ECLI:NL:TGZCTG:2012:YG2438 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2012.072

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2012:YG2438
Datum uitspraak:	20-11-2012
Datum publicatie:	26-11-2012
Zaaknummer(s):	c2012.072
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen anesthesioloog. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht afgewezen. De anesthesioloog heeft erkend dat (mede) als gevolg van de onvolledige communicatie tussen hem en de desbetreffende verpleegkundige onbedoeld een te hoge dosering medicatie is toegediend hetgeen hij betreurt en waarvoor hij klager zijn excuses heeft aangeboden. . Desgevraagd heeft de anesthesioloog tevens verklaard dat hij zijn instructies heeft aangepast en thans in zijn medicatie-opdrachten duidelijk aangeeft of hij mg of ml bedoelt. Het voorgaande in overweging genomen, is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat, hoezeer de anesthesioloog ook een duidelijker instructie had kunnen en moeten geven, diens handelen niet van dien aard is dat hem hiervan een tuchtrechtelijk verwijt te maken is. Het beroep wordt verworpen.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2012.072 van:

A., wonende te B., appellant, klager in eerste aanleg,

tegen

C., anesthesioloog, werkzaam te D., verweerder in beide instanties, gemachtigde: mr. M.C. Hoorweg-de Boer, verbonden aan de Stichting VvAA rechtsbijstand te Utrecht .

1. Verloop van de procedure

A. - hierna klager – heeft bij brief van 31 mei 2010 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle tegen C. - hierna de anesthesioloog - een klacht ingediend. Bij beslissing van 19 januari 2012, onder nummer 110/2010, heeft dat College de klacht afgewezen.

Klager is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De anesthesioloog heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend. De zaak is in hoger beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaak C2012/071 behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 20 september 2012, waar klager en de anesthesioloog, vergezeld van zijn gemachtigde zijn verschenen. Klager heeft zijn standpunten toegelicht aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“ 2. DE FEITEN

Op grond van de stukken, waaronder het medisch dossier, en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Op 21 april 2010 onderging klager in het Ziekenhuis E. in D. een resectie van een tumor op de mondbodem aan de rechterzijde, uitgevoerd door een kaakchirurg. Verweerder was als anesthesioloog bij de ingreep betrokken. Na een ongecompliceer-de ingreep met een snijtijd van 21 minuten arriveerde klager om 11.53 uur op de verkoeverkamer.

Volgens het anesthesieverslag kreeg klager rond 12.00 uur door de verpleging, volgens afspraak met verweerder, in het kader van postoperatieve pijnstilling, 75 mg diclofenac toegediend. Klager was niet bekend met allergie voor dit middel dat hij eerder wel gebruikte. Een standaard ampul diclofenac bevat 3 ml, dat overeenkomt met 75 mg.

De grafiek van het anesthesieverslag toont het oplopen van de hartfrequentie en daarna een verlaging van de bloeddruk. Verweerder was intussen, het was nog geen kwart over 12, met spoed op de verkoever geroepen. Klager lag plat op bed terwijl hem met een kap van de waterset 100% O2 werd toegediend.

Het anesthesieverslag vermeldt onder het kopje Recovery memo:

“Na gift diclofenac plots hypotensief, tachycard en jeuk. Niet bekend met allergieen voor diclofenac. Gebruikt dit thuis ook in tabletvorm. Geen urticaria te zien. Geen stridoreuze ademhaling. 2mg tavegyl en 100 mg hydrocortison toegediend, vulling middels ringer’s lactaat. Hierna langzaam beter.”

En verder voor zover van belang:

“Dhr. heeft per ongeluk 5 ml efedrine gekregen ipv 5 mg. VIM is geschreven en arts (naam verweerder) is op de hoogte gebracht.”

Een ampul efedrine van 5 ml bevat 25 mg werkzame stof. Verweerder heeft de verpleegkundige opdracht gegeven: “geef maar 5” waarmee verweerder 5 mg efedrine bedoelde, overeenkomend met 1 ml in de spuit, maar deze verpleegkundige heeft de gehele inhoud van de spuit, te weten 5 ml toegediend. De betreffende verpleegkundige was een gediplomeerd verpleegkundige, maar intern in opleiding tot verkoeververpleegkundige. Die opleiding duurt één jaar, waarvan ten tijde van dit incident ongeveer een half jaar was verstreken.

De grafiek in het anesthesieverslag toont een snel herstel van de bloeddruk na het geven van het ringerlactaat en de efedrine. De hartfrequentie zakte gedurende ongeveer een halfuur naar de waarde zoals gemeten aan het begin van de anesthesie.

Rond 14.00 uur waren de klachten verdwenen. Klager werd rond 15.42 uur naar de afdeling gebracht.

Klagers echtgenote is niet op de hoogte gesteld van de situatie van klager op de verkoever. Om 16.30 uur belde zij en kreeg te horen dat klager weer op zijn kamer was. Bij een eerder telefoontje had zij te horen gekregen dat klager nog in de verkoever was, zonder bijzonderheden. De verpleegkundige decursus vermeldt: “echtgenote bellen bij terugkomst op afd.”.

Klager is op 22 april 2010 ontslagen. Op 19 mei 2010 zag de kaakchirurg hem voor postoperatieve controle waarna in het verslag hiervan wordt genoteerd dat er sprake was van “fraaie wondgenezing en patiënt functioneert weer als voorheen”.

Klager is vanaf februari 2011 enige malen gezien in het F.-ziekenhuis te G. in verband met klachten van kortademigheid. De status van de cardiologen vermeldt hierover ondermeer als mogelijke oorzaak decompensatio cordis op grond van een verminderde linker ventrikelfunctie mogelijk bij myocarditis.

3. DE KLACHT

Klager verwijt verweerder -zakelijk weergegeven-:

1. het (laten) toedienen van:

- een overdosis diclofenac (5x5ml=250 mg diclofenac) met als gevolg een bradycardie;

- een onnodige 2 mg travegil en 100 mg hydrocortison;

- een overdosis efedrine, 25 mg, in één keer met een tachycardie als gevolg;

Volgens klager was er sprake van een toxische en niet een allergische reactie. De overdosis diclofenac moest door een ontstane bradycardie gecompenseerd worden met een overdosis efedrine waardoor een tachycardie ontstond. Klager heeft nog steeds te lijden van een myocarditis als gevolg hiervan.

2. het niet waarschuwen van de echtgenote van klager gedurende de (ongebruikelijk lange) verblijfsperiode van vier uur op de verkoeverkamer;

3. het niet eerder persoonlijk excuses aanbieden.

Klager heeft ter zitting desgevraagd laten weten dat hij zijn klachten, te weten :

- het te laat reageren op alarmsignalen en een stridor en

- onheuse bejegening door verpleging en arts-assistent

niet jegens verweerder handhaaft omdat hij verweerder niet het handelen van de verpleging kan verwijten.

Klager heeft sinds de operatie dagelijks last van een branderige tong en verhemelte en ook zijn voetzolen doen veel pijn en hij wijt dat aan de overdosis medicatie die hij, als hiervoor omschreven, heeft gekregen.

4. HET VERWEER

Verweerder voert -zakelijk weergegeven- aan dat hem wellicht te verwijten valt dat hij de echtgenote van klager niet heeft ingelicht en dat hij niet volledig is geweest in de communicatie naar de leerling-verkoeververpleegkundige. Hierdoor is 25 mg efedrine in plaats van de bedoelde 5 mg toegediend, maar dit is zonder nadelige gevolgen gebleven. Van een overdosering van dit middel evenmin als van de diclofenac kan niet gesproken worden. De circulatoire problemen hielden verband met de allergische reactie. Ook voor het overige is verweerder niet tekortgeschoten in de door hem te leveren zorg. Verweerder heeft ook onmiddellijk nadat de klacht hem had bereikt, daar waar nodig, zijn excuses aangeboden.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Anders dan door klager is gesteld staat naar oordeel van het college voldoende vast dat 75 mg diclofenac is toegediend en geen 250 mg. Dit blijkt uit het anesthesie-verslag dat overigens niet door verweerder zelf is opgesteld. Het is ook gebruikelijk dat ampullen van 3 ml klaar liggen, welke overeenkomen met 75 mg. Van een overdosis diclofenac is derhalve geen sprake geweest.

Onder de gegeven omstandigheden, te weten een verdenking op een allergische reactie, is het toedienen van 2 mg travegil en 100 mg hydrocortison standaard.

Vast staat dat een hogere dosering efedrine, namelijk 25 mg ineens, is toegediend dan verweerder heeft bedoeld. Verweerder heeft met zijn opdracht bedoeld 5 mg te laten toedienen en die hoeveelheid zo nodig verder te verhogen. Het is gebruikelijk dat voor nood een injectiespuit klaar ligt met 25 mg efedrine, die gedoseerd kan worden toegediend. Hoezeer verweerder heeft bedoeld te beginnen met het toedienen van 5 mg en in zoverre meer is toegediend dan de bedoeling is, is van een ‘overdosering’ efedrine geen sprake. Het is niet ongebruikelijk dat in situaties als die waarin klager zich bevond (uiteindelijk) de totale hoeveelheid van de injectiespuit te weten 25 mg wordt toegediend.

Verweerder had er beter aan gedaan de verpleegkundige (in opleiding tot verkoeververpleegkundige) een zorgvuldigere instructie te geven en aan te geven of hij 5 ml dan wel 5 mg bedoelde. Dat neemt niet weg dat verweerder van deze verpleegkundige, die immers volwaardig en gediplomeerd verpleegkundige was, en al een half jaar voor de specialisatie verkoeververpleegkundige in opleiding was (van een opleiding van in totaal één jaar) mocht verwachten dat zij begreep welke dosering verweerder met ‘geef 5‘ bedoelde. Verweerder heeft laten weten zijn instructies inmiddels te hebben aangepast en aan te geven of mg dan wel ml wordt bedoeld. Nu weliswaar meer ineens is toegediend dan de bedoeling van verweerder was, er geen sprake is geweest van een overdosis en verweerder er op mocht vertrouwen dat de leerling verkoeververpleegkundige wist wat hij bedoelde, is het college van oordeel dat, hoezeer verweerder een zorgvuldiger instructie had kunnen geven, van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen geen sprake is.

Klager heeft aangevoerd dat hij als gevolg van de hiervoor genoemde medicatie diverse lichamelijke klachten heeft. Het behoort evenwel niet tot de taak en bevoegdheid van het college uitspraken te doen over het al dan niet bestaan van een causaal verband tussen de gegeven medicatie en fysieke klachten die klager nadien heeft.

5.3

Het ligt niet op de weg van verweerder om familie van een patiënt op de verkoever te bellen indien die patiënt daar langer ligt dan gebruikelijk, zeker niet in een situatie als hier aan de orde waarin klager snel goed aanspreekbaar was en zijn herstel vlot intrad na het ingrijpen met tavegyl, hydrocortison en efedrine.

5.4

Verweerder heeft gemeend op de verkoever voldoende uitleg aan klager te hebben gegeven over hetgeen gebeurd was. Nadien kon verweerder niet eerder excuses aanbieden, voor zover al nodig, omdat verweerder niet eerder dan door het indienen van de onderhavige klacht door klager van klagers onvrede op de hoogte was.

5.5

Hetgeen hiervoor is overwogen, leidt ertoe dat alle klachten als ongegrond moeten worden afgewezen.”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet is bestreden.

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1 In hoger beroep heeft klager zijn klacht herhaald en nader toegelicht. De anesthesioloog heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

4.2 Het Centraal Tuchtcollege wijst erop dat het er bij de tuchtrechtelijke toets van professioneel handelen niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap en met hetgeen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

4.3 De anesthesioloog heeft desgevraagd tijdens de mondelinge behandeling ter terechtzitting in hoger beroep een nadere toelichting gegeven op hetgeen zich heeft voorgedaan op de verkoeverkamer op 21 april 2010. Het staat niet ter discussie dat klager een hogere dosering ephedrine (namelijk 25 mg ineens, in plaats van 5 mg) toegediend heeft gekregen dan de anesthesioloog heeft bedoeld met zijn opdracht “geef maar 5”. Het Centraal Tuchtcollege is met het Regionaal Tuchtcollege van oordeel dat de anesthesioloog er beter aan had gedaan de desbetreffende verpleegkundige (in opleiding tot verkoeververpleegkundige, maar wel volleerd verpleegkundige) een zorgvuldiger instructie te geven en aan te geven of hij 5 ml dan wel 5 mg bedoelde. In die zin was er sprake van een onvolledige medicatie-opdracht hetgeen er aan heeft bijgedragen dat klager een hogere dosering medicatie toegediend heeft gekregen dan de anesthesioloog bedoelde. De anesthesioloog heeft ook erkend dat (mede) als gevolg van de onvolledige communicatie tussen hem en de desbetreffende verpleegkundige onbedoeld een te hoge dosering medicatie is toegediend, hetgeen hij betreurt en waarvoor hij klager zijn excuses heeft aangeboden. Desgevraagd heeft de anesthesioloog tevens verklaard dat hij zijn instructies heeft aangepast en thans in zijn medicatie-opdrachten duidelijk aangeeft of hij mg of ml bedoelt.

Het voorgaande in aanmerking genomen, is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat, hoezeer de anesthesioloog ook een duidelijker instructie had kunnen en moeten geven, diens handelen niet van dien aard is dat hem hiervan een tuchtrechtelijk verwijt te maken is.

4.4 Met betrekking tot het niet (laten) bellen van de echtgenote van klager, onderkent het Centraal Tuchtcollege dat er een zeker spanningsveld bestaat tussen enerzijds de deskundigen (artsen en verpleegkundigen) als zorgverleners en anderzijds degene met betrekking tot wiens gezondheid hun bijstand is ingeroepen, die veelal over een beperkte medische kennis beschikt. Een arts of verpleegkundige dient zich van dit spanningsveld bewust zijn. Nu in het onderhave geval sprake was van een patiënt die beduidend langer op de verkoeverkamer verbleef dan vooraf was aangegeven, zou het in dit geval (van substantiële termijnoverschrijding) beter zijn geweest als er wel naar de echtgenote van klager was gebeld. In het geval van klager was het onvoorzien langer verblijf op de verkoeverkamer niet gerelateerd aan een medische behandeling, hetgeen met zich brengt dat het naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege niet op de weg van de anesthesioloog zou hebben gelegen om de echtgenote van klager te bellen.

4.5 Nu de behandeling van de zaak in hoger beroep het Centraal Tuchtcollege overigens geen aanleiding heeft gegeven tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg, dient het beroep te worden verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. A.H.A. Scholten, voorzitter, mr. L.F. Gerretsen-Visser en mr.drs. R. Prakke-Nieuwenhuizen, leden-juristen, dr. J.S. Pöll en dr. R.T. Ottow,

leden-beroepsgenoten en mr. R. Blokker, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 20 november 2012. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.