ECLI:NL:TGZCTG:2014:216 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2013.359

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2014:216
Datum uitspraak:	20-05-2014
Datum publicatie:	21-05-2014
Zaaknummer(s):	c2013.359
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen uroloog. Klager verwijt de uroloog onder meer dat deze hem een kans op een vroege diagnostiek van een blaascarcinoom heeft ontnomen. Volgens klager was verder beeldvormend onderzoek en een cytoscopie geïndiceerd geweest. Regionaal Tuchtcollege wijst de klacht af. Hoger beroep klager verworpen. Niet komen vast te staan dat bij klager sprake was van macroscopische hematurie. Uroloog heeft in de gegeven omstandigheden in redelijkheid kunnen concluderen dat nader onderzoek achterwege kon blijven. Wat betreft verslaglegging was beter geweest als de uroloog had gekozen voor een meer gebruikelijke wijze van rapportage aan de verwijzer, maar nu klager zelf heeft bijgedragen aan het ontstaan van een tweede circuit is dit niet tuchtrechtelijk verwijtbaar.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2013.359 van:

A., wonende te B., appellant, klager in eerste aanleg,

tegen

C., uroloog, werkzaam te D., verweerder in beide instanties,

gemachtigde: mr. J.S.M. Brouwer.

1. Verloop van de procedure

A. - hierna: klager - heeft op 11 mei 2012 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen C. - hierna: de uroloog - een klacht ingediend. Bij beslissing van 16 april 2013, onder nummer 12/205 heeft dat College de klacht afgewezen.

Klager is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De uroloog heeft een verweer­schrift in hoger beroep ingediend. De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tucht­college van 20 maart 2014, waar klager is verschenen, vergezeld van zijn echtgenote en bijgestaan door E., alsmede de uroloog, bijgestaan door zijn gemachtigde.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

“2. De feiten

Op grond van de stukken kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 De klacht betreft de behandeling van klager op de urologische polikliniek van verweerder in het F.-Ziekenhuis (verder F.).

2.2 Klager is op 9 februari 2009 door verweerder gezien, na verwijzing van uroloog K .

2.3 Sinds 2003 heeft klager koliekachtige pijn gehad in zijn rechterflank. Uitgebreid onderzoek in het G., in het H. en in het I.-Ziekenhuis, heeft uiteindelijk –in oktober 2010- een retroperitonale fibrose aan het licht gebracht.

2.4 Een in 2008 in de rechter ureter ingebrachte dubbel-J stent heeft klager tijdelijk verlichting van de pijnklachten gegeven. Na hernieuwde pijnklachten door dislocatie is de stent opnieuw ingebracht en is nadien ingekort. Op 4 augustus 2008 is de stent wegens aanhoudende klachten verwijderd.

2.5 In december 2008 heeft klager uroloog K bezocht, wegens persisterende hematurie sinds begin november 2008.

2.6 In zijn verwijzing naar verweerder schrijft K onder meer:

‘Actuele urineanalyse toont nu een toename van erythrocyturie 10 tot 20 per gezichts-

veld. In een actuele urinecytologie is er sprake van atypisch urotheelcellen passend bij urotheelcelcarcinoom. Mogelijk gaat het toch nog om reactieve verandering, ik heb nu pas aan de patiënt geadviseerd de urinecytologie nogmaals te herhalen.’

2.7 In het F. is op verzoek van verweerder drie maal cytologisch onderzoek gedaan, hetgeen geen verdachte cellen in klagers urine heeft aangetoond.

2.8 Klager is telefonisch op de hoogte gesteld dat alles goed was en hij niet terug hoefde te komen bij verweerder. Verweerder heeft in de status genoteerd dat hij K per e-mail over zijn bevindingen heeft geïnformeerd.

2.9 Eind september 2011 is bij klager wegens recidief pijnklachten in zijn rechterflank een retrograde pyelografie verricht.

2.10 Bij de cystoscopie is toen bij toeval een verdachte laesie in de blaas gezien.

De uitslag van de biopten was een (uritheelcel-)carcinoma in situ.

3. De klacht en het standpunt van klager

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder:

1. klager een kans op vroege diagnostiek van een blaascarcinoom heeft ontnomen. Gezien klagers leeftijd van toen 54 jaar en de al vier maanden bestaande microscopische hematurie met verdachte cytologie, was verder beeldvormend onderzoek en een cystoscopie geïndiceerd geweest.

2. ten onrechte heeft opgemerkt dat ‘iemand geen carcinoom kan hebben omdat pijnklachten al jaren bestaan.’

3. onvoldoende heeft terug gerapporteerd aan klagers behandelaar K, en evenmin de huisarts van klager heeft geïnformeerd.

4. de klachtencommissie van het F. heeft misleid, door bewust een relevant citaat uit een aangehaald artikel weg te laten.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

Ten aanzien van de klacht overweegt het college als volgt:

5.1

Ad 1. Drie jaar na het consult en onderzoek bij verweerder, is bij klager een urotheelcelcarcinoom gevonden. Verweerder heeft gemotiveerd aangevoerd dat er naar zijn inzicht geen verband bestaat tussen dit carcinoom en de gebeurtenissen in 2008 en 2009. Klager heeft gesteld dat gezien zijn leeftijd en voorgeschiedenis nader onderzoek geïndiceerd was geweest. Het college acht de door verweerder gemaakte risico inschatting waarin de voorgeschiedenis, eerder onderzoek en het cytologisch onderzoek zijn meegewogen, zorgvuldig. Met verweerder is het college van oordeel dat deze weging terecht heeft geleid tot de conclusie dat in deze casus volstaan mocht worden met drie maal tumor negatieve cytologie. Dit deel van de klacht is ongegrond.

5.2

Ad 2. Nu verweerder gesteld heeft dat de opmerking als voornoemd uit zijn context gehaald is, en niet meer te achterhalen is wat precies gezegd is tijdens dit consult, kan dit klachtonderdeel niet slagen.

5.3

Ad 3. Verweerder heeft gesteld het te betreuren dat hij naast telefonisch en e-mail overleg en terugkoppeling met de behandelend uroloog K geen brief heeft gestuurd met zijn bevindingen. Hem rest immers, nu de e-mails verloren zijn gegaan en het dossier van K onbereikbaar is, slechts de aantekening in de status dàt er een mail verzonden is. Daarnaast heeft verweerder aangegeven dat hij de berichtgeving aan de huisarts overgelaten heeft aan K. Het zou, voor de volledigheid van het dossier zorgvuldig geweest zijn, wanneer een kopie van de e-mail, of een kopie van een brief in het dossier zou zijn bewaard. Gezien het feit dat K de verwijzer is geweest, zou het in de rede hebben gelegen dat ook K de huisarts van een en ander had verwittigd, nu kennelijk verweerder zijn bericht zonder cc aan de huisarts heeft verzonden.

Tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen acht het college hier niet aan de orde. Ook dit klachtonderdeel is derhalve ongegrond.

5.4

Ad 4. Het college heeft geen aanwijzingen dat aan de klachtencommissie een relevant citaat uit een aangehaald artikel is onthouden, noch dat dit door bewuste misleiding door verweerder is gebeurd. Overigens acht het college zich niet gerechtigd zich een oordeel aan te meten over het feit of de klachtencommissie van het F. zich voldoende geïnformeerd heeft geacht. Dit klachtonderdeel kan niet slagen.

5.5 De conclusie van het voorgaande is dat de klacht kennelijk ongegrond is en zonder verder onderzoek in raadkamer zal worden afgewezen.

Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven onder “2. De feiten” van de beslissing in eerste aanleg.

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1 Klager heeft in hoger beroep zijn klacht herhaald en nader toegelicht. Klager concludeert, naar het Centraal Tuchtcollege begrijpt, tot gegrondverklaring van zijn klacht. Hij voert daartoe onder meer aan dat macroscopische hematurie de aanleiding was voor het consult bij de uroloog, dat het enkel (herhaaldelijk) uitvoeren van cytologisch onderzoek onvoldoende is om een maligniteit uit te sluiten en dat de verslaglegging door de uroloog onvoldoende is geweest.

4.2 De uroloog heeft gemotiveerd verweer gevoerd.

4.3 Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege is niet komen vast te staan dat macroscopische hematurie aanleiding was voor het consult bij de uroloog nu in het dossier daarvoor onvoldoende aanknopingspunten zijn te vinden. Uit de verwijsbrief van uroloog J. (hierna: J.) van 8 januari 2009, in het bijzonder de passage “Actuele urineanalyse toont een toename van erythrocyturie 10 tot 20 per gezichtsveld. In een actuele urinecytologie is er sprake van atypisch urotheelcellen passend bij urotheelcelcarcinoom. Mogelijk gaat hier toch nog om reactieve verandering, ik heb nu pas aan de patiënt geadviseerd de urinecytologie nogmaals te herhalen.” volgt dat J. geen macroscopische hematurie heeft vastgesteld. Voorts heeft de uroloog in de status als aanleiding voor het consult (onder meer) “microscopische hematurie” genoteerd. Tot slot heeft klager ter zitting in hoger beroep verklaard dat hij zelf als huisarts met behulp van een stick heeft vastgesteld dat sprake was van hematurie.

4.4 Bij de beoordeling van de door de uroloog gevolgde handelwijze, neemt het Centraal Tucht­college de Richtlijn Hematurie van de Nederlandse Vereniging voor Urologen tot uitgangspunt. Weliswaar dateert deze richtlijn uit 2010 – en derhalve van na het aan de orde zijnde handelen van de uroloog, dat dateert van februari 2009 –, maar de richtlijn kan geacht worden een aanwijzing te vormen voor de ook al op dat moment in de beroepsgroep geldende normen. In de richtlijn staat vermeld: “Deze richtlijn bespreekt vooral de diagnostiek die nodig is om een maligniteit aan te tonen dan wel uit te sluiten. Het vinden van een maligniteit wordt beschouwd als een zeer significante afwijking, die onderzoek rechtvaardigt. Enerzijds moet bij elke patiënt een risico-inschatting worden gemaakt om op korte termijn de patiënt met een significante afwijking te diagnosticeren. Anderzijds zal bij een niet-significante afwijking de aanvullende diagnostiek tot het minimum beperkt moeten blijven.” Ten aanzien van cytologisch onderzoek vermeldt de richtlijn: “De gevoeligheid van urinecytologie voor de detectie van een urotheelcarcinoom is laag en een negatieve urinecytologie is onvoldoende om patiënten uit te sluiten van verder onderzoek.”

Vast staat dat de uroloog in totaal drie keer cytologisch onderzoek bij klager heeft laten uitvoeren en dat het resultaat van die onderzoeken tumor negatief was. Evenmin is in geschil dat klager een voorgeschiedenis had van eerdere endoscopische en radiologische onderzoeken waarbij geen aanwijzingen voor een maligniteit zijn aangetroffen. Bij die stand van zaken heeft de afweging van de uroloog, waarin hij enerzijds heeft moeten betrekken de beperkte detectiegevoeligheid van cytologisch onderzoek en anderzijds het uitgangspunt dat onnodige diagnostiek zoveel mogelijk moet worden voorkomen, in redelijkheid kunnen resulteren in de conclusie dat nader onderzoek achterwege kon blijven.

4.5 Ten aanzien van de verslaglegging door de uroloog, in het bijzonder het in het dossier vermelde emailbericht aan J., overweegt het Centraal Tuchtcollege als volgt.

Klager heeft zich in november 2008 gewend tot J., die hij professioneel kende. J. heeft, na klager te hebben gezien, telefonisch een afspraak bij de uroloog geregeld. De uroloog heeft ter zitting in hoger beroep desgevraagd verklaard dat dit geen gebruikelijke gang van zaken is. Vervolgens heeft de uroloog ook zelf een ongebruikelijke handelwijze gevolgd, door na het consult en de verrichte onderzoeken J. per emailbericht te rapporteren over de bevindingen. Hoewel geen kopie of afschrift van dit emailbericht aanwezig is in het dossier, neemt het Centraal Tuchtcollege op grond van het feit dat de uroloog in de status heeft genoteerd “2/3/2009 mail gestuurd aan J.”, bezien in samenhang met de omstandigheid dat J., naar klager ter zitting in hoger beroep heeft verklaard, ervan op de hoogte was dat een maligniteit was uitgesloten, aan dat de uroloog het emailbericht daadwerkelijk heeft gestuurd. Het was beter geweest als de uroloog had gekozen voor een meer gebruikelijke wijze van rapportage aan de verwijzer, zoals het sturen van een brief en het bewaren van een kopie daarvan in het patiëntendossier, maar nu klager zelf heeft bijgedragen aan het ontstaan van een tweede circuit, acht het Centraal Tuchtcollege het handelen van de uroloog niet tuchtrechtelijk verwijtbaar.

4.6 Voor het overige heeft de behandeling in hoger beroep het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding gegeven tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het College in eerste aanleg, zodat het beroep moet worden verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. C.H.M. van Altena, voorzitter, mr. A.R.O. Mooy en

mr. P.J. Wurzer, leden-juristen en dr. P.J.M. Kil en prof. dr. R.C.M. Pelger, leden- beroepsgenoten en mr. M.H. van Gool, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van

20 mei 2014. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.