ECLI:NL:TGZCTG:2014:274 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2013.181

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2014:274
Datum uitspraak:	08-07-2014
Datum publicatie:	08-07-2014
Zaaknummer(s):	c2013.181
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen internist-endocrinoloog. Klager heeft de ziekte van Fabry en is sinds 2002 onder behandeling van een internist en cardioloog in het UMCG. In 2012 is verweerder, als internist-endocrinoloog werkzaam in het AMC en aldaar verbonden aan het Fabry onderzoeksteam, door de behandelend internist van klager benaderd met het verzoek klager te zien i.v.m. achteruitgang in diens situatie. Klager verwijt verweerder dat deze onzorgvuldig heeft gehandeld door:1. In zijn brieven van 2-2-12 en 16-4-12 te schrijven dat er bij klager sprake is van een achteruitgang van cardiale conditie en geheugen; 2. In zijn brief van 2-2-12 verkeerde informatie te verschaffen over de dosering van Replagal; 3. In zijn brief van 16-4-12 verkeerde informatie te verschaffen over de infusieduur en thuisbehandeling met Fabrazyme; 4. In zijn brief van 16-4-12 te adviseren over te stappen op agalsidase beta terwijl het effect van agalsida alfa nog niet bekend was; 5. Zich te ‘ontdoen’ van klager door hem terug te verwijzen naar zijn internist in Groningen. Het Regionaal Tuchtcollege wijst de klacht als kennelijk ongegrond af. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2013.181 van:

A., wonende te B., appellant, klager in eerste aanleg,

tegen

C., internist-endocrinoloog, werkzaam te D.,

verweerder in beide instanties, gemachtigde:

mr. D.M.S. Gribling, jurist bij E. te D..

1. Verloop van de procedure

A. - hierna klager - heeft op 18 juni 2012 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen C. - hierna verweerder - een klacht ingediend. Bij beslissing van

19 februari 2013, onder nummer 12/261, heeft dat College de klacht kennelijk ongegrond verklaard en afgewezen. Klager is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Verweerder heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 27 mei 2014, waar verweerder is verschenen, bijgestaan door

mr. D.M.S. Gribling voornoemd. Klager is niet verschenen. Mr. Gribling heeft de standpunten van verweerder toegelicht aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2. De feiten.

Op grond van de stukken kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Klager heeft de ziekte van Fabry. In 2001-2002 is hij daarvoor onder behandeling geweest in het E. te D., waar het nationaal coördinerend behandelcentrum voor deze ziekte gevestigd is. In 2002 is klager overgedragen aan een internist en cardioloog in het F. te G.. Vanaf 2001 wordt klager voor de ziekte van Fabry behandeld met agalsidase alfa.

2.2 Op 4 januari 2012 is verweerder, die als internist-endocrinoloog werkzaam is in het E. en daar verbonden is aan het Fabry onderzoeksteam, door de behandelend internist van klager benaderd met het verzoek om klager te zien in verband met een achteruitgang in zijn situatie. De internist van klager wenste dat verweerder bij klager zou beoordelen of de botpijnen gerelateerd waren aan de ziekte van Fabry en of klager antistoffen maakte tegen agalsidase alfa.

2.3 Op 13 januari 2012 is klager bij verweerder geweest. Tijdens dit consult heeft er geen lichamelijk onderzoek plaatsgevonden. Wel is er urine en bloed afgenomen voor het maken van een antistof analyse.

2.4 Bij brief van 2 februari 2012, verzonden aan de behandelend artsen en de huisarts van klager, heeft verweerder ondermeer geschreven:

' Indien patiënt antistoffen heeft tegen het toegediende enzym, dan is de enige rationele benadering de enzymdosis te verhogen, teneinde het effect van deze antistoffen te neutraliseren (…). Helaas is het niet mogelijk om de dosis agalsidase alfa verder te verhogen, daar dit gepaard gaat met enorme toename van kosten. Patient zou dan moeten overstappen op een ander enzympreparaat, agalsidase beta, wat gedoseerd wordt op een dosering van 1.0 mg per kg (ten opzichte van 0.2 mg/kg agalsidase alfa). Dit zal ook gepaard gaan met een iets langere infusieduur.

(…)

Conclusie

1. Achteruitgang van cordiale conditie, gehoor, toename van buikklachten, allemaal berustend op progressie van de ziekte van Fabry ondanks enzymtherapie met agalsidase alfa.

(…)'

2.5 Nadat bij verweerder de gegevens van de antistof analyse bekend waren geworden heeft verweerder bij brief van 16 april 2012 aan de behandelend artsen en huisarts van klager onder meer het volgende geschreven:

'Samengevat zijn er dus geen antistoffen tegen het toegediende enzym aangetroffen. De achteruitgang zoals die is geconstateerd op cardiaal niveau (verminderde inspanningstolerantie), geheugen en gehoor passen goed bij progressie van de ziekte van Fabry. (…)

Ik kan hem alleen aanbieden een switch naar agalsidase beta (Fabrazyme) 1,0 mg/kg te overwegen. Dat stuit bij patiënt op bezwaren gezien de langere infusieduur. Gezien de afwezigheid van antistoffen kan deze infusie prima in 1,5 uur verlopen ….ook mbv thuiszorg, danwel door patiënt zelf.'

2.6 Klager heeft naar aanleiding van de brief van 16 april 2012 op 20 april 2012 een e-mail aan verweerder gestuurd waarin hij er melding van maakt dat verweerder ten onrechte in zijn brief heeft geschreven dat er bij klager sprake is van een achteruitgang in zijn geheugen. Klager verzoekt aan verweerder om zijn brief van 16 april 2012 op dit punt te corrigeren en daarvan ook melding te doen aan zijn behandelend artsen en huisarts.

2.7 Bij brief van 24 mei 2012 heeft verweerder aan klager en de huisarts van klager laten weten dat zijn brief van 16 april 2012, voor wat betreft de vermelding van geheugenproblemen niet correct is en dat dit bij zijn brief van 24 mei 2012 als gecorrigeerd moet worden beschouwd.

3. Het standpunt van klager en de klacht.

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder onzorgvuldig jegens klager heeft gehandeld door:

1. in zijn brieven van 2 februari 2012 en 16 april 2012 te schrijven dat er bij

klager sprake is van een achteruitgang van cardiale conditie en geheugen;

2. in zijn brief van 2 februari 2012 verkeerde informatie te verschaffen over de

dosering van Replagal (agalsidase alfa);

3. in zijn brief van 16 april 2012 verkeerde informatie te verschaffen over de

infusieduur en thuisbehandeling met Fabrazyme (agalsidase beta);

4. in zijn brief van 16 april 2012 te adviseren over te stappen op agalsidase beta

terwijl het effect van agalsida alfa nog niet bekend was;

5. zich te 'ontdoen' van klager door hem terug te verwijzen naar zijn internist in

G..

4. Het standpunt van verweerder.

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college.

Ad 1:

Vaststaat dat de behandelend artsen van klager in het F. in G. klager naar verweerder hebben verwezen ter beoordeling van de achteruitgang van de situatie van klager. Het ging daarbij om een eenmalig verzoek waarbij de behandeling van klager niet op verweerder is overgegaan. Klager is op 13 januari 2012 bij verweerder geweest, tijdens welk consult -dat ongeveer anderhalf uur heeft geduurd- geen lichamelijk onderzoek heeft plaatsgevonden, maar wel bloed en urine is afgenomen voor nader onderzoek. De informatie die verweerder in de brieven van 2 februari en 16 april 2012 heeft vastgelegd is gebaseerd op anamnese bij het ontbreken van aanvullende diagnostiek zoals deze in het E. bij patiënten met de ziekte van Fabry gebruikelijk is. Verweerder heeft in voornoemde brieven geschreven dat er bij klager sprake is van een achteruitgang van cardiale functie en geheugen. Volgens klager is die conclusie nergens op gebaseerd.

Wat betreft de achteruitgang van cardiale functie is het college van oordeel dat verweerder tot zijn conclusie heeft kunnen komen op basis van de hem op dat moment beschikbare (anamnestische) gegevens. De brief van H. van 11 juni 2012 met een verslag van een echografie verricht op 4 juni 2012, waarnaar klager verwijst en waarin ondermeer staat vermeld dat de cardiale situatie stabiel is en mogelijk zelfs enige verbetering kent, is van na het consult op 13 januari 2012 en de door verweerder over klager geschreven brieven. Met die door H. verstrekte gegevens had verweerder dan ook geen rekening kunnen houden.

Voor wat betreft de achteruitgang in het geheugen heeft verweerder erkend dat hij dat niet in zijn brief van 16 april 2012 had mogen opnemen. Het college is echter van oordeel dat verweerder met deze omissie adequaat is omgegaan. Verweerder heeft immers onmiddellijk nadat hem door een schrijven van de behandelend internist op 24 mei 2012 bekend was geworden dat bij hem geen achteruitgang in het geheugen van klager bekend was, zijn brief van 16 april 2012 op dit punt naar klager en zijn huisarts toe gecorrigeerd. Het was weliswaar zorgvuldiger geweest als verweerder deze correctie ook naar de behandelend artsen van klager had gestuurd, maar dat hij dat niet heeft gedaan maakt niet dat hij daarmee (alsnog) tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Verder blijkt uit de stukken dat verweerder veelvuldig heeft getracht om naar aanleiding van zijn omissie met klager in contact te komen maar dat dat niet is gelukt omdat klager daar geen behoefte aan had.

Gelet op het voorgaande is het eerste klachtonderdeel ongegrond.

Ad 2:

Volgens klager heeft verweerder ten onrechte in zijn brief van 2 februari 2012 geschreven dat vanwege de hoge kosten de dosering van agalsidase alfa niet verhoogd kan worden. Verweerder betwist dat hij daarmee verkeerde informatie heeft gegeven. Gelet op hetgeen verweerder hierover heeft aangevoerd, te weten dat de fabrikant van agalsidase alfa weigert om de extra kosten die een verhoging van de dosis van agalsidase alfa in onderzoeksverband met zich brengt te vergoeden, kan niet worden geconcludeerd dat verweerder op dit punt onjuistheden heeft geschreven. Dat een hogere dosering door Europese regelgeving niet mogelijk zou zijn, zoals klager stelt, blijkt in ieder geval nergens uit.

Ad 3:

Volgens klager heeft verweerder ook verkeerde informatie verschaft over de infusieduur en thuisbehandeling van agalsidase beta. Daarbij heeft hij verwezen naar de wijze waarop de behandeling met agalsidase beta in I. geschiedt.

Het college is ook op dit punt van oordeel dat niet kan worden geconcludeerd dat verweerder is tekort geschoten. De omstandigheid dat in I. de behandeling van de ziekte van Fabry op een ander wijze geschiedt dan in Nederland wil immers nog niet zeggen dat de wijze van behandeling in Nederland niet goed is.

Ad 4:

Vaststaat dat er ondanks het gebruik van het middel agalsidase alfa bij klager een teruggang van zijn situatie is opgetreden. Verder is het aan het college bekend dat er nog veel onduidelijkheden bestaan over de ziekte van Fabry en de effectiviteit van de behandeling. Het is dan ook begrijpelijk, mede omdat een verhoging van de dosering van agalsidase alfa (financieel) niet tot de mogelijkheden behoorde, dat verweerder klager in overweging heeft gegeven om over te stappen naar een andere behandelwijze.

Ad 5:

Ten slotte kan verweerder ook ten aanzien van het terugverwijzen naar zijn behandelend artsen geen verwijt worden gemaakt. Verweerder was immers uitsluitend ingeschakeld om de achteruitgang van de situatie van klager eenmalig te beoordelen. Verweerder heeft de behandeling van klager nooit van de behandelend artsen overgenomen en verweerder had dan ook niet anders mogen handelen dan de behandeling van klager weer aan zijn behandelend artsen over te laten.

De conclusie van het voorgaande is dat de klacht in al haar onderdelen kennelijk ongegrond is en zonder verder onderzoek in raadkamer zal worden afgewezen.

Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1 In hoger beroep heeft klager zijn klacht herhaald en nader toegelicht.

4.2 Verweerder heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

4.3 De behandeling van de zaak in hoger beroep heeft het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding gegeven tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg, zodat het beroep moet worden verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. W.D.H. Asser, voorzitter, mr. J.P. Balkema en

mr. W.P.C.M. Bruinsma, leden-juristen en dr. R. Heijligenberg en dr. T.J.M. Tobé, leden- beroepsgenoten en mr. drs. E.E. Rippen, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van

8 juli 2014. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.