ECLI:NL:TGZCTG:2015:378 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2014.377

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2015:378
Datum uitspraak:	17-12-2015
Datum publicatie:	17-12-2015
Zaaknummer(s):	c2014.377
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	De aangeklaagde gynaecoloog heeft bij klaagster een uterusextirpatie (inclusief verwijdering van beide eileiders en eierstokken) verricht. Klaagster ervaart nadien een verkorting van de vagina. Klaagster verwijt verweerder foutief medisch handelen. Klaagster stelt dat door incorrecte uitvoering van de operatie een verzakking en een verkorting van de vagina is ontstaan. Tevens verwijt klaagster verweerder een onprofessionele beroepshouding ten aanzien van de operatie alsmede een onprofessionele houding ten aanzien van klaagster, waarbij verweerder klaagster telefonisch heeft lastiggevallen. Klaagster verwijt verweerder ten slotte dat hij de aansprakelijkheid omtrent de behandeling en de gevolgen daarvan niet heeft erkend. Het Regionaal Tuchtcollege verklaart klaagster niet ontvankelijk in het laatstgenoemde klachtonderdeel en verwerpt de overige klachtonderdelen. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klaagster.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2014.377 van:

A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

tegen

C., gynaecoloog, werkzaam te D., verweerder in beide instanties. gemachtigde: mr. S.J. Berkhoff - Muntinga, als juriste verbonden aan Stichting VvAA rechtsbijstand te Utrecht.

1.         Verloop van de procedure

A. - hierna klaagster - heeft op 22 oktober 2013 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle tegen gynaecoloog C. - hierna de arts - een klacht ingediend. Dat college heeft bij zijn onder nummer 273/2013 op 1 augustus 2014 uitgesproken beslissing klaagster niet-ontvankelijk verklaard met betrekking tot het vierde klachtonderdeel en de klacht voor het overige afgewezen.

Klaagster  is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 27 oktober 2015, waar zijn verschenen klaagster bijgestaan door haar zoon en vergezeld door haar echtgenoot, alsmede de arts bijgestaan door

mr. S.J. Berkhoff-Muntinga.

Partijen hebben de onderhavige zaak over en weer bepleit.

2.         Beslissing in eerste aanleg

2.1       De in eerste aanleg vastgestelde feiten.

“ 2. De feiten

Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klaagster, geboren in 1961, onderging in 1994 in verband met een prolaps een voor- en achterwandplastiek en een laparoscopische sterilisatie. Daarbij is ook een partiële portioamputatie verricht. Verder vermeldt de voorgeschiedenis van klaagster in 1999 een laminectomie, in 2003 een ribresectie, en in 2007 hyperthyreoïdie.

In maart 2008 liet klaagster een uitstrijkje maken met als uitslag PAP II. In november 2008 was de uitslag van een gemaakt uitstrijkje PAP 3A. Klaagster consulteerde verweerder en meldde een BRCA-2 mutatie in de familie.

April 2009 werd wederom een uitstrijkje gemaakt. De uitslag was wederom PAP 3A.

Op 25 juni 2009 heeft verweerder een lisexcisie verricht. Het lispreparaat toonde een

CIN II. Klaagster meldde tijdens dit consult ook menstruatieklachten.

Vanwege de status dysplasie van de cervix, de familieanamnese alsmede de aanwezigheid van menstruatieklachten is, na gesprekken tussen verweerder en klaagster, besloten tot een uterusextirpatie met medenemen van beide adnexa (eileiders en eierstokken).

Aan klaagster is de folder omtrent Operatieve verwijdering van de baarmoeder, Voorlichting & Informatie voor patiënten, van het Ziekenhuis E., meegegeven. 

Verweerder heeft klaagster op 7 september 2009 geopereerd. Het operatieverslag luidde, voor zover thans van belang:

“Algehele anesthesie, joderen en steriel afdekken, vaginaal toilet en eenmalige antibiotica profylaxe. Pfannenstielincisie, laagsgewijs openen buik. Openen peritoneum. Semm-spreider wordt geplaatst. Er is een normale uterus, beiderzijds normale adnexa. Eerst doornemen infundibulum pelvicum. Hierna wordt de blaas van de cervix afgeprepareerd. Doornemen uteriene vaatsteel. In twee stappen het parametrane weefsel tot de overgang naar de vagina is bereikt. Rond de portio hysterectomieklemmen. Het preparaat wordt in toto verwijderd. De vagina wordt gesloten met Vicryl. Een en ander is verder goed droog. Gazen en instrumenten zijn geteld. De spreider is verwijderd. De fascie doorlopend gesloten met Vicryl, de huid met nietjes.”

De patholoog schreef verweerder op 10 september 2009, voor zover thans van belang:

“MACROSCOPIE:

Een supravaginaal verwijderde uterus met beide adnexen een totaal gewicht van 70 gr. De uterus heeft afmetingen van 6,5 x 5 x 3,5 cm. Het cervicaal uiteinde is bekleed met wat slijmvlies, het cavum verloopt nagenoeg recht en heeft een lengte van 5,5 cm, is bekleed met een dun laagje endometrium en hierin treffen een IUD aan. Het myometrium heeft een dikte van maximaal 1,5 cm. Hierin treffen we verder geen duidelijke bijzonderheden aan, eenmaal coupe cervicaal uiteinde als cassette A, eenmaal coupe endomyometrium als cassette B. Het linker adnex bestaat uit een tuba met lengte van 4 cm, hieraan een fimbrieel uiteinde en een ovarium met een diameter van maximaal 3cm verder zien we een cyste met een diameter van 2 cm, deels gevuld met helder kleurloos vocht. De tuba wordt in 6 coupes ingesloten samen met een fimbrieel uiteinde als cassette C en D. Het ovarium toont op snede normale ovariële structuren, worden twee dwarscoupes ingesloten cassette E en F. Het vermoedelijke rechter ovarium bestaat uit een tuba met een lengte van 3 cm, fimbrieel uiteinde en een ovarium met een diameter van 3 cm. De tuba wordt in 6 coupes samen met het fimbrieel uiteinden ingesloten als cassette G en H. Het ovarium toont op snede normale ovariële structuren, hierin treffen we een met bloed gevulde holte aan die wat cysteus lijkt te zijn en een diameter heeft van 1,2 cm. Het adnex in twee coupes ingesloten als I en J.

MICROSCOPIE:

Het ectocervicale pleiselcelepitheel rijpt normaal uit. Geen atypie van endocerviaal cilinderepitheel. Sub epitheliaal bevindt zich een enkel klein ontstekingsinfiltraatje. Het endometrium heeft een cel in de breedte. Er zijn predeciduale verandering van het stroma aanwezig. Geen cytonucleaire- of architecturale atypie van de klierbuizen. In het myometrium geen adenomyosis of leiomyomen haarden. De tubae tonen een normale opbouw, geen atypie van het epitheel. Er is een enkele paratubaire cyste aanwezig. In de ovaria enkele corpora albicans.

CONCLUSIE:

Resectie uterus (supravaginaal) met adnexen: Geen afwijkingen.”

Verweerder schreef op 11 september 2009 omtrent de operatie aan de huisarts van

klaagster, voor zover thans van belang:

“[klaagster, RTC] was van 6 t/m 10 september 2009 opgenomen op de afdeling gynaecologie van het Ziekenhuis E..

Reden van operatie: cyclusklachten, afwijkende uitstrijkjes en een BRCA-2 mutatie in de familie. Patiënte opteerde voor een abdominale uterus extirpatie.

Aard van de operatie: abdominale uterus extirpatie met medenemen van beide adnexa.

De ingreep verliep ongecompliceerd, totaal bloedverlies 100 ml.

Postoperatief deden zich geen bijzonderheden voor en op 10 september 2009 werd patiënte in een goede conditie ontslagen. In verband met een reeds beginnend klimakterium werd vooralsnog geen hormonale therapie voorgeschreven. Hb bij ontslag 8,7 mmol/l.

Controle over zes weken werd afgesproken.”

Op 3 november 2009 vond de controle na de operatie plaats. Hieromtrent zijn, voor zover thans van belang, navolgende aantekeningen gemaakt:

“WC

pat goed

PA: gb Er staat (supra vaginale ….) in verslag:

OK vermeld dat gehele uterus is verwijderd ”

Op 14 januari 2010 bezocht klaagster verweerder omdat zij niet tevreden was. Verweerder noteerde omtrent dit consult:

“Komt omdat:

1) vagina na OK te kort is.

2) prolaps

Ontevreden over resultaat!!

O/ forse rectorele/,enterocèle,

Gehele speculum past – vagina

VT ga

Pate ontevreden!! Coïtus lukt niet

C/ => geen verklaring voor vagina verkorting

    => besloten second opinion UMCN

                                                            => afspr (…)

Pat uitvoerig uitgelegd dat ik deze complicatie niet ken. D(…) is i/d literatuur ook niet bekend. Staat ook niet de folder. Ik heb dit nog niet eerder meegemaakt.

Daarom adviseer ik second gn UMCN

Gesprek loop niet soepel

Daarom pate eind v/d middag thuis opgebeld. Nogmaals uitgelegd, excuses aangeboden en naar mijn idee beter gesprek gehad nu. Uitleg dat operatie goed is verlopen en ik deze complicatie niet ken.

Morgen afspr Nijmegen (…)”

Verweerder verwees klaagster op 18 januari 2010 naar professor F., gynaecoloog in het G.. De verwijsbrief behelsde, voor zover thans van belang, de volgende informatie:

“Op 07-09-2009 vond een abdominale uterusextirpatie met medenemen van adnexa plaats. De ingreep verliep ongecompliceerd. Het PA-onderzoek toonde geen afwijkingen in de resterende cervix, de uterus en de adnexa.

Patiënte kwam nu bij mij omdat zij bemerkt heeft dat haar vagina aanzienlijk verkort is waardoor coïtus nauwelijks goed mogelijk meer is. Verder is er een prolaps ontstaan na de operatie.

Bij onderzoek zag ik een gave vaginatop en een graad II recto- en enterocèle.

Ik heb patiënte uitgelegd dat ik niet goed kan verklaren waarom er een vaginaverkorting is ontstaan.

De ingreep is probleemloos verlopen en ik heb niet een vagina manchet meegenomen bij de ingreep. Een dergelijke complicatie is mij eerlijk gezegd ook niet bekend en ik heb haar om die reden ook niet van tevoren op de mogelijkheid van deze complicatie gewezen. Patiënte is zeer ontevreden over het resultaat en daarom is in goed overleg met haar besloten voor deze second opinion.

Graag zou ik uw mening hierover willen weten, ook over de mogelijke ontstaanswijze hiervan alsmede die van de prolaps en de behandelingsmogelijkheden.”

Op 9 maart 2010 schreef dr. H., gynaecoloog in het academisch ziekenhuis G. aan verweerder, voor zover thans van belang:

“Anamnese en voorgeschiedenis

(…) In 2009 een lisexcisie en in september 2009 een abdominale uterus met adnexextirpatie. Sinds die tijd klachten van korte vagina, waarbij patiënte een verkorting ervaart van ongeveer 5-6 cm. Overigens geen dyspareunieklachten. Verder prolapsklachten buiten de vulva, geen duidelijke mictie- of defecatieklachten. Patiënte gebruikt een diureticum en strumazol.

Lichamelijk onderzoek

Er is een duidelijke enterokèle tot H+2 met een normale licht verkorte vaginalengte, ongeveer 8 cm.

Bespreking

Ik denk toch dat de bemoeilijking ook komt door de verzakking. We zullen een beeldvorming uitvoeren. Hierna beleidsvoorstel, in principe enterokèleplastiek.”

Op 19 januari 2011 heeft verweerder, voor zover thans van belang, aan de klachtenfunctionaris van het ziekenhuis geschreven:

“Bij het verwijderen van een baarmoeder wordt altijd een stuk vagina meegenomen. Immers, het laatste stuk van de baarmoeder, de baarmoederhals, zit vast aan de vagina.

Ik schat dat 1 tot 2 cm vaginaweefsel wordt verwijderd. Een dergelijke verkorting leidt echter bijna nooit tot een functionele verkorting. Gemeenschap na een dergelijke operatie blijft goed mogelijk. Als een baarmoeder op d.m.v. de gebruikelijke operatietechniek wordt verwijderd is de kans op het te veel verwijderen van de vagina minimaal. In mijn herinnering is de operatie technisch gezien op de gebruikelijke wijze en zonder problemen verlopen. Er is in mijn beleving niet abnormaal veel vagina verwijderd.(…)

De baarmoeder wordt na een operatie altijd macrocopisch en microscopisch door de patholoog onderzocht. In het verslag van de patholoog wordt niet beschreven dat er een flink stuk vagina aan de baarmoeder zit. Was dit wel het geval geweest dan was dat vrijwel zeker in het verslag vermeld.(…)

[Klaagster RTC] vindt dat haar vagina ernstig is verkort. Er is een fout gemaakt. Het is niet meer objectief na te gaan in welke mate de vagina is verkort. Er heeft immers geen meting voor de operatie plaatsgevonden. Na de operatie bedroeg de vagina lengte 8-9 cm. Echter [klaagster, RTC] heeft duidelijk bemerkt dat de vagina korter is geworden en dus sluit ik niet uit dat er meer dan de gebruikelijke 1-2 cm vagina is verwijderd. Ik ben echter van mening dat er geen groot gedeelte van de vagina is verwijderd en dat er door ook geen ernstige verkorting van de vagina is ontstaan. Dit baseer ik het feit dat de baarmoeder d.m.v. de gebruikelijke operatietechniek is verwijderd en de operatie probleemloos is verlopen, er geen vermelding van de aanwezigheid van excessief vaginaweefsel op het verslag van de patholoog staat vermeld en dat de gynaecoloog in het UMCN in zijn brief spreekt van een “normale licht verkorte vaginalengte”.

(…)

Mogelijke oplossing

Mijns inziens is de vagina niet ernstig verkort. Omdat een vagina uit zeer rekbaar weefsel bestaat is mijns inziens een behandeling waarbij de vagina d.m.v. een pelotte wordt opgerekt een mogelijke oplossing voor dit probleem. De begeleiding kan het beste door een seksuoloog plaatsvinden.”

Op 21 juni 2012 werd, voor zover thans van belang, door I. aan verweerder geschreven:

“[Klaagster, RTC] zag ik op 03-02-2012 op mijn poliklinisch spreekuur. ze meldde zich in verband met klachten van een voor coïtus te korte vagina welke volgens haar is opgetreden na een in 2009 uitgevoerde abdominale uterus- en de adnexextirpatie. (…)

Bij lichamelijk onderzoek is erbij vaginaal touché een vagina die ruim voor 2 vingers toegankelijk is en ongeveer 7 cm diep. Opvallend is dat de rechterzijde van de vaginatop dieper is dan de linkerzijde van de vaginatop.

Bespreking en plan: In objectieve zin is er inderdaad een maximale diepte aan de rechterzijde van zo’n 7 cm en aan de linkerzijde 5,5 cm. Of deze scheefheid voortkomt uit het scheef afnemen van de cervixstomp/vagina tijdens de abdominale uterusextirpatie in 2009 dan wel door het feit dat wellicht de linker plastiek van de prolift minder strak zit dan de rechter, kan ik niet uitmaken op basis van lichamelijk onderzoek.

Aanvullende onderzoek: MRI bekken (uitgevoerd 23-03-2012): Grootte van de vagina 6 cm zonder duidelijke pathologie. Het coecum ligt in het kleine bekken direct craniaal van de vagina. Geen aanwijzingen voor pathologie.

Bespreking en plan: Aangezien patiënte gaarne seksueel vaginaal penetrerend actief is, is er een mogelijkheid voor vaginareconstructie middels interpositie van een darmlis.(…)”

Het operatieverslag plastische chirurgie van 12 september 2012 behelst, voor zover van belang, de volgende informatie:

“Indicatie

Vaginareconstructie middels totaal laparoscopische sigmoïd interpositie.

Operatieverslag:

Laparoscopisch wordt er begonnen(…)

Er is een ruim lang genoeg en mobiel sigmoïd met een betrouwbare vaatsteel. Blijkt dat de mat die geplaatst is bij de prolift zich bevind tussen de blaashals en vagina voorwand maar dat die ook doorloopt over de top van de vagina. Ten dele kan er onder de mat door worden geprepareerd want dan blijft er nog een streng staan welke veroorzaakt wordt door de mat waardoor een kwart van het meest craniale deel van het matje wordt doorgenomen en puntvormig wordt verwijderd zodanig dat de neovagina ruimte heeft. De anastomose van het sigmoïd segment op de vaginaal stomp wordt deels intra abdominaal deels transvaginaal gedaan onderwijl controle van blaas en rectum.(…)

Post-operatieve Diagnose/Conclusie:

Korte vagina na prolift totaal en abdominale uterus en adnexextirpatie.”

Op 14 december 2012 werd een coloscopie verricht bij klaagster. Hieromtrent is in het medisch dossier, voor zover thans van belang, opgenomen:

“ Indicatie: Vaginaplastiek. Status na abcedering op top. Pijn bij dilateren van de naad en onzekerheid over kwaliteit van de neovagina(top).

-->Info t.a.v. diepte en doorgankelijkheid van de naad en top?

Vagina/coloplastiekneovagina:

Er wordt geïntroduceerd tot maximaal 14cm, aldaar wordt de neovaginatop herkend. Op 5cm wordt een hechtdraad / de anastomose herkend omringd door ulceratief weefsel (naadulceratie) van maximaal 5 tot 7cm. Distaler wordt ‘donzig’ colonslijmvlies gezien met afwezig diffuus vaatpatroon. Half circumferentieel is het slijmvlies ontstoken, in die zin dat deze kwetsbaar is met een dik, wittig exsudaat er bovenop. De andere zijde oogt vitaal. Het beeld doet daarom meer denken aan vasculaire ischemie, respectievelijk marginaal vasculaire voorziening, dan aan diversion neovaginitis.

Locaal wordt vocht afgenomen voor ph-meting. Ook zijn kweken/ISPRO van de neovagina en het rectum afgenomen.

Conclusie:

1) Diepte (neo)vagina van hooguit 14cm.

2) Neovagina oogt half circumferentieel ontstoken (vasculaire ischemie?)

3) Naadulceratie op anastomose die op ongeveer 5 cm achter het vestibulum ligt

(…)” “

2.2       De in eerste aanleg ingediende klacht en het daartegen gevoerde verweer houden het volgende in.

“3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerder -zakelijk weergegeven- foutief medisch handelen. Klaagster stelt dat door incorrecte uitvoering van de operatie op 7 september 2009 een verzakking en een verkorting van de vagina is ontstaan. Tevens verwijt klaagster verweerder een onprofessionele beroepshouding ten aanzien van de gevolgen van de operatie op 7 september 2009 alsmede een onprofessionele beroepshouding ten aanzien van klaagster, waarbij verweerder klaagster telefonisch heeft lastiggevallen. Klaagster verwijt verweerder ten slotte dat hij de aansprakelijkheid omtrent de behandeling en de gevolgen daarvan niet heeft erkend.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert -zakelijk weergegeven- aan dat hij de uitgevoerde operatie op

7 september 2009 juist heeft uitgevoerd en er geen sprake is van medisch foutief handelen. Verweerder heeft klaagster nadat hem bekend werd dat zij ontevreden was over het resultaat verwezen voor een second opinion en zich professioneel opgesteld. Verweerder heeft tweemaal telefonisch contact gezocht met klaagster om nogmaals een toelichting te geven, zijn empathie te tonen en excuses aan te bieden. Ten aanzien van het al dan niet erkennen van aansprakelijkheid is klaagster niet-ontvankelijk omdat klaagster zich hieromtrent tot MediRisk dient te richten die de aansprakelijkheid heeft afgewezen.

Verweerder betreurt het ten zeerste dat klaagster beperkingen ondervindt.

2.3       Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

“5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Klaagster heeft het eerste onderdeel van haar klacht - foutief medisch handelen - gegrond op de stelling dat de baarmoederverwijdering door verweerder heeft geleid tot een ernstige verkorting van de vagina en een verzakking.

In de beoordeling van de vraag of verweerder een medische fout heeft gemaakt behoeft het voortraject van deze operatie - de consulten en gesprekken tussen klaagster en verweerder en de overwegingen die ten grondslag hebben gelegen aan de beslissing tot de uterusextirpatie op 7 september 2009, inclusief de vraag of er sprake was van een juiste indicatiestelling tot de operatie - derhalve geen bespreking.

Ten aanzien van de vraag of verweerder medisch juist heeft gehandeld overweegt het college het volgende. Blijkens het operatieverslag d.d. 7 september 2009 van verweerder is de operatie zonder bijzonderheden verlopen en zijn nadien geen complicaties opgetreden, de eerste nacontrole was goed. Het pathologisch verslag d.d. 10 september 2009 houdt evenmin bijzonderheden in. In de conclusie wordt vermeld dat er geen afwijkingen zijn geconstateerd. Verweerder heeft op

11 september 2009 de huisarts van klaagster op de hoogte gesteld van de goed verlopen operatie.

Ten aanzien van de nadien bij klaagster opgekomen klachten, waaronder met name het ervaren van een te korte vagina, heeft verweerder klaagster op 14 januari 2010 onderzocht. Hij heeft klaagster verwezen voor een second opinion. Blijkens de verwijzingsbrief van verweerder aan het G., prof.dr. F., heeft verweerder tijdens het consult op 14 januari 2010 een verzakking geconstateerd; een vaginaverkorting heeft hij niet vast kunnen stellen. Hij kan niet verklaren waarom er een vaginaverkorting is ontstaan. Over deze passage heeft verweerder ter zitting desgevraagd aangegeven dat hij hiermee heeft bedoeld “de door klaagster ervaren vaginaverkorting” en heeft hij andermaal bevestigd dat van een geobjectiveerde ernstige of functionele verkorting naar zijn mening geen sprake was. In de brief aan de klachtenfunctionaris van ziekenhuis E. d.d. 19 januari 2011 heeft verweerder eveneens aangegeven dat hij een “ernstige verkorting van de vagina” niet kon objectiveren bij speculumonderzoek. Ook heeft hij in dezelfde brief aangegeven dat in zijn optiek geen groot gedeelte van de vagina is verwijderd en dat daardoor geen ernstige verkorting is ontstaan. De baarmoeder is via de gebruikelijke techniek verwijderd; de patholoog maakt geen vermelding van de aanwezigheid van excessief vaginaweefsel.

Het college constateert dat het operatieverslag een geslaagde operatie beschrijft en ook bij de nacontrole geen bijzonderheden zijn geconstateerd. Een en ander wordt bevestigd door de patholoog die evenmin bijzonderheden vermeldt in het verslag en geen melding maakt van de aanwezigheid van meer dan gebruikelijk vaginaweefsel. Verder kan worden vastgesteld dat gynaecoloog dr. H. vervolgens op 9 maart 2010 heeft geschreven dat hij een verzakking heeft geconstateerd met een “normale licht verkorte vaginalengte, ongeveer 8 cm”. In het handelen van verweerder met betrekking tot de operatie kan, nu ten aanzien hiervan zowel in het verslag van de patholoog als de conclusie van H. een nadere objectivering kan worden gevonden voor de conclusie dat er sprake was van een normaal verlopen operatie, geen tuchtrechtelijk gegrond verwijt worden gevonden.

In het licht van de door verweerder beschreven bevindingen op 14 januari 2010 heeft verweerder vervolgens, na medisch onderzoek en geconfronteerd met een gestelde klacht die hij niet kon objectiveren, gehandeld conform wat van hem verwacht kon worden door klaagster door te verwijzen. Ten aanzien van dit gevolgde verwijzingstraject concludeert het college dat verweerder, bij het niet kunnen objectiveren van een ernstige vaginaverkorting - maar de door de klaagster als zodanig wel ervaren verkorting - de voor hem als gynaecoloog geëigende weg heeft gevolgd door klaagster naar een collega in een academisch centrum te verwijzen voor nader onderzoek. De vraag in hoeverre de vervolgens op 18 mei 2010 uitgevoerde operatie, waarbij een prolift is geplaatst, en de daarna nog gevolgde operaties van nadere invloed zijn geweest op de ervaren vaginaverkorting bij klaagster staat buiten de beoordeling van deze procedure. Deze vervolgoperaties staan in te ver verwijderd verband van het handelen van verweerder en kunnen niet bijdragen aan de beoordeling of verweerder medisch gezien lege artis heeft gehandeld. Alles overziend komt het college tot de conclusie dat verweerder heeft gehandeld conform de geldende zorgvuldigheidsnormen binnen de beroepsgroep. Dit klachtonderdeel faalt derhalve.

5.3

Klaagster heeft als tweede en derde klachtonderdeel gesteld dat verweerder een onprofessionele beroepshouding richting haar heeft ingenomen zowel ten aanzien van de gevolgen van de operatie als naar haar als patiënt grenzen heeft overschreden door haar meermalen thuis te bellen. Deze klachtonderdelen worden vanwege de samenhang als één onderdeel besproken.

Het college constateert in dit verband dat klaagster vermeldt dat bij de             controleafspraak

na 6 weken verweerder zou hebben vermeld dat de patholoog de baarmoedermond met moeite had kunnen vinden en dat hiervan een “memo” was aan verweerder. Verweerder heeft ten aanzien hiervan aangegeven dat hij niet weet van een dergelijk “memo” maar dat er een fout zat in het pathologieverslag waarin gesproken werd over een supravaginale extirpatie terwijl dit niet het geval was, en dat hierover met klaagster is gesproken. Nu alleen klaagster en haar zoon enerzijds en verweerder anderzijds aan die gesprekken hebben deelgenomen, is niet vast te stellen hoe die gesprekken precies zijn verlopen. Dat brengt mee, mede gelet op de aannemelijkheid van wat klaagster enerzijds en verweerder anderzijds over het bestaan van een memo heeft gesteld, dat niet kan worden vastgesteld of verweerder klachtwaardig heeft gehandeld. Dit berust er niet op dat aan het woord van klager minder waarde wordt gehecht dan aan dat van verweerder, maar op het uitgangspunt dat het handelen dat door een klager ter toetsing aan het college wordt voorgelegd eerst met voldoende mate van zekerheid moet kunnen worden vastgesteld, alvorens kan worden beoordeeld of dit al dan niet tuchtrechtelijk door de beugel kan.

Klaagster heeft vervolgens vermeld dat zij zich door verweerder niet serieus genomen voelde in de klachten die zij ervoer na de operatie. Verweerder zou haar meerdere malen telefonisch hebben benaderd op een wijze waarvan zij niet gediend was en haar onder andere hebben toegevoegd dat het “tussen haar oren zat”. Verweerder heeft desgevraagd aangegeven zich niet in deze bewoordingen te kunnen herkennen. Wat betreft de verweerder verweten onprofessionele beroepshouding door klaagster meermalen thuis op te bellen overweegt het college dat verweerder heeft aangegeven klaagster te hebben opgebeld omdat hij vond dat het consult op 14 januari 2010 stroef was verlopen en hij het vervelend vond dat klaagster boos de spreekkamer had verlaten. Verweerder heeft hierover opgetekend dat het gesprek aan de telefoon beter verliep. Later heeft hij haar nogmaals gebeld om te vragen hoe het met haar ging.

Ten aanzien van het verwijt dat het door een arts bellen van een patiënt in de thuissituatie tegen de normale beroepshouding in is, zoals klaagster stelt, is het college van oordeel dat dit verwijt in het algemeen niet opgaat. Integendeel, het kan getuigen van grote betrokkenheid met de patiënt om, waar nodig, telefonisch contact met deze op te nemen buiten de spreekkamer om, medische bijzonderheden door te spreken of een nadere toelichting te geven, afhankelijk van de casus. Ook in onderhavig geval ziet het college in het handelen van verweerder die aan een consult waarbij hij de klachten van klaagster niet kon objectiveren en haar vervolgens heeft doorverwezen, een vervelend gevoel overhield en vervolgens besloot het telefonisch nog eens door te spreken, geen gegrond tuchtrechtelijk verwijt. Ten aanzien van de vraag of verweerder hierin grenzen zou hebben overschreden overweegt het college dat verweerder zich niet herkent in de door klaagster gestelde woorden die hij zou hebben gebruikt. Het college zal dit punt buiten beschouwing laten, niet omdat zij aan het standpunt van verweerder meer waarde hecht dan aan dat van klaagster maar omdat ook hier een geobjectiveerde vaststelling ontbreekt dat verweerder deze woorden heeft gebruikt. Verder heeft verweerder aangegeven dat hij, toen klaagster hem had verzocht haar niet meer te bellen, dit verder achterwege heeft gelaten, waaruit blijkt dat hij haar wens heeft gerespecteerd.

Ten aanzien van het handelen van verweerder met betrekking tot de gevolgen van de operatie verwijst het college naar hetgeen is overwogen onder punt 5.2. Uit het feit dat verweerder klaagster op 14 januari 2010 heeft doorverwezen voor een second opinion leidt het college af dat verweerder de klachten van klaagster wel serieus heeft genomen en ook dienaangaande heeft gehandeld. Alles overziend komt het college tot de conclusie dat verweerder geen onprofessionele beroepshouding, noch ten opzichte van de operatie, noch ten opzichte van klaagster als patiënte, te verwijten valt. De klachtonderdelen 2 en 3 falen derhalve.

5.4

In het vierde onderdeel van de klacht brengt klaagster naar voren dat verweerder geen aansprakelijkheid omtrent de behandeling en de gevolgen hiervan heeft erkend. Verweerder heeft geconcludeerd tot niet-ontvankelijkheid op dit punt. Het college overweegt dat de klacht betreffende het niet erkennen van aansprakelijkheid niet ziet op een van de door artikel 47 Wet BIG geformuleerde tuchtnormen en derhalve niet in onderhavige procedure ter toetsing kan staan. Dat betekent dat klaagster niet-ontvankelijk dient te worden verklaard ten aanzien van dit klachtonderdeel.”

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4.         Beoordeling van het hoger beroep

Procedure.

4.1 Wat betreft het vierde klachtonderdeel, inhoudende het verwijt van klaagster dat de arts de aansprakelijkheid voor de behandeling en de gevolgen daarvan niet heeft erkend, heeft het Centraal Tuchtcollege ter zitting geconstateerd dat klaagster in het hoger beroep haar niet-ontvankelijkverklaring met betrekking tot dit klachtonderdeel niet heeft bestreden. Desgevraagd heeft klaagster ter zitting in hoger beroep verklaard dat zij dit klachtonderdeel niet handhaaft. Dit klachtonderdeel behoeft in hoger beroep derhalve geen  behandeling.

4.2. Klaagster beoogt de zaak voor het overige in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege ter beoordeling voor te leggen. Hetgeen zij daartoe heeft aangevoerd, komt in essentie neer op een herhaling van de stellingen die zij reeds in eerste aanleg heeft geuit. Zij concludeert (impliciet) tot gegrondheid van haar klacht.

4.3 De arts heeft in hoger beroep gemotiveerd verweer gevoerd. Hij concludeert - zakelijk weergegeven - tot verwerping van het beroep en tot bevestiging van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege.

Beoordeling

4.4 Het Centraal Tuchtcollege is evenals het Regionaal Tuchtcollege van oordeel dat voor de beoordeling van de vraag of de arts tijdens de operatie op 7 september 2009 een medische fout heeft gemaakt, het gehele voortraject van die operatie geen bespreking behoeft. Dit impliceert dat de aan de ingreep voorafgaande consulten (inclusief de indicatiestelling) en de gesprekken tussen klaagster en de arts die uiteindelijk hebben geleid tot de uterusextirpatie, in hoger beroep evenmin besproken hoeven te worden. Uitgaande van deze beperking van de omvang van dit geschil heeft de uitgebreide behandeling van de zaak in hoger beroep geen aanleiding gegeven tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg. Het Centraal Tuchtcollege verenigt zich derhalve met het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege en de uitgebreide en zorgvuldig gemotiveerde overwegingen waarop dit berust en neemt dit oordeel over.

4.5 Gelet op het hierboven overwogene dient het beroep van klaagster te worden verworpen.

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. T.L. de Vries, voorzitter, mr. J.P. Balkema en

mr. A. Smeeïng-van Hees, leden-juristen en prof. dr. A. Franx en dr. P.J.Q. van der Linden, leden-beroepsgenoten en mr. H.J. Lutgert, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting

van 17 december 2015.          Voorzitter   w.g.                                Secretaris  w.g.