ECLI:NL:TDIVTC:2021:31 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2020/46

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2021:31
Datum uitspraak:	27-05-2021
Datum publicatie:	08-07-2021
Zaaknummer(s):	2020/46
Onderwerp:	Honden
Beslissingen:	Ongegrond
Inhoudsindicatie:	Twee dierenartsen wordt verweten dat er ten aanzien van een hond met hoest- en diarreeklachten onjuist is gehandeld met betrekking tot de ingezette medicatie c.q. antibiotica, dat er onvoldoende onderzoek is verricht en dat is nagelaten de hond tijdig te verwijzen naar een tweedelijnskliniek. Beide zaken ongegrond.

X,        klaagster,

tegen

Y          beklaagde sub 1 (zaaknr. 2020/46)

Z,         beklaagde sub 2 (zaaknr. 2020/55)

hierna tezamen ook te noemen: beklaagden

1. DE PROCEDURE

Het college heeft in beide zaken kennisgenomen van het klaagschrift, het verweer, de repliek en de dupliek. De mondelinge behandeling van de zaken vond plaats op 25 maart 2021. Na de zitting is uitspraak bepaald.

2. DE KLACHT

Het college heeft de klacht aldus begrepen dat er ten aanzien van de hond van klaagster, die diarree- en hoestklachten had, onjuist is gehandeld qua ingezette medicatie c.q. antibiotica, dat er onvoldoende onderzoek is verricht en dat is nagelaten de hond tijdig te verwijzen naar een tweedelijnskliniek.

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. Het gaat in deze zaak om de hond van klaagster, een uit Mexico afkomstig teefje, die ten tijde van de gebeurtenissen die tot de onderhavige procedure hebben geleid ongeveer 3 jaar oud was.

3.2. In het voorjaar van 2018 kreeg de hond last van hoest- en diarreeklachten. Een op de praktijk van beklaagden werkzame collega dierenarts is qua diagnose uitgegaan van (chronische) kennelhoest in combinatie met een infectie van het maagdarmkanaal dan wel van een voedselintolerantie. In dat kader zijn onder meer antibiotica voorgeschreven. De hond heeft 15 dagen Synulox gekregen, gevolgd door 12 dagen Metrazol. Hierna is de hond van de klachten hersteld.

3.3. Op 2 april 2019 heeft klaagster contact opgenomen met de praktijk van beklaagden, omdat de hond dezelfde klachten had als een jaar eerder. Klaagster heeft verzocht of een antibioticumkuur kon worden voorgeschreven, waarop een assistente heeft aangegeven dat dit niet mogelijk was zonder dat de hond eerst op de praktijk was gezien en klinisch was beoordeeld. Daarop is een consult ingepland voor de volgende dag. Bij dat consult heeft een klinisch onderzoek plaatsgevonden en is een antibioticumkuur voorgeschreven.

3.4. In de periode van 3 april 2019 tot 14 mei 2019 hebben diverse consulten plaatsgevonden waarbij (onder meer) beklaagden betrokken zijn geweest. De hond is een aantal keren onderzocht, er is een ontlastingsonderzoek verricht en er zijn diverse antibioticumkuren voorgeschreven. Ook is er in die periode diverse malen telefonisch contact geweest tussen klaagster en de praktijk. Bij de beoordeling zal op deze consulten en telefoongesprekken nader worden ingegaan. 

3.5. Op 14 mei 2019 is er telefonisch contact geweest tussen klaagster en dierenarts sub 2, omdat de hond niet of onvoldoende reageerde op de ingestelde behandeling. Tijdens dit gesprek heeft dierenarts sub 2 klaagster de keuze voorgelegd tussen nog een (andere) antibioticumkuur of een verwijzing naar een tweedelijnskliniek. Klaagster heeft voor die laatste optie gekozen en nog diezelfde dag contact opgenomen met een tweedelijnskliniek.

3.6. Op 20 mei 2019 is klaagster met de hond bij deze tweedelijnskliniek op consult geweest. De hond is enkele dagen in de kliniek opgenomen en er zijn diverse onderzoeken uitgevoerd die blijkens het aan klaagster gerichte ‘verslag van opname’ tot de volgende conclusies hebben geleid:

‘Conclusie/diagnose

-          Wat betreft de chronische diarree, braken/verminderde eetlust, te lage bloedeiwitten, milde bloedarmoede, gewichtsverlies en sloomheid: dit is passend bij een ernstige darmafwijking met (vers) bloedverlies. Mogelijke oorzaken zijn voedsel intolerantie, ‘inflammatory bowel desease”, of maag/darmtumoren.

-          Verlaagde TLI kan passen bij verminderde alvleesklierwerkingen. Het advies is om over enkele weken controle van de TLI uit te voeren. Bij wederom verlaging is het aangeraden pancreas enzymen te gaan supplementeren.

-          Wat betreft het hoesten: geen aanwijzingen voor hart- of longworm infectie in resp. bloed en ontlastingsonderzoek. Andere oorzaken zijn nog niet uitgesloten, maar in overleg met u is dit uitgesteld.

-          Wat betreft de jeuk: milde jeukklachten zonder duidelijke huidafwijkingen behalve lichte schilfering kunnen passen bij een vlooienallergie of een voedselallergie/overgevoeligheid. Er is een behandeling voor vlooien ingesteld en er wordt een eliminatie-dieet gestart om een voedselallergie te kunnen uitsluiten.’

Er is door de tweedelijnskliniek een behandeling ingesteld met vitamine B12 injecties, Metronidazole (een antibioticum), Omeprazol (een maagzuurremmer), Ondansetron en Cerenia (tegen misselijkheid en braken), Sucralan (een maagwandbeschermer) en Prednoral (een corticosteroïd). Ook is een eliminatie-dieet gestart. Uiteindelijk is de hond hersteld. Ter zitting heeft klaagster verklaard dat de klachten begin 2020 leken terug te komen, maar zich uiteindelijk niet hebben doorgezet.

3.7. Gebleken is dat klaagster in verband met haar onvrede over de behandeling van de hond door beklaagden een klacht heeft ingediend bij de praktijk en dat een interne geschillenprocedure is doorlopen, die voor klaagster geen bevredigend resultaat heeft opgeleverd. Hierna is klaagster de onderhavige tuchtprocedure gestart.

4. HET VERWEER

Beklaagden hebben gemotiveerd verweer gevoerd. Op hun verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

Vooraf

5.1. In het geding is de vraag of beklaagden tekort zijn geschoten in de zorg die zij als dierenartsen hadden behoren te betrachten ten opzichte van de hond van klaagster, met betrekking tot welk dier hun hulp was ingeroepen, een en ander als bedoeld in artikel 8.15 juncto artikel 4.2 van de Wet dieren. Bij de beoordeling van de klachten geldt als uitgangspunt dat de in het veterinair tuchtrecht te toetsen zorgvuldigheidsnorm niet zo streng is dat alleen de meest optimale diergeneeskundige zorg voldoet. De maatstaf is dus niet of het handelen van de dierenartsen beter had gekund, maar of zij in de specifieke omstandigheden van het geval en in retrospectief bezien als redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoten zijn opgetreden.

5.2. Naar vaste jurisprudentie geldt dat klachten over de wijze waarop een dierenarts met een diereigenaar communiceert buiten de reikwijdte van het veterinair tuchtrecht vallen, tenzij de zorg voor het dier hieronder heeft geleden. Hetzelfde geldt voor klachten over de hoogte van de factuur en verzoeken om financiële compensatie. Geschilpunten dienaangaande zullen om die reden in deze tuchtprocedure onbesproken blijven. Evenmin zal het college treden in de wijze waarop de interne geschillenprocedure binnen de praktijk is verlopen en zich beperken tot een beoordeling van het veterinair handelen van beklaagden.  

5.3. Een ander uitgangspunt in het veterinair tuchtrecht is dat een dierenarts alleen voor zijn of haar eigen diergeneeskundig handelen verantwoordelijk kan worden gehouden en niet voor het veterinair handelen van collegae. Voor zover klaagster dierenarts Albers, als eigenaar van de praktijk, verantwoordelijk houdt voor het gehele behandeltraject volgt het college haar daar niet in. Dierenarts Albers kan, althans in tuchtrechtelijke zin, niet verantwoordelijk worden gehouden voor het veterinair handelen van de binnen zijn praktijk werkzame dierenartsen, die in tuchtrechtelijke opzicht voor hun individueel handelen een eigen verantwoordelijkheid dragen.

5.4. Tot slot wordt voorafgaande aan de inhoudelijke bespreking van de klachten opgemerkt dat de beoordeling wordt bemoeilijkt doordat partijen uiteenlopende lezingen hebben gegeven over de diverse contactmomenten die er hebben plaatsgevonden en de dierenartsen die hierbij betrokken zijn geweest. Het is vaste tuchtrechtspraak dat, wanneer partijen elkaar tegenspreken over bepaalde feiten en op grond van de beschikbare gegevens niet kan worden vastgesteld van welke lezing moet worden uitgegaan, de klacht met betrekking tot het desbetreffende onderdeel niet gegrond kan worden bevonden. Dit berust niet op de opvatting dat het woord van klaagster minder geloof verdient dan dat van beklaagden, maar op het uitgangspunt dat het oordeel omtrent de tuchtrechtelijke verwijtbaarheid van het veterinair handelen of nalaten waarover is geklaagd, zijn grondslag behoort te vinden in feiten en omstandigheden die als vaststaand kunnen worden aangenomen. Een tuchtrechtelijke maatregel kan slechts op zodanige feiten en omstandigheden worden gebaseerd. Ten aanzien van de verwijten waarvan de onderliggende feiten niet zijn vast te stellen, zal het college zich dan ook van een oordeel onthouden.

Ten aanzien van de diverse consulten en telefonische contacten

5.5. Op 3 april 2019 is klaagster met de hond op consult geweest in verband met aanhoudende hoest- en (bloederige) diarreeklachten en een wisselende eetlust. Er bestaat tegenspraak over de dierenarts die bij dit consult betrokken is geweest. Klaagster stelt dat dit dierenarts sub 1 is geweest, die dit echter heeft betwist, onder verwijzing naar de digitale versie van de patiëntenkaart, waaruit zou blijken dat een collega dierenarts het verslag van dit consult heeft opgemaakt. Los van de vraag of dierenarts sub 1 voor dit consult in tuchtrechtelijke zin verantwoordelijk kan worden gehouden, is het college van oordeel dat bij dit consult geen sprake is geweest van veterinair nalatig handelen. Na een anamnese en een algemeen lichamelijk onderzoek is de diagnose enteritis (darmontsteking) in combinatie met chronische kennelhoest gesteld en is voor 7 dagen Metrobactin voorgeschreven. Anders dan klaagster meent (zij meent dat de klachten in 2018 met Synulox zijn opgelost), blijkt uit de stukken dat in 2018, toen de hond vergelijkbare klachten had, weliswaar is gestart met een behandeling met Synulox, maar dat dit antibioticum na 15 dagen is gewijzigd naar Metrazol, waarna de hond is hersteld. In dat licht bezien en mede indachtig de immunomodulerende werking van metronidazol is de keuze om Metrobactin voor te schrijven, dat dezelfde werkzame stof bevat als Metrazol, begrijpelijk en verdedigbaar geweest. Feitelijk is dus met een vergelijkbare medicamenteuze behandeling begonnen als die waarmee de behandeling in het voorgaande jaar was geëindigd en die toen tot herstel van de hond had geleid.

5.6. Er bestaat tegenspraak over het telefonische contact dat op 9 april 2019 heeft plaatsgevonden. Klaagster heeft in de stukken en ter zitting naar voren gebracht dat zij tijdens dit telefoongesprek tegen dierenarts sub 1 heeft gezegd dat de hond nog niet was hersteld en dat zij om verlenging van de antibioticumkuur heeft gevraagd. Dierenarts sub 1 zou dit echter hebben geweigerd en hebben aangegeven dat eerst het effect van de eerste antibioticumkuur met Metrobactin moest worden afgewacht. Dierenarts sub 2 heeft echter ter zitting verklaard dat hij degene is geweest die het telefoongesprek op die dag met klaagster heeft gevoerd en dat klaagster tegen hem heeft gezegd dat de ontlasting weer goed leek te zijn. Gelet op de onduidelijkheden en tegenspraak hierover is het voor het college niet mogelijk om de feiten in deze vast te stellen. Indien zou worden uitgegaan van de notities in de patiëntenkaart ‘ontlasting lijkt nu weer goed te zijn, kuur is nu afgelopen’, dan was er naar het oordeel van het college geen directe aanleiding de antibioticumkuur te verlengen, nader onderzoek te doen of de hond op dat moment reeds te verwijzen naar een tweedelijnskliniek. Als gezegd is er echter teveel onduidelijkheid over wat er door wie tijdens dit telefonische consult is gezegd.

5.7. Op 24 april 2019 heeft klaagster wederom contact opgenomen met de praktijk van beklaagden, omdat de klachten nog altijd niet over waren (lezing klaagster) dan wel waren terug gekeerd (lezing beklaagden). Klaagster heeft verzocht een antibioticumkuur voor te schrijven, maar de assistente heeft wederom, op goede gronden en in lijn met ‘Good Veterinairy Practice’, aangegeven dat klaagster daarvoor eerst met de hond op consult moest komen. Tussen partijen is niet in geschil dat het consult nog diezelfde dag bij dierenarts sub 1 heeft plaatsgevonden. Hij heeft een uitgebreid algemeen klinisch onderzoek verricht waaruit blijkens de verslaglegging, behalve ‘buikpalpatie: gevoelig, waterige borbo’s’, geen bijzonderheden naar voren kwamen. Gelet op de herkomst van de hond, de anamnese en de bevindingen bij het algemeen klinisch onderzoek, acht het college de conclusie ‘subject verminderd immuunsysteem door herkomst Mexico. Daarom vatbaar voor infecties. Begint waarschijnlijk altijd met virussen’ verdedigbaar. Dierenarts sub 1 heeft voor 10 dagen Metrobactin voorgeschreven en klaagster geadviseerd de hond alleen nog speciaal voer, ‘intestinal’, te geven, hetgeen het college kan volgen als eerste vervolgstap in het verdere behandelproces.

5.8. Op 3 mei 2019 is klaagster wederom bij dierenarts sub 1 op consult geweest, omdat de hond nog altijd last had van (bloederige) diarree en sinds een dag niet meer at. Dierenarts sub 1 heeft een anamnese afgenomen en een algemeen lichamelijk onderzoek verricht, waaruit een lichaamstemperatuur van 39,4 °C en de aanwezigheid van bloed bij de ontlasting naar voren kwamen. Dierenarts sub 1 heeft – in overleg met klaagster – besloten een ontlastingsonderzoek (inclusief antibiogram) te doen, zodat de klachten mogelijk gerichter zouden kunnen worden behandeld. Voor zover klaagster heeft aangevoerd dat op dat moment (ook) een bloedonderzoek had moeten worden uitgevoerd om met name het albuminegehalte in het bloed te achterhalen, volgt het college haar daar niet in. Een bloedonderzoek was in de visie van het college op dat moment nog niet direct geïndiceerd, waarbij opmerking verdient dat het college ook niet zonder meer meegaat in het betoog van klaagster dat het albuminegehalte in het bloed bepalend zou zijn voor het antwoord op de vraag of het lichaam c.q. de darmen van de hond nog in staat waren een antibioticumkuur te verdragen. Overigens is tijdens dit consult ook geen nieuwe antibioticumkuur voorgeschreven, maar is door dierenarts sub 1 besloten om eerst de uitkomst van het ontlastingsonderzoek af te wachten, hetgeen naar het oordeel van het college in de gegeven situatie een aanvaardbare keuze is geweest.

5.9. Op 7 mei 2019 heeft dierenarts sub 1 telefonisch contact opgenomen met klaagster om de uitkomsten van het ontlastingsonderzoek te bespreken. Omdat klaagster haar telefoon niet opnam, heeft dierenarts sub 1 blijkens de patiëntenkaart de voicemail ingesproken met de boodschap dat in de ontlasting van de hond bacteriën en wormeitjes waren aangetroffen, dat de volgende dag een antibioticumkuur en een ontwormingsmiddel bij de praktijk konden worden opgehaald en dat, als de situatie zou verslechteren, de hond zou moeten worden opgenomen voor een infuusbehandeling. Vervolgens heeft dierenarts sub 1 een recept voor 10 dagen Metrobactin uitgeschreven. Deze gang van zaken wordt door klaagster niet betwist, behoudens dat volgens haar niet is gesproken over een mogelijke opname en infuusbehandeling. Hoe het ook zij, het college volgt klaagster niet in haar opvatting dat bij voorbaat reeds vast stond dat de voorgeschreven Metrobactin geen effect zou kunnen sorteren en ook is voor het college niet gebleken dat de klinische gesteldheid van de hond zodanig was dat ze geen antibiotica meer zou kunnen verdragen. Het college wijst er in dat verband op dat ook door de tweedelijnskliniek – bij ontslag van de hond uit die kliniek – Metrobactin is voorgeschreven. Ook is voor het college niet gebleken dat de uitslag van het ontlastingsonderzoek direct aanleiding had moeten vormen voor nader onderzoek, opname of verwijzing naar een tweedelijnskliniek.

5.10. Op 8 mei 2019 heeft klaagster de medicatie bij de praktijk opgehaald en is er ( telefonisch voorafgaand aan het bezoek dan wel aan de balie tijdens het bezoek) contact geweest tussen klaagster en een dierenarts van de praktijk. Partijen verschillen van mening over welke dierenarts dit is geweest. Klaagster stelt dat in overleg met dierenarts sub 2 is besloten een ander antibioticum, Sulfatrim, uit te proberen. Dierenarts sub 2 stelt daar tegenover – onder verwijzing naar de digitale versie van de patiëntenkaart – dat een collega dierenarts er vanwege de bij klaagster bestaande twijfels over de zin van het wederom voorschrijven van hetzelfde antibioticum voor heeft gekozen eerst een week Sulfatrim voor te schrijven. Wie de keuze voor Sulfatrim heeft gemaakt, is voor het college onduidelijk gebleven. Dit laat onverlet dat, welke dierenarts dat ook is geweest, de beslissing naar het oordeel van het college niet tuchtrechtelijk verwijtbaar is geweest, nu Sulfatrim een antibioticum is dat gevoelig is voor de in de ontlasting van de hond aangetroffen E coli bacteriën en normaal gesproken goed kan worden gecombineerd met een ontwormingskuur. Verder is blijkens de patiëntenkaart benadrukt dat er binnen een week verbetering waarneembaar moest zijn en dat anders langdurig Metrobactin zou moeten worden ingezet.

5.11. Op 10 mei 2019 is er diverse keren telefonisch contact geweest tussen klaagster en de praktijk van beklaagden omtrent de sterk verminderde eetlust van de hond en het uitblijven van herstel. Uit de patiëntenkaart maakt het college op dat dierenarts sub 1 bij deze gesprekken betrokken is geweest. Het college stelt vast dat klaagster twee dagen eerder met de toediening van Sulfatrim was begonnen. Gelet hierop kan het college volgen dat dierenarts sub 1 klaagster heeft meegedeeld dan wel laten mededelen dat i) het herstel van de hond tijd nodig had, dat ii) de antibioticumkuur met Sulfatrim nog slechts enkele dagen werd toegepast en het effect mogelijk nog niet waarneembaar was, en dat iii) het gebruik van ‘intestinal’ voer weliswaar de voorkeur had, maar dat het belangrijker was dat de hond in ieder geval iets at. Volgens de patiëntenkaart is verder gesproken over de mogelijkheid van een second opinion, hetgeen door klaagster echter wordt betwist. Wat daar ook van zij, voor het college is niet komen vast te staan dat op dat moment sprake was van een medische situatie die direct tot een wijziging van het plan van aanpak noopte.

5.12. Op 14 mei 2019 is er telefonisch contact geweest tussen klaagster en dierenarts sub 2, omdat de hond niet of onvoldoende reageerde op de ingestelde behandeling. T ussen partijen is niet in geschil dat dierenarts sub 2 klaagster tijdens dit gesprek de keuze heeft gegeven tussen wederom een (andere) antibioticumkuur of een verwijzing naar een tweedelijnskliniek, waarna klaagster voor deze laatste optie heeft gekozen. In de visie van klaagster had dierenarts sub 2 haar die keuze niet meer moeten voorleggen en de hond direct moeten verwijzen. Het college volgt klaagster hierin niet. Uit het dossier en het verhandelde ter zitting is voor het college niet komen vast te staan dat de hond op dat moment in een zodanige (kritieke) klinische gezondheidssituatie verkeerde dat terstond verwijzing noodzakelijk was en dat een andere antibioticumkuur geen effect meer kon sorteren. Het college neemt daarbij mede in aanmerking dat klaagster diezelfde dag telefonisch contact heeft opgenomen met de tweedelijnskliniek die, naar mag worden aangenomen in het kader van de triage en beoordeling van de spoedeisendheid van de situatie, uitvraag zal hebben gedaan, maar kennelijk geen aanleiding heeft gezien om de hond direct te ontvangen en een afspraak heeft ingepland op 20 mei 2019. Hiernaast is voor het college ongewis gebleven hoe het verloop van de gezondheidssituatie van de hond tussen 14 mei 2019 en 20 mei 2019 is geweest.

5.13. Voor zover klaagster beklaagden verwijt dat zij de bij de tweedelijnskliniek ontdekte hartruis niet eerder hebben opgemerkt, kan door het college niet worden geconcludeerd dat deze hartruis tijdens de uitgevoerde klinische onderzoeken op de praktijk van beklaagden reeds bestond en had kunnen worden waargenomen. Voor zover nog over andere kwesties is geklaag d, vallen deze verwijten ofwel buiten de reikwijdte van het tuchtrecht, ofwel zijn deze niet komen vast te staan, dan wel zijn deze naar het oordeel van het college van onvoldoende gewicht om daar tuchtrechtelijke consequenties aan te moeten verbinden.

5.14. De slotsom is dan dat op basis van de ingediende stukken en het verhandelde ter zitting niet kan worden geconcludeerd dat het veterinaire handelen van beklaagden niet binnen de grenzen van de redelijke beroepsuitoefening is gebleven en dat er sprake is geweest van een tekortschieten dat tuchtrechtelijke consequenties zou moeten hebben. De klachten worden aldus ongegrond verklaard. 

6. DE BESLISSING

Het college:

In de zaken met de nummers 2020/46 en 2020/55

verklaart de klachten ongegrond.

Aldus vastgesteld te ’s Gravenhage door mr. L.B.M. Klein Tank, voorzitter, en door de leden drs. B.J.A. Langhorst-Mak, drs. M. Lockhorst, drs. J. Hilvering en drs. J.A.M. van Gils, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris en uitgesproken in het openbaar op 27 mei 2021.