ECLI:NL:TGZCTG:2014:134 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2013.115

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2014:134
Datum uitspraak:	15-04-2014
Datum publicatie:	22-04-2014
Zaaknummer(s):	c2013.115
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen huisarts. Klager verwijt verweerder dat hij medicatie heeft verlaagd zonder overleg met de internist/oncoloog en deze medicatie later te snel weer heeft verhoogd. Daarnaast heeft hij klager verkeerd geïnformeerd over de mogelijkheid van de schildklier om te herstellen en heeft verweerder zich onprofessioneel opgesteld. Het Regionaal Tuchtcollege wijst de klacht af en het hoger beroep van klager wordt verworpen.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2013.115 van:

A., wonende te B., appellant, klager in eerste aanleg,

tegen

C., huisarts, werkzaam te B., verweerder in beide instanties,

gemachtigde: mr. D.N.R. Wegerif, verbonden aan VvAA rechtsbijstand te Utrecht.

1. Verloop van de procedure

A. - hierna klager - heeft op 26 april 2012 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen C. - hierna de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van

10 januari 2013, onder nummer 1266, heeft dat College de klacht afgewezen.

Klager is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend. De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 14 januari 2014, waar zijn verschenen klager, vergezeld van zijn partner, en de arts, bijgestaan door

mr. A.V. Rijneke, kantoorgenoot van de gemachtigde van de arts. Klager heeft zijn standpunten toegelicht aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

In december 1993 is bij klager Morbus Hodgkin, nodulair scleroserend stadium IIB, gediagnosticeerd, waarvoor hij is behandeld met chemotherapie en aanvullende radiotherapie. Op 13 december 2002 was er sprake van een beginnende hypothyreoïdie als gevolg van de bestraling. Door zijn behandelend internist/oncoloog is klager ingesteld op een suppletie met levothyroxine. Na een half jaar was klager ingesteld op 100 mcg Euthyrox.

Klager heeft van 1 januari 2004 tot begin 2012 bij de praktijk van verweerder ingeschreven gestaan.

In 2006 is klager alleen op 25 augustus bij verweerder voor een consult geweest. Op

2 februari 2007 bezocht klager wederom verweerder met klachten als een gejaagde hartslag, moeheid, tintelingen in de linkerarm en ter hoogte van de mond. Er is bloed onderzoek gedaan, klager is naar de cardioloog verwezen en verweerder heeft geadviseerd het gebruik van Crestor voor 2 weken te stoppen. Bij het laboratoriumonderzoek bleek een verhoogd T4. Op 16 februari 2007 het gebruik van Euthyrox door verweerder verlaagd naar 75 mcg. Na herhaald bloedonderzoek en bij persisterende klachten heeft verweerder op 22 maart 2007 klager telefonisch geadviseerd het gebruik verder te verlagen naar 50 mcg. Op 21 april 2008 is klager bij verweerder geweest in verband met gehoorklachten, waarna klager op

24 september 2008 is verwezen naar een KNO-arts. Op 23 april 2009 is bij klager bloed geprikt met een uitslag T4 van 17 en TSH van 4.11.

Op 28 april 2009 heeft klager zich telefonisch verstaan met de praktijk, waarbij hij onder meer mededeelde dat de psychiater hem Clomipramine 25 mcg had voorgeschreven en dat hij zich niet goed voelde. Verweerder heeft toen geadviseerd het gebruik van Euthyrox te verlagen naar 25 mcg en de Clomipramine te halveren. Bij laboratoriumonderzoek van 25 mei 2009 bleek een T4 van 17 en een TSH van 4.94.

Op 14 september 2009 meldde klager op het spreekuur van verweerder dat de internist, bij wie klager onder behandeling was gekomen, de TSH onder de waarde 3 wilde laten zakken. Verweerder heeft de dosis Euthyrox teruggebracht naar 75 mcg.

Op 8 september en 3 november 2009 heeft bloedonderzoek plaatsgevonden met een uitslag van T4 van 19 en TSH van 4.27 respectievelijk een TSH van 2.59. Op

6 november 2009 vernam verweerder dat de internist de TSH onder de 2 wilde laten zakken. De dosis Euthyrox is daarop verhoogd naar 100 mcg. In maart 2010 is bloedonderzoek gedaan met een uitslag van TSH van 1.48.

Op 7 april 2011 kwam klager bij verweerder met klachten van hartkloppingen en transpireren. Klager is toen verwezen naar een endocrinoloog. Op 16 januari 2012 heeft klager zich als patiënt bij verweerder laten uitschrijven.

3. Het standpunt van klager en de klacht

De klacht is volgens het college onder te verdelen als volgt:

1. verweerder heeft het gebruik van Euthyrox verminderd zonder met de

internist/oncoloog te overleggen, ondanks uitdrukkelijk verzoek daartoe van klager;

2. verweerder heeft aan klager verkeerde informatie gegeven door te stellen dat

de schildklier na een tiental jaren zich weer kan herstellen;

3. verweerder wilde toen de TSH verlaagd moest worden, het gebruik van

Euthyrox in één keer verhogen van 25 naar 100 mcg;

4. wanneer verweerder door klager op zijn informatie en beslissingen werd

aangesproken, stelde verweerder zich onprofessioneel op en toonde hij geen enkele zelfreflectie.

Klager voert daartoe nog met name het navolgende aan.

Toen klager tegen verweerder zei dat hij vond dat de verlaging in overleg met de internist/oncoloog moest gebeuren, reageerde verweerder met de mededeling dat hij dat zelf wel kon beslissen. Door de verlaging van de dosis werd klager met de dag beroerder. Hij kreeg steeds meer last van oorsuizingen en oorsmeer. Klager ging lichamelijk steeds verder achteruit. Na ingesteld te zijn op 25 mcg waren de waarden TSH 4.89 en T4 17, terwijl de normaalwaarden horen te liggen voor TSH tussen 0,2-3,5 mU/l en voor T4 tussen de 8 en de 26 pmo/l. Toen klager verweerder daarop wees, wilde verweerder het gebruik tegen alle protocollen in verhogen naar 100 mcg. Verweerder gaf desgevraagd aan naar zijn mening altijd het beste voor de patiënt te doen. Klager is van mening dat hij ook met een verhoging van 25 naar 75 mcg veel te snel een verhoogde dosis heeft gekregen.

Op de vraag hoe verweerder er bij kwam dat de schildklier zich kon herstellen, heeft verweerder geen antwoord gegeven.

4. Het standpunt van verweerder

In begin februari 2007 stelde verweerder vast dat er klinische en laboratorium aanwijzingen waren om de klachten van klager te beschouwen als bijwerkingen op het door hem gebruikte schildklierhormoon. Verweerder heeft in overleg met klager het medicamenteuze beleid aangepast. Klager heeft niet om overleg met de internist/oncoloog gevraagd en verweerder zag daarvoor op dat moment geen aanleiding. Verweerder betwist te hebben gezegd dat hij een en ander ook zelf kon beslissen.

Verweerder heeft klager nooit verteld dat een schildklier zich na radiotherapie weer kan herstellen. Hij weet dat na radiotherapie geen herstel meer mogelijk is. Wel kan het zijn dat niet de gehele schildklier is aangetast en er nog goede onderdelen zijn.

Na de verlaging van de dosis in maart 2007 voelde klager zich goed en heeft hij twee jaar lang ter zake geen klachten als palpitaties of algehele malaise bij verweerder geuit. Ter uitsluiting van een andere oorzaak had verweerder klager al naar de cardioloog verwezen en voor de gehoorklachten naar de KNO-arts.

Verweerder achtte het verantwoord de dosis af te laten bouwen. Hij heeft dit op basis van zorgvuldige overwegingen gedaan. Bij een nieuw voorschrift heeft verweerder steeds een bloedonderzoek laten verrichten om de effecten van de medicatie te kunnen beoordelen en klager ter controle tussentijds te zien. Verweerder is bekend met de NHG-standaard. Het betrof hier echter niet een hypothyreoïdie de novo. Bij klachten als de onderhavige kan de dosering worden verlaagd om de klachten te verminderen en kan een licht verhoogd TSH worden aanvaard. Een TSH van 4.94 is overigens geen sterk verhoogde waarde.

Op 28 april 2009 heeft klager ook geen lichamelijke klachten gemeld, anders had verweerder daarvan wel aantekening gemaakt. Klager heeft toen wel de bijwerkingen op de Clomipramine gemeld.

Toen klager in september en november 2009 meldde dat de internist de TSH waarde wilde verlagen, is de dosis verhoogd naar respectievelijk 75 en 100 mcg. Verweerder vertrouwde op hetgeen klager meldde en twijfelde niet aan het kennelijk door de internist ingezette beleid. Achteraf bezien was dat wellicht een moment geweest om contact met de internist op te nemen. De kennelijke verhoging naar 125 mcg is buiten verweerder omgegaan. Verweerder heeft nooit een verslag van een specialist ontvangen.

Verweerder betreurt het dat hij bij klager levende vragen over zijn beleid niet heeft kunnen wegnemen. Hij heeft slechts goede bedoelingen gehad en klager steeds serieus genomen.

5. De overwegingen van het college

Het college stelt voorop dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van het professioneel handelen van een arts er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar dat daarbij beslissend is het antwoord op de vraag:

- of de arts vanuit tuchtrechtelijk oogpunt gebleven is binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

De door klager op 2 februari 2007 geuite klachten pasten naar het oordeel van het college bij een te hoge dosering Euthyrox. Vaststaat dat verweerder, nadat op grond van laboratoriumonderzoek was gebleken dat de T4 aan de hoge kant was, in overleg met klager de hoeveelheid Euthyrox heeft verlaagd. Dit is naar het oordeel van het college een begrijpelijke beslissing geweest, waarvoor overleg met de internist/oncoloog niet geboden was.

Vaststaat tevens dat verweerder bij elke beslissing om de hoeveelheid Euthyrox te wijzigen de waarden TSH en T4 heeft gevolgd middels laboratoriumonderzoek. Door de verlaging van de hoeveelheid Euthyrox liep de TSH waarde weliswaar op, maar niet tot een onaanvaardbare waarde.

Niet is gebleken dat klager in de periode tussen 22 maart 2007 en 14 september 2009 klachten verband houdende met de schildklier dan wel het gebruik van Euthyrox bij verweerder heeft aangekaart, terwijl klager tot 28 april 2009 op 50 mcg en daarna vanwege het gebruik van Clomipramine op 25 mcg was ingesteld. In voormelde periode is klager onder controle geweest van de internist c.q. oncoloog, zonder dat enige wijziging in de door verweerder voorgeschreven hoeveelheid Euthyrox werd aangebracht.

Toen klager in september 2009 meldde dat zijn behandelend oncoloog wilde dat de TSH waarde onder 3 zou komen, heeft verweerder dienovereenkomstig de hoeveelheid Euthyrox op 75 mcg gesteld. De waarden zijn wederom middels bloedonderzoek gevolgd. Evenzo ging het bij een verdere door de oncoloog gewenste verlaging van de TSH, naar aanleiding waarvan verweerder de hoeveelheid heeft verhoogd naar 100 mcg.

Het college is van oordeel dat niet geconcludeerd kan worden dat verweerder niet heeft gehandeld binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening als hiervoor overwogen.

Voor wat betreft de klachten als hierboven ad 2, 3 en 4 weergegeven geldt dat partijen ieder een eigen, tegengestelde, lezing hebben over hetgeen verweerder wordt verweten.

In gevallen, waarin de lezingen van partijen over de feitelijke gang van zaken uiteenlopen en niet kan worden vastgesteld welke van beide lezingen aannemelijk is, kan een verwijt dat gebaseerd is op de lezing van klager in beginsel niet gegrond worden bevonden.

Dit berust niet op het uitgangspunt dat het woord van klager minder geloof verdient dan dat van verweerder, maar op de omstandigheid dat voor het oordeel dat een bepaalde gedraging of nalaten verwijtbaar is, eerst moet worden vastgesteld dat er een voldoende feitelijke grondslag voor dat oordeel bestaat.

Het college komt op grond van hetgeen hiervoor is overwogen tot de conclusie dat de klacht op alle onderdelen ongegrond wordt bevonden.”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor onder “2. De feiten” zijn weergegeven.

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1 In hoger beroep heeft klager onder aanvoering van een viertal grieven in essentie zijn oorspronkelijke klacht herhaald en nader toegelicht. De arts heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

4.2 De klacht heeft betrekking op de behandeling door de arts van klager in de periode van 2 februari 2007 tot 6 november 2009. Voor de beoordeling daarvan acht het Centraal Tuchtcollege de volgende data (en bijbehorende waarden en verrichtingen) van belang.

2 februari 2007: consult met klachten (gejaagde hartslag, vermoeidheid). bloedonderzoek (TSH 1,25/T4 22), doorverwijzing naar cardioloog, advies om het gebruik van Crestor te stoppen

16 februari 2007: naar aanleiding van de bloedwaarden van 2 februari 2007: Euthyrox verlaagd (van 100) naar 75 mcg

12 maart 2007: bloedonderzoek TSH 1,59/T4 23

22 maart 2007: telefonisch consult, persisterende klachten, Euthyrox verlaagd naar 50 mcg

21 april 2008: consult in verband met gehoorklachten

24 september 2008: doorverwijzing naar KNO-arts

23 april 2009: bloedonderzoek TSH 4,11/T4 20

28 april 2009: telefonisch consult: klager voelt zich niet goed; door bedrijfsarts doorverwezen naar psychiater die Clomipramine heeft voorgeschreven. De arts adviseert halvering dosis Clomipramine + verlaging Euthyrox naar 25 mcg

25 mei 2009: bloedonderzoek TSH 4,94/T4 17

8 september 2009: bloedonderzoek TSH 4,27/T4 19

14 september 2009: Euthyrox verhoogd naar 75 mcg naar aanleiding van door klager aan de arts gemeld streven van de internist om TSH te verlagen naar een waarde lager dan 3

3 november 2009: bloedonderzoek TSH 2,59/T4 onbekend

6 november 2009: Euthyrox verhoogd naar 100 mcg naar aanleiding van gemeld streven van de internist om TSH te verlagen naar een waarde lager dan 2

4.3 In hoger beroep spitst de klacht zich toe op het verwijt van klager dat de arts, hoewel klager zich in de periode van 2 februari 2007 tot 28 april 2009 steeds slechter ging voelen, de dosering van de Euthyrox bleef verlagen. Klager verwijt de arts voorts bij zijn behandeling niet de NHG-Standaard Schildklieraandoeningen te hebben gevolgd. Het Centraal Tuchtcollege overweegt als volgt.

4.4 De handelwijze van de arts tot aan 22 maart 2007, waarbij de arts in reactie op de door klager geuite klachten de dosering van de Euthyrox in twee stappen heeft verlaagd naar 50 mcg, beoordeelt het Centraal Tuchtcollege, mede gelet op de vastgestelde bloedwaarden, als niet onbegrijpelijk.

Voor de periode van 22 maart 2007 tot 28 april 2009 geldt dat niet is gebleken dat klager zich toen met klachten verband houdende met de schildklier en/of het gebruik van Euthyrox bij de arts heeft gemeld. Nu klager blijkens het medisch dossier op

21 april 2008 bij de arts op consult is geweest in verband met gehoorklachten acht het college de stelling van klager dat hij in voornoemde periode geen klachten bij de arts heeft gemeld omdat hij het vertrouwen in de arts (vanwege het verlagen van de Euthyrox naar 50 mcg) had verloren, niet aannemelijk.

In dit verband is voorts nog van belang dat klager in de genoemde periode ook voor controle bij de oncoloog kwam en dat door deze laatste geen wijziging in de door de arts voorgeschreven hoeveelheid Euthyrox is aangebracht.

4.5 Uit het voorgaande volgt dat de arts moet worden geacht niet op de hoogte te zijn geweest van het feit dat klager zich gedurende de periode van 22 maart 2007 tot 28 april 2009, zoals hij stelt, steeds slechter ging voelen. Er was in die periode voor de arts derhalve geen reden om de dosering van de Euthyrox aan te passen.

4.6 In de periode volgend op 28 april 2009 heeft de arts op 28 april 2009, in reactie op telefonisch geuite klachten van klager, de Euthyrox verlaagd naar 25 mcg en met klager afgesproken dat deze zich na vier weken voor controle bij de arts zou melden. Deze handelwijze van de arts beoordeelt het Centraal Tuchtcollege, mede gelet op het feit dat klager al ruim twee jaar, naar de arts mocht aannemen klachtenvrij was en goed functioneerde bij een dosering van de Euthyrox van 50 mcg, als niet onbegrijpelijk.

Aan de afspraak zich na vier weken voor controle bij de arts te melden heeft klager overigens geen gevolg gegeven.

Op 14 september en 6 november 2009 heeft de arts tenslotte, op aangeven van de behandelend internist, de Euthyrox in twee stappen verhoogd naar 100 mcg.

4.7 Met de hiervoor omschreven behandeling heeft de arts gehandeld binnen de marges van de NHG-Standaard Schildklieraandoeningen. De arts heeft telkens in reactie op de door klager geuite klachten de dosering van de Euthyrox aangepast. Dat de TSH-waarde daarbij iets buiten de in de standaard aangegeven waarden kwam is acceptabel, nu er sprake was van een kleine marge en de arts ter zitting in hoger beroep heeft aangegeven met zijn behandeling de bestrijding van de bij klager bestaande klachten op de voorgrond te hebben gesteld.

4.8 Het voorgaande leidt tot het oordeel dat niet geconcludeerd kan worden dat de arts, door in de periode van 16 februari 2007 tot 6 november 2009 de dosis Euthyrox te verlagen en vervolgens weer te verhogen als hiervoor aangegeven, niet heeft gehandeld binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening.

4.9 Ook voor het overige heeft de behandeling van de zaak in hoger beroep het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding gegeven tot de vaststelling van andere feiten of tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg, zodat het beroep moet worden verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. A.D.R.M. Boumans, voorzitter, mr. M.W. Zandbergen en mr.drs. R. Prakke-Nieuwenhuizen, leden-juristen en drs. M. van Bergeijk en

drs. F.M.M. van Exter, leden-beroepsgenoten en mr. M.D. Barendrecht-Deelen, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 15 april 2014.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.