Print
Download PDFECLI:NL:TGZCTG:2011:YG1576 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2010.070
| ECLI: | ECLI:NL:TGZCTG:2011:YG1576 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 01-12-2011 |
| Datum publicatie: | 07-12-2011 |
| Zaaknummer(s): | C2010.070 |
| Onderwerp: | Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose |
| Beslissingen: | |
| Inhoudsindicatie: | In eerste aanleg heeft klaagster geklaagde over de wijze waarop een operatie aan haar been is verricht door een chirurg. Het RTG heeft de klacht ongegrond verklaard. In hoger beroep is geklaagd over het gehanteerde antibiotica beleid en over de keuze van het fixatie materiaal bij de osteosynthese. In eerste instantie had de arts een dikker fixatie materiaal willen gebruiken. Hij heeft de dag voor de operatie ook gecontroleerd of dit voorradig was. Echter tijdens de operatie bleek dit materiaal niet langer steriel verpakt te zijn. Vanwege de opgetreden infectie was langer uitstel van de operatie niet wenselijk. De arts heeft toen gekozen voor ander fixatie materiaal dat niet per definitie minder goed was. De specifieke omstandigheden van klaagster hebben bijgedragen aan een minder gunstig herstel. Het CTG verwerpt het beroep. |
C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2010.070 van:
A., wonende te B., klaagster in beide instanties,
gemachtigde mr. R. Schoemaker, advocaat te Den Haag,
tegen
C., chirurg, wonende te D., verweerder in beide instanties,
gemachtigde mr. I.M.I. Apperloo, verbonden aan DAS rechtsbijstand te Amsterdam.
1. Verloop van de procedure
A. - hierna te noemen klaagster - heeft op 9 september 2008 bij het Regionaal Tuchtcollege te Den Haag tegen C. - hierna te noemen arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 26 januari 2010, onder nummer 2008 O 156 heeft dat College de klacht afgewezen. Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend. De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 22 september 2011, waar zijn verschenen klaagster vergezeld door haar echtgenoot, bijgestaan door mr. R. Schoemaker, en de arts, bijgestaan door mr. I.M.I. Apperloo. De zaak is over en weer bepleit aan de hand van pleitnota’s die zijn overgelegd aan het College.
2. Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft, voor zover in hoger beroep van belang, aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.
“2. De feiten
2.1 Op 29 april 2006 is klaagster na een val met een eerste graads gecompliceerde onderbeenfractuur opgenomen in het E.-ziekenhuis. Klaagster is reumapatiënte en gebruikt methotrexaat. Blijkens radiologische rapportage is sprake van een comminutieve fractuur distale tibia en fibula met forse dislocatie, fractuur fibula loopt tot in gewrichtsspleet.Die dag krijgt klaagster het antibioticum Floxapen.
2.2 Op 1 mei 2006 is onder narcose repositie gerealiseerd en gips aangebracht door een collega van de arts. In de volgende dagen is bij klaagster sprake van wondinfectie en van delier-symptomen, waarvoor psychiatrische behandeling wordt ingezet. Klaagster krijgt Floxapen.
2.3 Op 8 mei 2006 heeft de arts een operatieve stabilisatie verricht door plaatosteosynthese, met een plaat op buitenzijde fibula met zes schroeven, tibia twee plaatjes mediaal met zes schroeven, lateraal zeven schroeven, en drie seperate schroeven in situ. Klaagster krijgt weer Floxapen.
2.4 Op 24 mei 2006 krijgt klaagster loopgips en op 25 mei 2006 wordt klaagster ontslagen uit het ziekenhuis.
2.5 Op 2 juni 2006 is er een wondcontrole. Er wordt geconstateerd dat er een pees bloot ligt.
2.6 Op 9 juni 2006 is door de arts een uitstekende schroef aangedraaid.
2.7 Na verschillende poliklinische bezoeken wegens controle en wondverzorging vermeldt het radiologisch verslag van 4 juli 2006:
‘Status na uitgebreide plaatoseosynthese distale crurisfractuur. Goede stand. Voor zover beoordeelbaar geen complicaties’.
2.8 Het radiologisch verslag van 1 augustus 2006 van F. vermeldt:
‘Status na gecompliceerde crurisfractuur. Nu na 3 maanden lijkt de consolidatie goed op gang te komen. Ik neem aan dat er eigenlijk ook wel al een goede consolidatie is. Het valt mij op dat er een losliggend schroefje zichtbaar is aan de mediale zijde.’
gevolgd door ‘Herzien verslag d.d. 2 augustus 2006’ van G.:
‘Status na gecompliceerde crurisfractuur waarvoor multipele platen en schroeven in distale tibia. Tevens plaat- en schroefosteosynthese op distale fibula. Fractuurspleten nog afgrensbaar. Er is wel callusvorming. Met name proximaal aan de mediale zijde rond plaat callusvorming echter ter plaatse ook lucenties rondom schroeven en de plaat lijkt iets meer af te staan van de cortex. Multipele schroeven in de tibia zijn gebroken. Tevens een losliggende schroef aan de mediale zijde.
Conclusie G. en F.: gecompliceerd beloop van distale crurisfractuur waarbij multipele schroeven zijn gebroken, tevens een losliggende schroef mediaal. Tevens lucenties rondom schroeven.’
2.9 Het radiologisch verslag van 29 augustus 2006 vermeldt onder meer:
‘…Evenals op voorgaand onderzoek maakt de plaat die tegen de fibula aanligt aan distale gedeelte geen contact en staan de schroeven enigszins los, lucentie rond de meest distale schroef. Ter hoogte van de plaat en schroeven in de tibia eveneens geen contact meer tussen de beide platen en de tibia proximaal van de fractuur. Meerdere gebroken schroeven, beeld lijkt min of meer ongewijzigd in vergelijking met voorgaand onderzoek. De fractuur is nauwelijks zichtbaar omdat deze achter het osteosynthesemateriaal projecteer, voor zover zichtbaar lijkt er geen sprake van volledige benige botdoorbouw. …Nog geen radiologische consolidatie’.
2.10 Naar aanleiding hiervan heeft de arts bij klaagster op 18 september 2006 een revisie-operatie uitgevoerd wegens instabiele situatie, pseudoarthrose en mogelijk infectie pseudoarthrose.
Volgens het operatieverslag bestaat er een totaal geïnfecteerde pseudarthrose met enkele losse botsequesters. De postoperatieve conclusie luidt:
‘Verwijderen oude osteosynthese rechter onderbeen, verwijderen botsequesters, autologe spongiosaplastiek middels corticospongieuze spanen en spongieus bot. Fixatie middels een hoekstabiele plaat en behandeling van de fractuur met een GPS systeem. Fractuur is oefenstabiel, niet belastingsstabiel’.
2.11 Klaagster verbleef tot en met 21 september 2006 in het ziekenhuis en wordt behandeld met Floxapen.
2.12 Na enkele poliklinische controles vermeldt het radiologisch verslag van 14 november 2006:
‘…Ongewijzigd aspect van het osteosynthesemateriaal met meerdere schroef-fragmenten. Periostale reactie zoals bij vorig onderzoek. Geen nieuwe bevindingen. Er is geringe vordering van botdoorbouw met name rond tibia.
2.13 Het radiologisch verslag van 23 januari 2007 vermeldt:
‘Er is nu een toenemende doorbouw voor zover beoordeelbaar’.
2.14 Het radiologisch verslag van 23 februari 2007 vermeldt:
‘In vergelijk met 23 januari 2007 geen zichtbare verandering bij chronisch infectiebeeld na osteosynthese crurisfractuur.
2.15 Het radiologisch verslag van 3 april 2007 vermeldt:
‘…Hypertrofische botvorming. Er is nog geen volledige doorbouw. Conform voorgaand onderzoek is er nog steeds sprake van lucente gebieden. Stand onveranderd’.
2.16 Het radiologisch verslag van 16 mei 2007 vermeldt:
‘Er is een breuk van de osteosyntheseplaat, er is een groot gebied van osteolyse in de distale tibia waarin de 7 schroeven als het ware los lijken te hangen. Het lijkt een groot abces. Er zijn geen tekenen van consolidatie.
Conclusie: beeld van uitgebreide infectie, non-union en plaatbreuk.’
Bij de controle van 22 mei 2007 besluit de arts een second opinion te vragen bij het H., dat de behandeling overneemt.
3. De klacht
Aan de arts worden de volgende verwijten gemaakt:
i. de arts heeft te uitgebreide osteosynthese toegepast;
ii. de arts heeft verzuimd in eerste instantie al een fixatie extern aan te leggen;
iii. zeker bij de tweede interne osteosynthese-operatie had de arts, mede gezien het infectiebeeld en het niet stabiele beeld van de fractuur, moeten kiezen voor een externe fixateur;
iv. bij de infectie is een hap-snap en blind antibiotica beleid zonder onderbouwing met kweken gevoerd;
v. na de constatering van een bloot liggende pees heeft de arts op onzorgvuldige wijze gehandeld door de open wond open te houden;
vi. op onzorgvuldige wijze heeft de arts op 9 juni 2006 de uitgelopen schroef, door de huid heen, in geïnfecteerd gebied, weer ingedraaid;
vii. er is door de arts in zijn algemeenheid onvoldoende anticiperend opgetreden.
4. Het standpunt van de arts
De arts is van mening dat hij klaagster zorgvuldig en adequaat heeft bijgestaan.
Daartoe voert hij aan dat het ging om een deels open, uit meerdere delen bestaande breuk op een biologisch ongunstige plaats in het onderbeen. De arts heeft eerst geopereerd na beoordeling en verbetering van de wondconditie. Daarbij werd een interne fixatie uitgevoerd waarbij de arts – gezien het eerdere contact van de fracturen met ‘de straat’ - voor titanium materiaal heeft gekozen. Dit materiaal is biologisch beter bestand tegen eventuele infecties dan het gangbare roestvrij staal. Omdat het ziekenhuis op dat moment niet beschikte over alle maten in dit materiaal, moest voor minder massieve implantaten worden gekozen, met enkele extra schroeven. Daarbij is echter niet sprake van een overmaat aan materiaal. De gebruikte hoeveelheid materiaal was minimaal noodzakelijk voor een stabiel resultaat.
Na de operatie moest klaagster nog 17 dagen klinisch worden behandeld wegens een niet voorspoedig genezende wond.
Bij een eerste wondcontrole bleek een deel van de pees bloot te liggen, waarop een plan van aanpak is gemaakt.
Op 9 juni is geconstateerd dat een schroefje deels was losgekomen. De schroef is weer aangedraaid. Toen na een week deze weer was losgekomen is besloten deze te verwijderen en werd een vacuümspalk aangebracht, waarna de stabiliteit als voldoende werd ingeschat.
Volgens de arts was in de lange periode waarin er veelvuldig contact met klaagster was met de arts of de wondverpleegkundige sprake van een zeer goede behandelrelatie. In die periode werd klaagster behandeld met gerichte antibiotica op de verwekker van de ontsteking
(Staphylococcus aureus). In het begin van de behandeling is deze gekweekt. Deze is overigens zeer veel voorkomend bij alle postoperatieve fractuurwonden de verwekker. Er is niet steeds opnieuw een kweek genomen daar de verwekker bekend was en kweken doorgaans geen toegevoegde waarde hebben tijdens een antibioticakuur. Wel is op verschillende momenten, bij onverwachte verslechtering, een nieuwe kweek afgenomen. Op 7 en 17 juli en 15 augustus 2006 werd steeds genoemde staphylococ gevonden. Van een hapsnap-antibioticabeleid is daarom geen sprake.
Helaas bleek een vervolgoperatie nodig. Wegens de locale situatie en de mogelijkheid tot een stabiele fixatie heeft de arts gekozen voor het verwijderen van slecht doorbloed bot, dit vervangen door een botspaan uit klaagsters heupbot, en stabiele fixatie met een titanium hoekstabiel implantaat. Daaraan vooraf ging een uitgebreide multidisciplinaire freactuurbespreking met andere chirurgen, orthopeden en radiologen in het ziekenhuis.
Na de geslaagde revisie-operatie werd aanvankelijk volstaan met wondcontroles en controles van de botsituatie met foto’s. Toen bleek dat de revisie-operatie niet voldoende stabiliteit behield was een nieuwe uitgebreide operatie noodzakelijk. Aangezien daar ook plastisch chirurgische expertise voor noodzakelijk was, heeft de arts voor klaagster de beste zorg in de regio uitgezocht, te weten het H..
Door onvoorziene omstandigheden kon de arts – hoewel hij de intentie daartoe jegens klaagster had uitgesproken – niet bij de operatie van klaagster in het H. aanwezig zijn. Hiervoor heeft de arts zich later jegens klaagster telefonisch geëxcuseerd.
5. De beoordeling
5.1 Bij de beoordeling van de onderhavige klachten stelt het College voorop dat het hier ging om een zeer gecompliceerde fractuur.
Bij de behandeling had de arts de keus uit operatietechnieken als osteosynthese met plaat en schroeven, een fixateur externe of een mergpenbehandeling. De door de arts gemaakte keuze voor osteosynthese acht het College in de gegeven situatie verantwoord.
Tijdens de operatie bleek dat het door de arts gewenste titanium-materiaal niet in alle dikten en maten voor handen was. Dat de arts toen gebruik heeft gemaakt van een kleiner en dunner materiaal was niet optimaal maar acht het College niet verwijtbaar aan de arts.
5.2 Bij de tweede operatie heeft de arts voor een veel zwaardere plaat gekozen ten behoeve van stabiele fixatie. Ter zitting heeft de arts toegelicht dat hij deze fixatie wilde realiseren om daarmee tevens de infectie te kunnen behandelen. Deze gecombineerde aanpak van breuk en infectie is ook naar het oordeel van het College breed aangehangen in de chirurgie en orthopedie en gaf waarschijnlijk een beter perspectief op genezing dan een externe fixatie: deze laatste zou minder stabiliteit hebben opgeleverd. Op grond van het voorgaande zijn de door klaagster onder i, ii en iii geformuleerde klachten ongegrond.
5.3 Wat betreft het antibioticabeleid is het College van oordeel dat de aanpak niet als onbegrijpelijk of onvoldoende zorgvuldig valt aan te merken. Kort na opname is gestart met de behandeling van Floxapen. Vervolgens zijn kweken gemaakt waarbij de Staphylococcus aureus is aangetoond. Dit gegeven bood voldoende basis voor het voortzetten van de behandeling met Floxapen. Ook in het licht van de uitslagen van daarna de in de loop van de behandeling gemaakte kweken acht het College het antibioticabeleid adequaat.
5.4 Ten aanzien van de behandeling van de wond op 2 juni 2006 is naar het oordeel van het College geen sprake van verwijtbaar handelen door de arts. Het eventuele alternatief van huidtransplantatie was in de gegeven situatie niet goed toepasbaar wegens de persisterende infectie.
5.5 Ten aanzien van het aandraaien van de schroef op 9 juni 2006 overweegt het College dat hier niet sprake is van een verwijtbaar handelen. Er was op dat moment al sprake van een slechte conditie van de botlocatie, zodat niet kan worden gezegd dat door dit aandraaien als zodanig een significante verslechtering zal zijn opgetreden.
5.6 Het College vindt niet dat sprake is geweest van onvoldoende anticiperend optreden c.q. nalatigheid aan de zijde van de arts. Met de arts is het College van oordeel dat het genezingsproces van een gecompliceerde breuk als de onderhavige lang kan duren en dat de doorverwijzing door de arts naar het H. in het licht van de omstandigheden niet onacceptabel lang op zich heeft laten wachten.”
3. Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor onder ‘2. De feiten’ zijn weergegeven.
4. Beoordeling van het hoger beroep
In eerste aanleg heeft klager zeven klachten ingediend, die door het Regionaal Tuchtcollege alle ongegrond zijn verklaard. In hoger beroep wordt op twee punten een grief gericht tegen het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege. De eerste grief richt zich tegen het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat het antibioticabeleid niet als onbegrijpelijk of als onvoldoende zorgvuldig valt aan te merken. De tweede grief richt zich tegen het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat de door de arts gemaakte keuze om te opereren met het voorhanden zijnde kleinere en dunnere fixatie materiaal in plaats van het in eerste instantie gewenste dikkere materiaal, niet verwijtbaar is. Het Centraal Tuchtcollege overweegt aangaande de klacht over het antibioticum beleid dat het zich kan vinden in hetgeen het Regionaal Tuchtcollege dienaangaande heeft overwogen. Met betrekking tot de klacht over de keuze van het fixatiemateriaal overweegt het Centraal Tuchtcollege als volgt. Tijdens de mondelinge behandeling ter zitting heeft de arts een toelichting gegeven aan de hand van de röntgenfoto’s. Daarbij heeft hij naar voren gebracht dat sprake was van een comminutieve en gecompliceerde breuk (breuk met meerdere botdelen en met verbinding met de buitenwereld waardoor mogelijk contact van het bot met bacteriën) op een lastige plaats, te weten in het onderbeen vlak boven de enkel. Tevens was sprake van vergrote infectiegevoeligheid nu klaagster niet direct na het ontstaan van de gecompliceerde breuk naar het ziekenhuis heeft kunnen komen en klaagster bovendien medicatie gebruikte waardoor wondgenezing mogelijk minder optimaal zou verlopen. De reumatische aandoening waaraan klaagster lijdt, brengt met zich dat de conditie van het bot minder optimaal is waardoor botgenezing mogelijk minder gemakkelijk zou plaatsvinden. De arts heeft ter zitting aangegeven dat hij de dag voorafgaand aan de operatie gecontroleerd had of het te gebruiken fixatiemateriaal in de gewenste dikte voorhanden was (hetgeen het geval was), maar dat dit tijdens de operatie alsnog niet kon worden gebruikt omdat het verpakkingsmateriaal beschadigd/geperforeerd bleek te zijn, waardoor de steriliteit niet meer kon worden gegarandeerd. Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege heeft de arts, aangezien verder uitstel van de operatie niet verantwoord was vanwege de mogelijke bacteriële infectie in het been, in bovengenoemde omstandigheden in redelijkheid kunnen besluiten om te opereren met het wel voorhanden zijnde materiaal.
Het Centraal Tuchtcollege merkt daarbij op dat het wel beschikbare fixatiemateriaal niet wezenlijk minder geschikt was dan het fixatiemateriaal dat de arts in eerste instantie beoogde te gebruiken. Het Centraal Tuchtcollege kan zich derhalve niet vinden in de laatste zin van overweging 5.1 van het Regionaal Tuchtcollege waar wordt geschreven dat de keuze voor het kleiner en dunner materiaal niet optimaal was. Die zin wordt derhalve als volgt herschreven: “Dat de arts toen gebruik heeft gemaakt van een kleiner en dunner materiaal acht het College niet verwijtbaar aan de arts.”
De behandeling van de zaak in hoger beroep heeft het Centraal Tuchtcollege voor het overige geen aanleiding gegeven tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege, zodat het beroep moet worden verworpen.
5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
verwerpt het beroep.
Deze beslissing is gegeven door: mr. E.J. van Sandick, voorzitter,
mr.drs. R. Prakke-Nieuwenhuizen en mr. H.C. Cusell, leden-juristen, en dr. W.J. Rijnberg en dr. J.A. Zonnevylle, leden-beroepsgenoten, en mr. E.B. Schaafsma-van Campen, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 1 december 2011.
Voorzitter w.g.
Secretaris w.g.