ECLI:NL:TGZCTG:2014:151 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2013.236

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2014:151
Datum uitspraak:	24-04-2014
Datum publicatie:	24-04-2014
Zaaknummer(s):	c2013.236
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klaagster verwijt de gynaecoloog dat hij onzorgvuldig heeft gehandeld doordat hij: 1) op 21 februari de geïndiceerde laparotomie niet onverwijld heeft (laten) verrichten, heeft toegestaan dat deze tot 5 uur daarna werd uitgesteld en er niet voor heeft gezorgd en niet alles in het werk heeft gesteld om de ingreep met spoed te verrichten; 2) op 23 februari na het beoordelen van de CT-scan heeft nagelaten operatief in te grijpen in die zin dat de uterus verwijderd had moeten worden; 3) geen second opinion buiten het ziekenhuis heeft gevraagd. Het RTC heeft de klacht afgewezen. Het CTG verwerpt het beroep.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2013.236 van:

A. wonende te B., klaagster, gemachtigde: mr. R.R. de Vries,

tegen

C., gynaecoloog, werkzaam te B.,Verweerder,

Gemachtigde: mw. mr. W.R. Kastelein, advocaat te Zwolle.

1. Verloop van de procedure

A. - hierna: klaagster - heeft op 13 augustus 2012 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen C. - hierna: de gynaecoloog - een klacht ingediend. Op de voet van artikel 3 lid 5 van het Tuchtrechtbesluit is de zaak vervolgens verwezen naar het Regionaal Tuchtcollege Eindhoven. Bij beslissing van 21 mei 2013, onder nummer 12137b heeft dat College de klacht afgewezen.

Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De gynaecoloog heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal College van 13 februari 2014. Klaagster is niet verschenen, doch heeft zich doen vertegenwoordigen door haar gemachtigde, mr. R.R. de Vries. De gynaecoloog is verschenen, bijgestaan door mr. W.R. Kastelein. Ter zitting zijn gelijktijdig, maar niet gevoegd, behandeld de zaken C2013.235, 236, 237 en 238.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft, voor zover in hoger beroep van belang, aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

“2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

Klaagster ondergaat op 18 februari 2003 een diagnostische hysteroscopie in verband met heftig en langdurig bloedverlies bij een bekende uterus myomatosus en een cyste van 18x12x13,5 cm. Klaagster wordt drie dagen later, op 21 februari 2003, omstreeks 16.00 uur opgenomen in het ziekenhuis onder verdenking van een sepsis. Verweerder stelt de indicatie voor een exploratieve laparotomie. Bij het proces van triage door de anesthesist en in overleg met de chirurg wordt besloten klaagster eerst op te nemen op de intensive care, waar zij wordt voorzien van lijnen en een infuus en antibiotica krijgt toegediend. Diezelfde avond rond 21.00 uur doet verweerder samen met de chirurg de exploratieve laparotomie. Na het openen van de buik treffen zij een gebarsten endometriose cyste aan met chocoladekleurig vocht. Deze wordt grotendeels verwijderd en de buik, die zeer geïnfecteerd ruikt en een uitgebreide peritonitis vertoont, wordt uitgebreid gespoeld.

Op 23 februari 2003 wordt een CT-scan gemaakt, waarop een fors vergrote uterus is te zien met myomen zonder tekenen van abscedering hierin. Diezelfde dag wordt tijdens een re-laparotomie de buik uitvoerig gespoeld totdat de spoelvloeistof helder is. Dit wordt herhaald op 25 februari 2003. Bij de volgende re-laparotomie op 27 februari 2003 treft de chirurg een fors uitgezet colon aan en een vergrote uterus, die het rectum dichtdrukt. Omdat het inbrengen van een canule in het rectum niet lukt wordt in het colon een dubbelloops stoma aangelegd. Op de CT-scan van 28 februari 2003 is een vergrote uterus te zien met mogelijke abcessen. Klaagster wordt de volgende dag, 1 maart 2003, overgeplaatst naar een academisch ziekenhuis. Daar wordt zij diezelfde avond geopereerd en wordt de uterus verwijderd.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

Klaagster verwijt verweerder dat hij onzorgvuldig heeft gehandeld doordat hij:

1) op 21 februari de geïndiceerde laparotomie niet onverwijld heeft (laten) verrichten, heeft toegestaan dat deze tot 5 uur daarna werd uitgesteld en er niet voor heeft gezorgd en niet alles in het werk heeft gesteld om de ingreep met spoed te verrichten;

2) op 23 februari na het beoordelen van de CT-scan heeft nagelaten operatief in te grijpen in die zin dat de uterus verwijderd had moeten worden;

3) geen second opinion buiten het ziekenhuis heeft gevraagd.

4. Het standpunt van verweerder

Na de opname op 21 februari 2003 is klaagster eerst gestabiliseerd op de intensive care om haar zo goed mogelijk voor te bereiden op de operatie die vervolgens om 21.00 uur plaatsvond. Vervroegen van de operatie was niet mogelijk daar de operatiekamer in gebruik was voor een acute vaatoperatie. Een tijdbeloop van vijf uur van binnenkomst, diagnostiek, transport naar de intensive care inclusief een zorgvuldige voorbereiding op de operatie bij een ernstig zieke patiënt is niet ongebruikelijk, laat staan verwijtbaar. De laparotomie is dan ook zeker met spoed verricht, maar eveneens met de benodigde zorgvuldigheids- en voorzorgsmaatregelen. Mede gezien de matige conditie van klaagster was het spoelen van de buik en het openen en schoonmaken van de geïnfecteerde en aan de omgeving verbakken cystes de operatieve maatregel van eerste keuze. Het was in combinatie met de al opgestarte antibiotische therapie en ondersteuning op de intensive care op dat moment de meest reële optie van behandeling. Een uitgebreidere chirurgische behandeling is wel overwogen, maar in eerste instantie verworpen, omdat de risico’s niet op leken te wegen tegen de mogelijke baten. Dat na de eerste 24 uur sinds de afweging om te opereren niet direct daartoe is overgegaan is een inschatting geweest op basis van op dat moment geen verslechtering en de inschatting dat het met antibiotica zou lukken om de infectie de baas te worden. De zwelling van de uterus is een ongebruikelijk beeld. Verweerder heeft het sinds 1986 alleen deze ene keer bij klaagster meegemaakt. Gezien de aanwezige deskundigheid binnen het ziekenhuis was er op dat moment geen reden een second opinion buiten het ziekenhuis te vragen. Na vier dagen wikken en wegen, waarbij een zeer ervaren en deeltijds bij het academisch ziekenhuis werkzame collega gynaecoloog diverse malen heeft mee beoordeeld, werd geen verbetering vastgesteld en op de CT-scan werd toen een verandering van de uterus met holtevorming gezien. Daarop is klaagster naar het academisch ziekenhuis overgeplaatst.

5. De overwegingen van het college

Het college zal de verschillende klachtonderdelen, gezien hun onderlinge samenhang, gezamenlijk beoordelen.

Na de opname van klaagster in het ziekenhuis op 21 februari 2003 rond 16.00 uur en de indicatiestelling voor een exploratieve laparotomie is een andere patiënt voorgegaan op het operatieschema. Er heeft een triage plaatsgevonden en verweerder besloot in overleg met de chirurg en anesthesist klaagster eerst op de intensive care te stabiliseren en haar voor te bereiden op de ingreep door het aanleggen van lijnen en een infuus en het toedienen van antibiotica. De ingreep vond enkele uren later plaats. Het college is van oordeel dat verweerder aldus met de nodige zorgvuldigheid en voortvarendheid heeft gehandeld.

Uit de CT-scan van 23 februari 2003 kon niet worden afgeleid dat sprake was van een geïnfecteerde uterus. Een uterusinfectie als focus voor de abdominale sepsis is uiterst zeldzaam. Klaagster bevond zich op de intensive care en haar toestand was zwak maar stabiel. Verweerder gaf de voorkeur aan een conservatieve behandeling en het inzetten van een breed antibiotisch behandelplan boven een chirurgische ingreep, gezien de daaraan verbonden risico’s. Het college vindt de in deze door verweerder gemaakte afwegingen alleszins aanvaardbaar.

Verweerder besprak de toestand van klaagster dagelijks met de intensivist, de chirurg en met een tweede gynaecoloog, die tevens werkzaam was bij een academisch ziekenhuis. Binnen het multidisciplinaire team bestond een communis opinio over de behandeling van klaagster. Daarom was er voor verweerder tot hij op 28 februari 2003 de tweede CT-scan onder ogen kreeg geen aanleiding een second opinion buiten het ziekenhuis in te winnen. Verweerder heeft na die tweede scan adequaat gehandeld door na overleg met de anesthesist, de internist, de uroloog, de chirurg en de gynaecoloog die ook aan een academisch ziekenhuis verbonden was, klaagster op

1 maart 2003 naar dat academisch ziekenhuis over te brengen.

Het college komt, het geheel overziende, tot de conclusie dat verweerder jegens klaagster niet onzorgvuldig heeft gehandeld. De klacht wordt ongegrond bevonden en zal worden afgewezen.”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal College uit van de feiten zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor onder 2. De feiten zijn weergegeven, met uitzondering van het volgende:

“Op 23 februari 2003 wordt een CT-scan gemaakt, waarop een fors vergrote uterus is te zien met myomen zonder tekenen van abscedering hierin. Diezelfde dag wordt tijdens een re-laparotomie de buik uitvoerig gespoeld totdat de spoelvloeistof helder is.” welke passage in hoger beroep komt te luiden:

Op 23 februari 2003 wordt tijdens een re-laparotomie de buik uitvoerig gespoeld totdat de spoelvloeistof helder is.

Verwezen wordt naar hetgeen hierna, onder 4.3 wordt overwogen.

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1 Klaagster kan zich in het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege niet vinden en heeft daartoe, samengevat weergegeven, het volgende aangevoerd. Het Regionaal Tuchtcollege heeft niet alle relevante feiten op schrift gesteld. In het bijzonder heeft het Regionaal Tuchtcollege niet als feit opgenomen de oorzaak van de sepsis die als diagnose in de status is genoteerd op de SEH, luidende: “sepsis tengevolge van perforatie van uterus en ovariumcyste tijdens hysteroscopie op 18 februari 2003”. Voorts is het Regionaal Tuchtcollege er ten onrechte vanuit gegaan dat de laparotomie op 21 februari 2003 met spoed is verricht. Ook heeft het Regionaal Tuchtcollege volgens klaagster miskend dat de abdominale sepsis de uterus heeft geïnfecteerd en heeft de gynaecoloog verwijtbaar te lang gewacht met ingrijpen en/of het vragen van een second opinion buiten het ziekenhuis.

4.2 De gynaecoloog heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd dat het Regionaal Tuchtcollege op goede gronden heeft geoordeeld dat hem van zijn beroepsmatig handelen geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt.

4.3 Het is de taak van de tuchtrechter om op grond van de stukken, het verhandelde ter zitting en hetgeen partijen hebben aangevoerd de feiten vast te stellen die voor de beoordeling van de klacht relevant zijn. Indien een door een partij getrokken conclusie gemotiveerd wordt betwist dan kan deze niet als vaststaand worden aangenomen. Nu in deze zaak in geschil is wat de oorzaak van de sepsis is en gemotiveerd is bestreden dat de sepsis het gevolg is van de perforatie van de uterus(wand) en de ovariumcyste, heeft het Regionaal Tuchtcollege dit terecht niet onder de feiten opgenomen.

Het Centraal Tuchtcollege constateert dat bij de behandeling ter zitting in hoger beroep is komen vast te staan dat geen CT-scan is gemaakt op 23 februari 2003 en dat de veronderstelling dat dit wel zo was op een misverstand berust. Van de zijde van de gynaecoloog is uiteengezet dat door onduidelijke kopieen is het dossier een 8 voor een 3 is aangezien. Het Centraal Tuchtcollege gaat ervan uit dat op 28 februari 2003 een CT-scan is gemaakt en niet tevens op 23 februari 2003. Voor het overige ziet het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding voor aanvulling of wijziging van de vaststaande feiten

4.4 Deze wijziging van de feiten werpt echter geen ander licht op de zaak. Met het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de door de gynaecoloog gemaakte afweging om bij klaagster, die op de IC verbleef, in die fase (nog) niet tot een uterusextirpatie over te gaan en een conservatieve behandeling en een breed antibiotisch behandelplan in te zetten, alleszins aanvaardbaar is. De gynaecoloog heeft na de de CT-scan van 28 februari 2003 voorts adequaat gehandeld door na overleg met de anesthesist, de internist, de uroloog, de chirurg en de gynaecoloog die ook aan een academisch ziekenhuis verbonden was, klaagster op 1 maart 2003 naar dat academisch ziekenhuis over te brengen.

4.5 De behandeling in hoger beroep heeft het Centraal Tuchtcollege voor het overige niet geleid tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het College in eerste aanleg, zodat het beroep moet worden verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep

Deze beslissing is gegeven in raadkamer door: mr. C.H.M. van Altena, voorzitter,

mr. G.P.M. van den Dungen en mr. J.P. Fokker, leden juristen en dr. P.J.Q. van der Linden en

dr. R.T. Ottow, leden beroepsgenoten en mr. F.C. Burgers, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 24 april 2014. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.