ECLI:NL:TGZCTG:2014:245 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2013.146

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2014:245
Datum uitspraak:	19-06-2014
Datum publicatie:	19-06-2014
Zaaknummer(s):	c2013.146
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klaagster is opgenomen geweest in een GGZ-kliniek voor intensieve zorg in verband met een recidief dysfoor manisch toestandsbeeld met psychotische kenmerken in het kader van een bipolaire I stoornis. Klaagster verwijt de arts in opleiding tot psychiater dat zij ondanks herhaald verzoek en ondanks haar mededelingen dat er in het verleden fouten zijn gemaakt met de medicatie – die verband hield met andere aandoeningen – het medicijngebruik tijdens het verblijf in de GGZ-kliniek niet in eigen beheer mocht houden en voorts dat tijdens haar verblijf verschillende malen fouten met de medicatie zijn gemaakt. Klachten door het Regionaal Tuchtcollege afgewezen. Beroep verworpen.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2013.146 van:

A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. I. Wudka, advocaat te Maastricht,

tegen

C., arts, werkzaam te D., wonende te E.,verweerster in beide instanties, gemachtigde: mr. B.P.H. Leijnse, advocaat te Rotterdam.

1. Verloop van de procedure

A. – hierna klaagster – heeft op 21 mei 2012 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen C. – hierna de arts – een klacht ingediend. Bij beslissing van 28 februari 2013, onder nummer 1279a heeft dat College de klacht, na een mondeling vooronderzoek, in raadkamer afgewezen.

Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen, welk beroepschrift zij nadien heeft aangevuld. De arts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaak C2013.147 behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 27 maart 2014, waar zijn verschenen klaagster en de arts, bijgestaan door hun gemachtigden.

De zaak is over en weer bepleit.

2. Beslissing in eerste aanleg

2.1. In eerste aanleg zijn de volgende feiten vastgesteld:

“2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

Klaagster was van 9 december 2010 tot 27 april 2011 opgenomen in een F. kliniek voor intensieve zorg in verband met een recidief dysfoor manisch toestandsbeeld met psychotische kenmerken in het kader van een bipolaire I stoornis. Verweerster was in deze kliniek werkzaam als arts in opleiding tot specialist (AIOS) psychiatrie en was bij de behandeling van klaagster betrokken tot 1 april 2011. Tevens leed klaagster aan de ziekte van Wegener waarvoor zij in een ziekenhuis behandeld werd. Op

27 april 2011 werd klaagster overgeplaatst naar het ziekenhuis waar zij ook voor de ziekte van Wegener behandeld werd”.

2.2. De in eerste aanleg ingediende klacht en het daartegen gevoerde verweer hielden volgens het Regionaal Tuchtcollege het volgende in:

“3. Het standpunt van klaagster en de klacht

Klaagster verwijt verweerster - kort en zakelijk weergegeven - dat zij ondanks herhaald verzoek en ondanks haar mededelingen dat er in het verleden fouten waren gemaakt met de medicatie, het medicijngebruik tijdens het verblijf binnen de F. kliniek niet in eigen beheer mocht houden en voorts dat haar tijdens dit verblijf meerdere malen foutieve medicatie is toegediend.

Klaagster heeft haar standpunten uitvoerig in de repliek toegelicht en met uitvoerige documentatie onderbouwd.

4. Het standpunt van verweerster

De behandeling door verweerster heeft altijd plaatsgevonden in nauwe samenspraak met de afdelingspsychiater, de supervisor in het kader van verweersters opleiding, en/of diens vervanger(s). Tevens was, vanwege de complexe somatische comorbiditeit, vanaf het begin van de opname een somatisch geschoolde arts, daags na opname een klinische geriater en vanaf 13 december 2010 een internist bij de behandeling betrokken. De verantwoordelijkheid voor de medicatie was gedurende de opname niet alleen de verantwoordelijkheid van verweerster, maar ook die van de superviserende psychiater. Verweerster had geen directe bemoeienis met de somatische medicatie. De beslissingen omtrent de psychiatrische en somatische medicatie werden onderling afgestemd.

Klaagster werd vrijwillig opgenomen. Vooraf is besproken dat een vrijwillige opname niet vrijblijvend was. Aan de opname was een voorwaarde verbonden, namelijk dat klaagster haar medicatie zou afgeven aan de verpleging en niet in eigen beheer zou houden. Klaagster en haar partner gingen hiermee akkoord.

De dosering van Seroquel XR was niet onzorgvuldig en inadequaat. Dit medicijn werd toegediend als vast voorgeschreven medicatie en niet als 'zo nodig’. Vanwege een ontremd psychotisch toestandsbeeld dat op de afdeling werd waargenomen werd de dosering op 15 december 2010 opgehoogd naar 800 milligram per dag. Gedurende de opname is de dosering nooit hoger geweest dan 800 milligram. De eerste dosering die klaagster op de afdeling ontving was uitgezet door een derde buiten de kliniek.

De verpleegkundige heeft die dosering niet gecontroleerd in de veronderstelling dat de medicatie zorgvuldig was uitgezet. Dit bleek echter niet het geval. Alvorens de medicatie daadwerkelijk werd ingenomen, werd de medicatie aangepast naar voorschrift. Er zijn gedurende het verblijf van klaagster door de verpleging geen incidentmeldingen over onjuiste doseringen gedaan.

De prednisolon is door de collega van verweerster afgebouwd volgens het afgegeven afbouwschema.

Op 17 januari 2011 werd met lithium gestart vanwege de herziening van de diagnose naar bipolaire stoornis. Dit na overleg met klaagsters behandelaar voor de ziekte van Wegener, vanwege haar kwetsbare nierfunctie door deze ziekte. De dosering werd tweemaal verhoogd en later, in samenspraak met de superviserende psychiater en met de internist, teruggebracht in verband met een verslechtering van de nierparameters en een verhoging van de spiegel. De hoogst voorgeschreven dosering gedurende de opname was 1.000 milligram. Lithiumcarbonaat en Camcolit mochten gehalveerd worden. Het door klaagster bedoelde advies, dat tabletten niet mochten worden gebroken, is bedoeld ter bescherming van het personeel in verband met de (geringe) kans op beroepsziekten. Patiënten kunnen de medicatie zelf uitdrukken of breken. Er zijn geen incidentmeldingen gedaan over overdosering of te hoge doseringen.

Ten tijde van de opname op 9 december 2010 zijn de Calci-Chew tabletten per abuis niet voorgeschreven. Dit werd kort na de opname duidelijk en de medicatie is zo snel als mogelijk gestart. Op 11 december 2010 waren de tabletten beschikbaar. Klaagster heeft van deze vertraging geen nadeel ondervonden.

Het lithiumcarbonaat, wat hetzelfde is als Camcolit, is in samenspraak met klaagsters behandelaar voor de ziekte van Wegener op 17 januari 2010 gestart. Deze medicatie is tijdens de opname niet gestaakt. De dosering is waar nodig aangepast. Toen klaagster de kliniek verliet gebruikte zij nog een dosering van 800 milligram.

Microlax is door de verpleegkundige uit de voorraad van de afdeling verstrekt. De echtgenoot van klaagster zou deze later op de dag zelf hebben toegediend.

Omdat Fungizone smelttabletten uit de handel waren genomen is een alternatief, namelijk een suspensie, aan klaagster verschaft. Zij weigerde deze suspensie omdat zij vermoedde dat er een kalmerend middel aan was toegevoegd.

De toediening van het middel citalopram werd pas na enkele dagen gestaakt omdat er in eerste instantie sprake leek van een paranoïde psychotisch toestandsbeeld. Na enkele dagen werd duidelijk dat er ook sprake was van maniforme kenmerken.

De citalopram is toen gestopt om te voorkomen dat deze een manie zou onderhouden.

Klaagster werd behandeld met lorazepam vanwege oplopende agitatie en hevige angsten, voorkomend uit de paranoïde. De hoogste dosis was vier maal per dag 2,5 milligram vast en daarnaast zo ‘nodig’. Deze doseringen waren op de afdeling van klaagster niet ongebruikelijk. Er is geen maximum dosis bekend. Het is in deze hoge dosis een effectief medicijn bij manieën gebleken. Bovendien was klaagster in haar agitatie dermate storend voor medepatiënten dat sedatie noodzakelijk was om overbelasting van en agressie door medepatiënten naar haar te voorkomen. Vanwege de complexiteit en verwevenheid van de psychiatrische en somatische problematiek, het mogelijk stagneren van herstel uit de manie door prednisongebruik en het feit dat haar behandelaar ten aanzien van de ziekte van Wegener in een andere kliniek werkt, werd klaagster op 27 april 2011 overgeplaatst naar een andere kliniek.

Ten tijde van de overplaatsing kreeg zij nog vier maal per dag één milligram lorazepam”.

2.3. Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd:

“5. De overwegingen van het college

Het is belangrijk om voorop te stellen dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van het professioneel handelen van een arts er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar dat daarbij beslissend is het antwoord op de vraag of de arts vanuit tuchtrechtelijk oogpunt gebleven is binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

De klacht valt in principe in twee onderdelen uiteen. Allereerst dat klaagster de medicatie niet in eigen beheer mocht houden.

Uit de stukken is gebleken dat het afstaan van het beheer van de medicatie een voorwaarde voor opname was. Niet is komen vast te staan dat klaagster, zoals zij stelt, daartoe werd gedwongen. Het college is van oordeel dat afgifte van medicatie bij vrijwillige opname, mede gelet op het ziektebeeld van klaagster, een redelijke en zelfs noodzakelijke eis was. Dit klachtonderdeel is dan ook kennelijk ongegrond.

Vervolgens verwijt klaagster verweerster dat er fouten zijn gemaakt in de toediening van de medicatie. Zij stelt dat de dosering niet altijd juist was en dat medicatie te laat en niet volgens de richtlijnen van verweersters behandeling van de ziekte van Wegener werd toegediend.

Het college is van oordeel dat niet is gebleken van een onjuiste dosering van de medicatie. De medicatie is met inachtneming van de omstandigheden van het geval, zoals de aard van de ziekte en de persoon van klaagster voorgeschreven. Dat er incidenteel een kleine vertraging in de toediening van de medicatie is opgetreden, is niet voldoende om als tuchtrechtelijk verwijt te worden aangemerkt. Overigens is niet aannemelijk gemaakt dat klaagster door deze vertraging nadeel heeft ondervonden.

Ten slotte is er steeds op zeer zorgvuldige wijze overleg geweest tussen verweerster en haar supervisor en werden beslissingen omtrent pyschiatrische en somatische medicatie op elkaar afgestemd. Verweerster heeft zich zeer ingespannen voor een juist medicatiebeleid en een zorgvuldige uitvoering daarvan”.

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

3.1. Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor zijn weergegeven onder 2.1. Voor zover het beroepschrift aanleiding geeft de feiten aan te vullen en/of te verbeteren, wordt daar hierna op ingegaan.

4. Beoordeling van het hoger beroep

Procedure

4.1. In hoger beroep heeft klaagster haar klachten herhaald en nader toegelicht.

4.2 De arts heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

Beoordeling

4.3 Klaagster betwist dat de reden van opname in een F. kliniek voor intensieve zorg was gelegen in een recidief dysfoor manisch toestandsbeeld met psychotische kenmerken in het kader van een bipolaire I stoornis, zoals door het Regionaal Tuchtcollege als feit is vastgesteld. Onder verwijzing naar de verpleegkundige rapportage van de F. stelt klaagster dat de reden van opname was dat zij een aantal dagen rust nodig had. Ook haar echtgenoot zou dat hebben bevestigd.

4.4 In het opnameverslag van de F. en Noord-Limburg (bijlage 2 bij het verweerschrift in eerste aanleg) staat evenwel vermeld dat klaagster “werd opgenomen op verzoek van de crisisdienst in verband met recidiverend psychotische toestandsbeeld bij een vrouw bekend met psychoses NAO”. Die reden voor opname komt het Centraal Tuchtcollege juist voor, evenals het daarop afgestemde behandel- en medisch beleid van de arts.

4.5 Voor zover de klachten van klaagster zich in beroep richten tegen de weergave van de standpunten van de arts door het Regionaal Tuchtcollege, behoeven deze geen behandeling.

4.6 Voor het overige heeft de behandeling van de zaak in beroep het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding gegeven tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg, zodat het beroep moet worden verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. K.E. Mollema, voorzitter,

mr. J.M.T. van der Hoeven-Oud en prof. mr. J. Legemaate, leden-juristen en dr. H.E. Sluiter en prof. dr. P.G.G. Hodiamont, leden-beroepsgenoten en mr. B.J. Broekema-Engelen, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 19 juni 2014.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.