken” in het verpleegkundig verslag van de IC-afdeling.

5.2 Dat de arts met H. niet naar de opvangruimte naast de OK is gegaan – met als conclusie volgens klager dat dus alle door de arts gestelde handelingen in die kamer dan ook niet hebben plaatsgevonden - maar hij in het ophaalgedeelte van de operatiekamer is gebleven, kan het College niet anders kwalificeren dan als een kwestie van verschil in benaming.

5.3 Op grond van het hierboven staande volgt het College klager niet in zijn stelling dat zijn dochter niet al in het eerste halve uur na haar geboorte was geïntubeerd en werd beademd. Het zal de klacht daarom als ongegrond afwijzen.

5.4 Het College baseert dit oordeel niet op het IGZ-rapport. Daarom zal het de bezwaren van klager tegen dat rapport niet behandelen.

5.5 Het College constateert ambtshalve dat de arts en de twee collega-artsen die ook zijn aangeklaagd, kennelijk niet in staat zijn geweest om eerder dan op 11 juli 2013 een volledig medisch dossier te produceren. Volgens de toelichting bij de laatste versie bevatte de vorige versie verkeerd gekopieerde pagina’s en waren de laboratoriumuitslagen en een deel van het dossier onvolledig uitgeprint, onder andere als gevolg van het elektronisch patiëntendossier, waarin niet alle registratiesystemen zijn geïntegreerd. Uit de opsomming van de aanvullingen blijkt dat de eerdere versies incompleet en niet inzichtelijk geordend waren. Wat er van deze constateringen op zich zelf genomen al zij, in dit geval is aannemelijk dat de bezwaren van klager tegen de handelwijzen van de artsen minstgenomen zijn gevoed door het ontbreken van een compleet en inzichtelijk geordend dossier”.

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet is bestreden.

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1 In hoger beroep heeft klager zijn klacht herhaald en nader toegelicht.

4.2 Verweerder heeft verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

4.3 De behandeling van de zaak in hoger beroep heeft het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding gegeven tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg, met dien verstande dat het Centraal Tuchtcollege daaraan nog het volgende toevoegt.

4.4 Het Centraal Tuchtcollege acht op grond van de stukken van het dossier, waaronder het medisch- en verpleegkundig dossier, en de mondelinge behandeling ter zitting in beroep niet aannemelijk dat H. pas na haar overdracht naar de Intensive Care neonatologie is geïntubeerd. Daartoe overweegt het Centraal Tuchtcollege dat in het medisch dossier nauwgezet staat beschreven hoe na de geboorte de opvang van H. is verlopen: na aanvankelijke beademing door middel van de Neopuff met masker heeft verweerder haar vervolgens tien minuten na de geboorte – bij persisteren van lage saturatie - geïntubeerd. Beademing daarop volgende via de tube bleef zeer moeizaam. Bij controle via laryngoscopie bleek de tube-positie adequaat. Deze beschrijving correspondeert met de verklaring van de getuige mevrouw G., kinderarts-neonatoloog, afgelegd ter zitting in hoger beroep. Zij is gedurende het eerste half uur na de geboorte van H. steeds bij de opvang aanwezig geweest en heeft bevestigd dat H. aanvankelijk werd beademd met een Neopuff met masker. De beschrijving in het dossier sluit ook aan bij verweerders eigen gedetailleerde uiteenzetting over de verdere beademing van H. door middel van intubatie van H., en bij de aantekening in het verpleegkundig dossier die inhoudt dat H. op 22 november 2011 om 16:00 uur vanaf de OK beademd binnenkwam met hoge drukken en lage saturaties. Wat betreft de waarneming van klager moet worden vastgesteld dat hij niet vanaf het begin bij de opvang van H. aanwezig is geweest maar eerst bij de opvang is geroepen en in de opvangkamer is binnengekomen nadat – na gebruik van de Neopuff met masker en de daarop volgende intubatie van H. waarna geen verbetering werd waargenomen – de beslissing was genomen om H. voor verdere behandeling naar de Intensive Care neonatologie over te brengen. Dat, zoals klager heeft aangevoerd, verweerder de door hem gestelde intubatiehandelingen niet heeft kunnen verrichten omdat er sprake was van een (vrijwel) lege opvangruimte zonder de benodigde meetapparatuur om de gebruikelijke standaardcontroles te doen, acht het Centraal Tuchtcollege niet aannemelijk. De getuige G. heeft aangegeven dat de opvangkamer naast de OK waar verweerder H. gedurende het eerste halve uur na de geboorte heeft behandeld, was voorzien van alle voor de opvang van pasgeborenen na een keizersnede benodigde apparatuur.

4.5 Het voorgaande brengt mee dat het beroep moet worden verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. W.D.H. Asser, voorzitter,

mr. drs. R. Prakke-Nieuwenhuizen en mr. M. Wigleven, leden-juristen en

drs. G. Brinkhorst en dr. G. Derksen-Lubsen, leden-beroepsgenoten en mr. D. Brommer, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 12 februari 2015.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.