ECLI:NL:TDIVBC:2020:13 Veterinair Beroepscollege 's-Gravenhage VB 2020/01

ECLI:	ECLI:NL:TDIVBC:2020:13
Datum uitspraak:	18-12-2020
Datum publicatie:	23-12-2020
Zaaknummer(s):	VB 2020/01
Onderwerp:	Paarden
Beslissingen:	Gegrond, geen maatregel
Inhoudsindicatie:	Paard. Niet is gebleken van een diergeneeskundige noodzaak en de daarvoor vereiste onderbouwing voor de door de dierenarts toegepaste zeer hoge doseringen Procapen, waarmee hij niet alleen is afgeweken van de registratiebeschikking maar ook van hetgeen in het Formularium Paard wordt geadviseerd. In zoverre heeft de dierenarts tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld en is het beroep gegrond. Geen oplegging van een maatregel.

Zaaknummer:                                                                                         Datum uitspraak:

VB 2020/01                                                                                            18 december 2020    

Uitspraak op het beroep van:

X, wonend te A,

appellante (hierna: appellante),

tegen de uitspraak van het Veterinair Tuchtcollege van 27 februari 2020 in zaak nr. 2018/113 in het geding tussen:

appellante

en

Y, dierenarts te B

Procesverloop

Bij uitspraak van 27 februari 2020, zaak nummer 2018/113, (ECLI:NL:TDIVTC:2020:14) heeft het Veterinair Tuchtcollege de klacht van appellante tegen de dierenarts ongegrond verklaard.

Tegen deze uitspraak heeft appellante bij brief van 10 april 2020 tijdig beroep ingesteld.

De dierenarts heeft op 17 juni 2020 een verweerschrift ingediend.

Het Veterinair Beroepscollege heeft de zaak ter zitting behandeld op 6 november 2020, waar de dierenarts, bijgestaan door mr. A. Kroondijk, advocaat te Wolvega, is verschenen.

De klacht

De dierenarts wordt, samengevat en zakelijk weergegeven, verweten dat hij onjuist en nalatig heeft gehandeld bij de behandeling van een veulen van klaagster en voorts dat hij tekort is geschoten in de verslaglegging van die behandeling in het medisch dossier.

Overwegingen

Aanleiding tot de klacht

1.         Het veulen van appellante, Nobel Princess (v. Everdale) is op 16 mei 2018 geboren, zonder hulp, waarbij de partus in eerste instantie moeizaam verliep. De dierenarts heeft het veulen op verzoek van appellante, na overleg met de eigen dierenarts, na klachten klinisch onderzocht op 18 mei 2018. Op de patiëntenkaart heeft de dierenarts genoteerd dat het niet goed ging met het veulen en dat zijn toestand heel snel achteruit was gegaan. Tijdens het onderzoek constateerde de dierenarts dat sprake was van bleke/paarse slijmvliezen, een lage lichaamstemperatuur (36,5 gr. Celsius), een toegenomen buikomvang en diarree waarin bloed aanwezig was. Er is bloedonderzoek verricht waaruit onder meer bleek dat het veulen bloedarmoede had en dat het creatininegehalte hoog was (300 mmol/L). Daarnaast is een echografie van de buik gemaakt, waarop uitgezette darmlussen en een lege blaas werden waargenomen. Op basis hiervan is de dierenarts uitgegaan van een bacteriële infectie en heeft hij een daarop gerichte medicamenteuze behandeling ingezet, met middelen als antibiotica (Procapen, Metronidazolum), ontstekingsremmende en pijnstillende medicatie (Novacam, Cronyxin, Melovem), spierontspannende/rustgevende medicatie(Midazolam), maag- en darmontspannende medicatie (Buscopan), maagbeschermers (in eerste instantie Pantoprazol, daarna Ulcergold), plasma, bicarbonaat, fysiologisch zout, glucose en een infuusvloeistof tegen uitdroging/elektrolytentekort (Eurolectrol). Hierbij is dagelijks (meermaals) bloedonderzoek verricht.

2.         De toestand van het veulen verslechterde daarna zodanig verder – met name de nierwaarden, het kon niet meer zelf opstaan en het dronk niet of nauwelijks – dat de dierenarts in de avond van 20 mei 2018 met appellante over euthanasie heeft gesproken. Omdat het veulen later die avond toch weer zelfstandig dronk, is daar toen niet voor gekozen. Op advies van een alternatief genezer, die appellante op 21 mei 2018 heeft ingeschakeld, en op verzoek van appellante heeft de dierenarts de behandeling met antibiotica gestaakt. Op 24 mei 2018 was de toestand van het veulen zodanig verslechterd dat is besloten tot euthanasie. Er is geen autopsie uitgevoerd, wel is het veulen onderzocht door de Universiteitskliniek om vast te stellen of het veulen drager was van het Warmblood Fragile Foals Syndrom (WFFS-gen), wat niet het geval bleek te zijn.  

Beslissing van het Veterinair Tuchtcollege

3.         Het Veterinair Tuchtcollege heeft de klacht ongegrond verklaard. Het college heeft niet kunnen vaststellen dat er door de dierenarts in veterinair opzicht onjuist en verwijtbaar handelen kan worden verweten dat een tuchtmaatregel zou rechtvaardigen. Voor het college staat voldoende vast dat er eerst nog slechts sprake was van een waarschijnlijkheidsdiagnose van een bacteriële infectie in de darmen en dat de dierenarts met het insturen van de ontlasting het juiste proces in gang heeft gezet om een meer definitieve diagnose te krijgen. Het college kan de dierenarts volgen in zijn visie dat niet kon worden gewacht met het starten van een medicamenteuze behandeling gericht op het bestrijden van een bacteriologische infectie, breder dan alleen Clostridium, totdat de uitslag van dat onderzoek bekend zou zijn. De dierenarts was zich daarbij bewust van de risico’s die hij steeds heeft afgezet tegen het risico van niet voldoende behandeling waardoor een vermoedelijk aanwezige bacteriologische infectie c.q. ontsteking vrij spel zou krijgen en het veulen bovendien pijn en ongemak zou blijven ondervinden. Naar het oordeel van het college waren de door de dierenarts gemaakte (gecombineerde) medicamentkeuzes die hij op verschillende momenten gedurende de behandeling heeft gemaakt in ieder geval niet onlogisch en onbegrijpelijk. Niet is gebleken dat de verslechtering van de toestand van het veulen door de (forse) inzet van de medicatie is opgetreden. Volgens het college is evenmin gebleken dat de dierenarts op enig moment (te risicovolle) keuzes heeft gemaakt die een tuchtrechtelijke sanctie zouden rechtvaardigen. De dierenarts heeft de toestand van het veulen steeds nauw gemonitord en geëvalueerd. Het college acht het aanvaardbaar en niet verwijtbaar dat de dierenarts op 20 mei 2018 over de mogelijkheid van euthanasie heeft gesproken. De verslaglegging van de dierenarts is voldoende geweest.

De beoordeling van het beroep door het Veterinair Beroepscollege

4.         Appellante is het niet eens met de uitspraak van het Veterinair Tuchtcollege en voert daartoe de volgende gronden aan. De dierenarts heeft een verkeerde diagnose gesteld, het bleek geen Clostridium te zijn. De dierenarts heeft uitgaande daarvan verkeerde medicijnen voorgeschreven, met name het antibioticum Procapen. Dit middel wordt in het Formularium Paard niet geadviseerd bij veulens. Het veulen had bij binnenkomst op de kliniek geen koorts, dus dan mag er volgens het Formularium geen antibiotica gegeven worden. Ook had het veulen bij aankomst geen koliek.

Verder heeft de dierenarts medicijnen in te hoge doseringen toegepast en is hij op dat punt afgeweken van de bijsluiters. Procapen heeft hij 4.5 keer zoveel gegeven als in de bijsluiter staat aangegeven, bij een veulen dat ongeveer 60 kg woog. Ook heeft de dierenarts diverse medicaties gegeven, terwijl hiervoor contra-indicaties bestonden.

5.         De dierenarts voert als verweer aan dat het een waarschijnlijkheidsdiagnose betrof: Clostridium of een andere bacteriële infectie, gebaseerd op klinische bevindingen, afwijkende bloedwaarden en een echografie. Bij de toegepaste diergeneesmiddelen en de dosering van die geneesmiddelen heeft hij steeds de risico’s van het gebruik van die diergeneesmiddelen in de door hem voorgeschreven doseringen afgewogen tegen het risico van het niet (voldoende) behandelen van het op dat moment al zeer zieke veulen. De dierenarts stond naar zijn zeggen “met de rug tegen de muur” waardoor een acuut handelen was vereist. Dat het veulen geen koorts had, betekent niet dat het veulen geen infectie had. Het veulen had wel koliekverschijnselen die hij weliswaar op 18 mei niet als koliek had genoteerd op de patiëntenkaart, maar een dag later wel. De medicatie is passend geweest bij de waarschijnlijkheidsdiagnose. Een hoge dosering is een gebruikelijke therapie bij verdenking van een Clostridium infectie. Bovendien zijn de bijwerkingen van de toegediende medicatie relatief gering. Er is geen sprake geweest van een overdosering of toepassing van onnodige diergeneesmiddelen. De dierenarts betwist ten slotte het oorzakelijk verband tussen de toegepaste medicatie en de dood van het veulen.

Het Veterinair Beroepscollege overweegt hierover het volgende.

De diagnose .

6.         Vast staat dat het veulen op 18 mei 2018 zeer ziek was: het was sloom, dronk niet (goed), had bloedige diarree en vertoonde verschijnselen van shock. De dierenarts heeft klinisch onderzoek, bloedonderzoek en echografisch onderzoek gedaan, waaruit bleek dat het veulen bleke/paarse slijmvliezen had, koude extremiteiten, een - te - lage lichaamstemperatuur, een toegenomen buikomvang, bloedarmoede, een zeer laag gehalte witte bloedlichaampjes (leucopenie), een hoog creatininegehalte (wijzend op nierschade), dehydratie, uitgezette darmlussen en een lege blaas. Hiermee staat het naar het oordeel van het Veterinair Beroepscollege vast dat er sprake was van een ernstige infectie (en derhalve geen voedingsdiarree) die door een virus of een bacterie kan zijn veroorzaakt. In het Formularium Paard van de werkgroep veterinair antibioticum beleid van de Koninklijk Nederlandse Maatschappij voor Diergeneeskunde versie 2016 (hierna: het Formularium Paard) staat dat ernstige diarree bij veulens, jonger dan 14 dagen, een bacteriële oorzaak, onder andere Clostridium, E.coli of Salmonella, kan hebben (blz. 24). Door de bloedbijmenging in de ontlasting en de nierschade stelde de dierenarts op basis van zijn klinische ervaring een therapie in tegen Clostridium. Die bacterie is in staat om in korte tijd significante hoeveelheden giftige stoffen (toxinen) te produceren, die bloedvergiftiging kunnen veroorzaken, hetgeen schadelijk is voor met name de nieren en kan leiden tot de dood van het dier. E.coli of Salmonella zijn dan minder voor de hand liggend omdat die niet in eerste instantie nefrotoxisch zijn. Dat de dierenarts daarom is uitgegaan van de waarschijnlijkheidsdiagnose Clostridium oordeelt het Veterinair Beroepscollege dan ook veterinair niet onjuist. Het Veterinair Beroepscollege kan de dierenarts daarmee volgen in zijn keuze voor de behandeling gericht op het bestrijden van een bacteriële infectie, veroorzaakt door Clostridium. Dat de definitieve diagnose na de uitslag van het mestonderzoek geen Clostridium inhield, doet daar niet aan af. Zoals het Veterinair Tuchtcollege terecht heeft overwogen, hoeft een bacteriologische infectie zoals Clostridium niet in alle gevallen tot een positieve kweekuitslag te leiden. Dat de uitslag een paar dagen later kwam, omdat pas op de maandag een monster kon worden ingestuurd, is te betreuren, maar veterinair niet verwijtbaar. Het Veterinair Beroepscollege kan zich verder geheel verenigen met hetgeen het Veterinair Tuchtcollege heeft overwogen in zijn uitspraak onder 5.3.

De toegepaste medicatie .

7.1.      Het Veterinair Beroepscollege constateert net als het Veterinair Tuchtcollege dat slechts een beperkt aantal antibioticamiddelen geregistreerd is voor de behandeling van infectieziekten bij paarden, waaronder Procapen, een penicilline-soort. Dat dit middel niet gebruikt mag worden bij veulens, zoals appellant stelt, blijkt niet uit de registratiebeschikking noch uit de bijsluiter bij dit middel.

Zijn beslissing om af te zien van de combinatie met het middel Gentamicine heeft de dierenarts gebaseerd op het feit dat dit middel nefrotoxische (schadelijk voor de nier) eigenschappen bezit, en het feit dat een infectie met Gram-negatieve bacteriën minder waarschijnlijk werd geacht. De aannemelijkheid van de waarschijnlijkheidsdiagnose werd ook in het klinisch beeld van het veulen bevestigd: de ernst van de diarree werd minder terwijl de nierschade, zo blijkt uit de creatinine-concentratie in het bloed, toenam. Het Veterinair Beroepscollege kan de dierenarts daarom volgen in zijn keuze voor het eerste-keuze middel Procapen, dat in zo’n situatie meer geschikt, en relatief zeer veilig is. De andere toegepaste diergeneesmiddelen waren ondersteunend en veilig in gebruik. Voor zover appellante in beroep klaagt over de (gecombineerde) toepassing van Procapen met die andere diergeneesmiddelen faalt haar betoog.

7.2.      Gezien de ernstige gezondheidstoestand van het veulen kon, anders dan appellante stelt, niet worden gewacht met het starten van de behandeling totdat de uitslag van het bacteriologische onderzoek bekend zou zijn. Het Veterinair Beroepscollege kan zich verder verenigen met hetgeen het Veterinair Tuchtcollege in zijn uitspraak onder 5.4. heeft overwogen en vindt het dus aanvaardbaar dat de dierenarts ervoor heeft gekozen om vooruitlopend op de uitkomst van het onderzoek een medicamenteuze behandeling in te stellen, gericht op het bestrijden van een bacteriologische infectie, veroorzaakt door Clostridium. Steun voor dit standpunt vindt het Veterinair Beroepscollege in het Formularium Paard (blz.6) waarin bij jonge veulens met infecties van één of meer orgaansystemen wordt aanbevolen om niet met het instellen van een behandeling te wachten tot de uitslag van de bloedkweek bekend is.

7.3.      Het Veterinair Beroepscollege merkt verder op dat in het Formularium Paard is vermeld dat de toediening van antibiotica bij een jong veulen met ernstige diarree zonder verschijnselen van systemische infectie zoals koorts niet aangewezen is (blz. 24). Appellante leidt hieruit ten onrechte af dat het veulen, dat geen koorts had, geen antibiotica had mogen krijgen. Het Veterinair Beroepscollege is, net als de dierenarts, van oordeel dat een veulen zonder koorts wel degelijk een infectie kan hebben en de toediening van Procapen kan zijn aangewezen.

De toegepaste dosering Procapen .

8.1.      Voor de beoordeling van de aanvaardbaarheid van de door de dierenarts bij het veulen toegepaste doses Procapen zijn de vergunning voor het in de handel brengen van het diergeneesmiddel en de bijsluiter van het diergeneesmiddel van belang. Voorts is van belang artikel 2.8, eerste lid, aanhef en onderdeel c van de Wet dieren. Dat onderdeel bevat een verbod om diergeneesmiddelen toe te passen in strijd met voorschriften en beperkingen als bedoeld in artikel 2.19, derde lid, onderdeel a, die zijn verbonden aan de vergunning die ten behoeve van dat diergeneesmiddel is verstrekt.

De vergunning voor het in de handel brengen van een diergeneesmiddel is nader geregeld in het Besluit diergeneesmiddelen. Van de verlening van een vergunning voor diergeneesmiddelen wordt telkens aantekening gehouden in het register als bedoeld in artikel 7.2, eerste lid, van de Wet dieren. Die aantekening vindt plaats bij beschikking, de registratiebeschikking.

Voor de beoordeling kent het Veterinair Beroepscollege voorts betekenis toe aan de aanbevelingen van de Koninklijke Maatschappij voor Diergeneeskunde zoals opgenomen in het hiervoor genoemde Formularium Paard. 

8.2.      Het Veterinair Beroepscollege constateert dat de door de dierenarts in dit geval toegepaste dosering van het diergeneesmiddel Procapen (procaïne-benzylpenicilline, 300 mgr/ml), zoals genoteerd op de patiëntenkaart, duidelijk naar boven afwijkt van de in de registratiebeschikking en de bijsluiter geadviseerde maximale dosering van 0,5 ml van het diergeneesmiddel per 10 kg lichaamsgewicht.

8.3.      Het Veterinair Beroepscollege constateert ook dat de door de dierenarts toegepaste dosering eveneens afwijkt van de dosering die in bijlage 2 bij het Formularium Paard wordt aanbevolen. In die bijlage 2 wordt een dosering van 20 mg/kg lichaamsgewicht genoemd. Dat is 1.0 ml per 15 kg lichaamsgewicht. Bij een gewicht van het veulen van circa 60 kg wordt volgens het Formularium Paard een dosering van 4 ml aanbevolen. Het Formularium Paard bevat geen adviezen voor de dosering bij jonge dieren anders dan dat bij jonge dieren vaak hogere doses geïndiceerd zijn. Het Formularium Rund uit 2016 gaat daar wel dieper op in. Op pag.48 van dat Formularium Rund staat dat er voldoende literatuur is waarin een dosering bij kalveren van 1 ml/10 kg, en zelfs tot 1ml/5 kg 1x daags wordt genoemd voor een effectieve bloedconcentratie. Die laatste opmerking kan, afhankelijk van de gezondheidstoestand van het dier, betekenen dat bij veulens net als bij kalveren aanzienlijk hogere doses Procapen geïndiceerd kunnen zijn dan die in de registratiebeschikking en de bijsluiter van het diergeneesmiddel worden genoemd. De dosering die de dierenarts toepaste bedroeg 7 ml per keer, terwijl gezien het gewicht van het veulen van naar schatting 50 à 60 kg volgens de bijsluiter hooguit zes maal 0,5 ml is 3 ml per dag was geïndiceerd en volgens het Formularium Paard 4 ml werd geadviseerd. Uit de rekening van de kliniek blijkt voorts dat de dosering van 7 ml op 18, 19 en 20 mei 2018 twee keer per dag is toegediend, derhalve 14 ml in totaal. De slotsom is dat de dierenarts aan het veulen inderdaad een veel hogere dosering Procapen heeft toegediend dan de doseringen die in de registratiebeschikking en de bijsluiter zijn voorgeschreven en in het Formularium Paard bij volwassen dieren wordt aanbevolen. De dierenarts erkent dit maar heeft zich ter onderbouwing van deze hogere doseringen beroepen op een diergeneeskundige noodzaak.

Diergeneeskundige noodzaak.

8.4.      Voorop gesteld dient te worden dat het afwijken van dosering of behandelingsduur zoals vermeld in de registratiebeschikking wettelijk verboden is (artikel 2.19 Wet dieren). Het afwijken van de registratiebeschikking moet daarom alleen worden toegepast wanneer er sprake is van een valide wetenschappelijke onderbouwing (p.10 Formularium Paard). De in bijlage 2 van het Formularium geadviseerde doseringsregimes, die op onderdelen afwijken van de registratiebeschikking , zijn gebaseerd op de voortschrijdende kennis met betrekking tot de farmacodynamiek en -kinetiek van antibiotica in relatie tot de klinische setting (in vitro versus in vivo werkzaamheid) en beschikbare onderzoeksresultaten. In de tabel wordt tevens verwezen naar wetenschappelijke literatuur die de genoemde doseringsregimes ondersteunt. Genoemde bijlage 2 vermeldt over de achtergrond van de geadviseerde doseringen: “De uitgangspunten achter de geadviseerde doseringsregimes zijn het creëren van optimale klinische effectiviteit van antibiotica, veiligheid van de therapie en tegelijkertijd geen verhoogd risico genereren op de ontwikkeling van bacteriële resistentie… Over de geadviseerde doseringsregimes is wereldwijd consensus binnen de veterinaire paardenwereld…(zie literatuurlijst)”. Het Formularium beoogt met de geadviseerde doseringsregimes de effectiviteit van het toegepaste diergeneesmiddel te optimaliseren volgens de laatste inzichten en tegelijkertijd de veiligheid en resistentieontwikkeling te bewaken (p. 28 Formularium Paard). Dit alles betekent naar het oordeel van het Veterinair Beroepscollege dat afwijking van de dosering zoals vermeld in de registratiebeschikking  niet altijd tuchtrechtelijk verwijtbaar hoeft te zijn wanneer de diergeneeskundige noodzaak daarvan op een valide wetenschappelijke onderbouwing berust.

8.5        Het Veterinair Tuchtcollege stelt echter ook vast dat in dit geval niet is gebleken van een diergeneeskundige noodzaak en de daarvoor vereiste onderbouwing voor de door de dierenarts toegepaste zeer hoge doseringen Procapen, waarmee hij niet alleen is afgeweken van de registratiebeschikking maar ook van hetgeen in het Formularium Paard wordt geadviseerd.

8.6.      Gelet hierop komt het Veterinair Beroepscollege tot de slotsom dat de dierenarts bij de toepassing van het diergeneesmiddel Procapen in strijd heeft gehandeld met de Wet dieren en de registratiebeschikking en bijsluiter van het diergeneesmiddel Procapen terwijl voor dit handelen geen diergeneeskundige noodzaak als rechtvaardigingsgrond aanwezig was. In zoverre heeft de dierenarts tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld en is het beroep gegrond.

Conclusie

9.         Dit betekent dat de beslissing van het Veterinair Tuchtcollege moet worden vernietigd en dat de klacht alsnog gegrond zal worden verklaard.

Geen oplegging van een maatregel

10.       Artikel 8.32 gelezen in samenhang met artikel. 8.39, derde lid, van de Wet dieren geeft het Veterinair Beroepscollege de mogelijkheid om bij gegrondverklaring van de klacht geen maatregel op te leggen indien het dit raadzaam acht in verband met de geringe ernst van het feit, de persoon van de beklaagde of de omstandigheden waaronder het feit is begaan. Op grond van de volgende omstandigheden acht het Veterinair Beroepscollege in dit geval het niet opleggen van een maatregel gerechtvaardigd. De dierenarts heeft naar eigen zeggen gehandeld naar beste kunnen bij een zeer ziek veulen, waarbij het meteen duidelijk was dat het “erop of eronder was”. Hij heeft in algemene zin getracht het dierenwelzijn te bevorderen. Het Veterinair Beroepscollege kan meegaan in de opvatting van de dierenarts dat het in het gegeven geval verstandig was om Procapen in een hoge dosis toe te passen, zij het niet in de omvang die de dierenarts daadwerkelijk heeft toegepast. De toegepaste doseringen waren weliswaar te hoog maar hebben niet kunnen leiden tot de dood van het veulen omdat de bijwerkingen van het diergeneesmiddel bij een te hoge dosering beperkt zijn, terwijl het bovendien relatief veilig was voor de nieren. Tenslotte heeft de dierenarts ter zitting in beroep te kennen gegeven de onjuistheid van zijn handelen in te zien en thans dergelijke hoge doseringen niet meer toe te passen.

Beslissing

Het Veterinair Beroepscollege:

-vernietigt de beslissing van het Veterinair Tuchtcollege, en opnieuw recht doende:

-verklaart de klacht alsnog gegrond, zonder oplegging van een maatregel;

-verwerpt het beroep voor het overige.

Aldus gewezen door mr. E.A. Minderhoud, voorzitter, mr. Y.A.J.M. van Kuijck en mr. G. Tangenberg, jurist-leden, drs. H.W. Wagenaar en drs. M.I. de Nijs, dierenarts-leden, in tegenwoordigheid van mr. drs. M.H. Zandvliet als secretaris.

w.g. E.A. Minderhoud                                                     De plv. secretaris is verhinderd de uitspraak voorzitter te ondertekenen.                                                               

Uitgesproken in het openbaar op 18 december 2020

Voor eensluidend afschrift,

mr. drs. F.H.H. Wieringa,

secretaris