ECLI:NL:TGZCTG:2014:218 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2013.079

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2014:218
Datum uitspraak:	27-05-2014
Datum publicatie:	27-05-2014
Zaaknummer(s):	c2013.079
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen arts bij een trombosedienst. Patiënt opgenomen in ziekenhuis met doorgeschoten antistolling met hemorragische shock. In beroep wordt de arts berispt. Hij heeft zich niet gehouden aan de (interne) richtlijn van de trombosedienst door de patiënt niet tijdig te (laten) controleren.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2013.079 van:

1. A., wonende te B.,

2. C., wonende te D.,

3. E., wonende te F. (G.),

appellantes, klaagsters in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. A. van der Weijden, advocaat te Haarlem,

tegen

H., arts, wonende te I., verweerder in beide instanties,

gemachtigde: mr. W.R. Kastelein, advocaat te Utrecht.

1. Verloop van de procedure

A., C. en E, – hierna klaagsters – hebben op 9 december 2011 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen H. – hierna de arts – een klacht ingediend. Bij beslissing van 11 december 2012, onder nummer 11/494, heeft dat College in raadkamer de klachten afgewezen.

Klaagsters zijn van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen en hebben dat beroep nadien aangevuld. De arts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 27 maart 2014, waar zijn verschenen A., C. en de arts, bijgestaan door hun gemachtigden.

De zaak is over en weer bepleit. Mr. Van der Weijden heeft de standpunten van klaagsters toegelicht aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd. Ook C. heeft het woord gevoerd en haar aantekeningen overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

2.1. In eerste aanleg zijn de volgende feiten vastgesteld:

“ 2. De feiten

Op grond van de stukken kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Klaagsters zijn respectievelijk de weduwe en dochters van de patiënt, de heer J., geboren in 1951. Verweerder is als arts werkzaam bij K., verder K..

2.2 De patiënt is op 2 december 2009 opgenomen in het L. Ziekenhuis te M., verder het ziekenhuis, vanwege haemoptoe. Op 11 december 2009 is de patiënt uit het ziekenhuis ontslagen met een gewenst antistollingsniveau (INR tussen 2,5 en 3,5) met het verzoek aan K. hem op 14 december 2009 thuis te controleren. Op laatstgenoemde datum heeft geen controle plaatsgevonden.

2.3 Bij controle op 16 december 2009 bleek een INR-waarde van 2,1. Naar aanleiding van deze uitslag heeft verweerder op 16 december 2009 de patiënt drie tabletten Acenocoumarol voorgeschreven met een controle over één week, namelijk

23 december 2009.

2.4 Op 20 december 2009 is de patiënt door de huisarts ingestuurd vanwege een recidief haemoptoe en kortademigheid. Hij is opgevangen op de SEH van het ziekenhuis en overgebracht naar de IC vanwege toenemende respiratoire insufficiëntie en hemodynamische verslechtering. Laboratoriumonderzoek laat onder andere een verhoogde INR (10,1) zien. Op de IC wordt onder de diagnose “longbloeding bij doorgeschoten antistolling, met hemorragische shock” gestart met kunstmatige beademing en hartmassage. Na ruim een uur reanimeren en maximale hemodynamische en respiratoire ondersteuning wordt multidisciplinair besloten dat verder behandelen zinloos is waarop behandeling wordt gestaakt en de patiënt komt te overlijden.

2.5 De patiënt had in de voorgeschiedenis uitgebreid cardiaal lijden waaronder hartfalen (onder meer op basis van een groot infarct), ventriculaire tachycardie (waarvoor een interne defibrillator), leverpathologie, alcohol- en nicotine-abusus.

De patiënt was sinds 2003 bekend bij K. (de trombosedienst)”.

2.2. De in eerste aanleg ingediende klacht en het daartegen gevoerde verweer hielden volgens het Regionaal Tuchtcollege het volgende in:

“ 3. De klacht en het standpunt van klaagsters

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder:

1. is afgeweken van de landelijke CBO-richtlijn;

2. twee keer zonder aanleiding en zonder motivatie is afgeweken van de richtlijn van K.;

3. het overlijden van de patiënt heeft geïnitieerd.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan ”.

2.3. Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd:

“ 5. De overwegingen van het college

Het college zal de klachten gezamenlijk behandelen. In december 2009 was geldig het protocol van K. “richtlijnen voor het doseren” versie 10. Dit protocol was geldig van 4 november 2008 tot 29 juni 2010.

In dit protocol staat onder meer het volgende vermeld, voor zover hier van belang:

“3.2.2 Controletermijnen

Het basisprincipe voor het vaststellen van de controletermijn is:

- INR bij (her)instellen (nog) niet in streefgebied 12→' type="#_x0000_t75"> controle 2x per week”

Bij de patiënt diende INR te worden (her)ingesteld. Controle diende twee maal per week te gebeuren. De eerste controle heeft plaatsgevonden op 16 december 2009. De tweede controle diende binnen een week nadien plaats te vinden. Dit is echter niet gebeurd omdat de patiënt binnen die periode is overleden. Verweerder is derhalve niet afgeweken van de richtlijn van K..

Het advies van het ziekenhuis was om op 14 december 2009 bloed te prikken. Dat dit niet is gebeurd, is, in de gegeven omstandigheden, niet onzorgvuldig. Bij ontslag uit het ziekenhuis was er een goed INR, is een advies gegeven over de dosering van medicijnen en bij de controle op 16 december 2009 is een INR vastgesteld van 2,1.

Verder heeft verweerder evenmin in strijd gehandeld met de landelijke CBO-richtlijn. Door klaagsters wordt verwezen naar bepalingen betreffende patiënten met een diepe veneuze trombose. Bij de patiënt was hiervan echter geen sprake.

Op grond van vorenstaande kan evenmin worden geconstateerd dat verweerder het overlijden van de patiënt heeft geïnitieerd

De conclusie van het voorgaande is dat de klacht in al haar onderdelen kennelijk ongegrond is en zonder verder onderzoek in raadkamer zal worden afgewezen.

Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt ”.

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor zijn weergegeven onder 2.1. Voor zover nodig worden die feiten in het navolgende aangevuld.

4. Beoordeling van het hoger beroep

Procedure

4.1 In hoger beroep hebben klaagsters hun klacht herhaald en nader toegelicht.

4.2 De arts heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

Beoordeling

4.3 De arts beroept zich allereerst op niet-ontvankelijkheid van klaagsters in hun beroep omdat in eerste aanleg niet geklaagd zou zijn over het feit dat de arts geen gevolg zou hebben gegeven aan het advies van het ziekenhuis om de patiënt op 14 december 2009 te (laten) prikken en evenmin dat de nieuwe afspraak gemaakt voor 23 december 2009 – na de controle op 16 december 2009 – te laat zou zijn. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht in dit opzicht zakelijk als volgt weergeven: de arts is “twee keer zonder aanleiding en zonder motivatie […] afgeweken van de richtlijn van K.” . 4.4 Het toepasselijke protocol van K., waarover hierna meer, geeft onder andere instructies over de termijnen waarbinnen controle van patiënten dient te geschieden. Nu de grief van klaagsters vooral betrekking heeft op de toepassing van dit protocol, kunnen zij wel degelijk in hun beroep worden ontvangen. 4.5 De patiënt is niet, zoals door het ziekenhuis geadviseerd, op 14 december 2009 thuis gecontroleerd. De arts was op dat moment niet bij de patiënt betrokken. Hij heeft de waarden van de patiënt eerst op woensdag16 december 2009 onder ogen gekregen. Ter zitting is duidelijk geworden dat de patiënt die dag niet thuis is gecontroleerd maar dat bloed is afgenomen op het afname punt (prikpost) waar patiënt zich heeft vervoegd. De INR-waarde (2,1) bevond zich net onder het streefgebied, naar aanleiding waarvan de arts de patiënt drie tabletten acenocoumarol heeft voorgeschreven. Daarnaast heeft de arts de patiënt de door het ziekenhuis voorgeschreven antistolling door middel van injectie Fraxiparine laten continueren, hoewel het gebruikelijk is deze injecties na vijf of zes dagen te stoppen. Een nieuwe controle – bij de patiënt thuis – heeft de arts vervolgens gepland voor woensdag 23 december 2009. 4.6 Het Regionaal Tuchtcollege heeft overwogen dat de arts zich, met de controleafspraak voor woensdag 23 december, heeft gehouden aan het toepasselijke protocol van K. dat voorschrijft dat indien de INR zich bij het (her)instellen (nog) niet in het streefgebied bevindt, controle twee maal per week dient te geschieden. Het Centraal Tuchtcollege volgt die conclusie niet: de tweewekelijkse controle diende plaats te vinden vanaf het ontslag uit het ziekenhuis op 11 december 2009 – van welke datum de arts op de hoogte was – zodat een tweede controle op 23 december 2009 evident te laat was. 4.7 De arts heeft ter zitting toegelicht dat naar zijn mening van herinstelling geen sprake was: de patiënt was voor zijn opname in het ziekenhuis stabiel en was al door het ziekenhuis ingesteld, zodat het voorschrift om twee maal per week te controleren niet van toepassing is. 4.8 Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat er, zo er al geen sprake was van herinstelling, meerdere redenen zijn aan te geven waarom controle van de patiënt eerder dan woensdag 23 december had moeten worden gepland.

4.9 In december 2009 was het protocol van K. “richtlijnen voor het doseren” versie 2010 geldig. Die richtlijn bevat – voorafgaand aan het door het Regionaal Tuchtcollege geciteerde – de volgende bepaling:

“3.2.1. Algemeen

[…] Alle factoren die van invloed kunnen zijn op het antistollingsniveau, dienen bij het besluit over een nieuwe dosering betrokken te worden […]”.

4.10 De patiënt was gedurende zijn opname gestopt met zijn gebruikelijke medicatie en het ziekenhuis heeft nadien extra Fraxiparine voorgeschreven. De arts heeft dat tot na de gebruikelijke termijn voorgeschreven. Hoewel op grond van het toepasselijke protocol, anders dan in het nieuwe protocol, die combinatie van antistolling niet per definitie tot extra controle hoefde te leiden, is het wel een factor die had moeten worden meegewogen. Ook de arts wist dat de patiënt kort daarvoor opgenomen was geweest in het ziekenhuis in verband met een bloedingscomplicatie. Er was dan ook, alle omstandigheden in aanmerking genomen, alle reden om eerder tot controle over te gaan. De arts heeft dat ter zitting ook erkend: hij had de patiënt bij voorkeur op vrijdag 18 december al willen laten prikken en anders op maandag 21 december. Het prikken van de patiënt in de thuissituatie viel op beide dagen echter organisatorisch niet als een gewoon geval te plannen. Daarom heeft de arts uiteindelijk de afspraak gemaakt voor woensdag 23 december.

4.11 Vast is komen te staan dat de organisatorische/logistieke problemen zich al langer voordeden. Van een arts mag in de gegeven omstandigheden echter worden verlangd dat hij meer druk uitoefent om de door hem gewenste – en noodzakelijke – controle desalniettemin te realiseren, te meer daar de arts heeft aangegeven het systeem zo nodig te kunnen doorbreken. Evenmin heeft hij onderzocht of de patiënt in staat was zich op een eerder moment dan op 23 december 2009 naar een prikpunt te begeven. 4.11 Met hetgeen hiervoor is overwogen is overigens niet gegeven dat de patiënt niet zou zijn overleden bij een zorgvuldiger handelwijze van de arts. De oorspronkelijke klacht dat de arts het overlijden van de patiënt zou hebben geïnitieerd, is door het ReginaalTuchtcollege dan ook terecht verworpen. 4.12 Anders dan klaagsters nog stellen, is in het onderhavige geval de landelijke CBO-richtlijn niet van toepassing. Bij de patiënt was immers geen sprake van een diepe veneuze trombose, zoals ook door het Regionaal Tuchtcollege is vastgesteld. 4.13 Gezien het voorgaande is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de klacht van klaagsters op het punt van het schenden van het protocol van K. gegrond is zodat hun beroep slaagt. Het Centraal tuchtcollege oordeelt de maatregel van berisping passend en geboden. 4.14 Om redenen aan het algemeen belang ontleend, gelast het Centraal Tuchtcollege publicatie van deze beslissing. 5. Beslissing Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verklaart klaagsters ontvankelijk in hun beroep;

vernietigt de beslissing waarvan beroep voor zover daarbij ook klachtonderdeel 2 ongegrond is verklaard;

en in zoverre opnieuw rechtdoende:

verklaart klachtonderdeel 2 gegrond;

legt de arts de maatregel van berisping op;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aan­geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: mr. K.E. Mollema, voorzitter,

mr. J.M.T. van der Hoeven-Oud en prof. mr. J. Legemaate, leden-juristen en dr. H.E. Sluiter en prof. dr. J.B.L. Hoekstra, leden-beroepsgenoten en mr. B.J. Broekema-Engelen, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 27 mei 2014.

Voorzitter

Secretaris