ECLI:NL:TGZCTG:2014:297 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2013.385

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2014:297
Datum uitspraak:	12-08-2014
Datum publicatie:	12-08-2014
Zaaknummer(s):	c2013.385
Onderwerp:	Onvoldoende informatie
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klaagster verwijt de arts dat hij: 1) geen informed consent heeft verkregen voor de behandeling van patiënte noch van patiënte zelf noch van klaagster als vertegenwoordiger van patiënte; 2) niet heeft gemotiveerd c.q. onderbouwd waarom de toestemming van patiënte dan wel van klaagster gepasseerd kon worden en dat bovendien uit het dossier niet blijkt van een gemotiveerde onderbouwing van overwegingen en beslissingen dienaangaande, laat staan van gesprekken met patiënte en klaagster; 3) geen goede zorg heeft verleend en aldus niet de zorg van een goed hulpverlener heeft betracht. Het Regionaal Tuchtcollege wijst de klacht af als zijnde kennelijk ongegrond. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaken onder nummer C2013.385 van:

A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

tegen

K., arts, (in opleiding tot intensivist) wonende te M., verweerder in beide instanties, gemachtigde: mr. P.N. van Regteren Altena

1. Verloop van de procedure

A. - hierna klaagster - heeft op 13 april 2012 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen K. - hierna de arts - een klacht ingediend. Bij beslissingen van

13 augustus 2013, onder nummer 12/163, heeft dat College de klacht afgewezen.

Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend. De zaak is in hoger beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaken C2013.382, C2013.383 en C2013.384 behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 19 juni 2014, waar zijn verschenen klaagster en de arts, laatstgenoemde bijgestaan door mr. M.C.J. Höfelt.

Als getuige is gehoord D., de zuster van klaagster. Beide partijen hebben hun standpunten toegelicht aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft, voor zover in hoger beroep van belang, aan zijn voormelde beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“ 2. De feiten

Op grond van de stukken kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 De klacht betreft E., verder ‘patiënte’, de partner van klaagster, geboren in F. op 21 december 1939 en overleden te B. op 15 november 2005. 2.2 Sinds 2000 was patiënte bekend op de HIV-polikliniek van het G. te B., waar zij wegens diverse complicaties ook verschillende malen opgenomen is geweest.

2.3 Op 29 juni 2005 heeft patiënte in het Universitair Ziekenhuis te H. een levertransplantatie ondergaan.

2.4 Tot 28 september 2005 werd patiënte op de Intensive Care van het H. geconfronteerd met ernstige complicaties.

2.5 Op 28 september 2005 is patiënte overgebracht naar de Intensive Care van het G.. 2.6 Bij de behandeling van patiënte op de Intensive Care van het G. waren betrokken: - C., als hoofd IC Volwassenen,

- I., destijds plaatsvervangend hoofd IC Volwassenen,

- J., internist-intensivist, hoofdbehandelaar,

- verweerder, destijds in opleiding tot intensivist.

2.7 In het familiegesprek met klaagster en IC-verpleegkundige D. heeft klaagster aangegeven dat zij en patiënte de opname in het G. zien als een second opinion.

Klaagster heeft daarbij aangegeven dat zij wil dat patiënte een lang lijden bespaard blijft. Een arts-assistent heeft voorgesteld op 29 september 2005 hierover een gesprek te voeren.

2.8 Op 29 september 2005 is een familiegesprek gevoerd met klaagster, de zuster van patiënte en verweerder. In het IC dossier staat genoteerd:

’langdurig weantraject na levertransplantatie met nabloeding en ALI/ARDS+ MOF.

Samenvatting:

… Nogmaals benadrukt dat wij patiënt niet hebben overgenomen voor abstinerend beleid, maar voor behandeling. Partner wil eigenlijk alleen maar zo spoedig mogelijk code D. Volgens haar wil patiënte zelf al lang niet meer en is dit in H. genegeerd of niet begrepen door taalbarrière. Afspraak: code C: in principe 1 week behandelen …daarna herevaluatie. Eventueel verdere behandelbeperking, als patiënt 1) Zelf consistent en bij goed bewustzijn aangeeft niet behandeld te willen worden, of 2)indien wij na een week geen reële kans op klinisch herstel zien.

Familie geeft aan het vervelend te vinden dat wij ’s nachts niet bellen (gebeld hebben) wanneer patiënte onrustig is…..niet volgens de afdelingsregels en daar waar wij kunnen…we mee zullen gaan in uitbreiding van bezoektijden.

….kennis gemaakt met maatschappelijk werk

Familie: mw kan zich vinden in ons beleid, maar geeft wel aan hier moeite mee te hebben

2.9 Op de eerste dag van haar verblijf in het G. was patiënte zoals genoteerd in het IC-dossier: ‘helder en adequaat, heeft zeer veel pijn.’ Zij is in verband met onrust en angst de eerste dagen gesedeerd.

2.10 In het gesprek met klaagster op 30 september 2005 heeft maatschappelijk werkster JJ. aangegeven dat patiënte het zelf moet aangeven als zij niet meer behandeld wil worden en dat er dan door een psychiater onderzocht zal worden of zij adequaat is. Klaagster heeft aangegeven dat zij bang is dat patiënte –ook al door haar andere culturele achtergrond- niet aan vreemden zal vertellen dat zij niet verder wil leven.

2.11 Vanaf 2 oktober 2005 is patiënte wakker en is het contact moeizaam. Zij is ‘plukkerig en gedesoriënteerd’.

2.12 Vanaf 4 oktober 2005 wordt zij wakkerder en wordt haar reactie (redelijk) adequaat genoemd, naast tussendoor vast slapen. Op 5 oktober 2005 wordt genoteerd dat zij meer spierkracht krijgt en lacht om verhalen van haar partner.

2.13 In het verslag van het familiegesprek met J., op 4 oktober, is onder meer genoteerd:’…Partner geeft aan dat Mw deze situatie niet gewild zou hebben…Bovendien geeft zij aan dat zij zich zeer verantwoordelijk voelt. Arts legt uit dat mw op dit moment vooruit lijkt te gaan… Aangezien er nu sprake is van een stijgende lijn is het uitgesloten dat er nu gestopt gaat worden. Bij eventuele complicaties wordt per keer bekeken wat wel en wat niet behandeld moet worden, zoals afgesproken….Ter sprake kwam ook dat haar dubbele rol als partner en als (huis)arts een moeilijke is, maar dat zij hier als partner is en geen deel is van het medische IC team….

2.14 De dagen daarna was patiënte zonder sedatie ‘ met haldol rustig’, ‘helder en adequaat met halol’ (lees haldol), ‘rustig’, ‘maakt adequate indruk’ en ‘helder, lijkt adequaat’.

2.15 In het familiegesprek op 10 oktober 2005 is opgeschreven ‘Pt heeft volgens Klaagster duidelijk aangegeven door te willen gaan met behandeling.

Opnieuw is benadrukt dat situatie van pt zorgelijk is en dat ze mogelijk komt te overlijden op i.c. Partner is zich daar heel wel van bewust.’

2.16 Patiëntes situatie blijft ernstig, en is wisselend ‘helder en adequaat’ ‘angstig, verward bij delirant beeld’, en ‘goed wakker en adequaat’, ‘voelt zich niet benauwd’.

2.17 In het verpleegkundig dossier wordt ‘helder’ op 15 oktober 2005 omschreven als:

‘Mw is helder, zonder twijfel. Bood haar pijnstilling aan voor de verzorging. Mw wilde weten wat het was, en toen ze hoorde dat het morfine was, wilde ze het niet. Mw wil graag helder van geest blijven.

2.18 Vanaf 23 oktober 2005 is in het verpleegkundig dossier opgetekend :’spreken ontcuft ging goed.. Stem is krachtiger dan gisteren en mw praat korte zinnen. Genoot hier zichtbaar van’…’mw is zeer adequaat ziet er ook ontspannen en tevreden uit. Geeft ook aan zich weer beter en sterker dan gisteren te voelen.’…’Spreekcanule geprobeerd, gaat wel goed, ‘ mw dacht dat ze continue moest praten, wilde veel te veel vertellen.

‘… is snel vermoeid, dit belemmerd haar. Lees ook frustraties af aan mw.’

2.19 Op 24 oktober 2005 noteert verpleegkundige S in de avond: ’mw is heel adequaat. Nu mw zich wat beter voelt (psych) en zo nu en dan kan praten, komen er veel vragen over de behandeling bij mw op. Mw kan deze sprekend goed uiten. Vindt het heel erg dat ze aan de beademing zich niet kan uiten … voelt zich soms afgesloten. Wil graag Tomatencrêmesoep…Partner bleef in overleg langer, vindt het heel erg fijn bij haar vriendin te kunnen zijn en nu eindelijk weer eens te praten. Zo te zien is dit ook heel goed voor mw zelf…Partner mag altijd gevraagd worden om even in de wachtruimte plaats te nemen.

2.20 In de samenvatting van het familiegesprek op 25 oktober 2005, staat dat J. heeft uitgelegd dat de problemen met de galwegen nu beter gaan, maar waarschuwt hij klaagster ook, dat patiëntes kansen door haar langdurig verblijf op de IC minder worden. Genoteerd staat ook dat ‘mw [klaagster] gaf aan blij te zijn dat vriendin hier in het G. ligt.’

2.21 Tot 13 november 2005 heeft patiënte geen sedatie en wordt in het dossier genoteerd dat zij ‘goed wakker, helder en adequaat’ is. Aangegeven wordt dat zij geen pijn heeft en zich redelijk voelt.

2.22 In het verslag van het familiegesprek van 7 november 2005 is genoteerd dat de poging het weanen uit te breiden van 18 naar 24 uur niet gelukt is. Verder is genoteerd:

Ook is besproken mochten er weer ernstige complicaties optreden hoe ver gaan we door met behandelen wanneer is het nog medisch zinvol. De vriendin weet dat… het eventueel stoppen met de behandeling kan betekenen. Wel vindt de vriendin het moeilijk als het zover komt dit te accepteren, omdat mw nog er voor wil gaan.

2.23 Over het familiegesprek van 10 november 2005 is in samenvatting opgeschreven: ’desgevraagd antwoordt patiënte dat zij tevreden is over de behandeling en dat zij er graag mee door wil gaan. Ze is erg blij met de support die ze van ons krijgt…

2.24 Op 14 november 2005 is er om 15.10 uur een familiegesprek geweest waarbij J., klaagster en RR. aanwezig waren. In de samenvatting is aangegeven dat de overgang van medisch zinvol naar medisch zinloos handelen is bereikt:..’ en als het een periode wat beter lijkt te gaan gebeurt er weer iets waardoor er vanaf het begin af aan weer begonnen moet worden met weanen. J. en RR. hebben eerst met klaagster, daarna ook met klaagster en patiënte gesproken. ‘…Praktisch zal mw van de beademing afgehaald worden en bij dyspnoe en/of discomfort zal zij morfine en dormicum krijgen.’

Deze medische beslissing zal ook aan mw zelf worden verteld, waarbij zij de mogelijkheid krijgt om aan te geven of zij nog mensen wil spreken/ zien.’

Genoteerd is dat klaagster zeer geschrokken reageerde en het zo snel vond gaan. Patiënte heeft , aldus het verslag, tijdens het gesprek haar ogen gesloten gehouden, en heeft gereageerd met ja en nee knikken.

2.25 Op 15 november 2005 om 8.20 uur is patiënte in bijzijn van klaagster overleden.

3. De klacht en het standpunt van klaagster

Klaagster stelt dat patiënte na alle complicaties na de levertransplantatie in H. niet verder wilde. Patiënte heeft zich in H. geïsoleerd gevoeld en was onrustig. Zij werd rustiger toen klaagster overplaatsing naar het G. voorstelde, waar patiënte al bekend was. Klaagster verwachtte in het G. een beter behandelbeleid en een abstinerend beleid. Al direct bij de aankomst in het G. werd klaagster meegedeeld dat het medisch team verantwoordelijk was voor de behandeling en dat zij daarin niet zou mogen meebeslissen. Klaagster stelt dat zij niet alleen patiëntes wettelijk partner en vertegenwoordiger was, maar dat zij ook jarenlang de medische beslissingen voor patiënte nam. Zij heeft zich opzij gezet gevoeld, terwijl juist zij kon uitleggen wat patiënte bedoelde: patiënte zou vanuit haar culturele achtergrond niet gemakkelijk aan vreemden vertellen dat zij niet verder wil leven, zoals ze dat wel aan klaagster vertelde. Daarbij kon patiënte haar medische situatie en kansen op kwalitatief herstel onvoldoende inschatten. Klaagster stelt dat de gesprekken met de artsen steeds mededelingen waren, en dat er niet naar haar is geluisterd.

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder:

1. geen informed consent heeft verkregen voor de behandeling van patiënte;

2. niet gemotiveerd heeft waarom aan het ontbreken van toestemming voor het

behandelen is voorbijgegaan;

3. niet de goede zorg aan patiënte heeft verleend die een goed zorgverlener dient

te betrachten.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1 Over de klacht als geheel overweegt het college als volgt:

5.2 Patiënte was ernstig ziek, toen zij werd overgebracht van H. naar het G. in B.. Het college is van oordeel dat het medisch team juist heeft gehandeld, door in de eerste week zorgvuldig en in alle rust in kaart te brengen wat de mogelijk- en onmogelijkheden zouden zijn in de behandeling van patiënte.

5.3 Dat, toen zich na deze week enige verbetering liet zien in patiëntes situatie, de behandeling werd voortgezet is naar het oordeel van het college juist medisch handelen. Het college leest in het dossier dat de medische situatie weliswaar zorgelijk was, maar dat de artsen deze niet geheel kansloos achtten. Zodra dat enigszins kon, hebben zij hun overwegingen ook met patiënte en klaagster besproken en heeft patiënte aangegeven nog behandeld te willen worden.

5.4 Hoewel het college begrip heeft voor de moeilijke positie van klaagster als partner, steun en toeverlaat èn medicus, acht het college het juist dat, zodra en waar dat kon, aan patiënte zelf is gevraagd wat zij wel en niet wilde.

5.5 Waar klaagster stelt dat zij zich opzij gezet voelde en dat patiënte onvoldoende haar echte standpunten duidelijk heeft kunnen maken, is het college van oordeel dat zowel het medisch als het verpleegkundig dossier veelvuldig laat zien, dat wel degelijk geluisterd is naar patiënte èn naar klaagster. Dat het medisch team zich verantwoordelijk achtte voor de medische eindbeslissingen, wordt volledig juist geacht.

5.6 Daarbij wil het college benadrukken dat uit het gehele goed gedocumenteerde dossier niet alleen medisch adequaat handelen, maar ook een grote betrokkenheid van de medewerkers naar voren komt.

5.7 Ten aanzien van de klachtonderdelen wordt verder nog als volgt overwogen:

Ad 1.

Het college is van oordeel dat in eerste instantie met klaagster en, zodra dit kon, met patiënte voldoende en bij herhaling is gesproken over de behandelmogelijkheden.

Uit de stukken komt naar voren dat is uitgelegd wat de (on-) mogelijkheden waren, zowel op de momenten dat er nog behandelopties waren, als ook op het moment dat medisch zinvol handelen niet mogelijk meer was. Veelvuldig is in het dossier genoteerd dat patiënte goed kon aangeven dat zij begreep wat er besproken was, en wat haar wens was. Het medisch team moest met die wens rekening houden, ook al heeft klaagster laten weten daar moeite mee te hebben en ook al was de mening van patiënte mogelijk anders dan in een eerder stadium van haar ziek zijn.

Het eerste klachtonderdeel is hiermee niet gegrond.

Ad 2.

Gezien de overwegingen hierboven, kan dit klachtonderdeel geen stand houden, nu moet worden aangenomen dat patiënte wel degelijk toestemming heeft gegeven.

Ad 3.

Het college is van oordeel dat goede zorg aan patiënte is verleend, en dat verweerder derhalve op dit punt geen verwijt kan worden gemaakt.

Dit klachtonderdeel is ongegrond.

De conclusie van het voorgaande is dat de klacht in alle onderdelen kennelijk ongegrond is en zonder verder onderzoek in raadkamer zal worden afgewezen.

Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt. ”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor onder “ 2. De feiten ” zijn weergegeven.

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1 Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht van klaagster afgewezen. Klaagster kan zich in dit oordeel niet vinden en heeft in hoger beroep (samengevat weergegeven) aangevoerd dat:

- niet tot het besluit had kunnen worden gekomen dat haar wettelijk partner E. (hierna: de patiënte) ten tijde van haar opname in het G. (regelmatig) wilsbekwaam was;

- niet uit uitlatingen en/of gedragingen van de patiënte had kunnen worden afgeleid dat zij instemde met (voortzetting van) de behandeling;

- zij als wettelijke vertegenwoordiger van de patiënte ten tijde van haar wilsonbekwaamheid onvoldoende bij de besluitvorming inzake het (niet-) behandelbeleid is betrokken en dat is miskend dat zij de bevoegdheid had namens de patiënte toestemming voor (verdere) behandeling te geven of te weigeren.

Klaagster heeft haar zuster, D., als getuige doen horen ter zake van de wilsbekwaamheid van de patiënte, het verloop van de behandeling van de patiënte en de betrokkenheid van klaagster bij die behandeling.

4.2 De arts betwist de lezing die klaagster geeft van de feitelijk gang van zaken. Hij is ook achteraf, met de kennis van de huidige bezwaren van klaagster, nog steeds ervan overtuigd dat hij vanaf de opname van de patiënte in het G. naar eer en geweten heeft gehandeld volgens de professionele standaard en met betrokkenheid bij het lijden van de patiënte.

4.3 De behandeling van de zaak in hoger beroep heeft het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding gegeven tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg, zodat het beroep moet worden verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. W.D.H. Asser, voorzitter, mr. J.P. Balkema en

mr. W.P.C.M. Bruinsma, leden-juristen en dr. T.J.M. Tobé en dr. R.A. Verweij, leden- beroepsgenoten en mr. A. Mul, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van

12 augustus 2014. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.