ECLI:NL:TGZCTG:2013:44 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2011.334

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2013:44
Datum uitspraak:	13-08-2013
Datum publicatie:	13-08-2013
Zaaknummer(s):	c2011.334
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klaagster heeft zich in verband met stress- en urge-incontinentie klachten het bekkenbodemspreekuur van de gynaecoloog bezocht. Op enig moment heeft verweerster bij klaagster een TVT-O geplaatst. Klaagster verwijt de gynaecoloog onder meer dat zij de TVT-O operatie niet lege artis heeft u itgevoerd en dat zij inadequaat heeft gereageerd op de aanhoudende klachten na deze operatie, waardoor klaagster (mogelijk) blijvend letsel heeft opgelopen. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht als ongegrond afgewezen. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2011.334 van:

A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. M.F. van der Mersch, advocaat te

’s-Gravenhage,

tegen

C., gynaecoloog, wonende te D., verweerster in beide instanties, gemachtigde: mr. M.C. Hoorweg-de Boer verbonden aan Stichting VvAA rechtsbijstand te Utrecht.

1. Verloop van de procedure

A. - hierna klaagster - heeft op 16 augustus 2010 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen C. - hierna verweerster - een klacht ingediend. Bij beslissing van

7 juni 2011, onder nummer 10/227 heeft dat College de klacht afgewezen. Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Verweerster heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend. De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 23 april 2013, waar zijn verschenen klaagster, bijgestaan door mr. M.F. van der Mersch, en verweerster, bijgestaan door mr. M.C. Hoorweg-de Boer. Als getuige-deskundige aan de zijde van klaagster is gehoord E., anesthesioloog-pijnbestrijder, werkzaam te F.. Mr. van der Mersch heeft pleitnota overgelegd. Klaagster heeft overgelegd een stuk getiteld: “BOCCA DELLA VERITA’.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende feiten en overwegingen ten grondslag gelegd.

“ 2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Verweerster is sinds september 2002 werkzaam als gynaecoloog in het G., verder het ziekenhuis. Zij heeft urogynaecologie als aandachtsgebied.

2.2 Klaagster heeft op 8 april 2011 in verband met stress- en urge-incontinentie klachten het bekkenbodemspreekuur van verweerster bezocht. Verweerster heeft klaagster voor onderzoek verwezen naar de uroloog. Bij uro-dynamisch onderzoek, verricht door de uroloog, werd blaasinstabiliteit niet aangetoond.

2.3 Verweerster heeft vervolgens klaagster geadviseerd de klachten van de stress -incontinentie aan te pakken. Nadat conservatieve therapie in de vorm van fysiotherapie niet het gewenste resultaat heeft gehad, heeft verweerster in overleg met klaagster besloten tot het aanleggen van een TVT-O.

2.4 Op 25 september 2008 heeft verweerster bij klaagster een TVT-O geplaatst.

2.5 Klaagster heeft op 3 oktober 2008 de poli van het ziekenhuis gebeld in verband met een branderig gevoel bij het plassen.

2.6 Op 6 oktober 2008 heeft verweerster haar huisarts bezocht. De huisarts heeft een blaasontsteking geconstateerd en klaagster antibiotica voorgeschreven.

2.7 Op 7 oktober 2008 heeft klaagster telefonisch contact opgenomen met de poli-assistente. Klaagster gaf aan continu aandrang te hebben om te urineren en dat de TVT-O niet goed zat. Zij heeft verzocht het bandje te verwijderen. Verweerster heeft, nadat zij geïnformeerd was door de assistente, klaagster Emselex voorgeschreven.

2.8 Op 20 oktober 2008 heeft verweerster klaagster voor controle op het spreekuur gezien. Klaagster heeft aangegeven zich niet lekker te voelen. De klachten op dat moment bestonden uit branderigheid, pijn en een drukkend en opgeblazen gevoel. Verweerster heeft besloten tot verlenging van de reeds door de huisarts voorgeschreven antibioticakuur en daarnaast een urinekweek afgesproken.

2.9 Op 24 oktober 2008 heeft klaagster de eerste hulp van het ziekenhuis bezocht in verband met veel pijn.

2.10 Op 27 oktober 2008 heeft een collega van verweerster, in verband met haar afwezigheid, klaagster op het spreekuur gezien. Hij heeft geconcludeerd dat het bandje correct was geplaatst en geadviseerd afleiding te zoeken.

2.11 Tijdens het telefonisch consult op 4 november 2008 heeft klaagster aan verweerster aangegeven dat zij pijnklachten heeft in de blaas, dat zij het gevoel heeft “in de fik te staan” met name aan de linkerzijde en dat zij een “dood gevoel” aan de linkerzijde heeft.

2.12 De uroloog heeft op 6 november 2008 na een cystoscopie en echo van de urinewegen geconcludeerd dat mogelijk een zenuwbeschadiging was opgetreden. Een infectie van het bandje werd uitgesloten.

2.13 Nadat verweerster klaagster op 7 november 2008 heeft gezien, is besloten tot het consulteren van de pijnanesthesioloog. Ook werd als pijnmedicatie MS Contin voorgeschreven.

2.14 Op 12 november 2008 is bij klaagster op de pijnpoli een pijnblok (kenacort) gezet. Omdat het pijnblok onvoldoende resultaat opleverde, is een tweede pijnblok niet gezet.

2.15 Op 24 november 2008 is in het G. een MRI gemaakt in het kader van een second opinion. Hieruit bleek dat het bandje tegen het bot aanschuurde.

2.16 Op 25 november 2008 heeft telefonisch overleg plaatsgevonden tussen verweerster en uro-gynaecoloog H. in het I.. Verweerster heeft diezelfde dag klaagster gebeld en voorgesteld het effect van de pijnmedicatie af te wachten en zo nodig tot het verwijderen van het bandje over te gaan.

2.17 Op 5 december 2008 heeft verweerster het bandje gekliefd. Op 9 december 2008 heeft klaagster, nadat zij had aangegeven dat de pijn aan de linkerkant niet over was, maar dat de spanning wel weg was, opnieuw een injectie kenacort gekregen.

2.18 Op 15 december 2008 heeft tussen klaagster en verweerster een telefonische evaluatie met betrekking tot het effect van het gekliefde bandje plaats-gevonden. De klachten bleven bestaan.

2.19 Op 18 december 2008 heeft klaagster een consult bij H. in het I. gehad. Daar bleek dat het bandje strak tegen het schaambeen aan lag. Op 5 januari 2009 heeft hij het bandje verwijderd.

3. De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht houdt zakelijk weergegeven in:

1. verweerster heeft de TVT-O incorrect geplaatst;

2. verweerster heeft op eigen initiatief geen snelle/adequate interventie

ondernomen, noch onderzoek gedaan naar de oorzaak van de klacht na ontstaan en aanhouden van langdurige ernstige pijn en zij is niet tot verwijdering van de tape/het bandje overgegaan, waardoor er bij klaagster ernstige neuralgische pijn is blijven bestaan;

3. het handelen/nalaten van verweerster heeft mogelijke blijvende schade door

langdurige ernstige kneuzing veroorzaakt;

4. verweerster heeft geen reëel beeld geschetst van klaagsters lichamelijke en

geestelijke toestand na TVT-O plaatsing.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1 Met betrekking tot het eerste klachtonderdeel overweegt het college als volgt. Klaagster legt de brief van H. van 23 maart 2009 ten grondslag aan haar stelling dat de TVT-O niet goed zou zijn geplaatst.

Uit deze brief volgt naar het oordeel van het college echter niet dat de TVT-O niet goed zou zijn geplaatst. In deze brief van H. staat vermeld: “Zeer waarschijnlijk was het dus een prikkeling bij inspanning van tape tegen aanhechting van adductoren en tegen aanhechting van bot/periost. De bevindingen van de MRI paste hier ook bij.” Hieruit blijkt echter niet dat de TVT-O niet lege artis is geplaatst. Dit klachtonderdeel is derhalve ongegrond.

5.2 Klachtonderdeel twee en vier zullen, vanwege de onderlinge samenhang, gezamenlijk worden behandeld. Ten aanzien van deze klachtonderdelen overweegt het college als volgt. In verband met de pijnklachten van klaagster is onderzoek in gang gezet om onder meer een incorrecte plaatsing van het bandje, een beschadiging van de urinewegen en een infectie van het bandje als oorzaak van de pijn uit te sluiten. Op de pijnpoli is getracht de pijn onder controle te krijgen. Verweerster heeft het traject steeds gevolgd. Zij hield bij wanneer het volgend onderzoek plaatsvond en na elk volgend onderzoek nam zij contact op met de betreffende specialist en klaagster. Daarbij wilde verweerster niet te snel overgaan tot het verwijderen van het bandje, om te voorkomen dat de ingreep voor niets zou hebben plaatsgevonden en om te bezien of de medicijnen voldoende effect zouden kunnen hebben. Bovendien zou het verwijderen een grotere en moeilijkere ingreep betekenen met meer kans op schade. Verweerster heeft klaagster, iedere keer als er een resultaat van een onderzoek was, geïnformeerd, ook over de vermoedens die zij had over de oorzaak, zoals een mogelijke zenuwbeschadiging. Daarbij is niet aannemelijk dat verweerster geen reëel beeld zou hebben geschetst. De klachtonderdelen onder twee en vier zijn derhalve ongegrond.

Uit de stukken en het verhandelde ter zitting is bij het college de indruk gewekt dat de beleving van de communicatie tussen partijen verschillend is geweest: verweerster heeft de klachten van klaagster in gynaecologisch-technische zin steeds opgepakt en benaderd en kennelijk naar de beleving van klaagster, te weinig oog gehad voor haar hevige pijnklachten die bij klaagster centraal stonden. Dit verschil in beleving kan beide partijen niet verweten worden; ter zitting heeft verweerster er wel blijk van gegeven dit verschil in communicatiebeleving te betreuren.

5.3 Met betrekking tot het derde klachtonderdeel overweegt het college als volgt.

Zoals hiervoor overwogen heeft verweerster niet verwijtbaar gehandeld, zodat mogelijke blijvende schade door langdurige ernstige kneuzing verweerster niet (tuchtrechtelijk) tegengeworpen kan worden. Dat klaagster ernstige pijnklachten heeft ondervonden, daarvan is het college wel doordrongen maar dat gegeven kan op zichzelf geen grondslag vormen voor verwijtbaar handelen.

5.4 De conclusie van het voorgaande is dat de klacht (in al haar onderdelen) ongegrond is.

Verweerster kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt. ”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, met dien verstande dat waar bij het kopje “2. De feiten” onder 2.2 de datum “8 april 2011” staat vermeld het Centraal Tuchtcollege in plaats daarvan de datum: “8 april 2008” leest.

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1 Klaagster is in beroep gekomen tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. De grieven van klaagster spitsen zich toe op haar klacht dat verweerster de TVT-O incorrect heeft geplaatst (klachtonderdeel 1) en de klacht dat verweerster geen snelle en adequate actie heeft ondernomen om de oorzaak van de ernstige en langdurige pijnklachten weg te nemen (klachtonderdeel 2). Het beroep strekt ertoe dat deze klachtonderdelen alsnog gegrond worden verklaard.

4.2 Verweerster heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

4.3 Het Centraal Tuchtcollege overweegt als volgt.

Plaatsing TVT-O

4.4 Vast staat dat klaagster sinds de ingreep op 25 september 2008 met ernstige pijnklachten te kampen heeft gehad. Anders dan klaagster betoogt kan daaruit niet worden afgeleid dat de TVT-O bij klaagster incorrect is geplaatst. Het Centraal Tuchtcollege ziet, gelet op de stukken, waaronder het operatieverslag d.d. 25 september 2008, en de behandeling ter zitting in hoger beroep geen grond voor het oordeel dat de plaatsing van de TVT-O niet lege artis is geschied. Er zijn geen aanwijzingen dat verweerster is afgeweken van het toepasselijke OK-protocol of niet heeft gehandeld conform de toen geldende medische standaard. Ook overigens zijn er geen indicaties dat de TVT-O incorrect is geplaatst. Verweerster heeft bij de eerste postoperatieve poliklinische controle op het spreekuur van 20 oktober 2008 bij klaagster een vaginaal toucher verricht, waarbij zij heeft geconstateerd dat de locatie van de TVT-O goed was. Ook op het spreekuur van 20 oktober 2008 is klaagster onderzocht. Ditmaal door een collega-arts van verweerster, die evenmin bijzonderheden heeft vastgesteld met betrekking tot de ligging van de TVT-O. Anders dan klaagster betoogt, volgt ook uit de second opinion van gynaecoloog H. naar aanleiding van diens onderzoek van klaagster op 18 december 2008 niet dat de TVT-O incorrect is geplaatst. Integendeel, in zijn brief van 23 maart 2009 staat vermeld dat de tape niet te strak lag, dat het fraai was gepositioneerd en dat de pijnklachten zeer waarschijnlijk het gevolg waren van een prikkeling bij inspanning van tape tegen de aanhechting van adductoren en bot/periost. Ook klaagsters betoog dat de Kenacort-injecties (pijnbloks) zijn gezet op een lagere plek dan waar de TVT-O zich behoort te bevinden, waaruit volgens klaagster kan worden afgeleid dat de TVT-O bij klaagster ‘te laag’ en dus incorrect is geplaatst, treft geen doel, nu de route van de tape afhankelijk van de specifieke lichamelijke situatie per patiënt kan verschillen. Wat betreft de recent bij klaagster verrichte Somatosensory Evoked Potentials (SEPP)-test overweegt het Centraal Tuchtcollege dat de onderzoeksconclusie van J. inhoudende dat klaagsters pijnklachten worden veroorzaakt door rek of druk op de nervus pudendus geeft (brief J. d.d. 30 oktober 2012) geen steun kan bieden voor klaagsters stelling dat de TVT-O verkeerd is geplaatst, nu in dat onderzoek geen verklaring wordt gegeven voor de oorzaak van genoemde ‘rek of druk’, waarbij komt dat het onderzoek ruim vier jaren na de oorspronkelijke ingreep heeft plaatsgevonden en daarmee van beperkte waarde is voor de hier voorliggende vraag. De ter zitting in hoger beroep door E. gegeven toelichting werpt in dit verband geen ander licht op de bij klaagster verrichte ingreep.

Alles in onderling verband en samenhang bezien is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de pijnklachten van klaagster niet zijn te herleiden tot een incorrecte plaatsing van de TVT-O en dat er veeleer sprake is van een -na een correcte TVT-O plaatsing- bij klaagster opgetreden zeldzame complicatie, waarvan het ontstaan -zeker achteraf- zeer moeilijk is vast te stellen.

Nazorg

4.6 Het Centraal Tuchtcollege is niet gebleken dat de door verweerster gegeven nazorg onvoldoende is geweest. Integendeel, blijkens het medisch dossier heeft verweerster naar aanleiding van de door klaagster geuite (pijn)klachten steeds een proactief en zorgvuldig behandelbeleid uitgezet door het aanvragen van onderzoeken, het verstrekken van medicatie en doorverwijzen naar diverse specialisten teneinde de oorzaak van klaagsters klachten te (kunnen) achterhalen. Verweerster heeft gedurende het behandeltraject steeds de vinger aan de pols gehouden en klaagster daarover adequaat geïnformeerd. Van een tuchtrechtelijk onaanvaardbare afwachtende houding is naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege geen sprake geweest. Dat verweerster niet meteen op 7 oktober 2008 op het eerste verzoek van klaagster tot het verwijderen van de TVT-O is overgegaan, acht het Centraal Tuchtcollege een medisch verantwoorde beslissing, nu er op dat moment geen aanleiding was om uit te gaan van een afwijkend postoperatief beloop die een herstelingreep zou rechtvaardigen en een (her)operatie bovendien naar haar aard ingrijpend is.

4.7 Voor het overige is het Centraal Tuchtcollege niet tot andere bevindingen gekomen dan het Regionaal Tuchtcollege. Dit betekent dat het beroep van klaagster moet worden verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. C.H.M. van Altena, voorzitter, mr. H.C. Cusell en

mr.drs. R. Prakke-Nieuwenjuizen, leden-juristen en prof.dr. R.C.M. Pelger en

dr. J.C.M. van Huisseling, leden-beroepsgenoten en mr. D. Brommer, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 13 augustus 2013.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.

.