ECLI:NL:TDIVBC:2015:15 Veterinair Beroepscollege 's-Gravenhage VB 14/27

ECLI:	ECLI:NL:TDIVBC:2015:15
Datum uitspraak:	02-09-2015
Datum publicatie:	15-10-2015
Zaaknummer(s):	VB 14/27
Onderwerp:	Paarden
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Behandeling pony, die al enkele dagen kreupel liep. Cascaderegeling.

Veterinair Beroepscollege

Uitspraak van 2 september 2015

in de zaak VB 14/27 van

X, wonende te A,

klaagster in eerste aanleg, appellante van een uitspraak

van 24 oktober 2014 van het Veterinair Tuchtcollege (2013/16),

hierna te noemen: klaagster,

tegen

Y, dierenarts te B,

beklaagde in eerste aanleg, verweerder in hoger beroep,

hierna te noemen: dierenarts.                      

1      Het geding

Bij beroepschrift van 18 december 2014 is klaagster bij het Veterinair Beroepscollege in beroep gekomen tegen de uitspraak van het Veterinair Tuchtcollege (hierna ook wel: VTC) van 24 oktober 2014, waarbij is beslist op haar klacht tegen de dierenarts.

Namens de dierenarts is op 7 april 2015 per telefax en op 9 april 2015 per post een verweerschrift ingediend. Hierop heeft klaagster bij brief van 21 mei 2015 gereageerd.

De mondelinge behandeling heeft plaatsgevonden ter zitting van het Veterinair Beroepscollege, gehouden op 3 juli 2015, waar klaagster en de dierenarts, bijgestaan door zijn gemachtigde Z, hun standpunten hebben toegelicht.

Hierna is de uitspraak bepaald.

2       De uitspraak van het Veterinair Tuchtcollege

2.1  Het VTC heeft de klacht deels gegrond verklaard en de dierenarts de maatregel van

waarschuwing opgelegd. Het VTC heeft de  voorgeschiedenis van de zaak als volgt

weergegeven, waarbij de dierenarts is aangeduid als beklaagde:

“3.1. De zaak heeft betrekking op de pony van klaagster, een NRPS-pony met de naam P, die ten tijde van de gebeurtenissen die tot de onderhavige klacht hebben geleid, ongeveer 22 jaar oud was. 

3.2. Op 7 juni 2012 heeft klaagster beklaagde voor het eerst met haar pony geconsulteerd. De pony liep op dat moment al enkele dagen kreupel en omdat bij klaagster het vermoeden bestond dat het ging om een oude peesblessure die opspeelde, heeft zij beklaagde verzocht om een peesscan van het linkervoorbeen te maken. Op deze scan werden door beklaagde geen onregelmatigheden geconstateerd. In overleg is besloten om de pony op rust te zetten, zonodig gevolgd door een kreupelheidsonderzoek op een later moment.

3.3. Een week nadien, op 14 juni 2012, is de pony opnieuw op de praktijk door beklaagde onderzocht, nadat klaagster twee dagen eerder plotseling een verdikking op het betreffende been had geconstateerd. Beklaagde heeft de pony tijdens dit consult heen en weer laten draven en daarbij vastgesteld dat de pony kreupel liep met het linkervoorbeen. Bij het bevoelen van dat been werd een zwelling geconstateerd, die pijnlijk bleek bij het uitoefenen van enige druk. Ook zijn er röntgenfoto’s en een echografie van het been gemaakt, waarop zwelling van de weke delen en vocht zichtbaar waren, maar geen actieve botverandering. Op basis van deze bevindingen vermoedde beklaagde dat er zich een schiefel ontwikkelde en heeft hij, naar eigen zeggen, klaagster de keuze voorgelegd tussen twee behandelmethoden, te weten het houden van rust of medicamenteus behandelen. Beklaagde stelt dat klaagster hierop heeft geantwoord dat hij, beklaagde, maar datgene moest beslissen wat in zijn ogen het beste voor de pony was. Volgens klaagster is haar deze beweerdelijke keuze nooit voorgelegd en zou beklaagde, na aangegeven te hebben dat het waarschijnlijk om een schiefel ging, het behandellokaal hebben verlaten, om vervolgens terug te komen met een geneesmiddel en dat te injecteren in het been van de pony, dat ondertussen door een assistente was geschoren en gedesinfecteerd.

3.4. Op 20 juni 2012, derhalve 6 dagen later, heeft klaagster bij haar pony symptomen van hoefbevangenheid waargenomen, waarop zij direct contact heeft opgenomen met haar eigen dierenarts. Deze heeft dezelfde dag een visite afgelegd en daarbij vastgesteld dat de pony inderdaad hoefbevangen was. Nadat klaagster had aangegeven dat het been van de pony enkele dagen eerder was ingespoten ter behandeling van kreupelheid, is nagegaan om welk middel het precies ging, omdat van bepaalde diergeneesmiddelen bekend is dat ze hoefbevangenheid kunnen veroorzaken.

3.5. Klaagster heeft de volgende ochtend telefonisch contact opgenomen met beklaagde, die heeft aangegeven dat hij Depocort had toegepast. In dit gesprek heeft beklaagde beaamd bekend te zijn met het feit dat dit middel hoefbevangenheid kan veroorzaken en aangegeven dat hij de pony juist om die reden slechts een halve dosis had ingespoten.

3.6. Uit de stukken heeft het college begrepen dat de gezondheidssituatie van de pony in de periode hierna is verslechterd en dat de pony eind augustus 2012 is komen te overlijden.”

2.2  De beslissing van het VTC berust op de volgende beoordeling, waarbij de dierenarts is

aangeduid als beklaagde:

“5.1. In het geding is of beklaagde tekort is geschoten in de zorg die hij als dierenarts had behoren te betrachten ten opzichte van de pony van klaagster, met betrekking tot welk dier zijn hulp was ingeroepen. In het hierna volgende worden overigens wetsartikelen genoemd zoals luidend en opgenomen in de wet en regelgeving in de hier in het geding zijnde periode.

5.2. Voor zover de klacht ziet op het veterinair-technisch handelen van beklaagde, kan het college beklaagde volgen waar hij op basis van de beschreven klinische bevindingen, de röntgenfoto’s en de verrichte echografie qua diagnose is uitgegaan van een schiefel. Het is geen onbekend gegeven dat, wanneer er, zoals in casu, nog geen actieve botverandering zichtbaar is, dit in sommige gevallen kan worden voorkomen door het injecteren van het ontstekingsremmende diergeneesmiddel Depocort. Dit middel is weliswaar alleen voor honden en katten geregistreerd en mocht dus in beginsel ingevolge het in de hier in het geding zijnde periode toepasselijke artikel 2 van de Diergeneesmiddelenwet niet bij paarden worden toegepast, echter op dat verbod is onder voorwaarden een uitzondering mogelijk op grond van de zogeheten ‘cascaderegeling’ zoals destijds neergelegd in artikel 22 van het Diergeneesmiddelenbesluit. De vraag die aan het college voorligt, is of een dergelijke uitzondering in dit geval gerechtvaardigd was en of overigens conform de in acht te nemen veterinaire maatstaven is gehandeld..

5.3. Uit de stukken en hetgeen ter zitting is verklaard, is gebleken dat het beklaagde bekend was dat terzake de toediening van Depocort bij paarden in sommige gevallen hoefbevangenheid zou kunnen ontstaan. Het college volgt beklaagde echter voor zover hij heeft gesteld dat uit onderzoek is gebleken dat de kans dat dit risico zich verwezenlijkt bij gezonde paarden gering is, naast dat de inzet van een dergelijk diergeneesmiddel in een situatie als hier aan de orde bij paarden niet ongebruikelijk en geïndiceerd kan zijn. Daarbij wordt in aanmerking genomen dat de pony ten tijde van het consult al meer dan een week kreupel liep en rust geen verbetering had opgeleverd, waar het onderzoek van beklaagde had geleid tot de conclusie dat er sprake was van een schiefel. Gelet hierop en bij het ontbreken van een adequaat voor de eigen diersoort geregistreerd diergeneesmiddel in deze, is de veterinaire indicatie c.q. noodzaak voor toepassing van het middel in dit geval naar het oordeel van het college in voldoende mate onderbouwd. Beklaagde heeft naar het oordeel van het college voorts voldoende aannemelijk gemaakt dat er op basis van het ras, de conditie en het uiterlijk van de pony geen aanleiding bestond om aan te nemen dat het dier binnen een risicogroep viel. Beklaagde heeft gesteld dat hij klaagster meermaals heeft gevraagd naar de gesteldheid van de pony, waarop zij aangaf dat de pony in ‘topconditie’ verkeerde en dat er nog regelmatig wedstrijden mee werden gereden. Daarnaast staan NRPS-pony’s niet specifiek bekend om hun gevoeligheid voor hoefbevangenheid, oogde de pony verder gezond en acht het college voldoende vast komen te staan dat bij de pony geen uiterlijke kenmerken aanwezig waren die duiden op een verhoogd risico op het ontstaan van hoefbevangenheid. Beklaagde heeft verder gesteld veel positieve ervaringen met dit middel bij paarden met een schiefel te hebben en dat daarmee in de meeste gevallen verandering in het botweefsel kon worden voorkomen. Op grond van het voorgaande acht het college de beslissing van beklaagde om in dit geval voor toepassing van Depocort te kiezen, aanvaardbaar en veterinair niet verwijtbaar.

5.4. Het voorgaande laat onverlet dat bij de inzet van niet voor de eigen diersoort geregistreerde middelen in administratief opzicht en voor wat betreft de informatieverstrekking richting diereigenaar voorwaarden gelden. Dit geldt temeer nu bij gebruik van wél geregistreerde middelen ook aan diverse eisen (etikettering, levering bijsluiter) dient te zijn voldaan.

5.5. In eerdere jurisprudentie is reeds uitgemaakt dat toepassing van de cascaderegeling een gedegen afweging van de dierenarts vraagt die in schriftelijke stukken tot uiting dient te komen. Juist bij afwijkende toepassing van de registratiebeschikking en bij een beroep op de cascaderegeling, is het college van oordeel dat de veterinaire noodzaak van geval tot geval schriftelijk dient te worden verantwoord en gemotiveerd (vgl. in dat verband overigens ten aanzien van voedselproducerende dieren en administratieve verplichtingen ook hetgeen destijds was neergelegd in artikel 91 lid 1 onder e van de Diergeneesmiddelenregeling). Nu in de patiëntenkaart door beklaagde feitelijk slechts is gemeld dat er Depocort is toegepast, is beklaagde in dat opzicht naar het oordeel van het college tekort geschoten. Van de dierenarts mag in zo’n situatie worden gevergd schriftelijk vast te leggen en te motiveren waarom voor een niet voor de eigen diersoort geregistreerd middel wordt gekozen. De enkele vermelding in de patiëntenkaart van het gebruik van het middel, zonder nadere toelichting, zoals hier is geschied, acht het college ontoereikend.

5.6. Hiernaast is onvoldoende gebleken dat klaagster is gewezen op het feit dat een niet voor paarden geregistreerd middel werd ingezet, alsmede over de mogelijk daaraan verbonden risico’s, zoals destijds neergelegd in artikel 93 lid 1 Diergeneesmiddelenregeling. Van beklaagde had mogen worden verwacht dat klaagster was medegedeeld dat het middel in de paardengeneeskunde weliswaar als een niet ongebruikelijk alternatief wordt beschouwd, maar dat er risico’s aan het gebruik kunnen kleven, gegeven dat het product vanwege het ontbreken van een registratie niet officieel is getest op veiligheid voor paarden. Ook de kans op het ontstaan van hoefbevangenheid had naar het oordeel van het college niet onvermeld mogen blijven, ook al behoorde de pony in kwestie niet specifiek tot een risicogroep.

5.7. Het college overweegt hiernaast nog dat ten aanzien van gebruik bij voedselproducerende paarden de werkzame stof van het middel voorkomt op de zogenoemde ‘positieve lijst’ (EU 122/2013) met voor deze categorie dieren -naast extra administratieve verplichtingen- een wachttermijn van 6 maanden en een verplichte aantekening in het paardenpaspoort. Dienaangaande is evenwel door partijen niet gerept over en voor het college onbekend gebleven wat in deze de status van het paard was, waaromtrent de in het geding gebrachte stukken geen of onvoldoende duidelijkheid verschaffen, zodat het college zich zal onthouden van een oordeel op dit punt. Dit laat onverlet dat beklaagde naar het oordeel van het college kan worden verweten dat hij heeft nagelaten het van de registratiebeschikking afwijkende gebruik schriftelijk te motiveren en klaagster hier naar behoren over te informeren.

5.8. Alle overige nog aan het adres van beklaagde gemaakte veterinaire en andere verwijten, bijvoorbeeld ten aanzien van de communicatie, zijn naar het oordeel van het college niet komen vast te staan, althans vallen buiten de reikwijdte van het veterinair tuchtrecht danwel zijn van onvoldoende gewicht om daaraan een tuchtrechtelijke maatregel te moeten verbinden. Tot slot wordt overwogen dat naar het oordeel van het college geen absolute zekerheid bestaat met betrekking tot het door klaagster in dit specifieke geval veronderstelde causale verband tussen de Depocort-injectie en het ontstaan van hoefbevangenheid.

5.9. De conclusie is dan dat de keuze voor en het toedienen van Depocort in de gegeven situatie verdedigbaar en veterinair niet onjuist was, maar dat beklaagde in administratief opzicht alsook in zijn informatieverstrekking jegens klaagster niet de zorgvuldigheid heeft betracht die van hem als dierenarts mocht worden verwacht. In zoverre is de klacht gegrond, waarbij het college als op te leggen maatregel een waarschuwing passend acht.”

3     De beoordeling van het beroep

3.1  Ter zake van de door het VTC hierboven weergegeven voorgeschiedenis merkt het Veterinair Beroepscollege op, dat duidelijk is geworden dat, anders dan onder 3.3 van de uitspraak van het VTC is vermeld, op 14 juni 2012 geen echografie van het been van de pony is gemaakt. Voor zover klaagster in beroep heeft betoogd dat haar ten onrechte geen inzage in deze echografie is gegeven en dat dit in beroep alsnog dient te geschieden faalt dit betoog dan ook, omdat het niet is gebaseerd op de feiten. De onder 3.3 van de uitspraak van het VTC bedoelde (twee) röntgenfoto’s bevinden zich overigens onder de gedingstukken, waarvan klaagster in beroep kennis heeft genomen.

3.2  Voor zover klaagster er in beroep opnieuw over klaagt, dat zij niet is gewezen op het feit dat een niet voor paarden geregistreerd middel werd ingezet, alsmede op de mogelijk daaraan verbonden risico’s (de verplichting tot verkrijging van informed consent zoals destijds neergelegd in artikel 93 lid 1 Diergeneesmiddelenregeling), overweegt het Veterinair Beroepscollege dat deze klachtonderdelen al door het Tuchtcollege gegrond zijn verklaard en dat de beroepsgronden om die reden in zoverre onbesproken zullen blijven.

3.3  Klaagster heeft voorts in beroep betoogd dat het VTC ten onrechte heeft geoordeeld, dat de beslissing van de dierenarts om in dit geval voor de toepassing van Depocort te kiezen aanvaardbaar en veterinair niet verwijtbaar is.

3.4 Voor zover klaagster aan dit betoog ten grondslag heeft gelegd dat er - zoals volgens haar blijkt uit de opvattingen van meerdere professionals - oorzakelijk verband bestaat tussen de toediening van Depocort (met als werkzaam bestanddeel triamcinolon) en het ontstaan van hoefbevangenheid bij de pony, overweegt het Veterinair Beroepscollege dat, ook indien op basis van die opvattingen zou moeten worden aangenomen dat bedoeld oorzakelijk verband zou bestaan - hetgeen hier verder buiten beschouwing wordt gelaten -, daaruit niet zonder meer voortvloeit dat de toediening van Depocort veterinair technisch gezien onaanvaardbaar en daarmee tuchtrechtelijk verwijtbaar zou zijn. Om dit laatste te kunnen beoordelen moeten alle omstandigheden van het geval zoals die zich voordeden ten tijde van de beslissing tot toediening van het middel, in ogenschouw worden genomen. De latere verwezenlijking - volgens klaagster - van een ten tijde van de toediening bestaand risico dat hoefbevangenheid zou ontstaan, is in dit verband niet doorslaggevend.

3.5 Klaagster heeft zich voorts op het standpunt gesteld dat de beslissing om Depocort toe te dienen onjuist was, omdat de omstandigheden van het geval dat destijds niet rechtvaardigden. Als afzonderlijk in aanmerking te nemen omstandigheden heeft klaagster daarbij gewezen op de (hoge) leeftijd, het overgewicht en het ras (50% Connemara) van de pony.

Het Veterinair Beroepscollege wijst erop dat het in het voorliggende geval gaat om toepassing van de destijds in artikel 22 van het Diergeneesmiddelenbesluit neergelegde cascaderegeling, op grond waarvan het een dierenarts (onder voorwaarden) was toegestaan middelen toe te passen bijvoorbeeld voor gebruik bij diersoorten waarvoor deze middelen niet zijn geregistreerd. In dat verband is onder meer van belang of er een diergeneeskundige noodzaak bestond om Depocort toe te dienen.

Zoals hiervoor is overwogen moeten bij de beoordeling van de beslissing van de dierenarts om Depocort toe te dienen alle omstandigheden van het geval, zoals die zich destijds voordeden, worden betrokken. Ook de door klaagster genoemde omstandigheden behoren daarbij in aanmerking te worden genomen, evenals het risico dat toediening van Depocort kan leiden tot hoefbevangenheid. Tegenover deze omstandigheden staat evenwel dat - zoals ook het VTC heeft overwogen - bedoeld risico bij gezonde paarden gering is en dat er op basis van de aan de dierenarts ter beschikking staande informatie, afkomstig uit eigen onderzoek en uit mededelingen van klaagster, voldoende reden was om aan te nemen dat de algemene conditie van de pony goed was. De pony liep bovendien al meer dan een week kreupel en leed volgens de dierenarts kennelijk ook veel pijn, terwijl rust geen verbetering had geboden. Nu een adequaat diergeneesmiddel voor de eigen diersoort ontbrak en de dierenarts onbetwist heeft gesteld dat hij goede ervaringen met het middel had, is het Veterinair Beroepscollege met het VTC van oordeel dat het bestaan van een diergeneeskundige noodzaak om Depocort toe te dienen hier voldoende is onderbouwd.

Het VTC heeft dan ook terecht geoordeeld dat de beslissing om dit middel toe te dienen aanvaardbaar en veterinair niet verwijtbaar was.

3.6  Ter zake van de voorwaarden waaronder toepassing van de cascaderegeling had moeten plaatsvinden kan het Veterinair Beroepscollege zich verenigen met hetgeen het VTC dienaangaande onder 5.5 en 5.6 heeft overwogen. Omdat de dierenarts zich zowel in administratief opzicht als wat betreft de informatieverstrekking richting de eigenaar van het dier (in casu: klaagster) niet heeft gehouden aan deze voorwaarden, heeft hij niet de zorgvuldigheid betracht die van hem als dierenarts mocht worden verwacht.

3.7  In de gegeven omstandigheden acht het college de door het VTC opgelegde maatregel van waarschuwing passend en geboden en derhalve, anders dan de dierenarts heeft gesteld, niet disproportioneel.

Het Veterinair Beroepscollege komt op grond van het bovenstaande tot de slotsom dat het beroep dient te worden verworpen.

4         De beslissing

Het Veterinair Beroepscollege

verwerpt het beroep.

Aldus gewezen door mr. W. Sorgdrager, voorzitter en de leden mr. J.M. Willink,

mr. J.L.W. Aerts, dr.L.M. Derkx-Overduin (dierenarts) en drs. L.A.J. Smeenk                (dierenarts), in tegenwoordigheid van mr. C.M. Lubbers, secretaris, en in het openbaar uitgesproken door de voorzitter te Den Haag op 2 september 2015 in tegenwoordigheid van de secretaris.

w.g. secretaris                                                                        w.g. voorzitter

Voor eensluidend afschrift,

secretaris