ECLI:NL:TGZCTG:2015:3 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2013.282

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2015:3
Datum uitspraak:	13-01-2015
Datum publicatie:	13-01-2015
Zaaknummer(s):	c2013.282
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	De klacht is gericht tegen een verpleegkundige. Klaagster is de echtgenote van patiënt. Verweerster is in het ziekenhuis werkzaam als transferverpleegkundige. Na de medische behandeling van patiënt door diverse specialisten kreeg verweerster het verzoek de overplaatsing van patiënt naar het verpleeghuis in gang te zetten. Na bezwaar van klaagster tegen overplaatsing van patiënt naar het verpleeghuis waar hij vandaan kwam, is uiteindelijk op verzoek van klaagster door de verpleegkundige een ander verpleeghuis geregeld. Patiënt is kort daarna weer in het ziekenhuis opgenomen waar patiënt op 26 oktober is overleden. Klaagster verwijt verweerster dat zij voor haar echtgenoot ten onrechte een transfer naar het verpleeghuis heeft geregeld. RTG Den Haag: Kennelijk ongegrond. Klacht afgewezen. Het CTG stelt voorop dat de klacht betrekking heeft op de overdracht van patiënt op zich, alsmede op de wijze waarop de overdracht heeft plaatsgevonden. Het CTG verklaart het tweede klachtonderdeel alsnog gegrond en legt de verpleegkundige de maatregel van waarschuwing op. Het CTG verwerpt het beroep voor het overige.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2013.282 van:

A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

tegen

O., verpleegkundige, werkzaam te D., verweerster in beide instanties.

1. Verloop van de procedure

A. - hierna klaagster - heeft op 20 januari 2012 bij het Regionaal Tuchtcollege te

‘s-Gravenhage tegen O. - hierna de verpleegkundige - een klacht ingediend. Bij beslissing van 2 april 2013, onder nummer 2012-012b, heeft dat College de klacht afgewezen.

Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De verpleegkundige heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 11 september 2014, waar is verschenen de verpleegkundige. De verpleegkundige heeft haar standpunten toegelicht aan de hand van een schriftelijk “slotwoord”, dat aan het Centraal Tuchtcollege is overgelegd.

Klaagster heeft voorafgaand aan de zitting schriftelijk kenbaar gemaakt niet op de zitting te zullen verschijnen.

Het Centraal Tuchtcollege heeft de verpleegkundige bij brief van 26 september 2014 in de gelegenheid gesteld schriftelijke gegevens (in kopie) over te leggen waaruit blijkt - of kan blijken - wat zij heeft gedaan en wanneer in het kader van de zorgoverdracht van E. per 19 oktober 2011. Op 22 oktober 2014 is een brief met bijlage van de verpleegkundige ontvangen. Klaagster heeft hierop gereageerd bij brief van 2 november 2014, ingekomen bij het Centraal Tuchtcollege op 4 november 2014.

De zaak is vervolgens in raadkamer behandeld.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2. De feiten

Klaagster is de echtgenote van E., geboren op 8 augustus 1933 (hierna te noemen: patiënt).

Op 19 juli 2011 heeft patiënt in F. (G.) een aortavervanging ondergaan, waarna op 28 juli 2011 nog een her-operatie heeft plaatsgevonden. Er was sprake van ernstige complicaties in de vorm van een pericard tamponade en een herseninfarct waardoor een halfzijdige verlamming rechts bestond.

Van 5 augustus tot 1 september 2011 werd patiënt, na overplaatsing uit F., opgenomen in het H. Ziekenhuis te I.. Na ontslag uit het ziekenhuis werd patiënt vervolgens van 1 tot 14 september 2011 opgenomen in het verpleeghuis J. te K..

Op 14 september 2011 werd patiënt vanuit het verpleeghuis ingestuurd naar het L. Ziekenhuis te D. in verband met episodes van Cheyne-Stokes ademhaling. Patiënt werd opgenomen op de afdeling cardiologie. Bij opname werd als diagnose een opiaat intoxicatie gesteld, in combinatie met verdenking pneumonie en een ernstige decubitus van zijn stuit. Bij opname werd de neuroloog geconsulteerd in verband met restafwijkingen van het eerder doorgemaakte CVA. Een dag na opname werden ook de longarts en de dermatoloog geconsulteerd, respectievelijk in verband met de pneumonie en de decubitus.

Na de medische behandeling van patiënt door diverse specialisten kreeg de verpleegkundige, werkzaam in het ziekenhuis als transferverpleegkundige, het verzoek de overplaatsing van patiënt terug naar het verpleeghuis in gang te zetten.

Overplaatsing van patiënt stuitte op grote bezwaren bij klaagster. Na bezwaar tegen overplaatsing van patiënt naar het verpleeghuis waar hij vandaan kwam, is uiteindelijk op verzoek van klaagster door de verpleegkundige een ander verpleeghuis geregeld. Op 19 oktober is patiënt vanuit het L. Ziekenhuis overgeplaatst naar het verpleeghuis M. te N..

Kort hierna, op 25 oktober 2011, werd patiënt vanuit het verpleeghuis M. wederom opgenomen in het L. Ziekenhuis. Patiënt is op 26 oktober 2011 in het ziekenhuis overleden.

3. De klacht

Klaagster verwijt de verpleegkundige, kort samengevat, dat zij ten onrechte voor patiënt een transfer heeft geregeld naar het verpleeghuis M..

4. Het standpunt van de verpleegkundige

De verpleegkundige heeft gemotiveerd verweer gevoerd, waarop hierna zo nodig nader zal worden ingegaan.

5. De beoordeling

Na bestudering van de overgelegde stukken - waaronder het medisch dossier - stelt het College vast dat de medische specialisten die verantwoordelijk waren voor de behandeling van patiënt tot de conclusie waren gekomen dat een opname in het ziekenhuis niet langer geïndiceerd was, nu patiënt adequaat medisch was behandeld. Er bestond voor de verpleegkundige, werkzaam als transferverpleegkundige, geen reden hieraan te moeten twijfelen. Er kan haar dan ook geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt dat zij de transfer van patiënt, toen haar daarom werd verzocht, in gang heeft gezet.

Toen bleek dat klaagster bezwaar had tegen het oorspronkelijke verpleeghuis, is de verpleegkundige op zoek gegaan naar een ander verpleeghuis waar patiënt geplaatst kon worden en heeft zij ook op correcte wijze gecheckt dat alle benodigde zorg daar ook kon worden geboden aan patiënt.

Toen de medische situatie van patiënt zodanig stabiel was dat hij daadwerkelijk met ontslag uit het ziekenhuis kon, heeft de verpleegkundige de transfer procedure naar het verpleeghuis afgerond. Er heeft telefonisch overleg plaatsgevonden met het nieuwe verpleeghuis over de aard van de zorg van patiënt en de transfer zelf is voorts geregeld door het invullen van een ‘Aanmeldings formulier Transfer VPK’. Nu dit alles op juiste wijze heeft plaatsgevonden en het door de verpleegkundige ingevulde formulier aan de daaraan te stellen eisen voldoet, komt het College tot de conclusie dat de verpleegkundige geen tuchtrechtelijk verwijt valt te maken. Naar verweerster onweersproken heeft aangevoerd, was zij niet degene die tezamen met de hoofdverpleegkundige van de afdeling cardiologie het door klaagster genoemde gesprek van twee uur had gevoerd en was zij ook niet degene die het door klaagster overgelegde formulier “Zorgoverdracht” had ingevuld. Daarom kan verweerster daarop niet worden aangesproken.

De klacht wordt dan ook zonder nader onderzoek in raadkamer als kennelijk ongegrond afgewezen.”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing, waarvan beroep, welke weergave in hoger beroep niet, althans onvoldoende is bestreden, met dien verstande dat het Centraal Tuchtcollege niet heeft kunnen vaststellen of het herseninfarct van patiënt is opgetreden tijdens het verblijf van patiënt in het ziekenhuis in G., zoals in de beslissing, waarvan beroep, is opgenomen, of tijdens het verblijf van patiënt in het H. Ziekenhuis te I., zoals klaagster stelt. Voor de beoordeling van de klacht is dit van geen betekenis.

4. Beoordeling van het hoger beroep

Procedure

4.1 Klaagster beoogt met haar beroep de zaak in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege ter beoordeling voor te leggen. Hetgeen zij daartoe heeft aangevoerd komt in de kern neer op een herhaling van de stellingen die zij in eerste aanleg reeds heeft geuit.

4.2 De verpleegkundige heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot

verwerping van het beroep.

Beoordeling

4.3 Het Centraal Tuchtcollege stelt vast dat de klacht van klaagster, zoals verwoord in haar klaagschrift en de aanvulling daarop, betrekking heeft op de overdracht op zich van patiënt naar een verpleeghuis, alsmede op de wijze waarop de overdracht heeft plaatsgevonden.

4.4. Ten aanzien van het eerste klachtonderdeel betreffende de overdracht op zich, heeft d e behandeling van de zaak in hoger beroep het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding gegeven tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg. Het Centraal Tuchtcollege onderschrijft en neemt over hetgeen het Regionaal Tuchtcollege hieromtrent in de beslissing waarvan beroep in de eerste alinea onder 5 heeft overwogen.Dit klachtonderdeel is derhalve ongegrond.

4.5 Het tweede klachtonderdeel ziet op de wijze waarop de overdracht heeft plaatsgevonden. Het Centraal Tuchtcollege stelt voorop dat een zorgvuldige overdracht noodzakelijk is teneinde de continuïteit en de kwaliteit van de zorg te waarborgen. Dit betekent dat verpleegkundigen bij het overdragen van taken de (nieuwe) zorgverleners van die informatie dienen te voorzien die nodig is om het zorgproces na overplaatsing voort te kunnen zetten. Naast de algemene normen zoals neergelegd in artikel 3.1 en verder van de Nationale Beroepscode van verpleegkundigen en verzorgenden, zijn in de Richtlijn verpleegkundige en verzorgende verslaglegging van 8 september 2011 normen opgenomen waaraan de zorgoverdracht en de verslaglegging daarvan dient te voldoen. In paragraaf 2.3.6 van de Richtlijn is vermeld dat een verpleegkundige of verzorgende overdracht een schriftelijke eindevaluatie is, die door de zorgprofessional wordt opgesteld bij overplaatsing van de cliënt naar een andere afdeling of zorgsetting, of naar thuiszorgmedewerkers en andere disciplines bij ontslag naar huis. Ingevolge de richtlijn dient de overdracht tenminste de volgende elementen te bevatten: de verleende zorg, aan wie de zorg wordt overgedragen, door wie de zorg wordt overgedragen, per wanneer de zorg wordt overgedragen, de actuele ondersteuningsvragen, zorgproblemen en verpleegkundige diagnoses, de beoogde resultaten/doelen, de redenen van overplaatsing of ontslag naar huis, de redenen voor de voortzetting van de zorg, de met de cliënt gemaakte afspraken en bij wie de cliënt na ontslag terecht kan met vragen.

4.6 Nu voornoemde Beroepscode en Richtlijn ook van toepassing zijn op transferverpleegkundigen, is de verpleegkundige in de gelegenheid gesteld schriftelijke gegevens (in kopie) over te leggen waaruit blijkt - of kan blijken - wat zij heeft gedaan en wanneer, in het kader van de zorgoverdracht van patiënt per

19 oktober 2011. In reactie hierop heeft de verpleegkundige gesteld dat zij de zorg mondeling heeft doorgenomen met de maatschappelijk werkster van het ontvangende verpleeghuis, dat zij de zorgindicatie heeft laten omzetten en een voedingspomp en vacuümpomp heeft laten bezorgen bij het verpleeghuis. De verpleegkundige heeft voorts gesteld dat de verpleegkundige overdracht, die is opgesteld door de verpleegafdeling, naar de zorgaanbieder is gefaxt en is meegegeven met patiënt. Ter onderbouwing van de door haar verrichte handelingen heeft de verpleegkundige een kopie van het “Aanmeldings formulier Transfer VPK” overgelegd.

4.7 Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat de zorgoverdracht van patiënt, zoals die blijkt uit de stellingen van de verpleegkundige en het door haar overgelegde Aanmeldingsformulier, niet voldoet aan de normen zoals neergelegd in de Beroepscode en de Richtlijn verpleegkundige en verzorgende verslaglegging. Een schriftelijke verslaglegging van de handelingen die de verpleegkundige in het kader van de zorgoverdracht heeft verricht ontbreekt, als gevolg waarvan niet kan worden vastgesteld dat de verpleegkundige bij het overdragen van taken de (nieuwe) zorgverleners de noodzakelijk informatie heeft verstrekt omtrent onder meer de verleende zorg aan patiënt, de actuele ondersteuningsvragen, zorgproblemen en verpleegkundige diagnoses. Het door de verpleegkundige overgelegde Aanmeldingsformulier bevat onvoldoende gegevens om als schriftelijke eindevaluatie te kunnen worden aangemerkt. Voorts heeft de verpleegkundige er ook niet op toegezien dat tijdig anderszins voldoende gegevens van de verpleegafdeling van het ziekenhuis zijn overgedragen aan het verpleeghuis waardoor de continuïteit van de zorg op een verantwoorde wijze kon worden gewaarborgd.

De verpleegkundige heeft gesteld dat zij de continuïteit en kwaliteit van de zorg heeft gewaarborgd door de zorg mondeling door te nemen met de maatschappelijk werkster van het verpleeghuis. Het bespreken van de situatie van patiënt met een medewerkster van het verpleeghuis die geen verpleegkundige is kan naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege een schriftelijke zorgoverdracht niet vervangen, nu aldus de continuïteit van de zorg niet wordt gewaarborgd.

4.8 Op grond van al het vorenstaande is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de verpleegkundige niet de zorg heeft betracht die van haar mocht worden verwacht bij de overdracht van patiënt. Dit betekent dat het Centraal Tuchtcollege het tweede klachtonderdeel gegrond acht en dat de bestreden beslissing, voor zover in die beslissing het klachtonderdeel betreffende de wijze waarop de overdracht heeft plaatsgevonden ongegrond is verklaard, dient te worden vernietigd. Het Centraal Tuchtcollege acht het opleggen van de maatregel van waarschuwing passend en geboden.

4.9 Om redenen aan het algemeen belang ontleend zal het Centraal Tuchtcollege bepalen dat onderhavige beslissing op na te noemen wijze wordt bekendgemaakt.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing, waarvan beroep, voor zover in die beslissing het klachtonderdeel betreffende de wijze waarop de overdracht heeft plaatsgevonden ongegrond is verklaard;

en opnieuw rechtdoende:

verklaart dit klachtonderdeel alsnog gegrond en legt de verpleegkundige de maatregel van waarschuwing op;

bekrachtigt de beslissing, waarvan beroep, voor het overige;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant, en zal worden aan­geboden aan de tijdschriften Nursing, Tijdschrift voor Verpleegkundigen (TvZ) en Bijzijn met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: mr. T.L. de Vries, voorzitter, mr. J.P. Balkema en

mr. J.P. Fokker, leden-juristen en P. van der Zee en P. Nieuwenhuizen-Berkovits, leden-beroepsgenoten en mr. J. van den Hoven, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 13 januari 2015. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.