ECLI:NL:TGZCTG:2014:309 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2013.286

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2014:309
Datum uitspraak:	12-08-2014
Datum publicatie:	12-08-2014
Zaaknummer(s):	c2013.286
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht: Drie weken naar haar bevalling krijgt klaagster buikklachten en blijft vloeien. Een echoscopie toont nog placenta resten. Een hercurettage wordt verricht door een collega gynaecoloog (C2013.287), ditmaal op advies van de aangeklaagde gynaecoloog met een placentatang. Klaagster blijft vanwege pijnklachten die nacht in het ziekenhuis Later blijkt een perforatie van de baarmoeder en de dikke darm. Klaagster verwijt verweerster: 1. dat zij bij de curettage ten onrechte een placentatang adviseerde om het weefsel eruit te trekken; 2. dat zij de klachten van klaagster in de daaropvolgende nacht onvoldoende serieus heeft genomen; zij dacht wel aan een perforatie maar deed geen aanvullend onderzoek om dit te bevestigen of uit te sluiten en ondernam geen actie waardoor klaagster een levensbedreigende peritonitis en sepsis kon ontwikkelen; 3.een insufficiënte statusvoering. Het RTG oordeelt alleen het eerste klachtonderdeel gegrond en legt de gynaecoloog de maatregel van waarschuwing op. De gynaecoloog komt in principaal hoger beroep en klaagster dient incidenteel beroep in. Het Centraal Tuchtcollege vernietigt de beslissing in het principaal beroep en verwerpt het incidenteel beroep.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2013.286 van:

A. gynaecoloog, wonende te B.,

appellante in principaal beroep, verweerster in incidenteel beroep, verweerster in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. H.A.J. Stollenwerck, advocaat te Maastricht,

tegen

C., wonende te D.,verweerster in principaal beroep, appellante in incidenteel beroep, klaagster in eerste aanleg,

gemachtigde: drs. W.H.V.M. L’Ortije (chirurg/chirurg-intensivist).

1. Verloop van de procedure

C. hierna klaagster - heeft op 9 juli 2012 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen gynaecoloog A. - hierna de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 20 mei 2014, onder nummer 12106c heeft dat College de klacht deels gegrond verklaard, de arts de maatregel van waarschuwing opgelegd en de klacht voor het overige afgewezen.

De arts is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Klaagster heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend en daarbij tevens incidenteel beroep ingesteld. Vervolgens heeft de arts een verweerschrift in het incidenteel beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd behandeld met de zaak

E. tegen C. (C2013.287) ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 13 mei 2014, waar zijn verschenen de arts, bijgestaan door haar gemachtigde mr. H.A.J. Stollenwerck alsmede klaagster bijgestaan door haar gemachtigde drs. W.H.V.M. L’Ortije.

De zaak is over en weer bepleit. Mr. H.A.J. Stollenwerck heeft het standpunt van de arts toegelicht aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

2.1 De in eerste aanleg vastgestelde feiten.

“2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

Klaagster is op 15 april 2012 in het ziekenhuis bevallen van een dochter. Zij krijgt drie weken na de bevalling buikklachten en blijft vloeien. Op 16 mei 2012 wordt bij een transvaginale echoscopie op de polikliniek een ‘forse rest van 18x29 mm’ gezien, waarop besloten wordt te curetteren. Bij een poliklinische controle op 29 mei laat een echo zien dat de baarmoeder ondanks de curettage nog niet leeg is. Op 6 juni bezoekt klaagster weer de polikliniek. Verweerster ziet dan op de echo een ‘evidente rest 26,3 x 14,6 mm’, waarop besloten wordt klaagster diezelfde middag op te nemen voor een hercurettage. Een collega van verweerster voert de hercurettage uit en gebruikt daarbij een stompe curette. Met een abdominale echoscopie kan de uterus niet optimaal in beeld worden gebracht. Er wordt bij herhaalde curettages weinig weefsel verkregen en de baarmoeder voelt leeg aan. Een vaginale echoscopie laat echter nog een beeld zien van een rest in het cavum uteri. Verweerster wordt door de collega in consult geroepen en de vaginale echoscopie wordt herhaald. Men ziet nog steeds ‘een prop’. Verweerster en haar collega besluiten samen om voor de hercurettage een placentatang te gebruiken. Daarmee wordt vliezig weefsel verkregen. Vervolgens wordt wederom met de echo gekeken. De prop lijkt weg te zijn, maar er zijn nog wel echodensiteiten. Verweerster controleert vervolgens het cavum uteri met een stompe curette en constateert dat dit leeg is. Daarna wordt de curettage beëindigd. De collega van verweerster bezoekt klaagster na de ingreep. Het is de bedoeling dat klaagster diezelfde avond naar huis gaat. Zij krijgt echter pijnklachten en overnacht in het ziekenhuis. De pijnklachten houden ‘s avonds aan, ondanks pijnstillers. Verweerster hoort om 23.45 uur van de dienstdoende arts-assistent dat klaagster vanaf 23.00 uur ernstige buikpijnklachten heeft. Verweerster laat dan een echoscopie maken en laboratoriumonderzoek verrichten. Om 1.10 uur ’s nachts bezoekt zij klaagster en verricht een lichamelijk onderzoek. De pijnstilling wordt herhaald en verweerster geeft de opdracht klaagster nuchter te houden en haar te waarschuwen als de pijnklachten verergeren.

Op 7 juni om 7.30 uur ’s morgens hoort verweerster dat klaagster veel pijnklachten heeft. Verweerster geeft opdracht direct een buikoverzicht te maken en laboratoriumonderzoek te doen. Zij draagt klaagster om 7.45 uur over aan een andere gynaecoloog. Klaagster wordt diezelfde morgen geopereerd. Dan blijkt sprake te zijn van een perforatie van de baarmoeder en de dikke darm en krijgt klaagster een stoma.”

2.2 De in eerste aanleg ingediende klacht en het daartegen gevoerde verweer houden het volgende in.

“3. Het standpunt van klaagster en de klacht

Klaagster verwijt verweerster:

1) dat zij bij de curettage op 6 juni ten onrechte een placentatang adviseerde om het weefsel eruit te trekken;

2) dat zij de klachten van klaagster in de daaropvolgende nacht onvoldoende serieus heeft genomen; zij dacht wel aan een perforatie, maar deed geen aanvullend onderzoek om dit te b evestigen of uit te sluiten en ondernam geen actie, waardoor klaagster een levensbedreigende peritonitis en sepsis kon ontwikkelen;

3) een insufficiënte statusvoering.

4. Het standpunt van verweerster

Op de operatiekamer gingen verweerster en haar collega ervan uit placentaweefsel verwijderd te hebben. Er bestond niet het idee dat zij te maken hadden met een uterusperforatie en al helemaal niet met een darmperforatie. De perforatie van de uterus en het colon zijn te kwalificeren als een (zeldzame) complicatie en duiden niet op een beroepsfout, die tuchtrechtelijk verwijtbaar zou zijn.

Verweerster heeft om 18.00 uur de dienst overgenomen van haar collega. Verweerster hoorde pas om 23.45 uur van de arts-assistent dat klaagster vanaf 23.00 uur erge buikpijn had. Klaagster had om 19.00 uur al pijnstillers gehad, maar daarover was verweerster niet geïnformeerd. Zij ging ervan uit dat klaagster met ontslag was gegaan.

Na ontvangst van de resultaten van de echo en laboratoriumuitslagen heeft verweerster klaagster rond 1.10 uur s ’nachts bezocht. Klaagster was goed aanspreekbaar. Zij gaf pijn aan boven in de buik en krampende pijn uitstralend naar de schouder. Verweerster constateerde bij lichamelijk onderzoek een drukpijnlijke buik, niet specifiek een pijnlijke onderbuik. De buik was niet geprikkeld. De pijnklachten waren wisselend. Er was geen sprake van een acute buik. Laboratoriumonderzoek liet geen afwijkingen zien. Pols, bloeddruk en ademhaling waren normaal en op de echoscopie werd geen vrij vocht in de buik gezien. Tot dat moment had klaagster reeds twee maal spontane mictie gehad. Zij was daarvoor zelf uit bed gegaan. Op basis van deze anamnese en onderzoek bestond er bij verweerster geen reden om te veronderstellen dat sprake zou zijn van een perforatie van de uterus en al helemaal geen perforatie van de darm. Verweerster gaf opdracht om de pijnstilling te herhalen en klaagster nuchter te houden. Zij wilde elk risico uitsluiten en bij persisterende pijnklachten meteen gewaarschuwd worden. Die nacht heeft verweerster echter in de periode tussen 2 uur ’s nachts en 7.30 uur de volgende morgen geen berichten meer over klaagster gehoord. Verweerster is er daarom vanuit gegaan dat het goed met haar zou zijn gegaan. Zij hoorde om 7.30 uur dat klaagster veel pijnklachten had en de arts-assistent die nacht nog twee keer bij klaagster was geweest. Klaagster lag echter om 2.00 uur ‘s nachts rustig te slapen. Dat past niet bij het beeld van een acute buik. De arts-assistent heeft klaagster niet wakker gemaakt. Verweerster gaf die ochtend opdracht om onmiddellijk een buikoverzicht te maken en laboratoriumonderzoek te doen en heeft haar dienst om 7.45 uur overgedragen aan een collega, die volledig werd ingelicht. Aan het eind van die ochtend hoorde verweerster dat sprake was van een uterusperforatie en darmlaesie.”

2.3 Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

“5. De overwegingen van het college

Het college gaat ervan uit dat de uterusperforatie en de darmperforatie hebben plaatsgevonden tijdens de hercurettage op 6 juni. Op zich is een perforatie een niet verwijtbare complicatie die kan optreden bij een ingreep als de onderhavige. In dit geval was echter sprake van een bijzondere situatie. Verweerster zag immers, nadat zij in consult was geroepen, samen met haar collega op de vaginale echoscopie dat er nog een ‘prop’ aanwezig was, hoewel haar collega meerdere keren had gecuretteerd met een stompe curette en de uterus daarbij leeg aanvoelde. Verweerster wist dat met abdominale echobegeleiding geen goed beeld van de uterus was te verkrijgen. Zij had zich dienen te realiseren dat de ingreep met een placentatang zonder abdominale echobegeleiding te riskant was. Het was immers niet mogelijk het inbrengen van de placentatang en de hercurettage te monitoren met de vaginale echoscoop. Haar collega moest de hercurettage met de placentatang als het ware ‘op gevoel’ uitvoeren. Verweerster en haar collega hadden daarom van het gebruik van de placentatang moeten afzien, mede gelet op de discongruentie tussen het beeld op de vaginale echo (een prop) en het gevoel van de collega (een lege uterus na herhaalde curettages). Het enkele feit dat men klaagster een nieuwe ingreep wilde besparen legt tegenover het genomen risico onvoldoende gewicht in de schaal. Het pleit voor verweerster dat zij duidelijk laat merken met klaagster mee te leven en dat het incident al op 7 juni 2012 bij de Raad van Bestuur is gemeld. Verweerster heeft zich toetsbaar opgesteld en met haar collega’s binnen de maatschap maatregelen getroffen om herhaling te voorkomen.

Het voorgaande neemt niet weg dat verweerster zich tijdens de ingreep op 6 juni had moeten realiseren dat het gebruik van een placentatang zonder echobegeleiding voor de hercurettage te riskant was. Verweerster heeft door dat risico wel te nemen gehandeld in strijd met de zorg die zij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg jegens klaagster had behoren te betrachten.

Ten aanzien van het tweede klachtonderdeel oordeelt het college als volgt.

Verweerster hoorde om 23.45 in de nacht van 6 op 7 juni 2012 voor het eerst dat klaagster pijnklachten had. De onderzoeksresultaten vertoonden geen afwijkingen en klaagster was tijdens het lichamelijk onderzoek goed aanspreekbaar. Zij gaf op dat moment weliswaar pijn aan boven in de buik en krampende pijn uitstralend naar de schouder, maar de pijnklachten waren wisselend en het beeld niet zo eenduidig dat verweerster die nacht de verdenking van een darmperforatie moest koesteren. Het gebrek aan consistentie in het door klaagster gepresenteerde beeld valt ook daaruit af te leiden dat klaagster na 2.00 uur nog redelijk heeft geslapen en de volgende morgen om 6.00 uur nog heeft gekolfd. Verweerster heeft de nodige voorzorgsmaatregelen genomen door klaagster die nacht verder nuchter te houden en op te dragen verweerster te waarschuwen indien de pijnklachten van klaagster zouden toenemen. Toen de pijnklachten de volgende ochtend verergerden heeft verweerster adequaat gehandeld door direct een buikoverzicht te laten maken.

Het college acht, het geheel overziende, de klacht op het tweede onderdeel ongegrond.

Het derde klachtonderdeel is eveneens ongegrond. Het gaat er bij een tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen niet om of het handelen beter had gekund. Beslissend is het antwoord op de vraag of verweerster vanuit tuchtrechtelijk standpunt is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsbeoefening. Dat is het geval, aangezien de vereiste gegevens over de gezondheidstoestand van klaagster in de status zijn terug te vinden.

Klaagster heeft bij monde van haar gemachtigde ter zitting nieuwe bezwaren naar voren gebracht, maar deze worden buiten beschouwing gelaten omdat verweerster daar niet meer naar behoren op heeft kunnen reageren.

Nu de klacht op het eerste onderdeel gegrond is zal een maatregel worden opgelegd. Het college acht de oplegging van na te melden maatregel passend.”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

3.1 Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de volgende feiten die tussen partijen niet in geschil zijn.

3.2 Klaagster is op 15 april 2012 in het ziekenhuis bevallen van een dochter. Drie weken na de bevalling heeft zij buikklachten ondervonden en is zij blijven vloeien.

3.3 Op 16 mei 2012 werd poliklinisch bij een transvaginale echo (TVE) een ‘forse rest van 18x29 mm’ gezien waarna werd besloten tot na-curettage waarbij volgens het verslag van de curettage ‘wat ruim weefsel stomp weggecuretteerd’ werd.

3.4 Op 29 mei 2012 bezocht klaagster de polikliniek. De Decursus Poli vermeldt daarover: ‘Vloeit nog steeds. Werd wat minder maar over is het niet. Echo: nog steeds niet helemaal leeg. R/-C/2 weken’

3.5 Op 6 juni 2012 volgde wederom bezoek aan de polikliniek. Er werd een

transvaginale echo gemaakt waarop een ‘rest’ werd gezien. Besloten werd klaagster nog diezelfde middag op te nemen voor een hercurettage. De Decursus Poli vermeldt:

‘Veel buikpijn, geen koorts gehad, nog steeds bloedverlies, wisselend in hoeveelheid. Niet riekend. Nuchter.

TVE: evidente rest 26.3x14.6 mm, verder gb.

VT: ostium iets geopend.

C: placentrest

B: iom. vandaag curettage, opname gebeld, AOA, aangemeld OK planner en anesthesie’

3.6 De hercurettage werd op 6 juni 2012 verricht door een collega gynaecoloog van de arts met gebruikmaking van een stompe curette. Met een abdominale echoscopie kon de uterus niet optimaal in beeld worden gebracht. De collega van de arts kreeg bij herhaalde curettages weinig weefsel en het cavum uteri voelde met de curette leeg aan. Een vaginale echoscopie liet echter een beeld van een ‘rest’ zien in het cavum uteri. De collega heeft vervolgens de arts, die klaagster die dag ook poliklinisch had gezien, in consult geroepen. De vaginale echo is vervolgens herhaald, waarna nog steeds een ‘prop’ werd gezien. De arts en haar collega hebben vervolgens besloten om een placentatang te gebruiken, waarmee ‘vliezig’ weefsel werd verkregen. Vervolgens is wederom met de echo gekeken, De ‘prop’ leek weg te zijn, maar er waren nog wel ‘echodensiteiten’ te zien. De arts heeft vervolgens het cavum uteri gecontroleerd met een stompe curette en vastgesteld dat dit leeg was. De curettage werd vervolgens beëindigd. Bij de stukken bevindt zich het verslag van de curettage. Daarin is het volgende vermeld:

‘Joderen afdekken catheteriseren. Portio aanhaken en oprekken tot Hagar 12, curettage stomp. Weefsel verkregen+Echo: niet leeg, wederom curettage weefsel. Echo niet leeg terwijl met curettage voelt als leeg meerdere malen. Icc meebeoordeeld. Onder echogeleide met tang nog ruim vlies verkregen zeer moeizaam, heel erg vast. Echo: grote prop lijkt weg, wel nog echodensiteiten te zien. curettage ook leeg. B/stop Indien nog steeds niet leeg dan hysteroscopie.’

In de Decursus Poli is vermeld:

‘F./G.: re-curettage. Zeer moeizaam weefsel heel vast icc A., wederom heel vast wel in totaal ruim weefsel verkregen. Curettage cavum evidente leeg, met echo nog echodensiteiten, grootste ‘bollen’ weg.

B/Indien nadien nog steeds persisterende resten dan hysteroscopie’

3.7 De collega, wier dienst om 18.00 uur eindigde, heeft klaagster na de ingreep bezocht.

Hoewel het de bedoeling was dat klaagster nog diezelfde avond naar huis zou gaan,

heeft zij in verband met pijnklachten in het ziekenhuis overnacht. De pijnklachten hielden ’s avonds aan, ondanks pijnstillers. De arts heeft om 23.45 uur van de dienstdoende arts-assistent vernomen dat klaagster vanaf 23.00 uur ernstige buikklachten had. Naar aanleiding daarvan heeft de arts een echoscopie laten maken en laboratoriumonderzoek laten verrichten. Om 1.10 uur ’s nachts heeft de arts klaagster bezocht en heeft zij lichamelijk onderzoek verricht. De pijnstilling is herhaald en de arts heeft opdracht gegeven klaagster nuchter te houden en haar te waarschuwen als de pijnklachten zouden verergeren. Op 7 juni 2012 om 7.30 uur ’s morgens vernam de arts dat klaagster veel pijnklachten had. De arts heeft toen opdracht gegeven direct een buikoverzicht te maken en laboratoriumonderzoek te doen. Zij heeft klaagster om 7.45 uur overgedragen aan een collega gynaecoloog. Klaagster is nog diezelfde morgen geopereerd. Er bleek sprake te zijn van een perforatie van de baarmoeder en van de dikke darm. Klaagster heeft een stoma gekregen.

3.8 In de Decursus Poli is op 11 juni 2012 vermeld:

Gebeld door H.; vindt darm en vet in curettement, naast wat endometrium, geen zwangerschapsresten.’

4. Beoordeling van het hoger beroep

Procedure.

4.1 Klaagster heeft verweerster de volgende verwijten gemaakt:

1. dat zij bij de curettage op 6 juni ten onrechte een placentatang adviseerde om het weefsel eruit te trekken;

2. dat zij de klachten van klaagster in de daarop volgende nacht onvoldoende serieus heeft genomen; zij dacht wel aan een perforatie, maar deed geen aanvullend onderzoek om dit te bevestigen of uit te sluiten en ondernam geen actie, waardoor klaagster een levensbedreigende peritonitus en sepsis kon ontwikkelen;

3. een onvoldoende statusvoering.

Het Regionaal Tuchtcollege heeft het onder (1) genoemde klachtonderdeel gegrond bevonden, en de onder (2) en (3) genoemde klachtonderdelen ongegrond.

4.2 In het principale beroep heeft de arts zich gericht op het onder (1) gegrond verklaarde klachtonderdeel. Zij concludeert in beroep tot vernietiging van de uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege.

4.3 Klaagster heeft gemotiveerd verweer gevoerd in het principale beroep en tevens bij verweerschrift incidenteel beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege op de onder (2) en (3) genoemde klachtonderdelen. Zij verzoekt het college – zakelijk weergegeven – haar gehele klacht gegrond te verklaren.

4.4 De arts heeft ten slotte gemotiveerd verweer gevoerd in het incidentele beroep en - zakelijk weergegeven - verzocht om het incidentele beroep ongegrond te verklaren.

Beoordeling in het principale en in het incidentele beroep.

4.5 Het Centraal Tuchtcollege zal het onder 4.1 (1) genoemde oorspronkelijke klachtonderdeel opnieuw beoordelen. In dat verband wordt het volgende voorop gesteld. Bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen gaat het er niet om of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. Daarbij zal in een geval als het onderhavige moeten worden geabstraheerd van de nare omstandigheid dat klaagster als gevolg van de hercurettage op 6 juni 2012 een darmresectie heeft moeten ondergaan en een stoma heeft gekregen.

4.6 Het Regionaal Tuchtcollege is met klaagster er vanuit gegaan dat de uterusperforatie en de darmperforatie hebben plaatsgevonden tijdens de hercurettage op 6 juni 2012. De arts heeft dat betwist, stellende dat de perforatie van de uterus ook bij de eerste curettage op 26 mei 2012 kan zijn ontstaan. Het Centraal Tuchtcollege volgt de arts daarin niet, op grond van het volgende.

4.7 In de eerste plaats strookt dat standpunt niet met de vermelding in de Decursus Poli van 11 juni 2012 dat in het curettement (resten van) darm en vet zijn aangetroffen, hetgeen er op duidt dat bij de hercurettage uterus en darm zijn geperforeerd. De juistheid van die vermelding is door de arts niet (gemotiveerd) weersproken.

4.8 In de tweede plaats is het standpunt dat de perforatie van de uterus ook bij de eerste curettage op 16 mei 2012 kan hebben plaatsgevonden speculatief (`kan’) en niet voorzien van een concrete onderbouwing. In dat verband is van belang dat klaagster er reeds bij repliek onweersproken op heeft gewezen dat dit onwaarschijnlijk is gezien het ontbreken van pijnklachten, waarvan in de Decursus Poli noch in het verslag van de curettage melding is gemaakt. Ook het onder 3.4 genoemde verslag van de poliklinische controle op 29 mei 2012 biedt geen enkel concreet aanknopingspunt voor een reeds op 26 mei 2012 ontstane perforatie.

4.9 Ter beoordeling ligt vervolgens voor de (aan de klacht ten grondslag liggende) vraag of met het besluit om op 6 juni 2012 zonder een abdominale echo-begeleiding een hercurettage bij klaagster te verrichten ter verwijdering van eventuele placentaresten in de uterus met gebruikmaking van een placentatang, een verwijtbaar risico is genomen.

4.10 Het Centraal Tuchtcollege stelt daarbij voorop dat een eerste curettage bij klaagster heeft plaatsgevonden op 16 mei 2012, ter verwijdering van een ‘forse rest van 18x29mm’. De klachten van klaagster hielden echter aan, en toen bij poliklinisch bezoek op 29 mei 2012 weer een echo werd gemaakt, bleek dat de baarmoeder ondanks de eerdere curettage nog steeds niet leeg was. Toen ook bij het poliklinisch bezoek op

6 juni 2012 een transvaginale echo werd gemaakt bleek sprake te zijn van een ‘evidente rest’, reden om klaagster nog diezelfde middag op te nemen voor een hercurettage. De collega van de arts verrichtte de hercurettage met een stompe curette. Zij kreeg daarbij echter geen tot weinig weefsel, terwijl de daarop volgende vaginale echo een ‘niet leeg’ beeld te zien gaf, derhalve een beeld van een ‘rest’ in het cavum uteri. Mede gelet op de voorgeschiedenis is dit blijkens het onder 3.6 genoemde verslag en de daarop ter zitting gegeven toelichting voor de collega het moment geweest om de arts te raadplegen. De vaginale echo is daarna herhaald en daarop was nog steeds een ‘prop’ te zien.

4.11 Ter zitting van het Centraal Tuchtcollege heeft de arts verklaard dat zij en haar collega hebben besloten tot het gebruik van de placentatang over te gaan omdat het cavum uteri ook met een echo niet goed in beeld te krijgen was, maar dat dit echobeeld wel liet zien dat het cavum nog niet schoon was van restweefsel. Onbestreden is voorts door de arts opgemerkt dat zij met het gebruik van de placentatang bekend was en dat niet kan worden gezegd dat dit een instrument is dat niet vaak wordt gebruikt. Ten slotte is door de arts en haar collega ter zitting van het Centraal Tuchtcollege desgevraagd uitgelegd dat er voor is gekozen de placentatang ‘blind’ te gebruiken, dat wil zeggen zonder transvaginale echobegeleiding, omdat hierbij de uterus niet goed af te beelden was gebleken en derhalve een duidelijk zicht op het te verwijderen weefsel niet gegarandeerd was.

4.12 In het licht van de onder 4.10 geschetste voorgeschiedenis van klaagster en gelet op de onder 4.11 vermelde omstandigheden is de door de arts in samenspraak met haar collega op 6 juni 2012 gemaakte keuze om bij de zoveelste curettagepoging zonder echobegeleiding de placentatang te gebruiken, verdedigbaar geweest en berust deze op een voldoende zorgvuldige afweging. Niet handelen – dat wil zeggen: een afwachtend beleid inzetten – was in het licht van de voorgeschiedenis geen reële optie, temeer niet omdat eerdere curettagepogingen onvoldoende resultaat opleverden en klaagster wel klachten bleef houden.

4.13 Het voorgaande brengt naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege mee dat het beroepsmatig handelen van de arts op 6 juli 2011 is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening als bedoeld in artikel 47 lid 1 sub a. Wet BIG, en dat het onder 4.1 (1) genoemde klachtonderdeel faalt. Het principale beroep slaagt dus.

4.14 Het incidentele beroep heeft betrekking op de onder 4.1 (2) en (3) genoemde klachtonderdelen. De behandeling in hoger beroep heeft het Centraal Tuchtcollege wat deze twee klachtonderdelen betreft geen aanleiding gegeven tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege, zodat het incidentele beroep moet worden verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

in het principale beroep:

vernietigt de beslissing waarvan hoger beroep voor zover klachtonderdeel 1 (in rechtsoverweging 5) gegrond is verklaard en opnieuw rechtdoende:

wijst dit klachtonderdeel alsnog af;

in het incidentele beroep:

verwerpt het incidentele beroep;

in het principale en het incidentele beroep:

bekrachtigt de bestreden beslissing voor het overige.

Deze beslissing is gegeven door: mr. E.J. van Sandick, voorzitter, mr. M. Wigleven en

mr. R.A. van der Pol, leden-juristen en dr. J.C.M. van Huisseling en

dr. P.J.Q. van der Linden, leden-beroepsgenoten en mr. H.J. Lutgert, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 12 augustus 2014.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.