ECLI:NL:TGZCTG:2012:YG2002 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2011.221

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2012:YG2002
Datum uitspraak:	08-05-2012
Datum publicatie:	08-05-2012
Zaaknummer(s):	c2011.221
Onderwerp:	Onjuiste verklaring of rapport
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2011.221 van:

A., bedrijfsarts, werkzaam te B., appellant, verweerder in eerste aanleg, gemachtigde: mr. H.C. Schutrops, advocaat te Den Haag,

tegen

C., wonende te D., verweerster, klaagster in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. G.J. Dijkman, advocaat te Utrecht.

1. Verloop van de procedure

C. - hierna klaagster - heeft een klacht ingediend die (op 18 januari 2010 bij het Regionaal Tuchtcollege te Den Haag is ingekomen en die) door het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven is ontvangen op 12 februari 2010 tegen A. - hierna de arts. Bij beslissing van 21 maart 2011, onder nummer 1027 heeft het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven de klacht gegrond verklaard en de arts de maatregel van waarschuwing opgelegd. De arts is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Klaagster heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 14 februari 2012, waar zijn verschenen mr. Dijkman, gemachtigde van klaagster en de arts, bijgestaan door mr. Schutrops voornoemd. Klaagster is niet ter terechtzitting verschenen. Mr. Schutrops heeft de standpunten van de arts toegelicht aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

Klaagster, afkomstig uit E., heeft op 11 augustus 2009 een verzoek gedaan om toepassing van artikel 64 van de Vreemdelingenwet (VW), ook wel een verzoek om uitstel van vertrek genoemd. Naar aanleiding van een daartoe strekkend verzoek heeft verweerder, BMA-arts, op 22 september 2009 medisch advies uitgebracht betreffende klaagster en haar kind F..

Klaagster staat onder dagbehandeling van een arts en een sociaal psychiatrisch verpleegkundige, welke behandeling volgens de behandelaar waarschijnlijk langdurig zal dienen plaats te vinden. Op 7 oktober 2009 is het verzoek afgewezen.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

Klaagster acht het over haar uitgebrachte advies onzorgvuldig dan wel onvolledig, omdat er geen of onvoldoende rekening is gehouden met de effectiviteit van de behandeling in E. voor klaagster. De behandelaars hebben op 20 februari 2009 en vervolgens op 12 juni 2009 aangegeven dat er sprake kan zijn van een tentamen suïcide (TS) op korte termijn. De behandeling in E. kan niet als effectief worden gezien, vanwege de reeds opgedane ervaringen en de daaraan gerelateerde klachten. Terugkeer kan op zich een "triggereffect" hebben en leiden tot ernstige psychiatrische decompensatie. In het advies is verweerder niet ingegaan op deze medisch relevante punten.

4. Het standpunt van verweerder

De taak en de rol van de medisch adviseur is het geven van een geneeskundige verklaring, een objectief en op medische gegevens gebaseerd waardeoordeel, dat zich dient te beperken tot de medische aspecten en dat deugdelijk moet worden onderbouwd met objectieve feiten, omstandigheden en bevindingen. Verweerder gaat bij de gestelde diagnose PTSS uit van een doorgemaakt trauma, maar geeft geen waardeoordeel over de aard en oorzaak van het trauma. Zo kan hij niet inschatten wat het effect van terugkeer naar E. zal zijn op het gevoel van veiligheid van klaagster en wat het gevolg daarvan op haar gezondheidstoestand zal zijn. Het medisch advies wordt uitgebracht binnen een juridische context, te dezen het vreemdelingenrecht. Er wordt gevraagd naar de gevolgen van 'uitblijven van behandeling'. Hem wordt niet gevraagd of klaagster daadwerkelijk kan worden behandeld in het land van terugkeer. Blijkens recente informatie van ter plaatse werkende vertrouwensartsen was de behandeling van psychische klachten gerelateerd aan PTSS en een depressieve stoornis in E. aanwezig. Van verweerder wordt niet verwacht dat hij zich uitspreekt over de effectiviteit van de in het algemeen verkrijgbare behandeling voor klaagster. Verweerder had ook geen concrete en overtuigende aanwijzingen voor gerede twijfel aan de effectiviteit van de behandeling, zodat er voor hem geen extra onderzoeks- of motiveringsplicht bestond. De stelling van de behandelaars dat de behandeling niet als veilig zal worden ervaren en dat daardoor de behandeling gedoemd is te mislukken is ongefundeerd c.q. niet dan wel onvoldoende gemotiveerd. Als er een objectief gegeven in de brief van de behandelaars had gestaan om te twijfelen aan de effectiviteit van de behandeling, had verweerder daar wel navraag naar gedaan. Bovendien is voor een effectieve behandeling meer nodig dan een subjectief ervaren veilige behandelomgeving.

Verweerder is van mening dat zijn advies voldoet aan alle eisen die daaraan vanuit het oogpunt van zorgvuldigheid zijn te stellen. Het zorgelijke ziektebeeld is door hem onderkend en in zijn advies tot uitdrukking gebracht. Op grond van het ernstige psychische beeld heeft verweerder het niet uitgesloten geacht dat er op korte termijn een medische noodsituatie ontstaat wanneer behandeling uitblijft. Ook heeft hij in zijn advies medische reisvoorwaarden gesteld.

5. De overwegingen van het college

Volgens vaste jurisprudentie van het Centraal Tuchtcollege dient een medisch advies in het kader van een vreemdelingenrechtelijke procedure vanuit het oogpunt van vakkundigheid en zorgvuldigheid aan de navolgende eisen te voldoen:

1. in het rapport wordt op inzichtelijke en consistente wijze uiteengezet op welke

gronden de conclusie van het rapport steunt;

2. de in het rapport uiteengezette gronden vinden aantoonbaar voldoende steun

in de feiten, omstandigheden en bevindingen van het rapport;

3. bedoelde gronden kunnen de daaruit getrokken conclusie rechtvaardigen;

4. de rapportage beperkt zich tot de deskundigheid van de rapporteur;

5. de methode van onderzoek om tot beantwoording van de voorgelegde

vraagstelling te komen kan tot het beoogde doel leiden en de rapporteur heeft daarbij de grenzen van redelijkheid en billijkheid niet overschreden.

Het Centraal Tuchtcollege heeft ook eerder overwogen dat de zorgvuldigheid meebrengt dat, indien in een individueel geval de gegevens in het dossier van de aanvrager voor de BMA-arts aanleiding moeten zijn gerede twijfel te hebben over de effectiviteit voor de aanvrager van de in het algemeen verkrijgbare medische behandeling of te leveren zorg in het land van herkomst c.q. van verwijdering, de arts zo mogelijk daarnaar nader onderzoek verricht en zo dat niet mogelijk is, in elk geval melding maakt van die gerede twijfel.

De arts behoort derhalve in de rapportage onder ogen te zien of er gerede twijfel kan bestaan over de effectiviteit van de behandeling in het land van herkomst, met name gelet op de aard van het trauma en de omstandigheden waaronder dat is veroorzaakt.

In casu heeft verweerder in zijn medisch advies aangegeven gebruik te hebben gemaakt van de door het BMA meegezonden stukken en voorts klaagster in aanwezigheid van een tolk te hebben gezien. Onder voormelde stukken bevindt zich de brief van de behandelaars d.d. 27 november 2009. In die brief is sprake van ernstige posttraumatische klachten bij klaagster vanwege ontvoering van haar zoontje en verkrachting van haarzelf in het land van herkomst.

Aangegeven wordt dat terugkeer naar de plaats waar het geweld heeft plaatsgevonden als een trigger voor oncontroleerbare herbeleving kan werken en ernstige decompensatie tot gevolg kan hebben. Tevens wordt gemeld dat het risico op een ernstig TS op korte termijn dan zeer wel aanwezig is.

Verweerder heeft in zijn medisch advies weliswaar vermeld dat een medische noodsituatie op korte termijn bij het uitblijven van de behandeling van de psychische klachten niet volledig kan worden uitgesloten en ook dat er - uitgaande van de juistheid van de beschikbare informatie - voldoende therapiemogelijkheden in het land van herkomst zijn, maar hij heeft geen melding gemaakt van enige gerede twijfel omtrent de effectiviteit van de mogelijke behandeling in het land van herkomst. Verweerder is van mening dat hij geen gerede twijfel had c.q. hoefde te hebben en die dus ook niet hoefde te melden, omdat het zich veilig voelen van klaagster een subjectief begrip is dat overal geldt, niet het enige is dat voor een behandeling van belang is en voor hem niet te beoordelen is.

Naar het oordeel van het college miskent verweerder door te stellen dat hij omtrent gerede twijfel niets behoefde te vermelden de ernst van het door de behandelaars gestelde triggereffect en van het risico op TS. Zo heeft het Centraal Tuchtcollege recentelijk nog eens geoordeeld dat het tot de professionele verantwoordelijkheid van de BMA-arts behoort in de rapportage onder ogen te zien of er gerede twijfel kan bestaan over de effectiviteit van de behandeling in het land van herkomst ( CTG 2009, 260 d.d. 10 februari 2011).

Zo verweerder vanuit zijn deskundigheid al niet kon beoordelen of het land van herkomst als zodanig een belemmering vormt voor de behandeling van klaagster, dan had verweerder toch dienen aan te geven dat hij die problematiek onderkende en zich daaromtrent dienen uit te laten.

Het college is dan ook van oordeel dat verweerder in zoverre tekort is geschoten in de zorgvuldigheid die hij jegens klaagster diende te betrachten.

Gelet op alle omstandigheden acht het college het passend ter zake de maatregel van waarschuwing op te leggen.”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Het Centraal Tuchtcollege gaat bij de beoordeling van het hoger beroep uit van de volgende vaststaande feiten en omstandigheden.

1.Klaagster, afkomstig uit E., heeft op 11 augustus 2009 een verzoek gedaan om toepassing van artikel 64 van de Vreemdelingenwet, ook wel een verzoek om uitstel van vertrek genoemd. Naar aanleiding van een daartoe strekkend verzoek heeft de arts, BMA-arts, op 22 september 2009 medisch advies uitgebracht betreffende klaagster en haar kind F..

2.In zijn rapport van 22 september 2009 heeft de arts onder meer, kort en zakelijk weergegeven, het volgende gerapporteerd:

Betrokkene heeft psychische klachten. Door de behandelaars is geconstateerd dat ze lijdt aan Posttraumatische Stressstoornis en een depressieve stoornis. Ze is ernstig getraumatiseerd. Ook is betrokkene niet goed in staat om met de kinderen om te gaan.

Betrokkene is onder medische behandeling. Op basis van de huidige medische inzichten kan niet worden aangegeven wanneer de behandeling van de psychische klachten zal zijn afgerond, maar gezien de voorgeschiedenis zal waarschijnlijk langdurige behandeling nodig zijn. Een medische noodsituatie op korte termijn, bij het uitblijven van de behandeling van de psychische klachten, kan niet volledig worden uitgesloten, gezien de ernst van het beeld en de noodzakelijk geachte opname in 2008. Betrokkene kan reizen. Ik heb wel aanwijzingen dat enige medische voorziening voor, tijdens of direct na de reis noodzakelijk is, namelijk: Betrokkene dient de voorgeschreven medicatie te blijven gebruiken. Gezien de depressieve klachten is begeleiding door een sociaal psychiatrisch verpleegkundige aangewezen. Uitgaande van de juistheid van de beschikbare informatie met betrekking tot de therapiemogelijkheden in het land van herkomst/land van eventuele verwijdering (dat is informatie van International SOS) concludeer ik dat de behandelingsmogelijkheden in algemeen medisch-technische zin voor de klachten van betrokkene op enige plaats in E. aanwezig zijn en voldoende zijn. Behandeling van PTSS en depressie door een psychiater is mogelijk in het G. te H.. De door betrokkene gebruikte medicijnen zijn verkrijgbaar in de apotheek van hetzelfde ziekenhuis. De vraag of mantelzorg aanwezig is in het land van herkomst dan wel waar betrokkene naar zal terugkeren, is mij onbekend.

3.De arts was ten tijde van het opmaken van zijn rapport bekend met een brief van de Stichting Centrum ’45 van 12 juni 2009. In deze brief staat, kort en zakelijk weergegeven, het volgende.

Er is sprake van ernstige traumatisering in het land van herkomst. Het zoontje van betrokkene is ontvoerd en zijzelf is verkracht. Etnische conflicten lijke mede ten grondslag te liggen aan dit geweld. Op grond hiervan lijkt terugkeer naar de plaats waar de traumatische ervaringen hebben plaatsgevonden, gecontraïndiceerd. Terugkeer naar de plaats waar het geweld heeft plaatsgevonden kan werken als een trigger voor oncontroleerbare herbeleving en kan een ernstige psychiatrische decompenastie tot gevolg hebben. Voor het kind is veiligheid en een moeder die zich veilig voelt van essentieel belang. Het psychiatrisch beeld van betrokkene, tezamen met de terechte zorgen over het zoontje maken dat we ons zorgen maken over de draagkracht van betrokkene bij gedwongen terugkeer. Het risico op een ernstig TS op korte termijn is zeer wel aanwezig. De behandeling van een dergelijk ernstig en complex beeld vraagt een vertrouwd en als veilig ervaren omgeving. Een behandeling in E., zo die al beschikbaar zou zijn, zal door betrokkene niet als veilig worden ervaren en is dus gedoemd te mislukken.

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1 Het Regionaal Tuchtcollege heeft, voor zover hier van belang en kort en zakelijk weergegeven, het volgende overwogen en beslist.

De BMA-arts behoort in zijn rapportage onder ogen te zien of er gerede twijfel kan bestaan over de effectiviteit van de behandeling in het land van herkomst, met name gelet op de aard van het trauma en de omstandigheden waaronder dat is veroorzaakt.

Zo de arts in deze zaak vanuit zijn deskundigheid al niet kon beoordelen of het land van herkomst als zodanig een belemmering vormt voor de behandeling van klaagster, dan had de arts toch dienen aan te geven dat hij die problematiek onderkende en zich daaromtrent dienen uit te laten. De arts is door zulks na te laten tekortgeschoten in de zorgvuldigheid die hij jegens klaagster diende te betrachten.

4.2 De arts is in beroep gekomen tegen de gegrond verklaring van de klacht. De bezwaren van de arts tegen de uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege lenen zich voor gezamenlijke behandeling. Klaagster heeft hiertegen in hoger beroep verweer gevoerd met conclusie het beroep van de arts te verwerpen.

4.3 Van een BMA-arts wordt verwacht dat hij op basis van professioneel autonome beantwoording van de voorgelegde vraagstelling onafhankelijk medisch advies uitbrengt aan de H., dat hij, kort gezegd, niet onder alle omstandigheden blind vaart op de van International SOS verkregen informatie en dat hij zicht houdt op de specifieke omstandigheden van het geval en daarnaar zo nodig handelt.

Het Centraal Tuchtcollege handhaaft dan ook zijn jurisprudentie zoals neergelegd in de uitspraak van 15 maart 2011 in de zaak C2010.126.

Aldaar is overwogen dat de zorgvuldigheid die de BMA-arts heeft te betrachten, meebrengt dat, indien in een individueel geval de gegevens in het dossier van de betrokkene voor de BMA-arts aanleiding moeten zijn gerede twijfel te hebben over de effectiviteit voor de betrokkene van de in het algemeen verkrijgbare medische behandeling of te leveren zorg in het land van herkomst, althans van verwijdering, de BMA-arts zo mogelijk daarnaar nader onderzoek verricht, bij voorbeeld door (nadere) raadpleging daaromtrent van een deskundige, dat zou kunnen zijn van een vertrouwensarts in dat land. Indien geen nader onderzoek wordt of kan worden verricht, dient de arts in zijn rapportage in ieder geval melding te maken van die gerede twijfel.

Dat betekent dus niet dat een BMA-arts ambtshalve in elk geval moet nagaan of een behandeling in het land van herkomst daadwerkelijk effectief zal zijn; hij hoeft zich daarover slechts te beraden en zich daarover uit te spreken indien in een individueel geval de specifieke omstandigheden, blijkend uit zich in het dossier bevindende informatie, dat vereisen.

Het Centraal Tuchtcollege heeft in genoemde uitspraak van 15 maart 2011 overigens ook overwogen dat het zich realiseert dat de effectiviteit van een behandeling afhankelijk is van tal van factoren (waarvan een veilige behandelomgeving er een is) en dat een BMA-arts niet omtrent al die factoren een (deugdelijk onderbouwde) uitspraak kan doen, reeds omdat de arts omtrent een aantal van die factoren onvoldoende kennis of deskundigheid bezit.

4.4 In zijn algemeenheid kan niet worden aanvaard de stelling dat behandeling van

psychische klachten in het land waar de oorzaak van die klachten ligt of wordt vermoed te liggen, niet (succesvol) kan plaatsvinden. Daarnaast heeft te gelden dat, indien het niet gaat om een objectiveerbaar onveilige behandelomgeving, maar om een algemeen en subjectief gevoel van onveiligheid bij de betrokkene met betrekking tot die behandelomgeving, dat gezien dient te worden als onderdeel van het totale complex van omstandigheden waarin betrokkene leeft en dat naast de noodzakelijke behandeling een bijdrage kan leveren aan de verbetering van de mentale toestand van betrokkene. De vraag of de op traumagerichte behandeling of enige andere psychiatrische behandeling effectief zal zijn, zal dan (in welk land dan ook) afhangen van een diversiteit van factoren.

4.5 De arts heeft ter zitting in hoger beroep aangegeven dat hij de inhoud van voornoemde brief van 12 juni 2009 heeft meegewogen bij zijn besluitvorming. Hij heeft te kennen gegeven dat hij de in die brief ingenomen belangrijkste stellingen, te weten:

-terugkeer naar de plaats waar het geweld heeft plaatsgevonden kan werken als een trigger voor oncontroleerbare herbelevingen en kan een ernstige psychiatrische decompensatie tot gevolg hebben;

-een behandeling in E., zo die al beschikbaar zou zijn, zal door betrokkene niet als veilig worden ervaren en is dus gedoemd te mislukken;

te speculatief en te weinig onderbouwd vond, zulks in het licht van de beschikbare gegevens van International SOS en van hetgeen hierboven onder 4.4 is weergegeven, zodat hij, onder de in zijn rapport gestelde voorwaarden, in dit specifieke geval geen aanleiding had te twijfelen aan de effectiviteit van de in E. mogelijke behandeling.

4.6 Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat de arts in dit geval tot de conclusie heeft kunnen komen dat er geen reden behoefde te zijn te twijfelen aan de effectiviteit van de in E. mogelijke behandeling van klaagster.

Het ware wel te verkiezen geweest dat de arts in zijn rapport duidelijker zou hebben laten blijken dat en hoe hij de inhoud van de brief van 12 juni 2009 had meegewogen, maar dit verzuim is in casu onvoldoende voor het opleggen van een tuchtrechtelijke maatregel.

Derhalve moet als volgt worden beslist.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing waarvan hoger beroep, en

opnieuw rechtdoend:

verklaart de klacht ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door: mr. A.H.A. Scholten, voorzitter, mr. P.M. Brilman en

prof.mr. J.K.M. Gevers, leden-juristen en mr.drs. W.A. Faas en mr.drs. M.J. Kelder, leden- beroepsgenoten en mr. M.D. Barendrecht-Deelen, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 8 mei 2012. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.