ECLI:NL:TDIVBC:2021:6 Veterinair Beroepscollege 's-Gravenhage VB 2021/01

ECLI:	ECLI:NL:TDIVBC:2021:6
Datum uitspraak:	02-07-2021
Datum publicatie:	05-07-2021
Zaaknummer(s):	VB 2021/01
Onderwerp:	Honden
Beslissingen:	Verwerpt het beroep
Inhoudsindicatie:	Hond. Maagtorsie. Het Veterinair Beroepscollege is van oordeel dat voldoende met feiten en omstandigheden is onderbouwd dat de dierenarts bij de operatie de maag inderdaad niet goed heeft vastgezet. Dat betekent dat de dierenarts is tekort geschoten in de zorg voor de hond van klager. Daarbij heeft de dierenarts blijk gegeven van weinig reflectie omtrent het voorval. Verwerpt het beroep. Het Veterinair Beroepscollege kan zich verenigen met de beslissing van het Veterinair Tuchtcollege ten aanzien van de opgelegde maatregel. Dat betekent dat de waarschuwing aan de dierenarts met de uitspraak van het Veterinair Beroepscollege van heden onherroepelijk wordt.

Zaaknummer:                                                                                       Datum uitspraak:

VB 2021/01                                                                                            2 juli 2021     

Uitspraak op het beroep van:

X, dierenarts te A,

appellante (hierna: de dierenarts),

tegen de uitspraak van het Veterinair Tuchtcollege van 26 november 2020 in zaak nr. 2019/85 in het geding tussen:

de dierenarts

en

Y, wonend te B(hierna: klager)

Procesverloop

Bij uitspraak van 26 november 2020, zaak nummer 2019/85 (ECLI:NL:TDIVTC:2020:63), heeft het Veterinair Tuchtcollege de klacht van klager tegen de dierenarts gegrond verklaard. Aan de dierenarts is een waarschuwing opgelegd.

Tegen deze uitspraak heeft de dierenarts bij brief ontvangen op 22 januari 2021 tijdig beroep ingesteld.

Klager heeft op 18 maart 2021 schriftelijk gereageerd.

Het Veterinair Beroepscollege heeft de zaak ter zitting behandeld op 21 mei 2021, waar de dierenarts en klager, bijgestaan door Z, woordvoerder, en U, dierenarts/diergeneeskundig gerechtelijke expert te Sint-Truiden (België), zijn verschenen.

De klacht

De dierenarts wordt verweten dat zij bij een operatie met betrekking tot een maagtorsie van de hond van klager, na het reponeren van de maag, deze onjuist heeft gefixeerd, waardoor complicaties zijn opgetreden.

Overwegingen

Aanleiding tot de klacht

1.         Op donderdag 12 september 2019 is klager met zijn hond Pepino, een Sint Bernard, geboren op 25 februari 2019, naar de praktijk van de dierenarts gekomen omdat de hond ernstige klachten had, zoals loos braken, een gezwollen buik en niet kunnen lopen. De hond had mogelijk piepschuim gegeten. Een collega van de dierenarts heeft op basis van de anamnese, het lichamelijk onderzoek en een röntgenfoto de diagnose maagtorsie gesteld. Met instemming van klager en zijn partner is tot een operatie besloten. Daartoe heeft de collega van de dierenarts de hulp van de dierenarts ingeroepen.

2.         De dierenarts heeft de operatie uitgevoerd in de nacht van 12 op 13 september 2019, waarbij de collega heeft geassisteerd door de anesthesie te verzorgen en de buik van de hond open te houden. Bij de hond is een braunule ingebracht, waarna 1 ml Medetomidine als premedicatie is toegediend en is de hond geïnduceerd met 4,5 ml Propofol. Vervolgens is de hond geïntubeerd en naar de operatiekamer gebracht. De dierenarts heeft de maag gepuncteerd om de druk te verlagen, waarbij veel gas vrijkwam. Daarna heeft zij geprobeerd met een slokdarmsonde in de maag van de hond te komen, wat niet lukte. Na het openen van de buik kwam de opgeblazen maag met het omentum majus erover heen in beeld. De dierenarts heeft de maag gereponeerd naar de normale positie en kon de slokdarmsonde nu wel tot in de maag brengen, waardoor een (kleine) hoeveelheid aanwezige dunne maaginhoud kon afvloeien via de sonde. De dikkere maaginhoud, met piepschuimbolletjes, was moeilijk te verwijderen omdat de slokdarmsonde steeds verstopt raakte. De maag kon niet geheel worden geleegd. De dierenarts zag geen aanleiding om de maag te openen omdat de maagwand een normale kleur had en er gezond uitzag.

De dierenarts heeft verklaard dat zij een stukje peritoneum met wat spierweefsel uit de rechterbuikwand bij de laatste ribben heeft verwijderd en in het antrum pylori een snede heeft gemaakt tot op de mucosa. Daarna heeft ze de maag met de tunica serosa en tunica muscularis aan de rechterthoraxwand doorlopend gehecht met Vicryl 2.0.

3.         De hond is enige tijd na het ontwaken uit de narcose aan klager en zijn partner mee naar huis gegeven. Op 14 september 2019 heeft klager met de praktijk gebeld en gezegd dat de hond sloom was, niet veel wilde drinken, maar wel goed at. Op maandag 16 september 2019 is klager met de hond voor een nacontrole op consult gekomen bij de collega van de dierenarts. In de patiëntenkaart is genoteerd dat de hond er toen goed uitzag, een lichaamstemperatuur van 38,7 graden Celsius had, niet veel wilde eten en pijn had. De collega heeft de hond extra pijnstillende (Rimadyl) en maagbeschermende medicatie (Omeprazol) meegegeven.

Op 23 september 2019 is de hond nogmaals gecontroleerd door de collega. Op de patiëntenkaart heeft zij genoteerd dat de hond na toediening van pijnstillende medicatie goed had gegeten, maar zonder pijnstilling minder goed at. De hond liet toe dat de buik werd bevoeld en vertoonde daarbij geen afwerend gedrag. Klager heeft verteld dat de hond een aantal keren gal had gespuugd en last had van diarree. De collega heeft klager geadviseerd om niet af te wijken van het normale, eigen hondenvoer, om zodoende de darmen zoveel mogelijk rust te geven en heeft maagbeschermende en pijnstillende medicatie (Omeprazol en Tramadol) meegegeven.

4.         Op 27 september 2019 heeft de dierenarts gebeld met klager om te informeren naar de gezondheidstoestand van de hond. De hond had nog steeds diarreeklachten en at slecht. Klager zou die dag met de hond naar de praktijk komen, maar heeft die afspraak per e-mail afgezegd en is naar de Clinique Vétérinaire Universitaire (hierna: de CVU) in Luik gegaan. Daar is een afspraak gemaakt om de hond op maandag 1 oktober 2019 opnieuw te opereren. Tijdens de operatie, uitgevoerd door een chirurg in opleiding met als supervisor een Europees specialist Chirurgie, is door hen vastgesteld dat er sprake was van een partiële maag- en milt torsie en een heftige ontstekingsreactie. Volgens deze chirurgen was de fundus van de maag vastgezet aan de rechter buikwand, net lateraal van de linea alba. De chirurgen hebben de maag losgemaakt en gereponeerd en ook de partiële torsie van de milt gecorrigeerd. Vervolgens hebben zij de maag opnieuw vastgezet in het antrum pylori op de rechter buikwand. De hond knapte na de operatie goed op en is 48 uur na de ingreep met klager mee naar huis gegeven. De hond is hierna volledig hersteld.

5.         Het Veterinair Tuchtcollege heeft na de zitting van 30 juli 2020 de chirurgen van de CVU twee vragen voorgelegd die zij als volgt hebben beantwoord:

“ Vraag: (1) Welke anatomische locatie op de maag is gebruikt voor de gastropexie en waar is deze bevestigd aan de buikwand?

Antwoord: During the exploratory laparotomy, we observed that the fundus was attached at the level of the right abdominal wall, slightly laterally to the linea alba. A severe inflammatory reaction was present at the site of the gastropexy.

Vraag (2) Zijn de door u geconstateerde afwijkingen te wijten aan de aard van de gastropexie?

Antwoord: We believe that the clinical signs were secondary to this pseudo gastric volvulus created by the gastropexy, to the splenic partial torsion and the severe inflammatory reaction noted at all surgical sites (gastropexy and midline coeliotomy).”

6.         De dierenarts heeft op 12 september 2020 schriftelijk gereageerd op de verkregen informatie uit Luik: “ (1) Ik heb de maag gereponeerd. Toen de maag in de natuurlijke positie lag, heb ik de maag vastgezet aan de rechterthoraxwand, ‘zoals ze anatomisch lagen’. De bedoeling is tussen twee ribben achter het diafragma en op een derde van de wervelkolom-buik. Dat lukte niet. De maag niet vastzetten na een maagtorsie wordt als een kunstfout beschouwd. Uiteindelijk heb ik de maag achter de ribboog halverwege rug-buik vast kunnen zetten. Beslist niet naast de libea alba (dit zou niet moeilijk geweest zijn). Collega U heeft de buikwand opgehouden. Zij bevestigt dit. Ik kan me voorstellen dat dit van de maagzijde niet bij de pylorus was, hoewel dit wel de bedoeling was (ik kan niet geloven, dat ik de maag bij de fundus vastgezet zou hebben, als al niet de pylorus, dan het antrum). Overigens wordt het vastzetten van de maag in de middenlijn als een erkende methode gezien (niet, dat ik die methode heb geprobeerd).

(2) De verslechterende toestand van Pépino kan niet te wijten zijn aan de manier, waarop ik de maag heb vastgezet. Ik heb het vóór de operatie van Pépino bij andere honden ook zo gedaan (en ook nog daarna. Ik wil klanten niet lastig vallen met deze zaak, maar naar verwachting kan een klant desgevraagd een verklaring op papier zetten). De collega maakt melding van ernstige ontstekingsreactie op de plaats van de gastropexie en in de middenlijn en lijkt daar geen waarde aan te hechten. Maar dat is niet normaal en dat is de oorzaak van de problemen. Pépino had voor de operatie maagdarmproblemen, die ik niet mocht uitzoeken, maar ik vermoed een voedingsallergie/-intolerantie. Ik kan me voorstellen, dat een hond, die een voedingsallergie heeft, ook allergiën heeft voor andere zaken. Ook zonder voedingsallergie/-intolerantie kan er in een enkel geval reactie op het hechtmateriaal optreden. Er is duidelijk sprake van een steriele ontsteking (er is dus netjes gewerkt) en dat is niet te voorzien.”

De dierenarts heeft bij haar reactie tevens een op schrift gestelde opinie van een door haar benaderde chirurgisch specialist gevoegd. Deze opinie stelt onder meer dat er een discrepantie bestaat tussen de verklaringen van de dierenarts en de chirurgen van de CVU over de locatie van de fixatie van de maag.

De collega van de dierenarts heeft op de antwoorden van de CVU als volgt schriftelijk gereageerd:

“ Ik verklaar dat bij het reponeren van de maag bij de hond Pepino, de maag niet langs de linea alba vastgezet is, maar toch zeker thv ½ van de afstand van de rug, achter de ribbenboog. Wij hebben zo diep mogelijk proberen te werken wat wel belemmerd werd door de grootte van de hond.”

Beslissing van het Veterinair Tuchtcollege

7.         Het Veterinair Tuchtcollege heeft de klacht gegrond verklaard en de dierenarts een waarschuwing opgelegd. De dierenarts kan volgens het Veterinair Tuchtcollege worden verweten dat zij bij de operatie de maag onjuist heeft gefixeerd, waardoor nadien complicaties zijn opgetreden. De dierenarts en de CVU hebben tegenstrijdige lezingen gegeven over de locatie van de fixatie van de maag. Het college leidt uit de verklaring van de CVU af dat de maag door de dierenarts aan de fundus enigszins lateraal van de linea alba is gefixeerd, en niet, zoals de dierenarts heeft gesteld, met het antrum pylori aan de rechter thoraxwand halverwege de buikwand achter de ribboog. Het college ziet geen aanleiding om de conclusie van de CVU, waar de hersteloperatie is uitgevoerd en waar men zicht heeft gehad op de buikorganen, niet te volgen. Het college weegt ook mee dat na die operatie, waarbij de maag opnieuw is vastgezet, een snelle verbetering van de gezondheidstoestand van de hond en herstel is ingetreden. De ingebrachte schriftelijke opinie van de door de dierenarts benaderde specialist chirurgie heeft voor het college niet tot een ander oordeel kunnen leiden. Het Veterinair Tuchtcollege ziet ook geen aanknopingspunten om klager te volgen in zijn stelling dat de ontstekingsreacties het gevolg zijn geweest van vermeende onhygiënische omstandigheden waaronder de dierenarts en haar collega in hun kliniek zouden hebben gewerkt.

De beoordeling van het beroep door het Veterinair Beroepscollege

8.         De dierenarts is het niet eens met de uitspraak van het Veterinair Tuchtcollege en voert de volgende beroepsgronden aan:

1. De maag is wel goed vastgezet bij de gastropexie en de juiste techniek is toegepast.

2. Het doorsturen naar een specialist was geen optie gezien de ernst van de aandoening.

3. De maag was niet te legen, dat is geen reden om de maag te openen.

Klager voert in zijn reactie op het beroepsschrift van de dierenarts (deels nieuwe) punten op die als beroepsgronden zouden kunnen worden gelezen. Het Veterinair Beroepscollege stelt vast dat de schriftelijke reactie van klager werd ingediend ruim na het verstrijken van de ook voor klager geldende  beroepstermijn van twee maanden na de dag van verzending van de aangetekende brief van het Veterinair Tuchtcollege van 26 november 2020, op 18 maart 2021. Het Veterinair Beroepscollege merkt verder op dat de mogelijkheid van het instellen van zogenaamd incidenteel beroep naar aanleiding van een eerder door de andere partij ingesteld beroep in de Wet dieren ontbreekt. Dat betekent dat het Veterinair Beroepscollege de punten in de schriftelijke reactie van klager die mogelijk als zijn beroepsgronden zouden kunnen worden gelezen niet in behandeling kan nemen.

Het Veterinair Beroepscollege overweegt naar aanleiding van de beroepsgronden van de dierenarts het volgende.

Ten aanzien van de gastropexie en techniek (ad 1)

9.         De dierenarts stelt dat zij de gastropexie goed heeft uitgevoerd en de maag goed heeft vastgezet. Zij heeft naar haar zeggen de maag zo hoog mogelijk vastgezet, zo dicht mogelijk bij de pylorus. Dit lukte niet beter, mogelijk omdat de maag niet leeg was. De dierenarts betwist dat zij de maag heeft vastgezet rechts van de middenlijn, zoals de chirurgen van de CVU stellen. De oorzaak van de verslechtering van de toestand van de hond zijn volgens haar de granulomateuze ontstekingen en de voedingsallergie/intolerantie.

9.1.      Het Veterinair Beroepscollege constateert net als het Veterinair Tuchtcollege dat de dierenarts en de CVU tegenstrijdige lezingen hebben gegeven over de locatie van de fixatie van de maag. Volgens de CVU heeft de dierenarts de maag vastgezet aan de fundus enigszins lateraal van de linea alba en niet, zoals de dierenarts heeft gesteld, met het antrum pylori aan de rechter thoraxwand halverwege de buikwand achter de ribboog.

De dierenarts heeft zelf ook wisselende verklaringen afgegeven. In het verweerschrift van 24 november 2019 aan het Veterinair Tuchtcollege is vermeld dat zij de maag met de tunica serosa en de tunica muscularis aan de rechter thoraxwand heeft gehecht. In het repliek van 12 september 2020 aan het Veterinair Tuchtcollege stelt ze dat zij de maag achter de ribboog halverwege rug-buik heeft vast kunnen zetten, niet naast de linea alba. Zij kan zich voorstellen dat dit van de maagzijde niet bij de pylorus was, hoewel dit wel de bedoeling was (ze kan niet geloven dat ze de maag bij de fundus vastgezet zou hebben, als dat niet bij de pylorus was, dan het antrum). In het beroepsschrift van 21 januari 2021 aan het Veterinair Beroepscollege stelt ze dat zij de maag zo hoog mogelijk heeft vastgezet, zo dicht mogelijk bij de pylorus (dat lukte haar niet beter, mogelijk omdat de maag niet leeg was) en niet rechts van de middenlijn, zoals de dierenartsen uit Luik stelden. 

9.2.      Het Veterinair Beroepscollege overweegt dat de hond voor de operatie door de CVU uitgebreid en gedegen is onderzocht door middel van een klinisch onderzoek, een bloedonderzoek, een echografie van de buik, een röntgenonderzoek van de buik, een endoscopie (kijkonderzoek) van de spijsverteringsorganen (maag en darmen) en een verkennende laparotomie. Wat op basis van de echografie werd vermoed, werd bevestigd door het röntgenonderzoek, de endoscopie en de laparatomie; namelijk dat de fundus van de maag was vastgezet aan de rechter buikwand, net lateraal van de linea alba, en niet in het antrum pylori halverwege de rechter thoraxwand.

De chirurgen van de CVU zagen een gedeeltelijke maag- en milttorsie. Ook zagen zij een ernstige ontstekingsreactie. Dat de maag door de dierenarts niet goed was vastgezet, werd bevestigd tijdens de operatie. De chirurgen van de CVU hebben de maag losgemaakt en daarbij geconstateerd dat de maag fout was vastgezet en de maag vervolgens gereponeerd en opnieuw vastgezet in het antrum pylori op de rechter buikwand. Het Veterinair Beroepscollege heeft geen reden om aan de bevindingen van de CVU te twijfelen. De klachten die de hond na de operatie van de dierenarts heeft ontwikkeld, slecht eten en weinig drinken, sloomheid, verhoging, diarree, gal spuwen en pijn, en het feit dat de hond niet opknapte, wijzen naar het oordeel van het Veterinair Beroepscollege erop dat de fixatie van de maag door de dierenarts niet correct was uitgevoerd en bevestigen de bevindingen van de CVU ook, omdat nadat de maag door de CVU opnieuw was gereponeerd en op juiste wijze was vastgezet de hond wél opknapte. 

9.3.      Het Veterinair Beroepscollege is van oordeel dat voldoende met feiten en omstandigheden is onderbouwd dat de dierenarts bij de operatie de maag inderdaad niet goed heeft vastgezet. Dat betekent dat de dierenarts  is tekort geschoten in de zorg voor de hond van klager. Daarbij heeft de dierenarts blijk gegeven van weinig reflectie omtrent het voorval. In dat verband heeft zij ter zitting verklaard geen noodzaak te zien om haar wijze van behandelen van een soortgelijk geval in de toekomst aan te passen. Dit terwijl niet alleen de chirurgen van de CVU maar ook de door de dierenarts ingeschakelde collega collega-dierenarts Z in haar advies van 24 november 2019  een aantal punten noemen die in algemene zin verbetering zouden behoeven. De collega-dierenarts Z in dat verband het toegepaste anesthesieprotocol, de wijze van resuscitatie, de plaats van de gastropexie en het niet verwijderen van het ligamentum falciforme.

De beroepsgrond faalt. 

Ten aanzien van het niet doorsturen (ad 3) en het legen van de maag (ad 4)

10.       Het Veterinair Beroepscollege merkt op dat de dierenarts bij deze beroepsgronden uitgaat van een verkeerde lezing van rechtsoverweging 4.6 van het Veterinair Tuchtcollege. Het Veterinair Tuchtcollege heeft de klacht gegrond geoordeeld en een waarschuwing opgelegd vanwege de wijze waarop de dierenarts de maag aan de buikwand heeft vastgezet. Niet vanwege het niet doorsturen van de hond naar een specialist of het niet legen van de maag. 

De beroepsgronden treffen geen doel.

Slotsom

11.       Het Veterinair Beroepscollege concludeert dat de dierenarts tekort is geschoten in de zorg die zij als dierenarts had behoren te betrachten ten opzichte van de hond van klager, met betrekking tot welk dier haar hulp was ingeroepen, als bedoeld in artikel 8.15 juncto artikel 4.2 van de Wet dieren.

Het Veterinair Beroepscollege kan zich verenigen met de beslissing van het Veterinair Tuchtcollege ten aanzien van de opgelegde maatregel. Dat betekent dat de waarschuwing aan de dierenarts met de uitspraak van het Veterinair Beroepscollege van heden onherroepelijk wordt.

Het beroep van de dierenarts wordt verworpen.

Beslissing

Het Veterinair Beroepscollege:

verwerpt het beroep.

Aldus gewezen door mr. E.A. Minderhoud, voorzitter, mr. J.M. van Jaarsveld en mr. R.H. Broekhuijsen, jurist-leden, drs. M.I. de Nijs en drs. F. Kahlmann, dierenarts-leden, in tegenwoordigheid van mr. drs. M.H. Zandvliet als secretaris.

w.g. mr. E.A. Minderhoud                                 w.g. mr. drs. M.H. Zandvliet                 

voorzitter                                                          plv. secretaris

Uitgesproken in het openbaar op 2 juli 2021

Voor eensluidend afschrift,

mr. drs. M.H. Zandvliet

plv. secretaris